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ESTUDO COMPARATIVO ENTRE COLIDES E CRISTALIDES NA RESSUSCITAO HEMODINMICA DURANTE SEPSE - REVISO DE LITERATURA DIFFERENCE BETWEEN COLLOIDS AND CRYSTALLOIDS HEMODYNAMICS DURING RESUSCITATION IN SEPSIS - LITERATURE REVIEW
STURION, D. J; STURION, M. A. T; STURION, T. T; SALIBA, R; MARTINS. E. L; SILVA, S. J; COSTA, M. R.

Docente do curso de medicina veterinria das Faculdades Integradas de Ourinhos- FIO/FEMM 2 Discente de medicina veterinria das Faculdades Integradas de Ourinhos - FIO/FEMM

RESUMO
A terapia hdrica de ressuscitao consiste na administrao de lquidos para repor rapidamente o dficit hdrico com potencial para comprometer o funcionamento orgnico ou levar morte. Pacientes com sepse grave e choque sptico apresentam vasodilatao e grandes perdas hdricas. A ressuscitao volmica uma das formas mais importantes no paciente sptico, tendo como objetivo, preservar o volume intravascular, oferecer uma perfuso tecidual efetiva, juntamente com a manuteno do equilbrio entre oferta e demanda de oxignio. A escolha entre colide ou cristaloide deve ficar por conta das complicaes que eles podem levar. No existe evidncia de superioridade de um tipo de soluo sobre a outra. O presente trabalho tem como objetivo a realizao de um levantamento bibliogrfico sobre a diferena entre cristalides e colides na ressuscitao hemodinmica na sepse. Palavras chave: Hipovolemia, Presso Arterial e do Dbito Cardaco.

ABSTRACT
The fluid resuscitation therapy is the administration of fluids to replace water deficit quickly with the potential to compromise the organic functioning or lead to death. Patients with severe sepsis and septic shock have vasodilation and large water losses. Fluid resuscitation is one of the most important in septic patients, aiming to preserve intravascular volume, offer an effective tissue perfusion, together with maintaining the balance between supply and demand of oxygen. The choice of colloid or crystalloid should stay because of complications they can bring. There is no evidence of superiority of one type of solution over another. This paper aims to carry out a literature about the difference between crystalloid and colloid resuscitation hemodynamics in sepsis. Key Words: Hypovolemia, Blood Pressure and Cardiac Output

INTRODUO Sepse definida como uma sndrome de resposta inflamatria (SIRS) desencadeada por um agente infeccioso ou por seus mediadores. (BOECHAT; BOECHAT, 2010; ABRAHO, 2008).

O choque sptico pode estar associado a situaes de hipovolemia absoluta ou relativa. Um importante dficit volmico pode existir como consequncia de perdas externas como diarreia ou suor, ou internas como edema ou peritonite. J a hipovolemia relativa, decorre da vasodilatao com consequente aprisionamento de fluidos na periferia e do acometimento microvascular caracterstico da sepsis. (SARMENTO, 2006). A perda do controle do tnus vascular (vasoplegia) pode ocorrer em conseqncia de diferentes situaes: choque sptico, sndrome da resposta inflamatria sistmica de variadas etiologias (trauma, cirurgias de grande porte) e com o uso de medicaes, como drogas sedativas e analgsicas. (ALQUATI, 2004). Pacientes com sepse grave e choque sptico apresentam vasodilatao e grandes perdas hdricas para o espao intersticial, que somando a depresso do miocrdio ir comprometer o fluxo sanguneo, podendo resultar em isquemia e de disfuno de mltiplos rgos podendo levar ao bito. (WESTPHAL et al., 2010). Pacientes hipotensos ou que apresentam lactato acima de 4 mmol/L (36 mg/dL) necessitam de fluido intravenoso (cristalide ou colide) para expandir seus volumes circulantes e restaurar efetivamente a presso de perfuso, at que se resolvam o processo inflamatrio sistmico e as alteraes dinmicas da micro e da macrocirculao. Portanto a medida de lactato srico deve ser obtida em todos os pacientes com sepse ou suspeita de sepse. (SILVA, 2009; BOECHAT; BOECHAT, 2010). Os lquidos administrados so divididos em duas categorias: cristalides e colides. Cristalides so compostos base de gua com molculas pequenas permeveis a membrana capilar, sendo sua osmolaridade definida por sua concentrao de sdio e glicose. Os colides possuem molculas maiores, por isso, no ultrapassam a membrana capilar, podendo ainda ser divididos em naturais e sintticos. Os colides naturais so administrados como plasma fresco ou congelados, sangue total, concentrado de albumina e oxiemoglobina. Os colides sintticos so molculas grandes manipuladas dissolvidas em salina normal. (ETTINGER; FELDMAN, 2004) A soluo salina hipertnica possui importantes caractersticas na reposio da volmica inicial do choque sptico, atravs da movimentao dos lquidos intracelulares para extracelular, levando a uma rpida expanso plasmtica com elevao da presso arterial e do dbito cardaco, melhorando tambm a perfuso

regional nos mesentrios, renal e das coronrias melhorando a funo do miocrdio. (ABRAHO, 2008). Segundo Silva (2006), a ressuscitao volmica pode ser feita tanto com cristalides quanto com colides. No existe evidncia de superioridade de um tipo de soluo sobre a outra. Este trabalho tem como objetivo realizar um levantamento bibliogrfico na comparao entre cristalides e colides na ressuscitao hemodinmica na fase sptica. DESENVOLVIMENTO. A terapia hdrica de ressuscitao consiste na administrao de lquidos para repor rapidamente o dficit hdrico com potencial para comprometer o funcionamento orgnico ou levar morte. (ETTINGER; FELDMAN, 2004). Segundo Sarmento (2006), a ressuscitao volmica tm se mostrado de grande importncia nos pacientes spticos, tendo como objetivo, preservar o volume intravascular e oferecer uma perfuso tecidual efetiva, juntamente com a manuteno do equilbrio entre oferta e demanda de oxignio. Tanto os colides quanto os cristalides viso reverter a hipovolemia na ressuscitao volmica inicial da sepse, nas primeiras 24 horas. (ABRAHO, 2008). De acordo com Silva (2006), a ressuscitao volmica deve ser feita nas primeiras 6 horas, at que a presso venosa central (PVC) se estabilize entre 8 e 12 mmHg (ou entre 12 e 15 mmHg em pacientes sob ventilao mecnica). A principal complicao relacionada reposio volmica o edema pulmonar e perifrico ligado ao aumento na presso hidrosttica, diminuio na presso coloidosmtica e aumento na permeabilidade microvascular. (ABRAHO, 2008). De acordo com Ajeje Lobo et al. (2006) e tambm Boechat e Boechat (2010), a restaurao da volemia realizada precocemente influencia mais do que o tipo de soluo, cristalide ou colide administrado pois nenhuma evidncia segura foi obtida em favor de nenhum dos fluidos individualmente. Os cristalides so mais usados nos Estados Unidos da Amrica, e os colides na Europa. Colides e cristalides so administrados visando uma determinada presso de enchimento, ambos restauram a perfuso tecidual, porm

os cristaloides possuem maior propenso a extravasar para o espao extravascular, sendo necessrias trs vezes mais volume de cristaloides do que de colides para um mesmo efeito hemodinmico e tambm mais tempo de infuso. Por outro lado, os colides so bem mais caros do que os cristalides mesmo quando levamos em considerao a quantidade administrada. (SARMENTO, 2006). As solues hipertnicas expandem o volume intravascular, elevam a presso arterial e o dbito cardaco com pequenos volumes e favorecem o fluxo de gua do interstcio para o intravascular, principalmente atravs de rpida mobilizao de lquido intracelular para o intravascular, podendo expandir a volemia em at 10 vezes mais do que a soluo de Ringer com lactato. (AJEJE LOBO et al., 2006). Embora a osmolalidade intracelular e intersticial sejam idnticas, a osmolalidade do plasma levemente maior, determinando importantes implicaes clnicas para a escolha de fluido na ressuscitao. O plasma tem uma concentrao muito maior de protena do que o espao intersticial, e estas molculas no atravessam o endotlio vascular. (CARVALHO, 2003). Em condies ideais os cristaloides possuem uma permanncia de 25% no espao intravascular, j os colides possuem uma permanncia de 40% no espao intravascular aps 24 horas. (ABRAHO, 2008). A hipoalbuminemia durante a sepses mais frequentemente secundria a redistribuio da albumina associada a aumento da permeabilidade capilar. Medidas da presso coloidosmtica do soro e do fluido do edema mostram que a permeabilidade capilar est aumentada em pacientes com sepses. (UHING, 2004). Segundo Abraho (2008), o principal mecanismo de perda de lquido para o espao extravascular a alterao da permeabilidade vascular e no pela presso coloidosmtica. De acordo com Sarmento (2006) a escolha entre colide ou cristaloide deve ficar por conta das complicaes que eles podem levar. Os cristalides so associados hipercoagulabilidade enquanto que os colides como os amidos apresentam efeitos inibitrios na agregao plaquetria e na coagulao plasmtica, efeito provavelmente diminudo com os colides de 3 gerao. Outro efeito previsto deve ser em relao funo renal. O amido capaz de produzir expanso plasmtica rpida e duradoura, podendo ser considerado como alternativa reposio volmica em pacientes graves, sobretudo naqueles com permeabilidade capilar alterada nos quais se

deseja restabelecer mais rapidamente o volume circulante ou que apresentam baixa resposta inicial ao uso do cristalide, porm foi associado a uma maior incidncia de insuficincia renal aguda e oligria do que as gelatinas. (Ajeje Lobo, 2006). As gelatinas so oriundas de colgeno hidrolizado de bovinos, disponveis em solues a 3,5% e a 5,5% em diferentes preparaes e com diferentes concentraes eletrolticas. Podem ser consideradas como alternativa, quando se deseja uma expanso mais rpida. (SILVA, 2009). Os dextrans so polmeros de glicose produzidos a partir de bactrias cultivadas em meio de sacarose. So descritos pelos seus pesos moleculares como Dextran 40 (40.000Da) 70 (70.000Da), esto disponveis associados solues fisiolgicas hipertnicas, isotnicas e de glicose. O benefcio terico do uso do Dextran, assim como outros colides, seria na necessidade de urgncia da expanso plasmtica. (AJEJE LOBO, 2006). O concentrado de hemcias deve ser utilizado como parte do algoritmo de reanimao inicial da sepse grave e do choque sptico, quando no foram atingidas as metas teraputicas aps a reposio volmica e a infuso de dobutamina. O valor alvo um nvel de hemoglobina maior ou igual a 10 mg/dl. (WESTPHAL et al., 2010; AJEJE LOBO, 2006; SARMENTO, 2006). No h benefcios na utilizao do uso de colides como expansor plasmtico durante a ressuscitao volmica em pacientes spticos. A infuso de drogas vasopressoras deve ser iniciada em pacientes spticos sempre que a expanso volmica no for suficiente para restaurar a presso arterial e a perfuso orgnica. (WESTPHAL et al., 2010).

MANUSEIO DA SEPSE NA SALA DE EMERGNCIA. A estabilizao hemodinmica deve ser realizada precocemente adotando metas e objetivos, onde o primeiro passo corrigindo a saturao e oxignio dissolvido atravs de um acesso venoso central, mantendo-se o paciente monitorizado mantendo a saturao de hemoglobina (SpO2) em 92%. O segundo passo manter a PVC entre 8 e 12 mmHg (> 12 cmH2O). Para tanto, volumes iniciais de 20-50 mL/kg como desafio de volume e reposio volmica guiada pela PVC, com cristaloides ou coloides. Se aps a reposio volmica no atingir nvel

satisfatrio da presso arterial mdia (PAM) (> 65 mmHg), iniciar um agente vasopressor. (BOECHA; BOECHAT, 2010). Segundo Westphal et al. (2010), tanto a dopamina quanto a noradrenalina so capazes de produzir elevaes consistentes na PAM de pacientes spticos. No entanto, a noradrenalina mais potente que a dopamina e provavelmente mais efetiva na reverso do choque sptico. A dobutamina o inotrpico de escolha no paciente sptico com sinais de disfuno miocrdica. A terapia inotrpica com dobutamina est indicada quando a meta de SvcO2 > 70% no for alcanada com a expanso volmica adequada e, eventualmente, transfuso de hemcias.

CONCLUSO. A ressuscitao volmica uma das partes mais importantes no manuseio do paciente sptico, tendo como objetivo, atravs da preservao do volume intravascular, de uma perfuso tecidual efetiva, com consequente manuteno de um balano favorvel entre oferta e demanda de oxignio. A reposio volmica no paciente sptico leva a um aumento significativo no dbito cardaco e na oferta tecidual de oxignio, e apesar dos vasopressores serem agentes comumente usados na ressuscitao, reverter hipotenso e restaurar a estabilidade hemodinmica. A ressuscitao volmica pode ser feita tanto com cristalides quanto com colides. A escolha entre colide ou cristaloide deve ficar por conta das complicaes que eles podem levar. No existe evidncia de superioridade de um tipo de soluo sobre a outra, s resta saber quando inici-la, e o quanto de volume a ser infundido. Talvez mais importante que o tipo de lquido administrado ao paciente cirrgico seja a manuteno de estabilidade hemodinmica adequada durante o procedimento. REFERNCIAS ABRAHO, L. R.; Efeitos Hemodinmicos Sistmicos e Regionais da Ressuscitao Volmica com Soluo Salina Hipertnica e Isonctica guiada pela Saturao Venosa Mista de Oxignio em Modelo Experimental de Choque Sptico. Tese Apresentada para Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo Para Ttulo de Doutor em Cincias, 2008.

AJEJE LOBO, S. M, REZENDE, E. MENDES, C. L; REA-NETO, A. DAVID, C. M; SUPARREGUI DIAS, F. SCHETTINO, G.; Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico - Parte V: Suporte Hemodinmico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 18, n. 2, 2006. ALQUATI, T.; Estudo Piloto: Noradrenalina vs. Placebo como Terapia Vasopressora Precoce em Crianas Submetidas Ventilao Mecnica; Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade de Medicina da PUCRS, Porto Alegre, 2009. Disponvel em: http://tede.pucrs.br/tde_arquivos/18/TDE-2010-02-08T132300Z2306/Publico/ 4 20389.pdf. Acessado em: 08 Abril 2011 BOECHAT, A. L; BOECHAT, N. O; Sepse: Diagnstico e Tratamento. Revista Brasileira de Clnica Mdica, So Paulo, v.8, n.5, p.420-7, 2010 CARVALHO, W. B.; Solues Hipertnicas em Pediatria. Jornal de Pediatria, v.79, Supl. 2, 2003 ETTINGER, S. J; FELDMAN, E. C.; Tratado de Medicina Interna Veterinria, Doenas do Co e do Gato, 5.ed, vol.1, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p.345355, 2004 SARMENTO, R. F. O.; Tratamento da Sepsis -- Ressuscitao com Volume: Malfico ou Benfico? 2006. Captulo 96. Disponvel em: http://www.saj.med.br/uploaded/File/artigos/Tratamento%20sepsis.pdf. Acesso em: 04 Abril 2011. SILVA, E.; Tratamento Da Hipotenso Arterial e/ou Elevao Do Lactato Com Fluidos, 2006. Disponvel em: http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=19700&langType=1046. Acessado em: 05 Abril 2011 UHING, M. R; A.; Controvrsia Da Albumina, Diviso de Neonatalogia Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Clin Perinatol, v.31, p.475-488, 2004; WESTPHAL, G; SILVA, E; SALOMO, R; MACHADO, F; BERNARDO, W. M.; Sepse: Ressuscitao Hemodinmica; Associao de Medicina Intensiva Brasileira Sociedade Brasileira de Infectologia, Instituto Latino Americano de Sepse, Revista Associao Mdica Brasileira; v.56, n.5, p.493-516, 2010. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n5/v56n5a03.pdf. Acessado em: 04 abril 2011