UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLNICA CIRRGICA DISCIPLINA DE CLNICA CIRRGICA I

DISTRBIOS ELETROLTICOS: SDIO, POTSSIO E CLCIO

Acadmicos: Jeroclio Maciel de Oliveira Jnior Marcela Gouveia Rebouas Raphaela de Oliveira Rodrigues Orientador: Dr Fernando Fonseca

MANAUS 2011

2. DISTRBIOS DO POTSSIO O potssio essencial em diversas funes orgnicas crticas. Exemplos incluem as reaes enzimticas que regulam a sntese das protenas e de glicognio, o crescimento e a diviso celular. A habilidade das clulas em captar ou eliminar potssio contribuiu para a importante funo de regulo do volume celular durante perodos de estresse osmtico. Nas clulas excitveis, como os micitos cardacos, a relao entre as concentraes intracelulares e extracelulares de potssio crtica para o estabelecimento do potencial de repouso da membrana, que normalemnte se aproxima do potencial de equilbrio de Nerst para o potssio. Uma vez que grandes mudanas percentuais podem ocorrer na concentrao de potssio comparada sua concentrao intracelular, ocorre que mudanas no potssio extracelular so as de maior impacto sobre a diferena de potencial eltrico entre as membranas celulares. (GOLDMAN&AUSIELLO, 2009; HARRISON, 2008; GUYTON&HALL, 2006). Abordaremos a hipocalemia e a hipercalcemia e suas etiologias, achados clnicos, exames, diagnstico diferencial tratamento. 2.1 HIPOCALEMIA Hipocalemia definida como uma concetrao srica de potssio menor que 3,5 mEq/L. Dos distrbios eletrolticos encontrados em emergncias, alteraes no potssio srico so mais graves e potencialmente fatais. (MARTINS et al, 2011; SAAD JR et al, 2009) 2.1.1. Etiologia Segundo Martins et al (2011), as causas de hipocalcemia so as seguintes: Alcalose metablica; Anfotericina B e altas doses de penicilina; -agonistas (inalatrio ou parenteral; Diarreia (infecciosa, VIPomas, adenomas secretores, preparo de colonoscopia); Diminuio de ingesto; Diurticos: de ala e tiazdicos; Insulinoterapia;

Nefropatias perdedoras de sal; Paralisia peridica hipocalmica e tireotoxicose; Reposio de vitamina B12 e/ou folato na anemia megalobltica; Sndrome de excesso de mineralcorticoides; Sndrome de Liddle e sndrome de Batter; Sudorese excessiva; Vmitos.

2.1.2 Achados clnicos As manifestaes clnicas (fig. 2.1) de acordo com Martins et al (2011) e Harrison (2008) dependem de: Gravidade de hipocalemia: raramente h alguma manifestao com potssio maior que 3mEq/L; Velocidade de intalao da hipocalemia: na paralisia peridica hipocalmica h manifestaes mais graves para uma mesma concentrao srica de potssio; Doena de base: cardiopatia prvia, principalmente isqumica, idade avanada e uso de digital aumentam o risco de complicaes da hipocalemia. Nas hipocalemias mais graves (< 2,5 mEq/L), podem surgir: Fraqueza generalizada (at tetraplegia flcida); Rabdomilise (pode levar a mioglobinria e insuficincia renal); leo paraltico; Poliria (decorrente de tubulopatia); Distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ou taquiarritmias).

Fig. 2.1: Algoritmo para avaliao da hiponatremia.

2.1.3 Exames Complementares Conforme Goldman&Ausiello (2009), as alteraes eletrocardiogrficas podem ser sutis, e incluem: Ondas U (concavidade para baixo ao final da onda T); Achatamento da onda T; Depresso do segmento ST; Arritmias (principalmente em cardiopatas e em usurios digitlicos); Atividade sem pulso ou assistolia.

Excreo renal de potssio deve ser menor que 15 mEq/L, se for maior, indica perda renal devido a alteraes tubulares ou hiperaldosteronismo. Devemos associar a gasometria para melhor avaliao. Deve-se solicitar magnsio srico. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clnica, por exemplo: Aldosterona srica e atividade renina plasmtica: ser teis em caso de hiperaldosteronismo primrio, estenose de artria renal, sndrome de Liddle; Doppler de artrias renais: suspeita de estenose de artria renal; Dosagem de TSH e T4livre: tireotoxicose.

2.1.4 Tratamento O tratamento da hipocalemia, consoante Martins et al (2011), pode ser dividido em: Suporte clnico: tratar desidratao, vmitos, estabilizao

hemodinmica e respiratria; Tratamento da doena de base; Reposio do potssio: o A via oral prioridade, pois mais segura; o Evite usar potssio intravenoso quando a concentrao srica estiver acima de 3 mEq/L; o Solues de potssio muito concetraes muito concentradas (causar flebite); o Concentrao mxima em veia perifrica = 40 mEq/L; o Concentraes mxima em veia central = 60 mEq/L; o Velocidade ideal para reposio de potssio = 5 a 10 mEq/hora; o Velocidade mxima para reposio de potssio = 20 a 30 mEq/hora; o Evitar repor em solues com glicose (pode piorar o quasro, pois a insulina funciona como polarizante; o Aps a normalizao, deve-se continuar a reposio via oral por vrios dias a semanas, j que o deficit muito grande.

O grau de depleo de potssio corporal varivel, mas, regra geral, para cada 1 mEq/L de reduo na concentrao srica h um dficit corporal total de 150 a 400 mEq. Isso tem uma implicao prtica: aps a correo da concentrao srico do potssio, necessria a manuteno da reposio durante vrios dias a semanas. Preparaes de potssio mais usadas: KCl xarope 6%: 15 mL tem 12 mEq de potssio. Dose usual de 10 a 20 mL aps refeies , trs a quatro vezes ao dia; KCl comprimido: 1 comprimido tem 6 mEq de potssio. Dose usual: 1 a 2 comprimidos aps as refeies, trs a quatro vezes ao dia; KCl 19,1% (IV): cada 1 mL tem 2,5 mEq de potssio: ampolas disponveis de 10 mL.

2.2 HIPERCALEMIA Hipercalemia um distrbio potencialmente grave, que pode requerer tratamento mesmo antes da confirmao laboratorial, sendo definida pela concentrao srica de potssio > 5mEq/L, especialmente acima de 5,5 mEq/L. (MARTINS et al, 2011; SAAD JR et al, 2009) 2.2.1 Etiologia De acordo com Martins et al (2011) e Harrison (2008), as causas de hipercalemia so: Acidose metablica; Dieta (raramente causa isoladamente); Medicamentos: AINES, antagonistas dos receptores da angiotensina II, -bloqueadores, diurticos poupadores de potssio, IECA, suplementos de potssio, intoxicao digitlica, succinilcolina, heparina,

trimetropim, ciclosporina, pentamidina; Hemlise; Hipoaldosteronismo hiporreninmico; Iatrogenia: pacientes internados com potssio endovenoso; Insuficincia adrenal (doena de Addison);

Insuficincia renal: aguda ou crnica avanada (com clearance de creatinina < 15mL/min); Paralisia peridica hipercalmica; Rabdomilise; Sindrome da lise tumoral.

2.2.2 Achados clnicos As manifestaes clnicas (fig. 2.2) so inespecficas e podem se confundir com a prpria doena de base: fraqueza, adinamia, insuficincia respiratria, paralisia ascendente e rritmias cardacas, inclusive fibrilao ventricular e assistolia. (MARTINS et al, 2011; GOLDMAN&AUSIELLO, 2009) Manifestaes especficas de cada doena podem estar sobrepostas. (MARTINS et al, 2011)

Fig. 2.2: Algoritmo para avaliao da hipernatremia.

2.2.3 Exames complementares De acordo com Martins et al (2011) e Goldman&Ausiello (2009), o eletrocardiograma pode ser muito til. Onda T apiculada um achado proeminente e, se n trarada, pode levar a progressiva alterao eltrica do miocrdio com arritmias letais. Outros exames devero ser solicitados, de acordo com a suspeita clnica. Alguns exemplos: Funo renal, gasometria e urina tipo I: causa renal para hipercalcemia; Glicemia, cetonria: descompensao diabtica; Creatinafosfoquinase: quando muito aumentada, sugere rabdomilise; Exames de funo adrenal: suspeita de Addison.

2.2.4 Tratamento Consoante Martins et al (2011) e Harrison (2008), o tratamento se baseia na tabela 2.1 resume o tratamento utilizado em pacientes com esta problemtica. Leve 5 a 6 mEq/L Disseco diurticos: furosemida 1mg/kg IV at de 4/4 horas Resina sorcal: 30 g diludo em 100 mL de manitol a 10 a 20% (8/8 a 4/4 horas) pode-se dobrar a dose, se necessrio Inalao com 2: fenoterol ou salbutamol 10 otas at de 4/4 horas Polarizante: insulina regular em 10 unidaddes IV + 50 g de glicose (SG 10% 500 mL) At 4 horas, cuidado com hipoglicemia Em geral, no h necessidade Sim Sim Sim Possvel Possvel Possvel Moderada 6,1 a 7 mEq/L Grave > que 7mEq

Sim

Sim

Em geral, no h necessidade, mas pode ser prescrita Sim Sim

Bicarbonato de sdio: 1 mEq/kg de peso IV lento at 4/4 horas Dilise (hemodilise mais eficaz)

Em geral, no indicado Em geral, no indicada

Em geral, no indicado Pode ser indicada

Em geral, no indicado Pode ser indicada

Tabela 2.1: Tratamento da hipercalcemia