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TRANSTORNOS ALIMENTARES

TRANSTORNOS ALIMENTARES (In

Medicina Ambulatorial / editores-chefes: A ntonio Carlos Lopes, Laura Sterian Ward, Maria Helena Guariento Captulo 13: Transtornos A limentares, p. 181 -202 So Paulo: Editora A theneu, 2006. )

Mario Pablo Fuks, Alessandra Sapoznik, Soraia Bento Gorgati, Liliane de Barros Vaz Mendona Guimares, Issa Mercadante e Denise Achoa Claudino

Medicina Ambulatorial / editores-chefes: Antonio Carlos Lopes, Laura Sterian Ward, Maria Helena Guariento - Captulo 13: Transtornos Alimentares, p. 181 -202 So Paulo: Editora Atheneu, 2006.

Objetivos O objetivo deste captulo apresentar um panorama tanto do funcionamento mental quanto dos aspectos clnicos e nutricionais nos transtornos alimentares, especialmente na anorexia nervosa e bulimia nervosa. Com muita freqncia, o mdico clnico o primeiro profissional a ser convocado para assistir a esses pacientes. Os parmetros diagnsticos e o conjunto das diferentes abordagens teraputicas (psiquitrica, clnica, nutricional e psicoterpica) so valiosas ferramentas que possibilitam uma viso mais ampla dos quadros. Seguindo a tendncia presente nos estudos especializados referidos aos transtornos alimentares, no foram includos nesse trabalho os quadros de obesidade , os quais no so vistos pela psiquiatria como transtornos psiquitricos. A obesidade pode ser, contudo, uma decorrncia do Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP) , diagnstico que se encontra ainda em discusso e que consta no apndice B do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM- IV). Introduo Em uma primeira abordagem descritiva, o que caracteriza esses quadros a presena de determinados comportamentos alimentares , que se manifestam pelo excesso, seja no sentido da restrio alimentar persistente expressa atravs da prtica de dietas ou perodos de jejum que caracterizam a anorexia, seja nos episdios de ingesto compulsiva tpicas da bulimia e de certas formas ou fases da anorexia. encontrada freqentemente em mulheres jovens, que padecem, em geral, de um intenso mal-estar subjetivo associado idia de magreza como ideal de silhueta feminina. O medo central de estar gorda ou vir a engordar, assim como o sentimento de vergonha e/ou culpa posteriores aos ataques de comer compulsivos, so a expresso mais explcita e penosa desse mal-estar. Como medidas compensatrias ou com a inteno de garantir a reduo de peso, recorrem freqentemente a tcnicas purgativas como vmitos, uso de laxantes e diurticos ou a prtica de exerccios fsicos extenuantes. Esses comportamentos produzem, aps um perodo prolongado, efeitos no estado nutricional do paciente, levando a uma preocupao pela sobrevivncia do mesmo, nos casos mais extremos. Nos casos leves, por outra parte, os ditos comportamentos tornam-se difceis de diferenciar daqueles presentes em inmeros casos de mulheres que tendem a aderir ativamente aos valores de uma cultura que centra as metas de realizao individual na imagem de perfeio corporal, na capacidade de autocontrole e de performances fsicas exigentes. Essa cultura promove, pela mdia e pela propaganda, o consumo crescente de alimentos light , substncias anorexgenas ou bloqueadoras da absoro de gorduras, a adeso a dietas sujeitas a inovao permanente, ginsticas modeladoras, lipoaspiraes e intervenes cirrgicas diversas. Frente a esse problema, mdicos e nutricionistas buscam estabelecer ndices corporais e parmetros quantitativos que forneam um limite entre o normal e o patolgico e que sejam teis para identificar e avaliar o desvio em relao a padres considerados normais. Entretanto, as questes que derivam desse cenrio social tm um alcance maior: do fundamento s hipteses sobre a causalidade complexa dos transtornos alimentares, em que os fatores culturais podem ter um papel importante. Situam o conjunto dos transtornos alimentares como um candidato a ocupar um lugar dentro do leque das chamadas patologias contemporneas , ao lado de depresses, quadros de pnico e toxicomanias, decorrentes da produo generalizada de um tipo de subjetividade prprio da nossa poca. Fornecem, por outro lado, um incentivo para o avano na pesquisa psicanaltica da subjetividade atual, a fim de ampliar o conhecimento a respeito desses quadros. Alm das manifestaes constitudas pelos comportamentos alimentares que foram descritos e seus efeitos, busca-se esclarecer os fatores causais, seus mecanismos psicopatolgicos e a relao com os conflitos individuais e intersubjetivos em que se originam. A seguir, veremos como esses elementos em interao tm conseqncias importantes na compreenso e tratamento dos transtornos alimentares.

HISTRICO H um interesse histrico sobre as origens do comportamento anorxico ou bulmico. A princpio isso pareceria uma contradio em relao a freqente associao dessas patologias com as questes contemporneas. Porm, sabe-se que esses padres de conduta alimentar so descritos h muitos

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Na Europa medieval, particularmente entre os anos 1200 e 1500, muitas mulheres comeam a praticar jejuns prolongados sustentados pelo discurso religioso e, por manterem-se vivas a despeito de seu estado de inanio, so consideradas santas ou milagreiras. Estudos sobre a poca sugerem a compreenso desse comportamento como uma tentativa de libertao feminina no contexto de uma sociedade patriarcal, alm da expresso de conflitos com a sexualidade. Haveria uma espcie de renncia aos atrativos do corpo feminino e aos prazeres carnais pela carreira religiosa, como nica alternativa para o papel social de esposa, que tinha comeado a permear fortemente o discurso familiar, incentivado pelos valores burgueses ligados ao poder e ao dinheiro. Bell props o termo anorexia sagrada para caracterizar um estreito paralelismo entre o padro de jejum praticado pelas religiosas e os sintomas de anorexia nervosa. Sua hiptese sugere que as anorxicas atuais tambm encontram, com a doena, um modo de subtrair-se ao que se espera das mulheres em nossa sociedade, e apenas aparentemente submetem-se s exigncias da mesma. Essa viso recebe crticas porque o ascetismo das santas compreendia um conjunto muito mais amplo e complexo de valores e smbolos, e o padro alimentar seria apenas uma parte disso. J a conduta das anorxicas do perodo vitoriano era vista como um enigma, por uma medicina que avanava para o conhecimento do funcionamento do corpo humano e buscava causas na fisiologia. As explicaes religiosas comeavam a dar lugar s explicaes cientficas, ao mesmo tempo em que a Igreja comeava a transferir seu poder de interveno para a medicina. De acordo com Silvia Fendrik, alm dos casos individuais, h relatos de casos coletivos, sendo o caso mais famoso o das possudas de Morzine no sculo XIX, considerado um fenmeno epidmico de demonizao, no qual a Igreja recusou o uso do exorcismo e convocou a ao mdica. A Anorexia no Campo Mdico Lasgue, C. (Frana) e Gull, W. (Inglaterra) descrevem simultaneamente o quadro clnico da anorexia no final do sculo XIX, ressaltando diferentes aspectos da sua apresentao clnica. De acordo com Pereira, antes da sistematizao por eles proposta, os relatos eram raros e no chegavam a consolidar um corpo terico consistente. Anorexia nervosa foi um termo cunhado por Willian Gull (1873) e designava (...) uma falta de apetite () decorrente de um estado mental mrbido e no de uma disfuno gstrica. A palavra anorexia deriva do grego e significa deficincia ou ausncia de apetite. Atualmente no usada no sentido etimolgico, porque se sabe que s em estgio avanado h a ausncia de apetite; no incio prevalece o controle sobre as funes alimentares. Lasgue props a denominao anorexia histrica para designar um conjunto de sintomas que ele observava como uma das formas de apresentao da histeria. Segundo ele, existiriam diferentes intensidades de sintomas que podiam variar de repulsa por certos alimentos at recusa por qualquer tipo de alimentao. Chamava sua ateno o fato de que, acompanhado de uma perda progressiva do peso, paradoxalmente a paciente apresentava incrvel disposio fsica. Nos casos por ele acompanhados, distinguem-se trs fases: na primeira, a paciente alega molstias digestivas e diz que no pode comer porque isso a faz sofrer. Numa segunda fase, consolidada sua obstinao frente insistncia familiar, diz que no comendo, no sofre, portanto, est bem. O apetite diminui, mas d provas de boa vontade experimentando o que lhes apresentado, no passando do primeiro pedao. A partir da insistncia da famlia sobre a idia de que sua fora de vontade venceria sua prpria resistncia, torna-se impossvel qualquer concesso e a paciente passa a renunciar a toda argumentao e a encastelar-se em sua negativa. Na terceira fase, aps um par de anos, ela apresenta um estado caqutico instalado, provocando uma astenia que a obriga a estar de cama. Reconhece-se doente e em estado de risco, propiciando o momento para uma interveno mdica destinada a separar a paciente, em seu beneficio, do ambiente familiar. O tratamento institu do tende, dessa maneira , a levar em conta a interdependncia entre paciente e seus familiares. Essas consideraes vo abrir caminho para a ao de Charcot , que acredita ser o isolamento o mtodo mais eficaz de tratamento, consistindo em afastar as pacientes da famlia pela internao em clnicas assistidas por religiosas, explicando a germinao das abordagens familiares posteriormente desenvolvidas no sculo XX e das condutas hospitalares. Quanto origem do sintoma anorxico, Lasgue parte da existncia de uma idia mrbida, originada em uma alterao funcional geral do sistema nervoso central (da o nome anorexia histrica) segundo a qual comer faz mal, traz dores e posteriormente no comer faz bem. No h referncias quanto ao medo mrbido de engordar, nem nos casos de Lasgue nem nos casos descritos na lngua anglo-saxnica, enquanto alguns autores franceses teriam raros relatos: um caso descrito por Charcot noticiava o aspecto psicopatolgico central como idia fixa de obesidade. Brumberg ressalta que do ponto de vista da moral repressora da poca, pode-se levantar como hiptese que o apetite das jovens apresentava-se como o barmetro da sexualidade: a expanso das paixes tinha seu correlato imediato nos arroubos do apetite. A recusa alimentar seria ento, uma forma de frear o fluxo da sexualidade e os sintomas anorxicos seriam uma expresso da represso sexual. As mes eram incumbidas de treinar o apetite das filhas para elevar sua sensibilidade esttica e moral. Os alimentos que estimulavam a natureza sensorial, tais como a carne, eram proibidos ou podia-se comer de forma muito comedida.

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As Idias Psicanalticas: A Psicanlise Entra em Cena Nessa poca a psicanlise nascia com as idias de Freud, estimuladas pelas observaes e teorizaes de Charcot em torno da histeria. Freud faz inmeras referncias em seus casos clnicos aos sintomas alimentares, mas sempre dentro de um quadro sintomatolgico maior. Relatou casos de pacientes histricas, com sintomas alimentares, e entendia que a recusa ao alimento estava ligada a reminiscncias de carter penoso ou repugnante, cuja carga afetiva mantinha-se inalterada com o passar do tempo. Em outra tentativa de explicar a anorexia, relacionou-a com a melancolia. A obra freudiana abre um vasto campo de investigao e contribui com ferramentas tericas que lanam luz sobre essa e outras enigmticas doenas: o psiquismo no seria redutvel ao plano da conscincia (formulao dos processos inconscientes) e o corpo no seria redutvel a uma dimenso somtica / biolgica (corpo ergeno). Muitos sintomas podem ser compreendidos como solues de compromissos frente a conflitos intrapsquicos de difcil soluo, nos quais tanto a sexualidade quanto a histria infantil, principalmente os aspectos edipianos, assumem um papel importante, sendo peculiarmente submetidos a processos de represso. Com a expanso da investigao psicanaltica sobre as patologias no-neurticas como as psicoses, as alteraes do eu, as doenas psicossomticas, as neuroses traumticas, os quadros borderline e as chamadas patologias narcsicas, desenvolvem-se novos modelos de explicao. Esses modelos do uma nfase maior momentos traumticos precoces e aos obstculos em sua elaborao simblica, constituio de egos frgeis expostos a variaes extremas da auto-estima e ao predomnio de defesas primrias. Quando essas defesas falham, se descompensam ou so ultrapassadas pela tenso narcsica, tendem a ser evacuadas por meio de sintomas psicossomticos, atuaes impulsivas, exploses de pnico e condutas adictivas. Na origem de desses quadros, valoriza-se cada vez mais a incidncia do meio ambiente familiar, as caractersticas dos vnculos intersubjetivos e as falhas dos cuidados parentais em pocas precoces. A relao entre a psicanlise e a psiquiatria esteve sujeita a fatores diversos, em particular nos Estados Unidos, onde um convvio singular deu lugar a processos de adaptao recproca, tendo-se atribudo psicanlise um papel importante ao longo do sculo XX na psiquiatria dinmica, na medicina psicossomtica e na formao dos psiquiatras em geral. A psicanlise nunca deixou de tomar as alteraes alimentares como objeto de investigao e propor modelos tericos explicativos. Entretanto, de 1914 a meados dos anos 1930, uma viso organicista sobre os transtornos alimentares, tomou fora a partir de alguns achados endocrinolgicos. A anorexia nervosa foi confundida com a doena de Simmonds (hipopituitarismo) e s foi possvel uma retomada da complexidade psicolgica envolvida no quadro com o esclarecimento diagnstico.

A Valorizao da Fragilidade Egica e Perturbao da Imagem Corporal. As Classificaes Atuais A partir de 1950, com o aumento crescente do nmero de casos, algumas contribuies passam a buscar maior conhecimento acerca dos aspectos psicopatolgicos. Bruch, importante psiquiatra e psicanalista, props que a problemtica central compreendia deficincias egicas e de personalidade , destacando algumas caractersticas psicolgicas muito importantes: transtorno na imagem corporal , na percepo ou interpretao dos estmulos corporais (por exemplo, o reconhecimento da fome), sentimentos de impotncia (sensao paralisante que invade o pensamento e as atividades) e falta de autonomia (dificuldade para pensar por si s ). As perturbaes de imagem corporal ganharam destaque como motivao central do quadro, e os conflitos psicolgicos deslocaram-se das perturbaes das condutas alimentares para a representao inadequada ou distorcida do prprio corpo. Claudino e Borges chamam a ateno para o fato de que atualmente essa distoro de imagem corporal tem sido ponto de discusso entre os pesquisadores, uma vez que pode ocorrer tanto em outras patologias, quanto naqueles indivduos insatisfeitos com a sua forma fsica, a despeito de um peso dentro de padres saudveis, principalmente entre mulheres e adolescentes. Os dois sistemas classificatrios de transtornos mentais, o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, IV Edio (DSM-IV) e a Classificao Internacional de Doenas, 10 Edio (CID10), utilizados na atualidade, destacam duas das principais entidades nosolgicas dos transtornos alimentares, a saber, a anorexia nervosa e a bulimia nervosa (tabelas 13.1 a 13.6). Alm deles, so descritos nas classificaes, quadros atpicos ou parciais de anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulso alimentar peridica, que no sero abordados neste trabalho. Cabe ressaltar que a utilizao dessas classificaes no pode deixar de ser relativizada, uma vez que a complexidade dos quadros faz com que raramente se observem casos puros, sem transbordamento para outras patologias ou sem que a sintomatologia recubra modos de funcionamento mental muito distintos.

COMPORTAMENTO ALIMENTAR E FUNCIONAMENTO MENTAL: SUAS IMPLICAES NA RELAO MDICO-PACIENTE

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A psicanlise entende que todo sintoma encerra um significado subjacente, ou seja, que ele tem uma funo na economia psquica de cada indivduo. O sintoma tem uma histria e em geral surge para dar conta de um conflito intrapsquico, que no p de ser solucionado de outro modo. Freqentemente os profissionais envolvidos no trabalho com pacientes anorxicos e bulmicos se deparam com uma repetio e estereotipia dos sintomas alimentares. Alguns pacientes apresentam discursos abertamente refratrios a qualquer interveno mdica, psicolgica ou nutricional que v contra o esquema que praticam, sobretudo no incio do tratamento. Outros se mostram dispostos a alterar o comportamento alimentar, porm, apesar do desejo de curar-se, ainda assim continuam com os sintomas ativos. Isso nos fornece algumas pistas na direo do tratamento : os sintomas tm funo de manter um equilbrio psquico, ainda que precrio, logo, o paciente no ir abandon-los; os sintomas resistem e se repetem, e sua remisso no depende apenas da vontade consciente do paciente. Existem motivaes inconscientes que os mantm ativos, por isso existe tanta dificuldade para modific-los. Enquanto essas motivaes permanecerem inconscientes, isto , enquanto no se compreende o significado subjacente ao sintoma, provavelmente a patologia ir perdurar; as significaes inconscientes e a lgica de sua resoluo no so, contudo, suficientes para compreender certas marcas traumticas que produzem um efeito de compulso repetio, isto , fala-se aqui de vivncias no-prazerosas que se repetem apesar do carter penoso, que se originam em experincias muito precoces, poca na qual se recorreu a defesas primrias contra um efeito desestabilizador da relao com as figuras mais prximas. Essas defesas chamam a ateno porque representam uma verdadeira fuga de qualquer vivncia ou experincia psquica que pudesse ser chamada de interna. A relao da anorxica ou da bulmica com o alimento, as purgaes, o empanturrar-se para em seguida esvaziar-se, podem ser exemplos dessa repetio comportamental sem nenhuma elaborao e que produzem nada mais que uma descarga somtica sem sentido. Considerando essa perspectiva, recomendvel que o mdico evite estabelecer uma espcie de cruzada contra o sintoma, contrapondose ao paciente. Ele no deixa de se alimentar simplesmente porque no quer ou porque est sendo somente intransigente e desafiador e sim porque existe algo que o impede de agir de outra forma; conseqentemente, a abordagem direta ao sintoma no eficaz nos casos de transtornos alimentares. Nesse sentido, o trabalho do profissional poder ser enriquecido e facilitado se ele se dispuser a investigar outros aspectos da vida do paciente, tais como as relaes familiares, amorosas e laborais, bem como outros interesses para alm das questes alimentares. Isto implica construir conjuntamente com o paciente um dilogo que, entre outros aspectos, supere tambm duas resistncias estereotipadas ao tratamento, que so classicamente reconhecidas pelos profissionais que trabalham com esses problemas: uma, nunca falar do transtorno alimentar; a outra, no falar de outra coisa que no seja o transtorno alimentar. Em geral, deve-se permitir e at incentivar o paciente a sentir-se co-responsvel pela conduo de seu tratamento. No caso especfico da psicoterapia, o mtodo psicanaltico supe que o paciente eleja os temas em que deseja trabalhar. Alguns pacientes, sobretudo aqueles que esto rigidamente aferrados idia de emagrecer, apresentam discursos monotemticos, no quais falam apenas em comida, gorduras e mtodos eficientes para a perda de peso. Conforme o tratamento transcorre, o tema da anorexia, da bulimia ou do comer compulsivo pode ceder lugar a outros aspectos da vida do paciente que podem ter ou no relao direta com o transtorno alimentar, o que sinal de maior aproximao de seus contedos internos. Alguns desses contedos, fontes de angstia importantes, eram impossveis de reconhecer-se at ento e provavelmente ficavam ocultos nos sintomas alimentares. Na psicoterapia psicanaliticamente orientada, a promoo do dilogo, a escuta e as intervenes do analista caminham no sentido de auxiliar e acompanhar o paciente na criao um espao interno de elaborao psquica que possa servir de alternativa s condutas atuadas e patolgicas que ele vem utilizando at ento para dar conta de suas angstias. No que diz respeito relao mdico-paciente, se faz necessrio o estabelecimento de uma aliana teraputica, em que o paciente perceba que essa relao no um confronto de foras, na qual o mdico est certo e ele est errado. Uma postura rgida e normativa por parte do profissional s acentua o comportamento patolgico do paciente. Pode ser estrategicamente proveitoso funcionar como um elemento de mediao entre o paciente e seus ideais absolutos, ou seja, a partir do estabelecimento dessa aliana teraputica que os dois podero realizar algumas negociaes no que tange ao sintoma. Isso quer dizer que haver de se encontrar um denominador comum entre o corpo que o paciente tem como ideal para si e o corpo considerado saudvel pela medicina. possvel que no comeo do tratamento a negociao penda muito mais para o lado do paciente, que nesse momento se encontra ameaado com a possibilidade de ganhar de peso. importante ressaltar que a resposta ao tratamento pode ser lenta e frustrante e tende a provocar nos profissionais que lidam com esse tipo de paciente, sentimentos de ineficcia e incompetncia. Outra questo relevante diz respeito recadas, pois so freqentes na clnica dos transtornos alimentares, o que nem sempre quer dizer que houve um agravamento do quadro. H que se precisar em que momento do tratamento acontece, porque um paciente pode recair justamente quando coisas boas acontecem, ou quando ele est prximo da alta. Pode existir um sentimento inconsciente de culpa que

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no lhe permita mudar ou um a resistncia mudana devida ao medo de enfrentar a vida, correr riscos, alcanar autonomia. Apesar do comportamento patolgico ser por vezes muito desagradvel conscincia, ele j conhecido e envolve riscos calculados. Por esta razo fundamental que os profissionais possam se questionar sobre temas que so dados como pontos fechados, tais como recada=piora; negao a se alimentar=desejo de morrer e assim por diante. Essa perspectiva de tratamento solicita muito mais investimento por parte do profissional envolvido, seja ele clnico, nutricionista, psiquiatra ou psicoterapeuta , porm, sempre importante lembrar que so patologias pouco responsivas a mtodos mais diretos e confrontadores de tratamento e que demandam um trabalho em equipe multiprofissional articulado, no qual se fomente a discusso clnica e o intercmbio, possibilitando elaborar em forma conjunta hipteses dinmicas que ajudem a preencher, desde as diferentes perspectivas, as lacunas de sentido inerentes a essas patologias; no somente contribuem ao esclarecimento do caso como tambm ajudam a manter o investimento frente aos impasses frustrantes a que se fez referncia. Medicina Ambulatorial / editores-chefes: Antonio Carlos Lopes, Laura Sterian Ward, Maria Helena Guariento - Captulo 13: Transtornos Alimentares, p. 181 -202 So Paulo: Editora Atheneu, 2006.

Bulimia Nervosa A primeira definio da bulimia nervosa, e sua diferenciao em relao anorexia nervosa, foi feita por Russell em 1979, propondo trs critrios: impulso irrefrevel de comer em excesso; uso de mtodos compensatrios e medo mrbido de engordar. Estes critrios foram incorporados pelo CID-10 para o diagnstico de bulimia nervosa. (ver Tabela 13.4) No DSM-IV os critrios esto distribudos em cinco itens e apresentam um detalhamento maior (ver tabela 13.5) A bulimia nervosa divide-se em dois subtipos, em funo da presena ou ausncia de comportamentos purgativos (ver tabela 13.6). O episdio bulmico se caracteriza pela ingesto de grandes quantidades de alimento, acompanhado de um sentimento de perda de controle e um grande desconforto, desencadeando, no final, intensos sentimentos de remorso e vergonha. A necessidade de anular o acontecido e reverter seus efeitos as compele por em prtica procedimentos purgativos, dietas rigorosas ou excesso de exerccios.

Tabela 13.4 Critrios diagnsticos da CID-10 para Bulimia Nervosa Episdios recorrentes de hiperfagia (duas vezes / semana por trs meses), preocupao persistente com o comer e desejo irresistvel de comida. Uso de mtodos compensatrios para neutralizar ingesto calrica: vmitos, abuso de laxantes, jejuns ou uso de drogas (anorexgenos, hormnios tireoidianos ou diurticos). * Medo de engordar que leva a busca de um peso abaixo do limiar timo ou saudvel.

*Diabticas podem negligenciar o tratamento insulnico (evitando a absoro da glicose sangunea).

Tabela 13.5 Critrios diagnsticos do DSM-IV para Bulimia Nervosa Episdios recorrentes de compulso peridica. Um episdio de compulso peridica caracterizado por ambos os seguintes aspectos: ingesto, em um curto perodo de tempo (por ex: dentro de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante perodo similar de tempo e sob circunstncias similares; um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episdio (por ex: sensao de que no se consegue parar de comer ou controlar o que ou quanto come). Comportamento compensatrio inapropriado e recorrente, com o propsito de prevenir o aumento de peso, como auto-induo de vmito, uso indevido de laxantes, diurticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exerccios excessivos. A compulso peridica e os comportamentos compensatrios inadequados ocorrem, em mdia, ao menos duas vezes por semana, por trs meses. A auto-avaliao indevidamente influenciada pela forma do corpo e peso. O distrbio no ocorre exclusivamente durante episdios de anorexia nervosa

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Tabela 13.6

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Subtipos de Bulimia Nervosa (DSM-IV) Tipo Purgativo : durante o episdio atual de bulimia nervosa, o indivduo envolveu-se regularmente na auto-induo de vmitos ou uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas. Tipo Sem Purgao : durante o episdio atual de bulimia nervosa, o indivduo usou outros comportamentos compensatrios inadequados, tais como jejuns ou exerccios excessivos, mas no se envolveu regularmente na auto-induo de vmitos ou uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas.

Assim como na anorexia nervosa, a maior parte dos pacientes que apresentam quadro de bulimia do sexo feminino, com maior incidncia no final da adolescncia ou entre adultas jovens. A bulimia nervosa acompanhada por uma grande preocupao com peso e forma corporal com freqncia as pacientes j se submeteram a inmeras dietas que fracassam. Igoin 16 descreve a ausncia, em muitas pacientes e durante longos perodos, de hbitos normais ou convencionais no seu modo de alimentao: regularidade, comensalidade, seqncia de pratos, preparao adequada etc.. Pode-se dizer que nunca ou raramente participam de uma refeio normal. A freqncia dos episdios aumenta com a emergncia de vivncias de angstia e frustrao, em momentos do dia que implicam finalizao ou mudana de atividade (crises vespertinas), situaes de solido, conjunturas ou situaes que implicam avaliao e tomada de deciso. Perceber-se muito solitrio e o que isso representa, pode promover o ataque bulmico, que tambm s pode acontecer desta maneira: s escondidas e a ss. Nos episdios de compulso alimentar no existe seleo ou orientao pelas sensaes de fome ou saciedade. Ocorre uma ao desmedida de incorporao de grande quantidade de alimento que somente tem fim quando o sujeito no mais capaz de prosseguir. Em geral h sensao de desconforto fsico e moral, intensa angstia e auto-recriminao. Recorrem aos vmitos como uma tentativa de estarem livres dessas vivncias. Para algumas bulmicas, como para algumas anorxicas, a prtica do vmito um sinal de fraqueza perda de controle e gerador de vergonha e asco. Esse ato quando acompanhado por fantasias e significados pode se transformar numa adico. Inicialmente seu efeito pode produzir prazer, mas com o passar do tempo, alm da dependncia adictiva, traz conseqncias somticas que sero descritas adiante. Em geral, mantm esses episdios em segredo por vergonha, e a famlia leva um bom tempo para perceber alteraes, uma vez que o peso permanece dentro da faixa considerada saudvel. Do ponto de vista psicodinmico, os episdios bulmicos so uma tentativa de substituio, por meio de um ato, de um processo psquico insuficiente. A ao um efeito da falta da capacidade de mediao subjetiva entre o sujeito e seu objeto de desejo, mas sua repetio acaba contribuindo para a manuteno ou o agravamento dessa incapacidade psquica. Segundo os prprios pacientes, no ato bulmico como se fossem tomados ou possudos por algo que escapa ao controle e os leva cegamente a devorar os alimentos. Nesse instante no existem proibies, contradies ou limites, porm o desejo no assumido como prprio . Evita-se assim, temporariamente, a emergncia do conflito psquico consciente, no entanto, sem conseguir evitar suas conseqncias. A repetio do ciclo ataque de voracidade-purgao torna-se o centro dos investimentos do paciente, tendo como conseqncia o esvaziamento e empobrecimento de suas relaes. O comer compulsivo, assim como a expulso da comida, uma ao que tem como efeito evitar o pensamento, a reflexo e a angstia. Verifica-se, no entanto, o carter mgico da tentativa, visto que a perda do controle e necessidade compulsiva de expiao resulta em vergonha, frustrao e sentimento de impotncia. Uma vez que no h lugar para um processamento psquico, h a necessidade de repetio, e o ciclo reinicia-se. A bulimia pode ser entendida como uma modalidade de toxicomania; uma espcie de adico sem droga. As relaes amorosas e as escolhas profissionais so transitrias e inconsistentes. A manuteno dos investimentos sempre difcil. No tratamento, por vezes, o analista e suas colocaes podem ser rapidamente incorporados e imediatamente expulsos antes mesmo de produzir algum efeito sobre o sujeito. Oscilam num movimento de aderir-se de forma tenaz e dependente outra pessoa e uma tendncia oposta, de afastamento e rejeio da presena e importncia da mesma.

Sintomatologia Clnica Os vmitos auto-induzidos podem causar desgaste do esmalte dos dentes, aumento de partidas, inflamao esofagiana, diarria, constipao, calosidades nas articulaes dos dedos das mos (sinal de Russell), fraqueza, cimbra, mioclonias, edemas, irregularidades menstruais, flutuaes de peso e hipopotassemia, causando arritmias cardacas.

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Comparando-se com as anorxicas, as bulmicas tendem a ter maior conscincia de seus problemas, remorsos e culpas. So pacientes mais propensos a comportamentos impulsivos.

Diagnstico Diferencial Existem outros transtornos alimentares, prximos da bulimia nervosa, com os quais deve-se estabelecer um diagnstico diferencial: pacientes com quadro de anorexia nervosa tipo compulso peridica / purgativa (ver Tabela 13.3): freqente referir-se aos ataques de compulso alimentar presentes nesse subtipo de anorexia nervosa, como episdios bulmicos. Segundo o DSM-IV, no devem receber o diagnstico adicional de bulimia nervosa. Entretanto, um paciente anorxico tipo compulso peridica/purgativo pode evoluir favoravelmente nos outros sintomas mas manter episdios compulsivos, devendo nesse caso julgar clinicamente se corresponde a uma anorexia nervosa em remisso parcial ou a um quadro j estabelecido de bulimia nervosa. transtorno de compulso alimentar peridica (TCAP): Trata-se de uma categoria diagnstica em discusso; consta do apndice B do DSM-IV. Esses pacientes apresentam episdios de compulso alimentar peridica mas no recorrem a procedimentos purgativos, parecendo-se nesse aspecto ao sub-tipo SEM PURGAO da bulimia nervosa. Contudo, o ato de ingesto compulsiva mais prolongado, o valor calrico absorvido maior e com freqncia, apresentam sobrepeso ou obesidade. Segundo Claudino e Zanella, uns 15 % dos obesos parecem responder a essa causalidade. A obesidade, no exclui o diagnstico de bulimia nervosa, entretanto, pouco significativa em termos de freqncia e intensidade nesse ltimo quadro. Quadros em que se combina ansiedade com uma tendncia impulsividade, que pode manifestarse tambm no momento da ingesto alimentar, podem fazer pensar em bulimia nervosa. O elemento diferencial reside na ausncia de uma preocupao muito marcante com a imagem corporal e do medo extremo de engordar, traos psicolgicos peculiares da bulimia nervosa. Mas pode haver casos em que se justifica estabelecer dois diagnsticos simultneos se todos os critrios so satisfeitos, como por exemplo, na combinao do transtorno de personalidade borderline - que inclui a compulso peridica como critrio de impulsividade e o de bulimia nervosa. Depresses atpicas, condies endcrinas como o hipotiroidismo e a enfermidade de Cushing ou neurolgicas como a Sndrome de Kleine-Levin que rene os sintomas de hipersonia, hiperfagia e sexualidade exacerbada, podem ser confundidos com bulimia nervosa. Recorre-se aos mesmos critrios diferenciais enunciados no item anterior. Existem quadros de histeria (neurose histrica, transtorno de converso) em que os episdios de compulso alimentar constituem um sintoma marcante. Os ataques podem desenvolver-se em uma atmosfera onrica, e exprimir contedos inconscientes ertico-afetivos. Segundo Fuks (2005), o relato dos sintomas revela uma capacidade associativa e uma riqueza metafrica, pouco freqentes nos quadros de bulimia nervosa, sendo obviamente de melhor prognstico. Aderem fortemente aos ideais estticos da poca referidos ao corpo, o que explica sua presena crescente na demanda de atendimento.. Tem sido descrito tambm um quadro denominado bulimia sintomtica , que combina caractersticas da bulimia nervosa e da forma histrica descrita, subseqente a situaes vitais traumticas (perdas, doenas, cirurgias, etc.). Comorbidades Assim como na anorexia nervosa, a bulimia nervosa est associada, em grande parte dos casos, depresso e abuso ou dependncia de substncias, como estimulantes usados para o controle de peso, drogas ilcitas e principalmente ao lcool. Como anteriormente discutido, essas patologias podem levar ao desencadeamento dos quadros alimentares, como tambm agrav-los, sendo importante uma avaliao diagnstica completa.

Objetivos Gerais do Tratamento Em geral, pacientes bulmicas demoram em chegar ao especialista, uma vez que os sentimentos de vergonha e culpa ocupam essas pacientes. Apresentam tambm dificuldade para aderir ao tratamento porque, alm de suas prprias instabilidades, desenvolvem temores relacionados ao ganho de peso ao tentarem interromper as prticas purgativas. Oferecer a essas pacientes um ambiente de confiana, respeitando e acolhendo as dificuldades do processo teraputico, so objetivos essenciais para que, de fato, o tratamento se torne possvel. Schmidt e Treasure (1993) consideraram em detalhe esses aspectos em um guia til para a leitura dos pacientes e de seus familiares. A melhora clnica significa a reduo ou remisso dos episdios de compulso alimentar e dos mtodos compensatrios. A identificao e o tratamento das comorbidades favorecem a melhora dos sintomas bulmicos. O acompanhamento psicoterpico associado a farmacoterapia leva a melhores resultados teraputicos.

Modalidades de Tratamento

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O tratamento ambulatorial o mais indicado para pacientes com bulimia nervosa. A presena de equipe multidisciplinar inclui acompanhamento psiquitrico, acompanhamento clnico e nutricional, psicoterapia individual e grupal. O tratamento farmacolgico na bulimia um recurso importante que favorece a reduo at remisso dos sintomas. O resultado ainda melhor quando h associao com o acompanhamento psicoterpico. Intervenes nutricionais favorecem as mudanas no comportamento alimentar e garantem que estas pacientes possam no ganhar peso ao abandonarem as prticas purgativas.

Tratamento Medicamentoso da Bulimia Nervosa As drogas psicotrpicas so indicadas para a maioria dos pacientes com bulimia nervosa para tratar as comorbidades e tambm os sintomas nucleares. Os antidepressivos so os frmacos melhor estudados e com resultados mais consolidados sendo, por isso, amplamente administrados. Agem terapeuticamente sobre os episdios de compulso alimentar e sobre os procedimentos purgativos, assim como sobre os sintomas de depresso e ansiedade. A fluoxetina considerada a droga de primeira escolha para o tratamento da bulimia nervosa e a nica substncia aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration, EUA). A dose recomenda de 60 mg/dia Os efeitos adversos causados pelos tricclicos (ganho de peso, boca seca, constipao) no justificam a escolha deste grupo de medicao, embora eles produzam respostas teraputicas semelhantes aos ISRS. Atualmente, h novas linhas de pesquisa para o uso do topiramato. Observou-se clinicamente melhora da preocupao excessiva com o peso e das compulses/purgaes Um estudo controlado realizado por Reimherr e Hoopes (2002 ) demonstrou diferena significativa na remisso de sintomas bulmicos em pacientes tratados com topiramato quando comparados com aqueles tratados com placebo. A dose mdia utilizada para tratamento das pacientes nesse foi de 100 mg/dia. O Ondansetron uma droga que inibe perifericamente os receptores de serotonina. No h resultados teraputicos suficientemente conclusivos. Entretanto, um estudo controlado demonstrou resultados promissores dessa substncia no que se refere diminuio de episdios de compulso alimentar em pacientes bulmicas. Outras medicaes como venlafaxina, bupropiona e naltrexona ainda no foram adequadamente investigadas.

COMPREENSO PSICANALTICA DE CERTOS ASPECTOS DOS SINTOMAS ANORXICOS E BULMICOS Do ponto de vista psicanaltico, os transtornos alimentares podem ser entendidos como uma produo sintomtica que esconde tanto quanto revela uma dinmica psquica e modalidades de relaes prprias de um sujeito. O que se nota na clnica das patologias alimentares que existe uma impossibilidade de expresso psquica e representacional das angstias e dificuldades, havendo uma expresso atuada das mesmas, seja atravs do comportamento alimentar, seja atravs do corpo. Posto isso, a pergunta que se segue : o que est por traz desses sintomas alimentares to concretos, rgidos, que pendem ora para uma recusa quase total do alimento ora para uma ingesto descontrolada ? Esse padro de relao com o alimento pode ser transposto para outras esferas da vida dos pacientes? As evidncias clnicas, bem como a literatura especializada, apontam que sim, possvel observar tanto na anorexia quanto na bulimia um funcionamento mental ambivalente no que diz respeito s relaes do paciente com pessoas afetivamente significativas, especialmente com as figuras parentais ou nos relacionamentos que envolvam mais intimidade. A ambivalncia, que se caracteriza pela coexistncia de atitudes e sentimentos contraditrios, est presente na forma de um desejo intenso de independncia e autonomia em contraposio a um sentimento de impotncia e falta de controle sobre si. freqente a famlia relatar que at o incio da doena, o paciente era muito amigvel, bem-sucedido nos estudos, participava das atividades familiares e que isso se modificou radicalmente. Aps a instalao do quadro de transtorno alimentar passa a demonstrar comportamento arredio, agressivo, pouco interessado nas atividades intelectuais. Acompanhando essa descrio, segue-se o relato de que o paciente perde peso sensivelmente e no aceita se alimentar como antes. O paradoxo se encontra exatamente nesse ponto: o paciente se recusa a se alimentar, reivindicando um controle e uma autonomia sobre seu corpo e sobre sua vida. Porm, os sintomas que decorrem desse procedimento, conforme j foi descrito, o deixam mais vulnervel, mais dependente de seus familiares. Ele passa a ser muito mais observado e controlado; a famlia fica atenta a todos os seus atos, especialmente os que se relacionam com comportamento alimentar. possvel inferir que o comportamento alimentar de comer ou no comer seja psiquicamente equivalente a um sentimento de acolher e depender contraposto ao sentimento de rejeio e prescindncia. As

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relaes amorosas dos anorxicos e dos bulmicos esto permeadas de formulaes antagonistas de amor /dio, idealizao e decepo, seguindo sempre a lgica do tudo ou nada. A fim de ilustrar essa lgica das relaes amorosas, recorreremos a um trecho de sesso de uma paciente bulmica, com 22 anos: Ultimamente eu venho pensando muito se devo continuar namorando C. Eu me sinto bem do lado dele, gosto de estar com ele e com sua famlia e percebo que ele tem sido muito mais atencioso comigo, me deu as viagens, o rdio. Mas eu no sei, parece que sempre est faltando alguma coisa, eu queria que ele me fizesse mais surpresas, demonstrasse mais o que sente por mim, falasse mais dos planos dele para a gente. Outro dia eu falei que ia ao cinema com uma amiga e ele falou que tudo bem, que ele ia jogar bola com os amigos. A eu fiquei super decepcionada, queria que ele tivesse falado para gente se encontrar depois, nem que fosse para tomar um suco. Mas no, ele me falou: amanh a gente se v. Ah, eu acho que est faltando romantismo, dedicao da parte dele. Agora fico vendo vrias amigas que esto solteiras, e penso se elas no esto mais felizes do que eu. Sempre tem uma novidade, uma paquera nova... Ah, no sei, s vezes eu acho que eu queria ter as duas coisas. Podemos perceber aqui um forte acento na insatisfao e na voracidade, como se o namorado a deixasse sempre com fome, com algo faltando, e por essa razo ela pensa em separar-se, em purg-lo, usando uma terminologia mais alimentar. A oralidade a etapa mais primitiva do desenvolvimento libidinoso do indivduo e est relacionada com os atos de falar, comer, vomitar, devorar e ser devorado, seus opostos e equivalentes. O campo da oralidade e da alimentao a ela associada podem vir a ser formas indiretas de expressar, por deslocamento, desejos ou fantasias recalcados ligados a outras reas corporais ergenas e/ou relaes com os outros que suscitam conflitos. Isto se faz presente em casos de neuroses, principalmente a histeria, associada a conflitos inconscientes no plano do erotismo genital. O no comer na anorexia ou o comer voraz e o vmito na bulimia so comportamentos que podem expressar profundas dificuldades de elaborao psquica, de formular pensamentos em palavras que possam mediar e organizar sentimentos e aes. No lugar da representao, do pensamento e da imaginao, funes estas destinadas resoluo da tenso atravs de um processo de elaborao psquica, h uma necessidade imperiosa de um agir impulsivo sobre o corpo, deixando como resto um estado zumbi, anestsico e vazio de pensamento. De acordo com Brusset, a conduta adictiva drena libido e conduz a uma descarga indiferenciada de todas as excitaes de uma maneira cada vez mais indiferenciada . Est confirmado, por meio de inmeras experincias e publicaes no campo da sade mental, que um aspecto fundamental do trabalho das equipes profissionais que lidam com essas patologias consiste em identificar, nas dificuldades que se apresentam no trato cotidiano, a repetio inconsciente e estereotipada de situaes ou condies associadas gnese histrica e aos mecanismos de perpetuao dos sintomas. Posto isso, faz-se necessrio compreender o papel da dinmica familiar a ser abordado no prximo tpico.

FAMLIA, ADOLESCNCIA E AUTONOMIA A dinmica familiar um elemento importante na clnica das patologias alimentares, pois constitui-se tanto como fator predisponente, quanto como fator mantenedor. Uma vez que, o desenvolvimento infantil fortemente influenciado pelas experincias ambientais e tambm porque as relaes disfuncionais podem predispor ou contribuir para a ecloso da patologia, o acompanhamento psicolgico dessas famlias extremamente importante, principalmente pela incidncia cada vez maior entre pberes e jovens. O sintoma alimentar visto desde uma perspectiva psicanaltica pode tanto reproduzir alguns dos padres familiares quanto ser uma resposta aos mesmos. No existem evidncias de que existam configuraes familiares definidas que favoream o desencadeamento da patologia, porm, alguns traos comuns so encontrados nas famlias de pacientes anorxicos ou bulmicos, tais como: alto nvel de exigncia e expectativa em relao aos membros da famlia, formao de alianas e subgrupos fechados, pactos e segredos que excluem um ou outro membro, pouca circulao de afeto, entre outros . Pode haver desenvolvimento e manuteno de um vnculo conjunto fusional ou simbitico, ficando obstaculizados os processos de individualizao e a construo de projetos autnomos. No entanto, o que mais chama a ateno nessas famlias o carter indiscriminado e fusional que apresenta, em muitos casos, a relao da filha com a me. uma relao marcada pela presena excessiva de uma na vida da outra, pela falta de limites e de papis familiares definidos, em que os espaos quase sempre so compartilhados, e a privacidade da filha est constantemente ameaada. Porm, esse lao de indiferenciao permanece inconsciente para ambas as partes, o que significa que a presena excessiva da me na vida da filha se faz sentir de forma silenciosa e muitas vezes s se tem notcia dos efeitos dessa relao quando a menina adoece e procura tratamento. Com freqncia ouvimos um discurso oficial que no admite o reconhecimento das ambivalncias prprias da relao me-filha. Uma paciente nas entrevistas iniciais dizia: minha me tima, faz tudo por

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mim .

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medida que podemos nos aprofundar na escuta e no acompanhamento dessas meninas e seus familiares, comeam a emergir questes conflitantes que esto na base das relaes e, portanto, so anteriores emergncia do quadro. A frase do exemplo: minha me faz tudo por mim, poderia indicar a presena de uma me extremamente adequada e continente aos desejos da filha, mas que, nesse caso, revelou-se ao longo do tratamento, como uma me dominadora que no permite que ela faa nada por si prpria.

Estrutura Familiar e Desenvolvimento Subjetivo. Fuso Ilusria Inicial. Satisfao e Frustrao na Relao Me-Beb A fim de que fique mais clara a questo familiar na clnica dos transtornos alimentares, til recordar um pouco da configurao familiar no nascimento de um beb. Um beb nasce dentro de uma dinmica familiar, na qual esto includos adultos que ocupam funes maternas e paternas. Nos primeiros meses aps o nascimento, beb e me permanecem unidos numa relao de intensa proximidade. necessrio e desejvel que isso ocorra em um perodo no qual a criana depende exclusivamente dos cuidados e dos investimentos amorosos de sua me, pois esses so fundamentais para a formao do seu eu. O beb precisa nutrir a iluso de que tudo para me, que ela no tem nenhum outro interesse que no ele. Porm, assim como a experincia da fuso importante, a experincia gradativa da separao tambm constitutiva para o eu conforme a criana vai crescendo. Quando o beb procura a me e no a encontra, se frustra, e essa marca da frustrao fica inscrita no seu psiquismo. A experincia da perda, da ausncia, do vazio, solicita que o indivduo desenvolva recursos para lidar com essas sensaes. claro que quanto mais imaturo um psiquismo, menos recurso ter para lidar com sentimentos dolorosos, porm, se esse beb teve uma vivncia primria de satisfao anterior ocorrncia da frustrao, vai recorrer lembrana dessa vivncia quando a me lhe faltar. Isso facilmente observvel quando olhamos uma criana chupando o prprio dedo, e a expresso de satisfao que acompanha esse ato. O chupeteio aliado lembrana materna capaz de apaziguar por um tempo a falta da me, e dessa maneira o beb no se desespera e consegue tolerar mais um pouco a ausncia. Podemos depreender algumas perturbaes decorrentes das vicissitudes da relao me-beb, na compreenso dos transtornos alimentares: o beb no teve a experincia de satisfao primria durante o tempo necessrio, passou antes da hora por uma separao e conseqentemente por uma frustrao precoce; a me no o exps a frustraes, no se separou dele, e, portanto, permaneceu numa relao indiscriminada com seu filho.

Efeitos da Inadequao na Relao Me-Filho Sabemos que para uma me no h nada mais inquietante do que seus bebs no se alimentarem. Isso as remete a um julgamento interno sobre bom ou mau desempenho quando responsveis pela sade e desenvolvimento de seus bebs. O pequeno, alm da necessidade de alimento e de cuidados, precisa tambm do aconchego oferecido pelo colo materno. importante, ento, que a me esteja sensvel a essas nuances e no responda mecanicamente com o alimento a qualquer expresso de necessidade de seu beb. De acordo com a nossa observao clnica, as dinmicas familiares dessas pacientes no propiciaram espao para tais diferenciaes. O comportamento de recusa a alimentar-se da anorexia, por exemplo, aparece como tentativa de enunciar essas outras necessidades. Elas precisam dizer me e agora ao mundo, que tm outros desejos. Ansiosas por responder s diversas demandas com a satisfao da necessidade, as mes tm dificuldade em identificar diferentes tipos de choro dos bebs. A monotonia da resposta atravs da proviso alimentar induz na criana uma dificuldade na codificao e decodificao interna das mensagens introceptivas e proprioceptivas. O que se nota na clnica das patologias alimentares que existe uma impossibilidade de expresso psquica e representacional das angstias e dificuldades, havendo uma expresso atuada, comportamental, uma descarga no corpo e atravs dele, como tentassem, ao mesmo tempo, inscrever nele uma marca que faa diferena. As pacientes apresentam grandes dificuldades em lidar com o vazio e com o que lhes falta, com as insuficincias prprias e as ausncias ou falhas dos outros, tanto que passam grande parte do tempo tentando administrar isso, comendo muito ou pouco, reproduzindo o vazio e a falta experimentados . Mas, dada experincia de invaso, de ausncia de limite que elas tm em relao presena materna, o no para a comida e a resistncia contra a fome so tambm uma tentativa, inconsciente, de instaurar um oco interior, um lugar ntimo, reservado, onde um desejo prprio e um projeto autnomo possam vir a germinar.

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As transformaes corporais prprias da adolescncia, induzem nessas mes um alto grau de preocupao com a aparncia fsica de suas filhas. As meninas desenvolvem vivncias e fantasias acerca de um olhar materno intrusivo, traumatizante, que impede a privacidade ou se impe compartilhando-a. Algo nesse olhar vivido como indecente, abusivo e, no final das contas, incestuoso. Os processos de diferenciao e individuao, prprios da construo e afirmao de uma imagem de si, so em geral, mediados pelo olhar materno, que pode ser tranqilizador ou perturbador. A relao com essas mes tem um acento agudo na experincia de uma presena marcante e ao mesmo tempo, de uma falta de limites, criando uma urgncia de separao, simultnea a uma impossibilidade de perceber-se. Nesses casos, h uma idia de que, o corpo da anorxica no um corpo plenamente prprio, mas um corpo compartilhado com a me.

O Papel do Pai e os Processos de Separao e Diferenciao Cabe ao pai um papel importante na separao gradativa entre a me e seu beb, e para que possa realizar a tarefa com xito, fundamental que a me o reconhea e o autorize a exercer suas funes. Ele lembra que ela que tem outros interesses, uma casa, uma vida profissional etc. O pai tem a funo de trazer a mulher de volta, de colocar uma interdio nessa relao me-beb que at ento se dava de forma intensa e exclusiva. pelo exerccio da funo paterna que a criana se volta para o mundo que existe alm da me, e isso de profunda importncia para a entrada na cultura, nas trocas sociais e no aprendizado das leis. O pai rompe com a exclusividade amorosa e a me passa a no ser mais o nico objeto de amor, abrindo-se o terreno para uma configurao familiar triangular, conhecida na literatura psicanaltica como Complexo de dipo. Um exemplo clnico ilustra a dinmica da famlia de uma anorxica: uma menina de 14 anos enfrentou uma crise anorxica com importante e rpido emagrecimento. Os pais a trouxeram quando iniciava a recuperao de peso e era medicada por um psiquiatra. Estavam muito preocupados, mas mostraram-se muito resistentes quanto a proposta de um atendimento para o casal concomitante psicoterapia da menina. Nas entrevistas iniciais, o pai apresentou-se bastante afetivo e brincalho com a filha, tornando explcita a cumplicidade entre os dois. A dificuldade de relacionamento da menina com a me pde ser percebida j nos primeiros contatos, seja porque era ela quem fazia duras crticas e imposies de conduta, seja porque expressava muita hostilidade. Note-se que essa forma de tratamento era recproca. Ficava claro que o pai, de comportamento bonacho e amistoso, esquivava-se assim de se colocar como um agente dos valores familiares. Me e filha permaneciam num cordo de isolamento, enquanto destruam uma outra com agresses verbais e fsicas. Contrariamente, o pai formava um par com a filha e, enquanto perpetuava a modalidade relacional dual, no fazia destacar-se o papel paterno de demarcador de limites. Configuraes familiares como essas tendem a favorecer a ecloso dos sintomas anorxicos que tm como um de seus aspectos ser uma tentativa de constituio de um lugar de diferenciao e de fundao da identidade do sujeito. O pai na famlia anorxica visto, geralmente, como uma figura desvalorizada (algumas vezes at doente) e ausente da vida familiar, permanecendo como uma figura indiferenciada e que raramente pode constar como um plo alternativo relao fusional entre me e filha. Ele permanece excludo dessa relao dual, seja porque no h brecha possvel dada pela me, seja porque no consegue assumir o seu papel. No se situou ou no foi situado, como um vrtice para a configurao triangular (pai-me-filha) to fundamental para o desenvolvimento psquico. Em alguns casos, ele pode at se fazer presente por uma atitude autoritria e abusiva, como nos conta a paciente V., de 25 anos, que vinha s sesses e se queixava de como o pai era ruim, pouco afetivo com ela, que ora a atacava com falas grosseiras ora a desdenhava. Segundo sua tica, ele era um fator fundamental no desencadeamento e na manuteno da anorexia. Uma vez que eu estava brincando com as minhas canetinhas e sem querer manchei a cortina do meu quarto. Quando meu pai viu, ele me bateu, arrancou a cortina do quarto e jogou no lixo todos os meus brinquedos. Eu comecei a fazer bonequinhos de papel e recortar, para ter com o que brincar. Um dia, ele entrou no quarto e falou que tudo aquilo era um monte de papel, um monte de lixo, e jogou fora tambm, os meus bonequinhos. Esse pai se faz presente pelo excesso, pelo temor e pelo dio que desperta na filha, o que acaba por exclu-lo ainda mais da possibilidade do exerccio da funo paterna e refora a aproximao da filha com a me. O discurso reproduzido pela me e pela filha pode passar despercebido em uma entrevista menos aprofundada ou at provocar a impresso contrria, como vimos no exemplo descrito inicialmente, de que a relao de muita amizade e cumplicidade, porm o que existe uma recusa de ambas as partes em romper essa relao, de buscar um crescimento independente e uma diferenciao de papis entre a dupla. Quando o profissional tem a possibilidade de aprofundar a sua investigao, ele poder encontrar, em maior ou menor intensidade, alguns dos traos aqui descritos.

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CONSIDERAES FINAIS

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O campo compreendido pelos transtornos alimentares tem despertado amplo interesse. O intrigante desafio proposto por esses pacientes fez com que as vrias reas do conhecimento buscassem o aprimoramento dos critrios diagnsticos e suas prticas clnicas, mas tambm fez que se erigissem mitos em torno de sua patogenia. Por exemplo, pela complexidade e ao mesmo tempo estereotipia das manifestaes sintomticas da anorexia nervosa, esta vem ganhando estatuto de doena crnica e/ou fatal, associada exclusivamente ao gnero feminino, s classes dominantes e a cultura moderna ocidental. Sabe-se que embora se distribua com forte predominncia no gnero feminino, tambm pode ocorrer em homens, em todas as classes socioeconmicas e em vrias culturas. H formas mais ou menos tpicas que variam dentro de um spectrum com diversos graus de severidade. O trabalho de desmistificao importante por dois motivos principais: para preservar toda jovem que comea a tomar uma srie de cuidados quanto alimentao de ser alvo imediato e automtico da terrvel suspeita de pertencer a um grupo de risco predestinado a um trgico caminho sem retorno, a menos que se tomem as mais drsticas medidas ; em segundo lugar, o conhecimento da existncia de diversas formas de anorexia ao longo da histria, sujeitas a diferentes explicaes, permitem ampliar a reflexo e aspirar a uma compreenso mais aguada desses enigmticos quadros. O padro cultural e a esttica contempornea da magreza tendem a ser vistos hoje como causa determinante, mas a investigao das semelhanas e diferenas entre as anorexias modernas, as formas msticas da Idade Mdia e as descries cientficas da Era Vitoriana podem apontar caminhos na direo de compreender que, para alm da patoplastia que assumem a cada poca, exprimem tambm os problemas morais, sociais e cientficos do seu tempo. As causas manifestas da recusa alimentar variaram com o tempo. As religiosas da Idade Mdia a justificavam com a idia de sacrifcio purificador e renncia aos prazeres da carne como forma de dedicao a Deus; j as pacientes examinadas no sculo XIX por Lasgue queixavam-se de dores de estmago e de um mal-estar que podia ser resolvido com o jejum auto-induzido, e que, alm disso, lhes proporcionava bem-estar fsico e mental. Hoje, o padro de conduta alimentar altamente restritivo justificado pela busca de uma silhueta que corresponda aos ideais culturais e estticos de nosso tempo. Uma questo que o clnico e o psiquiatra no podem deixar de analisar, alm das razes alegadas pelos pacientes, por que esses sujeitos buscam ideais, independentemente da poca em que vivam, que exigem um autocontrole extremo e irredutvel e que prescindem ao prazer da comensalidade e do lao social que ela supe. Gorgati afirma que o fenmeno da anorexia nervosa e bulimia nervosa vm ganhando destaque, no s pelo risco (real ou imaginrio) de uma epidemia, mas tambm porque a obstinao pela magreza algo compartilhado e admirado. Ser magro e parecer jovem impe-se no imaginrio cultural como aspiraes a serem conquistadas pelo domnio onipotente do querer (querer poder) sobre os limites fisiolgicos; por uma minoria privilegiada sobre uma vasta maioria insatisfeita. Quanto mais se manifesta a obsesso pela magreza, maior o risco de fracasso. Enquanto os meios de consumo encarregam-se de prover os sujeitos de todos os tipos de artefatos capazes de garantir esse anseio, paradoxalmente assiste-se a um aumento alarmante de taxas de obesidade na populao. A racionalidade e a objetividade da cincia positivista visam muito mais a dominar essas contradies com esquemas de controle de variveis, que explic-las. Alm disso, encontramos a medicina, e principalmente a psiquiatria, atravessando um momento peculiar. Fuks 13 afirma que por um lado, a incluso dos transtornos alimentares dentro das classificaes psiquitricas, como categoria diagnstica, faz evocar, em relao a esses quadros, o valor do gesto de Charcot frente histeria, ao outorgar-lhe a dignidade de doena, questionando o preconceito reinante que tratava as histricas como simuladoras. Por outro lado, o neo-organicismo absoluto predominante condiciona os parmetros e critrios aos quais essas classificaes se constroem, operando, apesar desse reconhecimento, um efeito de recusa e desconhecimento das dimenses subjetivas e das histrias de vida associadas s doenas. O modelo psiquitrico hegemnico tende a suprimir a noo de processo psicopatolgico e, no limite, a de doena. Matrajt localiza o foco sob o qual o profissional de sade mental se confronta na atualidade: fundamentase na tentativa de encontrar a linguagem comum que permite uniformizar uma viso objetiva dos transtornos, identificando e descrevendo sintomas e conjuntos de sintomas (sndromes), sem considerar os processos etiopatolgicos e a complexidade dos determinismos psquicos subjacentes produo dos sintomas. Tende-se, no limite, a identificar o psiquismo com o funcionamento do sistema nervoso central, sustentando-se nos avanos principalmente da neuroqumica, e quando se recorre a formulaes sistemticas em linguajem psicolgica, trata-se de uma psicologia reduzida exclusivamente aos processos conscientes. No se trata de negar os inquestionveis avanos das cincias mdicas no descobrimento dos processos subjacentes s doenas; o diagnstico fica mais preciso medida que a tecnologia avana, subtraindo a dimenso da falibilidade do olhar, do exame fsico; a gentica cada vez mais toma seu lugar no cenrio das etiologias, explicando os processos complicados da herana e da predisposio s doenas; e a farmacologia aperfeioando o uso das drogas, mais eficazes no combate aos sintomas. Entretanto, uma viso organicista pode ser muito redutora e no contemplar a complexidade dos quadros que estamos considerando, se ficar fechada em dogmas.

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Embora o dficit nutricional seja apontado como o fator causal de grande parte dos sintomas, alguns autores, seguindo o exemplo do prprio Russell, reconhecem a necessidade de uma formulao mais ampla da psicopatologia da anorexia nervosa, vista a variabilidade histrica e cultural de sua expresso psicolgica, aprofundando tambm o enfoque sobre aspectos psicolgicos associados a dinmicas familiares e a expectativas e valores socioculturais. A ao teraputica proposta pelas correntes mdicas dominantes em alguns centros hospitalares reconhecidos se apia na correo do dficit nutricional e dos sintomas resultantes (como a amenorria), centrada freqentemente na correo dos hbitos alimentares com uma disciplina rigorosa, em que a balana a referncia principal para verificar o resultado das metas combinadas e na indicao complementar de uma psicoterapia focal que aborde as falsas crenas relacionadas com o comportamento alimentar. O enfoque cognitivo-comportamental seria, para essa corrente, a indicao por excelncia. Entretanto, em inmeros trabalhos sustentados em experincias clnicas psicanaliticamente orientadas, adverte-se que no podemos nos limitar a identificar e agir sobre os comportamentos alimentares e seus efeitos somticos e psquicos sem levar em conta as histrias de vida e os processos estruturais que os solicitaram. O resultado nesse caso, nulo e pobre, tendendo repetio ou a substituio de uma sintomatologia por outra. Uma abordagem mdica exclusivamente sintomtica, quantificadora e pragmtica, centrada na normalizao do comportamento, impede uma leitura em que a subjetividade se faa presente. Esse o caso, especialmente quando essa conduta se soma ao jogo de foras que pode se estabelecer no campo familiar. Os embates entre paciente / famlia / mdico, girando em torno da obedincia ou desobedincia das normas alimentares, contribuem para reforar a negao das vivncias de extremo desamparo que atravessam esses pacientes . Toda suposio relativa a dificuldades com a sexualidade, com as exigncias do mundo externo, com a enfraquecida autonomia que tenta afirmar-se exclusivamente pelo comer / no comer, tende a ser pouco percebida. A significao dos sintomas e as condutas alimentares so negligenciadas. Por isso, a proposio de uma abordagem psicanaltica para os transtornos alimentares possibilita a tentativa de inserir um sentido particular para o sintoma contextualizado em cada histria individual e familiar . A psicanlise, do ponto de vista de uma parte da psiquiatria atual, julgada como um corpo terico dotado de pouca cientificidade, por no utilizar mtodos empricos e experimentais, escalas na descrio de sintomas, avaliaes estatsticas de resultados e por recorrer a hipteses conjecturais no baseadas em evidncias. Recebe , por isso, crticas quanto a sua aplicabilidade aos pacientes com transtornos alimentares. Alm disso, considera-se que os sintomas poderiam ser negligenciados pelo psicanalista, interessado apenas na significao inconsciente. Essa viso preconceituosa deixa de lado o crescente avano nas investigaes tericas e clnicas, no interesse crescente voltado para a compreenso e abordagem das chamadas patologias contemporneas, e nos estudos que as relacionam com as mudanas scio-culturais presentes no mundo atual. Teoria e tcnica evoluem com novas experincias clnicas e oferecem alternativas de tratamento que permitam aos sujeitos uma apropriao de sua histria e a transformao em experincia elaborativa das marcas que escrevem essa histria na materialidade de seu corpo.

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