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Artigo de Reviso

Corticosterides sistmicos na prtica dermatolgica. Parte I Principais efeitos adversos* Systemic corticosteroids in dermatological practice. Part I Main adverse effects*
Thais Helena Proena de Freitas 1 Daniella Abbruzzini Ferreira de Souza 2

Reumo: H quase 60 anos os corticosterides sistmicos tm sido amplamente utilizados na rea de dermatologia, trazendo benefcios para muitas doenas em decorrncia de suas aes antiinflamatrias e imunossupressoras. O desafio de seu uso consiste em contrabalanar os efeitos benficos e as atividades farmacolgicas indesejveis. Infelizmente, os avanos no conhecimento sobre os mecanismos de ao dos corticosterides no resultaram no desenvolvimento de regimes com mnima toxicidade. Dessa maneira, este artigo de reviso discorre sobre os aspectos farmacolgicos dos corticosterides sistmicos, bem como suas principais indicaes de uso e efeitos colaterais da administrao em altas doses e/ou por longos perodos de tempo. Palavras-chave: Diabetes mellitus; Estrongiloidase; Glucocorticides; Glucocorticides/efeitos adversos; Hipertenso; Insuficincia adrenal; Osteonecrose; Osteoporose; Tuberculose Abstract: Systemic corticosteroids have been used in dermatological practice for approximately 60 years due to their anti-inflammatory and immunosuppressive effects. The challenge of corticosteroid therapy is to counterbalance the desirable actions and undesirable pharmacological effects. Unfortunately, advanced understanding of the mechanisms of action of corticosteroids has not resulted in the development of minimal toxicity regimens. In this article, we report the main pharmacological properties of systemic corticosteroids, their major indications in clinical practice and the adverse effects of high doses and/or prolonged administration. Keywords: Adrenal insufficiency; Diabetes mellitus; Glucocorticoids; Glucocorticoids/adverse effects; Hypertension; Osteonecrosis; Osteoporosis; Strongyloidiasis; Tuberculosis

INTRODUO A indicao do corticosteride na teraputica da artrite reumatide, por Phillip Hench, em 1949, foi um marco na Medicina. Desde ento, os corticosterides mostraram-se eficazes no tratamento de diversas afeces cutneas, devido a suas propriedades imunossupressoras e antiinflamatrias. A utilizao prolongada dos corticosterides, assim como a retirada rpida da medicao, pode causar diversas complicaes. O objetivo deste artigo alertar os dermatologistas sobre os principais efeitos adversos decorren-

tes da teraputica com corticosterides sistmicos e como evit-los ou minimiz-los. FARMACOLOGIA E FARMACOCINTICA O principal exemplo de glicocorticide produzido pelo organismo o cortisol (hidrocortisona), sintetizado no crtex adrenal a partir do colesterol. Em condies normais, somente 5% do cortisol circula livremente, sendo o restante inativo (95% ligado globulina ligadora de cortisol, e 5% albumina). 1 A secreo diria de cortisol varia de 10 a

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 19.01.2007. * Trabalho realizado na Clnica de Dermatologia do Hospital Santa Casa de So Paulo - So Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse declarado: Nenhum.
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Mestre em Dermatologia pela UNIFESP - So Paulo (SP), Brasil. Chefe do Servio de Dermatologia do Departamento de Clnica Mdica Hospital Central da Santa Casa de So Paulo - So Paulo (SP), Brasil. Mdica Dermatologista da Clnica de Dermatologia do Hospital Central da Santa Casa de So Paulo - So Paulo (SP), Brasil.

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20mg, com pico pela manh, s 8h. O cortisol tem meia-vida de 90 minutos no plasma e metabolizado pelo fgado e excretado pelas vias renal e heptica.1 Sua produo regulada pelo eixo hipotalmicohipofisrio-supra-renal e tambm influenciada pelo ritmo circadiano, situaes de estresse e por seu feedback negativo sobre os receptores de glicocorticides do hipotlamo e da hipfise. Os glicocorticides so assim denominados devido influncia sobre o metabolismo da glicose, porm atualmente so definidos como esterides, exercendo seus efeitos mediante sua ligao a receptores citoslicos especficos que medeiam a ao desses hormnios. Os receptores de glicocorticides so encontrados em praticamente todos os tecidos, e a interao glicocorticide/receptor responsvel pela maioria dos efeitos desses esterides. As alteraes na estrutura dos glicocorticides levaram ao desenvolvimento de compostos sintticos com maior atividade glicocorticide, devido a uma maior afinidade com os receptores especficos e a sua depurao plasmtica tardia, aumentando a exposio tecidual. Alm disso, muitos desses glicocorticides exercem efeitos mineralocorticides desprezveis, no resultando em reteno de sdio, hipertenso e hiperpotassemia.2 O modo pelo qual o glicocorticide atinge seu receptor parece ser devido difuso passiva atravs da membrana celular lipdica, no necessitando de transporte especfico. A ligao do glicocorticide a seu receptor no citoplasma da clula resulta na ativao do complexo receptor-glicocorticide mediante processo que envolve a dissociao das protenas do choque trmico (HSP 90 e HSP 70). Aps a translocao para o ncleo, o complexo receptor-glicocorticide atua na regulao de genes relacionados s citocinas e apoptose celular por dois mecanismos: 1) ligao a locais especficos no DNA do ncleo, chamados elementos reguladores dos glicocorticides; e 2) interao com outros fatores de transcrio, como o fator kB, um importante regulador dos genes das citocinas. Isso resulta na expresso alterada de genes especficos e na transcrio de mRNA especficos. As protenas resultantes induzem a resposta aos glicocorticides, que pode ser inibidora ou estimuladora, dependendo do gene especfico e do tecido afetado. Os efeitos negativos na expresso gentica contribuem para os efeitos antiinflamatrios e imunossupressores dos glicocorticides.2 Os receptores de glicocorticides so semelhantes em muitos tecidos, porm as protenas sintetizadas em resposta aos glicocorticides variam amplamente e resultam da expresso de genes especficos em diferentes tipos celulares. Os mecanismos subjacentes a essa regulao especfica permanecem desconhecidos.2
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Embora os complexos glicocorticides-receptores e sua regulao subseqente da expresso gnica sejam responsveis pela maioria dos efeitos dos glicocorticides, parece existir tambm um mecanismo no genmico envolvendo respostas hormonais. Vrios efeitos foram relatados quase imediatamente aps exposio ao corticosteride, mediados, acredita-se, por receptores ainda no identificados, acoplados s membranas plasmticas.3, 4 Os corticosterides so agrupados de acordo com a capacidade de reteno de sdio, efeitos no metabolismo dos carboidratos (depsito heptico de glicognio e gliconeognese) e potncia antiinflamatria5 (Quadro 1). INDICAES DOS CORTICOSTERIDES SISTMICOS EM DERMATOLOGIA As doenas de pele mais comumente tratadas com corticosterides sistmicos em altas doses ou por longos perodos so as doenas bolhosas autoimunes, as doenas do tecido conjuntivo (dermatomiosite, lpus eritematoso sistmico, doena mista do tecido conjuntivo), vasculites, dermatoses neutroflicas (pioderma gangrenoso, sndrome de Sweet), sarcoidose, reao hansnica tipo I, hemangioma capilar, paniculites, urticria/angioedema. Algumas dermatoses requerem o uso de corticosterides em altas doses por curto perodo de tempo, por exemplo: eczema atpico, dermatite de contato, farmacodermia, reaes de fotossensibilidade, entre outras. ESCOLHA DO CORTICOSTERIDE Diversos fatores devem ser considerados antes da prescrio de um corticosteride, de modo que os benefcios da droga superem os efeitos indesejveis. Um corticosteride com mnimo efeito mineralocorticide e, portanto, menor reteno de sdio, deve ser preferido. O uso prolongado da prednisona oral ou droga similar, com meia-vida intermediria e pouca afinidade com o receptor de esteride, pode minimizar os efeitos colaterais. Se um paciente no responde prednisona ou cortisona, a substituio por sua forma biologicamente ativa, prednisolona ou cortisol, deve ser considerada. Finalmente, a metilprednisolona usada na forma de pulsoterapia devido baixa reteno de sdio e alta potncia. VIAS DE ADMINISTRAO E DOSAGENS Os corticosterides podem ser administrados pelas vias intralesional, oral, intramuscular e endovenosa. A administrao intralesional do corticosteride permite acesso direto a um nmero pequeno de

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QUADRO 1: Potncia e equivalncia dos corticosterides sistmicos

Equivalncia de potncia glicocorticide (mg) Ao rpida Hidrocortisona Cortisona Ao intermediria Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triancinolona Ao longa Dexametasona
Fonte: Katz P .
5

Potncia mineralocorticide

Meia-vida plasmtica (minutos)

Durao da ao (horas)

20 25 5 5 4 4 0,75

0,8 1 0,25 0,25 0 0 0

90 30 60 200 180 300 200

8-12 8-12 24-36 24-36 24-36 24-36 36-54

leses, sendo o mais utilizado a triancinolona; sua concentrao depende da regio e do tipo de leso. Concentraes menores (de dois a 3mg/ml) so utilizadas na face para evitar a atrofia cutnea, enquanto nos quelides a concentrao maior (at 40mg/ml). A dose mensal da triancinolona no deve exceder 20mg por aplicao, para garantir que no haver supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. A prednisona o corticosteride oral mais prescrito na prtica diria. Os corticosterides so administrados diariamente ou em dias alternados. A dose inicial deve ser administrada diariamente, at obter-se controle da doena, e a dose varivel. Se usado por menos de trs ou quatro semanas, pode-se suspender o corticosteride de uma s vez. O uso de um agente de curta durao, administrado em baixas doses e em dias alternados minimiza os efeitos colaterais. Como o pico de cortisol ao redor das 8h, o eixo hipotlamohipfise-adrenal menos suprimido com essa dose matinal. Os baixos nveis de corticosterides noite possibilitam a secreo normal de ACTH. Baixas doses de prednisona (2,5 a 5mg) ao deitar so utilizadas para maximizar a supresso adrenal nos casos de acne ou hirsutismo de origem adrenal. O corticosteride por via intramuscular til nos casos de reaes alrgicas graves, como erupes medicamentosas, urticria, dermatites de contato, entre outras. A administrao por essa via tem mais efeitos colaterais devido a variaes na absoro da droga e impossibilidade de controle da dose diria. H tambm maior risco de supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-supra-renal e ocorrncia de miopatias. Os corticosterides intravenosos so usados em duas situaes. Uma para sua suplementao em pacientes que j apresentam supresso adrenal crnica decorrente de seu uso dirio e que so submetidos a situaes de estresse agudo, como cirur-

gias. A outra em forma de pulsoterapia, para pacientes com algumas doenas crnicas de evoluo grave como pioderma gangrenoso, penfigide bolhoso ou pnfigo vulgar, lpus eritematoso sistmico ou dermatomiosite , com a finalidade de se obter rpido controle da doena e diminuir a necessidade de terapia esteride oral prolongada e em altas doses.6 Nesses casos, a metilprednisolona utilizada em dose varivel de 500mg a 1g/dia devido a sua alta potncia e mnima reteno de sdio. Possveis efeitos adversos incluem hipotenso, hipertenso, hiperglicemia, distrbios eletrolticos e psicose aguda. Raramente podem ocorrer efeitos colaterais graves associados administrao intravenosa, como reaes anafilticas, convulses, arritmias e morte sbita. As administraes lentas no perodo de duas a trs horas minimizam muitos dos efeitos colaterais, bem como, alis, a verificao freqente dos sinais vitais. importante que os pacientes sejam hospitalizados para receber pulsoterapia e monitorar os eletrlitos sricos antes e depois da mesma, principalmente em pacientes que fazem uso de diurticos. EFEITOS COLATERAIS DOS CORTICOSTERIDES SISTMICOS O uso dos corticosterides em altas doses, por longos perodos de tempo ou repetidamente (mesmo que por poucos dias) pode levar a complicaes com maior freqncia. Os efeitos colaterais de uma mesma dose de corticosteride so heterogneos entre os indivduos de uma populao; os motivos para essa heterogeneidade so, provavelmente, decorrentes de diferenas em sua ligao especfica com receptores celulares e/ou em sua farmacocintica, a qual pode ser influenciada por fatores como gentica, idade, sexo e doenas de base (hepatopatias, nefropatias). Alm disso, o
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uso concomitante de outras drogas pode interferir nos nveis sricos de corticosterides; por exemplo, o cetoconazol e a eritromicina aumentam sua concentrao srica e sua ao por inibio do metabolismo heptico (citocromo P 450), enquanto os anticonvulsivantes e a rifampicina diminuem sua concentrao e ao por induo das enzimas hepticas. Outras drogas como anticidos, anti-histamnicos H2 (cimetidina) e inibidores da bomba de prtons podem prejudicar a absoro dos corticosterides orais.7, 8 Efeitos no metabolismo intermedirio Os glicocorticides aumentam a gliconeognese heptica ao estimular as enzimas gliconeognicas (fosfoenolpiruvato carboxinase e glicose-6-fosfatase). Aumentam a resposta heptica ao hormnio gliconeognico (glucagon) e tambm aumentam a liberao de substratos para a gliconeognese a partir dos tecidos perifricos, principalmente msculos.2 Os glicocorticides tambm alteram o metabolismo dos carboidratos ao inibir a captao perifrica de glicose no msculo e no tecido adiposo. Esse efeito e os demais j descritos podem resultar em aumento da secreo de insulina em estados de excesso crnico de glicocorticides.2 No tecido adiposo, o efeito predominante consiste em aumento da liplise, com liberao de glicerol e cidos graxos livres.2, 9 Apesar de os glicocorticides serem lipolticos, quando em excesso, levam classicamente ao aumento da deposio de gordura, o que pode ser explicado por maior apetite, provocado pela presena de nveis elevados desses esterides e pelos efeitos lipognicos da hiperinsulinemia que ocorre nessa situao. O motivo da deposio e da distribuio anormais de gordura nos estados de excesso de cortisol desconhecido. Uma hiptese para a redistribuio de gordura que os adipcitos do tronco e os perifricos diferem quanto sensibilidade insulina e aos efeitos lipolticos dos glicocorticides; os adipcitos do tronco respondem predominantemente aos elevados nveis de insulina resultantes da hiperglicemia induzida pelos corticosterides, enquanto os adipcitos perifricos so mais sensveis a seus efeitos lipolticos. Portanto, a variabilidade dos tecidos em responder ao dos glicocorticides (catablica) e da insulina (anablica) deve ser a causa da heterogeneidade da gordura corporal.10 Classicamente h maior deposio de gordura na face, regio cervical, tronco e abdmen.9 O hipercortisolismo pode levar ao aumento dos nveis sricos de colesterol e triglicrides decorrente da elevao das lipoprotenas de baixa intensidade (VLDL e LDL).11 A sntese protica corporal est reduzida em pacientes que tomam corticosterides por longo
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perodo, devido ao desses frmacos sobre a expresso do DNA e RNA celular.12, 13 Finalmente, os glicocorticides agravam os fatores relacionados aterosclerose, incluindo hipertenso arterial, resistncia insulina, intolerncia glicose, hiperlipidemia e obesidade centrpeta. Pacientes com doena de Cushing sem tratamento tm taxa de mortalidade quatro vezes maior por complicaes vasculares, como doena coronariana, insuficincia cardaca e infarto do miocrdio.14 Os fatores de risco para aterosclerose persistem at pelo menos cinco anos aps a normalizao do cortisol srico na doena de Cushing, da mesma forma que em pacientes tratados com corticosterides por longos perodos. Efeitos no balano hidroeletroltico 1. Clcio O metabolismo do clcio sofre ao dos corticosterides em diferentes localizaes, como intestino, rins e unidade de remodelao ssea. No intestino, h diminuio da absoro do clcio por inibio do transporte ativo transcelular, que pode ser explicada pela diminuio da sntese de protenas ligadoras de clcio, diminuio da produo de clcio pela mitocndria, e outros.15 H aumento da excreo urinria de clcio, devido reduo de sua reabsoro tubular renal.16, 17 Essa ao devida maior carga filtrada de clcio (por aumento da reabsoro ssea ou ao efeito vasodilatador dos corticosterides, levando ao aumento do fluxo sangneo renal e da taxa de filtrao glomerular) ou reduo das protenas ligadoras de clcio, dependente de vitamina D, presentes nas clulas tubulares.18 Esse efeito renal associado ao intestinal induz ao hiperparatireoidismo secundrio. Em relao unidade de remodelao ssea, existe aumento da reabsoro devido ao hiperparatireoidismo secundrio19 e, tambm, um efeito estimulante dos glicocorticides sobre a funo e a produo (transitria) de osteoclastos;20, 21 a formao ssea sofre reduo de 30% em cada ciclo.22 Existe ainda um efeito indireto do corticosteride no metabolismo sseo devido a sua ao no eixo hipotalmico-hipofisrio-supra-renal. Os hormnios sexuais so potentes reguladores de remodelao ssea; uma vez que os corticosterides bloqueiam, na hipfise, a resposta do hormnio luteinizante (LH) ao hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH) e, tambm, do hormnio adrenocorticotrpico (ACTH) ao hormnio liberador de corticotropina (CRH), ocorre diminuio da produo de estrgenos ou testosterona gonadal e andrgenos adrenais (importante em mulheres menopausadas e tratadas com corticosterides, quando os nveis estrognicos dependem da converso de androstenediona no tecido adiposo).23, 24

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A osteoporose mais freqente em indivduos que tomam doses superiores a 7,5mg de prednisona/dia por perodo superior a trs meses ou outros corticosterides em doses equivalentes.25 A osteoporose ocorre em aproximadamente 40% dos indivduos tratados com corticosteride por longos perodos; mais comum em crianas, adolescentes e mulheres menopausadas.26 A perda ssea ocorre mais rapidamente nos primeiros seis meses do uso do corticosteride, mas persiste aps esse perodo, em taxa que varia de trs a 10% ao ano.26, 27 Pode ser reversvel aps interrupo do corticosteride, principalmente em jovens.28 As alteraes mais precoces so observadas na coluna lombar e nas costelas; o risco de fratura pode ser avaliado pela densitometria ssea, preferencialmente realizada antes do incio da corticoterapia (da coluna lombar em menores de 60 anos e de fmur em maiores de 60 anos).29 Aproximadamente um tero dos pacientes apresentam evidncia de fratura vertebral aps perodo de cinco a 10 anos de tratamento com corticosteride, sendo essa proporo maior nas mulheres menopausadas.30 2. Sdio e potssio H aumento da excreo de sal e gua em vigncia do uso de corticosterides, devido a seus efeitos na produo do peptdeo atrial natriurtico e no fluxo glomerular renal. Por exemplo, a dexametasona, um esteride com ao predominantemente glicocorticide, produz natriurese intensa, em contraste com os outros corticosterides, que so retentores de sal (ao mineralocorticide).31 Em relao ao potssio, observa-se hipocalemia, decorrente da ao mineralocorticide e da perda urinria por aumento do fluxo renal. Efeitos no tecido conjuntivo Os corticosterides em excesso inibem os fibroblastos, levando perda de colgeno e tecido conjuntivo e, assim, provocam adelgaamento da pele, prpuras, equimoses, formao de estrias e distrbios de cicatrizao.2 Efeitos na presso arterial sangnea Os glicocorticides aumentam a sensibilidade da musculatura lisa vascular a substncias como as catecolaminas e a angiotensina II; h tambm diminuio da dilatao endotelial mediada pelo xido ntrico.32 A hipertenso arterial ocorre em percentual que varia de 15 a 20% dos indivduos em uso crnico de corticosterides, devido reteno salina e ao aumento da reatividade vascular.

Necrose avascular A necrose avascular manifesta-se clinicamente por dor e limitao do movimento em uma ou mais articulaes. H hipertenso dentro do osso, levando isquemia e necrose, provavelmente por hipertrofia dos lipcitos locais.33 Alm disso, os corticosterides induzem apoptose dos osteoblastos, contribuindo para a necrose avascular. Vrios pacientes ainda apresentam trombofilia ou hipofibrinlise, o que resulta na ocluso trombtica do retorno venoso do osso, diminuio da perfuso arterial e infarto subseqente.34 Alteraes imunolgicas gerais de imunossupresso 1. Tuberculose: os corticosterides alteram as reaes de hipersensibilidade tardia pela inibio dos linfcitos e moncitos. Doses mnimas dirias de 15mg de prednisona suprimem a resposta ao teste tuberculnico (PPD), que deve ser realizado antes de iniciar o uso do corticosteride, bem como, alis, contagem de clulas CD4 e radiografia de trax. Est bem documentada a associao da tuberculose com o uso de corticosterides em doses imunossupressoras (iguais ou superiores a 2mg/kg/dia); com doses baixas de corticosterides, a incidncia aumentada de infeces estaria mais relacionada quando esse uso associado ao de outras drogas (metotrexate, por exemplo).35 As caractersticas dos casos de tuberculose associados imunossupresso descritas nos pases desenvolvidos (aproximadamente 40% dos casos com a forma extrapulmonar), provavelmente no se aplicam ao Brasil, onde existe alta prevalncia de indivduos bacilferos, sendo a reinfeco exgena aspecto marcante, enquanto formas de reativao endgena (portanto com maior possibilidade de manifestao extrapulmonar) predominam em pases com baixa prevalncia da doena. A quimioprofilaxia reduz o risco de adoecimento a partir de reativao endgena do bacilo e est indicada para pacientes que necessitem de uso de qualquer terapia imunossupressora, que sejam assintomticos para tuberculose, mas que apresentem: - PPD reator forte (maior ou igual a 5mm) independente de radiografia de trax (normal ou com seqela de tuberculose); - PPD no reator (menor que 5mm), porm com passado de tuberculose, quimioprofilaxia prvia ou radiografia de trax compatvel com sinais de seqela. 36 2. Estrongiloidase: doena parasitria causada pelo Strongyloides stercoralis, nematide de localizao preferencial no duodeno e jejuno proximal, capaz de disseminar para os intestinos delgado e grosso, bem como para outros rgos, sendo potencialmente letal principalmente nos indivduos
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imunossuprimidos. um geo-helminto com ciclo pulmonar, adquirindo-se, em geral, pela penetrao das larvas infectantes atravs da pele dos ps. As manifestaes clnicas so variveis, desde casos assintomticos at formas graves e fatais. Os sintomas mais comuns so os digestivos (diarria ou disenteria crnica). As complicaes so freqentes nas formas generalizadas.37 Uma vez que a infeco por Strongyloides stercoralis pode permanecer assintomtica por dcadas aps a exposio, importante lembrar que uma alterao no estado imunolgico pode transformar uma infeco previamente assintomtica em infeco disseminada. Portanto, deve-se descartar a presena de infeco por Strongyloides stercoralis nos pacientes em programao de corticoterapia sistmica prolongada e, quando diagnosticada, deve ser prontamente tratada. 38 O diagnstico parasitolgico baseado no exame de fezes mais difcil nos casos de infeces crnicas ou leves pelo Strongyloides, sendo necessrio examinar repetidamente as amostras fecais para um diagnstico correto. Alm disso, o resultado negativo no indica de modo inequvoco a ausncia de infeco (teste com sensibilidade baixa). A coleta deve ser realizada em dias alternados (total de trs amostras); os mtodos de Baermann e Rugai so os mais utilizados e baseiamse no termotropismo e hidrotropismo das larvas do parasita. Esses mtodos caracterizam-se pela simplicidade e rapidez de execuo, dando resposta em uma ou duas horas, e sua eficincia decorre do uso de volumes relativamente grandes de material fecal, colocado sobre uma tela forrada de gaze e em contato com gua. A eosinofilia achado freqente na infeco por Strongyloides, mas sua ausncia no afasta essa possibilidade. Alm disso, em pacientes imunossuprimidos essa alterao laboratorial pode estar ausente.38 Recentemente, vrios testes sorolgicos (Elisa) foram desenvolvidos para complementar os exames parasitolgicos. Entretanto, nas populaes com alta prevalncia da parasitose, como no Brasil, a especificidade desse mtodo baixa, no sendo ele utilizado rotineiramente para diagnstico.39 A coprocultura menos utilizada, mas til para o diagnstico. O mtodo mais sensvel a cultura em placa de Agar; um estudo sobre a prevalncia da infeco por Strongyloides stercoralis no Brasil pelo mtodo de cultura das fezes demonstrou a eficcia do diagnstico pela cultura em placa de Agar em 93,9% dos casos da infeco.40 Outro estudo realizado em pacientes HIV-positivos concluiu que o mtodo da placa de Agar o mais eficiente para a deteco de larvas de
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Strongyloides stercoralis e que essa tcnica deve ser a de escolha, especialmente nos indivduos imunodeprimidos.41 Efeitos em outros sistemas Gastrointestinais: a corticoterapia prolongada induz a aumento na produo de cido clordrico pela mucosa gstrica, porm no existe aumento na incidncia de lceras ppticas, exceto nos indivduos em uso concomitante de antiinflamatrios no hormonais ou com antecedente de dispepsia.42 Oculares: a presso intraocular pode apresentar elevao em pacientes susceptveis, em decorrncia de alterao na drenagem trabecular do humor aquoso. A longo prazo e em altas doses, pode ocorrer a ligao covalente dos esterides s protenas do cristalino, induzindo a formao de catarata.43-45 Neurolgicos: inicialmente os corticosterides em excesso causam euforia. Com a exposio prolongada, h uma variedade de anormalidades psicolgicas, incluindo irritabilidade, labilidade emocional e depresso. Muitos pacientes apresentam comprometimento das funes cognitivas, principalmente da memria e concentrao. O comportamento hipercintico ou manaco menos comum; ocorre psicose em alguns pacientes.2 Endocrinolgicos: os corticosterides suprimem o eixo tireoideano, provavelmente pela ao direta na secreo do hormnio tireoestimulante (TSH). Alm disso, eles inibem a atividade da 5' desiodase deiodinase, mediando a converso da tiroxina para triiodotironina ativa. Os glicocorticides tambm agem centralmente ao inibir a resposta dos hormnios FSH e LH ao hormnio liberador de gonadotropinas (GnHR), podendo causar amenorria.2 Supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-suprarenal Os glicocorticides suprimem a secreo de CRH e de ACTH (feedback negativo). A supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-supra-renal (HHSR) pode ocorrer com doses de prednisona superiores a 5mg/dia. No entanto, difcil prever o desenvolvimento ou o grau de supresso em qualquer indivduo. Pode-se considerar a ocorrncia de supresso clinicamente significativa do eixo HHSR em pacientes que receberam corticosterides em doses equivalentes a 10-20mg de prednisona/dia, durante trs semanas ou mais.46 A supresso do eixo HHSR pode levar sndrome de Addison, cujos sintomas so: fraqueza, nusea, astenia, febre, hipotenso ortosttica, hipoglicemia e perda de peso.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Thais Helena Proena de Freitas Rua dos Mors, 782, ap. 62 Vila Madalena 05434 020 So Paulo SP Telefone/Fax: (11) 3032-4633 E-mail: thais_proenca@hotmail.com

Como citar este artigo: Proena de Freitas TH, Souza DAF. Corticosterides sistmicos na prtica dermatolgica. Parte I Principais efeitos adversos. An Bras Dermatol. 2007;82(1):63-70.
An Bras Dermatol. 2007;82(1):63-70.