EFEITO DO EXERCCIO ISOMTRICO NO PERODO DE REDUAO FECHADA POR TRAO ESQUELTICA BALANCEADA EM FRATURAS DIAFISRIAS DE FMUR E TBIA1

ELIZANGELA STADNICK2 ADERBAL SILVA AGUIAR JNIOR3

RESUMO

A aplicao de isometria em pacientes com fratura de fmur ou tbia, durante o perodo de trao, gera mobilidade intrafragmentar da fratura devido fora muscular promovida. Procurou-se saber se essa mobilidade causa influncia iatrognica na reduo e alinhamento dessas fraturas, atravs do estudo comparativo de 4 pacientes do sexo masculino com idade mdia de 27,58,1 anos, dois com fratura de tbia e dois com fratura de fmur, internados no Hospital Nossa Senhora da Conceio de Tubaro. Os pacientes foram divididos em dois grupos. Um grupo realizou exerccio isomtrico no membro acometido, e o outro grupo, no realizou devido dor. Foi analisada atravs de exames radiolgicos a evoluo da conformao da fratura, ou seja, angulao e qualidade da reduo, por meio de Rx1 (filme do primeiro dia de trao, antecedente atuao fisioterpica) e Rx2 (filme do dia anterior cirurgia para fixao da fratura, posterior fisioterapia). Observando-se resultados favorveis quanto evoluo da fratura, e a ausncia de diferenas na comparao das radiografias entre os dois grupos (um que realizou isometria, e outro que no realizou). Resultados estes que demonstraram que os exerccios isomtricos no interferem na evoluo da reduo e, portanto, no gerando efeitos iatrognicos ao paciente. Palavras chave: Fisioterapia, Exerccios isomtricos, Fratura de fmur, Fratura de tbia, Reduo.

Trabalho apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina para obteno do ttulo de bacharel em fisioterapia. 2 Aluna do 8 semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. 3 Professor Especialista e orientador Aderbal Silva Aguiar Jnior.

INTRODUO

A fisioterapia, cada vez mais, vem ampliando seu espao junto s equipes interdisciplinares e multidisciplinares da sade, demonstrando sua eficcia na reabilitao fsica de pessoas acometidas por diversas seqelas causadas por traumas ou disfunes do corpo humano. A rea da fisioterapia aplicada reabilitao ortopdica e traumatolgica desempenha importante papel no tratamento de traumas ocorridos no sistema msculoesqueltico, visando devolver a funcionalidade comprometida ou ajudando a evitar certas complicaes decorrentes do trauma. Neste trabalho de graduao, estaremos estudando e discutindo sobre a traumatologia, mais especificamente, fraturas de fmur e tbia, bem como a utilizao de cinesioterapia ativa na recuperao de pacientes acometidos por esses tipos de fraturas, visto que, segundo Kisner e Colby (1998, p. 257), com a imobilizao do membro fraturado ocorrem enfraquecimento do tecido conectivo, degenerao da cartilagem articular, atrofia muscular e desenvolvimento de contraturas, assim como a diminuio da circulao local. Estas situaes iro comprometer a resoluo do processo inflamatrio, a consolidao, e implicaro na instalao de seqelas permanentes, como a cicatrizao desordenada dos tecidos moles lesados pelos fragmentos da fratura. Para evitar essas complicaes, os autores citados acima e AO 2002 apud Redi e Murphy (2002, p. 4) indicam a mobilizao precoce do membro afetado, porm uma mobilizao no destrutiva, dentro da tolerncia do local da fratura, pois para ocorrer consolidao ssea necessrio mobilizao fraturria. Chamlian (1999, p. 95) cita a realizao de exerccios isomtricos na musculatura acometida como sendo uma tcnica utilizada amplamente na fase de imobilizao de uma fratura. Diante disto, indiscutvel, segundo os autores citados, a atuao da fisioterapia no paciente com fratura, no que diz respeito recuperao funcional global do mesmo, porm procura-se saber atravs do presente estudo, o efeito da cinesioterapia ativa (isometria) na reduo fechada por trao trans-esqueltica nas fraturas de fmur e tbia, no perodo prfixao cirrgica, pois Bonfatti (1995, p. 169) refere dvidas em relao quantidade de mobilizao permitida no foco fraturrio sem que ocorra iatrogenia. Baseando-se nos princpios da AO para tratamento de fraturas (reduo anatmica dos fragmentos de fratura; fixao interna estvel, mas no to rgida; preservao do suprimento sangneo e mobilizao precoce ativa sem dor), em Mller et al (1993, p. 2), e

nos princpios gerais de tratamento de fraturas, citados por Salter (2001, p. 444), ou seja, no ser nocivo; selecionar tratamento com objetivos especficos; e cooperar com as leis da natureza. Percebe-se a relevncia da aplicao precoce de tcnicas fisioterpicas, visando melhorar os resultados do tratamento de fraturas, e diminuir as complicaes decorrentes como: consolidao viciosa; retardo de consolidao; ausncia de consolidao; doena fraturria ou algodistrofia, que segundo Tucci Neto e Laredo Filho (2000, p. 4) so seqelas iatrognicas da imobilizao prolongada rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose por desuso e edema crnico. Champonire apud Bonfatti (1995, p. 169) diz que o retorno do membro ao mximo possvel de fora muscular e de mobilidade articular cem vezes mais importante que a forma do esqueleto. E ainda: uma certa quantidade de movimento entre os fragmentos promove a melhor reparao ssea. O que ainda est obscuro, explica o autor, a quantidade de mobilizao indicada nos diferentes tipos de fraturas, nos seus diferentes momentos do processo de reparao. Sabendo-se da possvel mobilizao intrafragmentar na realizao de exerccios de isometria nos msculos adjacentes fratura, e pela escassez de literaturas que referenciam esta questo, justifica-se o estudo realizado.

1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo geral

Analisar as conseqncias da aplicao de cinesioterapia ativa (isometria) na relao dos fragmentos das fraturas de fmur e tbia e na integridade dos tecidos adjacentes, no perodo de reduo fechada por trao esqueltica balanceada, em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceio.

1.1.2 Objetivos especficos

- Fazer uma reviso literria sobre fraturas de fmur e tbia, bem como exerccios isomtricos; - Analisar a evoluo radiolgica das fraturas; - Comparar as radiografias pr e ps-fisioterapia neste perodo de manuteno do tratamento de reduo das fraturas.

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Fraturas de difise do fmur

Em razo de ser o maior e mais forte osso do corpo humano, as fraturas da difise femoral so bastante importantes. (Fernandes, Jorge e Reis, 1998, p. 29). Segundo Paccola (1995, p. 530) essas fraturas so mais comuns em adultos jovens, em geral resultantes de traumas violentos, onde as principais causas so os acidentes em automveis, atropelamentos, projteis de arma de fogo, ou quedas de grandes alturas. Os sinais clnicos da fratura da difise femoral so geralmente bvios, existindo dor, deformidade, aumento de volume e encurtamento da coxa, (BUCHOLZ e BRUMBACK, 1993, p. 1626). Para Leite, Fernandes e Reis (1994, p. 43) o suprimento sangneo do fmur provm em 1/3 a 2/5 dos vasos periosteais e em 2/3 a 3/5 de vasos endosteais, alm dos vasos sangneos provenientes da rica circulao do envoltrio muscular do fmur. Quando ocorre uma fratura, o suprimento sangneo endosteal restabelecido aps 6 a 8 semanas, e a riqueza circulatria regional permite altas taxas de consolidao. Em contrapartida, quando h fratura, o sangramento abundante, podendo ocorrer perda sangnea de at 1/5 da circulao total (fraturas expostas). Na maioria das faturas uma dobradia de tecidos moles estar presente entre as extremidades sseas. Essa dobradia fica situada na concavidade da angulao em uma fratura transversa, ou ao longo do componente vertical em uma fratura espiral. A dobradia constitui a ligao que permite que a fratura seja reduzida, e sob tenso apropriada ela estabilizar a fratura uma vez ela tenha sido reduzida. A trao excessiva poder romper esta ligao entre os fragmentos e torn-los instveis (HARKESS, HAMSEY e HARKESS, 1993, p. 29). Os autores dizem que este mecanismo de dobradia auxilia na reduo de uma fratura cavalgada de fmur, onde a ao do quadrceps encurta o osso.

2.2 Fraturas de difise da tbia

A tbia um dos ossos do esqueleto que mais comumente sofre fratura, e por ser um osso em grande parte subcutneo, est sujeito a elevada incidncia de exposio e evoluo freqentemente desfavorvel, pela dificuldade de cobertura de partes moles, (Paccola, 2000, p. 256).

Segundo Malta e Barreto (1995, p. 544), a tbia um osso altamente especializado para suporte de carga, com estrutura cortical densa e de vascularizao relativamente pobre. Quando lesada, se receber tratamento adequado, as fraturas de tbia em geral evoluem para consolidao e recuperao funcional do paciente, entretanto, devido suas particularidades, podem ocorrer dificuldades e complicaes na sua evoluo. A dor o principal sintoma produzido pela fratura da difise tibial, sendo quase sempre grave e bem localizada no foco da fratura. A dor exacerbada pela movimentao dos fragmentos fraturrios, (RUSSEL, TAYLOR e LAVELLE, 1993, p. 1888). Segundo Ferreira, Ishida e Leite (1998, p. 49), a mobilidade ampla e o eventual desalinhamento do membro estaro presentes nas fraturas de tbia associadas a fraturas de fbula, pois nas fraturas isoladas de tbia, a mobilidade no foco de fratura no ser muito evidente, pela estabilizao gerada pela fbula. O edema estar acentuado na regio, e nas leses por trauma direto de alta energia, o desalinhamento e encurtamento so observados. Segundo Russell, Taylor e LaVelle (1993, p. 1924) as leses vasculares raramente ocorrem no momento da fratura tibial, exceto em traumas de alta energia que causam cominuio, desvio acentuado e freqentemente fratura exposta. Sendo a parte superior e medial da tbia o local mais freqente para as leses, pois onde a artria tibial anterior, vindo de trs, passa atravs da membrana interssea. A artria pode estar dilacerada pelo fragmento da fratura ou ocluda pela presso direta do osso ou inchao do tecido mole. A artria tibial posterior menos freqentemente lesada, tendo maior ocorrncia com o aumento na presso intracompartimental posterior.

2.3 Abordagem de tratamento de fraturas atravs de trao

Umas das tcnicas aliadas ao tratamento das fraturas, utilizadas em larga escala pela traumatologia, a reduo por meio de trao. Esta tcnica tem indicao na manuteno pr-operatria ou como tratamento conservador. A trao um mtodo antigo de tratamento de fraturas que necessita da permanncia do paciente no leito, recebendo fora da trao por meio de polias e pesos. Sendo uma forma contnua de tracionar o membro fraturado (GRADISAR JR., 1993, p. 129). A trao contnua pode ser aplicada cutaneamente ou atravs da forma esqueltica, que consiste na transfixao de pinos ou fios diretamente ao osso. Dependendo do sentido da deformidade a ser corrigida, a fora de trao pode ser aplicada oblqua, vertical, ou horizontalmente, (TUCCI NETO e LAREDO FILHO, 2000, p. 9).

A trao contnua utilizada para fraturas diafisrias e articulares. Ela no mantm a fratura imvel, mas pode puxar um osso longo em linha reta e mant-lo no seu comprimento. O objetivo manter a posio reduzida ao mesmo tempo em que o paciente colocado suficientemente confortvel para realizar exerccios de mobilizao articular ativamente (APLEY e SOLOMON, 1998, p. 354). Harkess, Hamsey e Harkess (1993, p. 28) referem-se importncia da manuteno da fratura em trao da fratura em trao esqueltica no perodo pr-operatrio, pois ir reduzir a dor, e ir agir nos tecidos moles, que vo se tornar resistentes pela diminuio da elasticidade devido hemorragia e edema gerado nos tecidos circunvizinhos pela fratura.

2.4 Cinesioterapia

A cinesioterapia, segundo Secco (1999, p. 15) o uso de exerccios ou movimentos como forma de tratamento, com base no princpio de que um rgo ou sistema se adapta aos estresses aos quais so submetidos. O exerccio a modalidade teraputica mais utilizado no campo da fisioterapia, prescrito no tratamento da maioria das incapacidades fsicas. Um organismo ou tecido que no solicitado descondiciona e perde a capacidade que antes possua, cabendo fisioterapia envolver a aplicao e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptao desejada, sem leso, (BATTISTELLA e SHINZATO, 1995, p. 237). A abordagem reabilitativa no tratamento das fraturas deve iniciar-se, sempre que possvel, logo aps a conduta ortopdica, conservadora ou cirrgica. A partir da, a integrao entre a equipe cirrgica e a de reabilitao de fundamental importncia no sucesso do tratamento do paciente. O encaminhamento para reabilitao deve ser precoce e as informaes referentes as intercorrncias ou dificuldades observadas durante o ato cirrgico, restries impostas pela patologia ou pela tcnica cirrgica, devem estar claras para auxiliar no programa de tratamento (CHAMLIAN, 1999, p. 95). O autor explica que na fase precoce do tratamento conservador, devemos posicionar o paciente adequadamente no leito, elevando a extremidade acometida, favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema ps-traumtico; a movimentao das articulaes no imobilizadas deve ser incentivada, atravs de exerccios ativos livres ou ativos assistidos, bem como exerccios isomtricos, ativos, da musculatura acometida.

2.5 Exerccios isomtricos

A fisioterapia dispe de vrios tipos de exerccios musculares para a reabilitao de seus pacientes, um deles a atividade isomtrica. Segundo Kisner e Colby (1998, p. 70), o exerccio isomtrico uma forma de exerccio que ocorre quando um msculo se contrai sem uma mudana aprecivel no comprimento do msculo ou sem movimento articular visvel. Embora no seja feito trabalho fsico, uma grande quantidade de tenso e fora resultante produzida pelo msculo. Os exerccios isomtricos tm a vantagem de ser fcil de se realizar para a maior parte dos msculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estticos, esses exerccios so teis quando o movimento articular doloroso ou contraindicado. Entretanto, h algum questionamento, segundo Battistella e Shinzato (1995, p. 254), sobre a transferncia de fora isomtrica para uma situao dinmica, e sabe-se que o ganho de fora ocorre principalmente no ngulo no qual o exerccio foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes exerccios so de grande valor, pois so capazes de fortalecer um msculo sem a necessidade de movimento articular, propriedade extremamente til em patologias articulares. Tambm sendo favorvel, em condies que exigem imobilizao como, por exemplo, durante o tratamento de fraturas. Os exerccios isomtricos so usados na fase inicial da reabilitao sem perigo de aumentar a irritao da articulao, visto que esta se mantm imvel. Suas vantagens so: aumentam a fora muscular esttica; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema (os msculos funcionam como bomba que colaboram na remoo do lquido); previnem a dissociao nervosa graas s contraes musculares, as quais estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves perodos de tempo, (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000, p. 227).

3 METODOLOGIA

3.1 Tipo de pesquisa

Este estudo, segundo Kche (2001, p. 124), caracteriza-se pelo aspecto descritivo com carter no experimental, assumindo, de acordo com Rauen (2002, p. 58), o carter de pesquisa qualitativa de descrio do tipo estudo de casos, que segundo o autor, uma anlise

profunda e exaustiva de um ou de poucos objetos, de modo a permitir o seu amplo e detalhado conhecimento. Tendo como vantagens: o estmulo a novas descobertas, a nfase na totalidade e a simplicidade dos procedimentos. O principal fator limitante a dificuldade de generalizao das concluses obtidas.

3.2 Populao

A populao estudada constitui-se por 4 pacientes do sexo masculino, com idade de 27,58,1 anos, internados no setor 5 do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) de Tubaro, no perodo de 04 de maro de 2002 a 03 de abril de 2002, com diagnstico de fratura de fmur ou tbia, submetidos reduo por trao esqueltica balanceada, que receberam atendimento fisioterpico durante 31,4 sesses .

3.3 Instrumento utilizado na coleta de dados

Foram utilizados para a coleta de dados nesta pesquisa: - um formulrio (apndice A), preenchido pelo prprio examinador durante a anlise dos pronturios hospitalares da amostra estudada; - exame radiolgico de controle, anterior aplicao de fisioterapia pelo servio fisioterpico do estgio supervisionado da Unisul, e posterior aplicao da fisioterapia, no dia anterior fixao cirrgica; - cmera fotogrfica digital Sony FD Mavica MUC FD75 com qualidade fine; - negatoscpio, instrumento utilizado para visualizao de filmes radiolgicos.

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Fez-se contato semanal com os funcionrios do setor 5 do HNSC de Tubaro, com o intuito de selecionar os pronturios de pacientes que se enquadrassem nos quesitos da delimitao deste estudo. Posteriormente, a partir da anlise dos pronturios hospitalares, realizou-se um levantamento dos dados dos pacientes selecionados.

Logo aps, foram fotografados os exames radiolgicos de controle de cada paciente selecionado, um com data do primeiro dia em trao e outro com data do ltimo dia. Estes exames ficaram dispostos no negatoscpio para a realizao da coleta destes dados.

3.5 Instrumentos utilizados na anlise dos dados

- imagem radiolgica: avaliao qualitativa e quantitativa da evoluo relacionada reduo dos fragmentos; - parecer mdico sobre a evoluo radiolgica: relao entre os fragmentos sseos; - software (Corel DRAW 9) plataforma Windows ME: traando-se 2 linhas paralelas aos peristeos dos principais fragmentos da fratura, e verificando a angulao entre eles; - tabela simples: para disposio dos dados, e melhor entendimento dos mesmos.

3.6 Procedimentos utilizados para anlise dos dados

Para analisar a atuao da fisioterapia, dividiu-se a amostra em 2 grupos: sendo que um grupo realizou atividade isomtrica no membro fraturado durante as sesses, e o outro grupo no realizou tal atividade devido referncia lgica. Para a avaliao qualitativa da evoluo radiolgica do perodo de trao de cada paciente, foi solicitado parecer mdico ao ortopedista e traumatologista Giovanni Benedet Camiso, que realizou o mesmo em 15/05/2002. Para a avaliao quantitativa foram comparadas a diferena entre os graus de desvio dos dois fragmentos principais da fratura, da primeira radiografia, ou seja, antes da fisioterapia, com a segunda radiografia, depois da aplicao da fisioterapia. Deve-se acrescentar o erro das variaes dos planos das radiografias, visto que, so realizadas com o paciente no leito. Na avaliao do ngulo (desvio), foram considerados segmentos de reta as regies corticais (peristeo) e o prolongamento da regio cortical contgua, onde o vrtice foi o encontro entre os dois segmentos, ou retas paralelas a estes.

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4 APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS

4.1 Resultados obtidos

Tabela 01 Resultados da evoluo dos exames radiolgicos do grupo 1 (realizou isometria) Paciente Id1 Rx1
Fratura cavalgada e angulada, leso periosteal

Rx2
Evidncia de distrao do foco fraturrio e diminuio da angulao Evidncia de alinhamento satisfatrio

Fratura angulada c/ distrao de fragmentos sseos, leso periosteal grave Fonte: Laudo Giovanni Benedet Camiso CREMESC 5999

Id2

Tabela 02 Resultados da evoluo dos exames radiolgicos do grupo 2 (no realizou isometria) Paciente Id3 Rx1
Fratura angulada, leso periosteal

Rx2

Pouca evidncia de reduo devido qualidade do filme Rx1 Fratura angulada Mnima evoluo Id4 com distrao em relao fragmentar, leso distrao do foco periosteal grave fraturrio e angulao Fonte: Laudo Giovanni Benedet Camiso CREMESC 5999

Tabela 03 Angulao/desvio (grupo 1) Paciente Id1 Id2

Fonte: Dados do autor

Rx1 8 17

Rx2 4 0

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Tabela 04 Angulao/desvio (grupo 2) Paciente Id3 Id4

Fonte: Dados do autor

Rx1 10 14

Rx2 8 12

4.2 Discusso

Os princpios fundamentais para a recuperao de uma fratura, descritos pela AO 2002 apud Redi e Murphy (2002), so destacados novamente para reforar a interpretao e anlise dos dados desta pesquisa, ou seja: necessrio que haja reduo da fratura para restaurar as relaes anatmicas, evitando-se a consolidao viciosa, pois segundo Schatzer (2002, p. 3) deve haver preocupao com relao difise fraturada, com o comprimento, com o alinhamento e com a rotao do membro, subseqente leso; outro ponto importante a preservao do suprimento sangneo a partes moles e ao osso por meio de manuseio cuidadoso e de tcnicas de reduo cuidadosas, sendo primordial o comentrio de Boer (2002, p. 99) que se refere preservao de partes moles e do peristeo circundantes da fratura, objetivando a manuteno de todo suprimento sangneo existente, sabendo-se da ntima relao entre o aporte sangneo no local da fratura e nas partes adjacentes, e o processo de consolidao fraturria. Segundo o autor citado acima, o princpio da mobilizao precoce, atrai enormes benefcios para os pacientes no que diz respeito a evitar-se a doena fraturria ou algodistrofia, causada pela imobilizao prolongada. Levando-se em considerao os princpios da AO 2002 relatados acima, pode-se verificar atravs dos resultados obtidos na pesquisa, que ambos os grupos observados apresentaram evoluo radiolgica favorvel, em relao comparativa dos dados obtidos da primeira radiografia (Rx1) com a segunda radiografia (Rx2), nas duas variveis em questo: laudo mdico e angulao dos fragmentos. Segundo a anlise qualitativa do parecer mdico (dados subjetivos), a relao entre os fragmentos fraturrios dos dados de Rx1 e Rx2 (tabelas 1 e 2), foram favorveis, dentro da medial de dias de permanncia em trao, que foi de 103,2 dias. Atravs da anlise quantitativa obteve-se a relao entre os ngulos de Rx1 e Rx2 de cada paciente (tabelas 3 e 4), que demonstrou reduo dos fragmentos sseos atravs da diminuio do ngulo de Rx2 mensurado em relao ao Rx1.

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Raio X de controle anterior a fisioterapia

Raio X de controle aps a fisioterapia

Diante dos resultados satisfatrios pode-se observar, atravs da anlise comparativa entre as tabelas 1 e 2 e as tabelas 3 e 4, que no houve diferenas entre o grupo 1 (grupo que realizou isometria) e o grupo 2 (grupo que no realizou isometria), em relao s variveis em questo, visto que em todos os casos estudados houve leso completa do peristeo, portanto, ausncia da dobradia periosteal, que segundo Harkess, Hamsey e Harkess (1993, p. 29) auxilia na estabilizao do foco fraturrio permitindo melhor reduo dos fragmentos. Ento, mesmo sem este dispositivo auxiliar na estabilizao da fratura, no houve efeito iatrognico no que diz respeito ao ngulo dos fragmentos sseos, demonstrando que a fora de contrao muscular gerada com o exerccio isomtrico inferior a fora de trao contrria da reduo da fratura. Desta forma, observamos que esta tcnica de tratamento fisioterpico atuou positivamente na recuperao das fraturas diafisrias de fmur e tbia dos pacientes estudados. Chamlian (1999, p. 95) e Bertolucci (1999, p. 63) referenciam a importncia da manuteno do trofismo sseo e muscular quando estes esto afastados de suas funes normais, ou seja, restritos ao leito. Essa manuteno tem por objetivo prevenir a desmineralizao ssea por desuso e, portanto, evitando a osteopenia; prevenir a hipotrofia muscular e perda de fora; ativar a circulao sangunea, acelerando a resoluo do processo inflamatrio local.

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CONCLUSO

A interdisciplinaridade na reabilitao completa de pacientes acometidos por disfunes fsicas deve-se fazer presente no cotidiano de instituies da sade, visando o trabalho em conjunto e a troca de informaes unidas por um s objetivo: o bem estar de nossos pacientes. Demonstrando assim, a capacidade individual de realizar as tarefas a ns atribudas. Este estudo caracteriza a efetividade da atuao da fisioterapia como parte crescente e adicional no tratamento clnico das fraturas dos casos em questo, sem gerar fatores influenciavelmente negativos ao prognstico dos pacientes. Atravs deste, possibilitou-se um melhor esclarecimento do assunto, minimizando as dvidas existentes relacionadas com os efeitos do tratamento fisioterpico na clnica traumatolgica.

REFERNCIAS

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