TEXTO_PSICOLOGIA_FICHAMENTO VI. O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE:QUADROS CLNICOS 6.1 O SOFRIMENTO MENTAL GRAVE:UMA DOENA COMO AS OUTRAS?

Como vimos inicialmente,o internamento sistemtico e macio dos chamados loucos nos hospitais psiquitricos, a partir do final do sculo XVIII, deu origem constituio da disciplina psiquitrica. Ou seja: a partir da observao e de descrio das palavras e dos comportamentos dessas pessoas, ento mantidas continuamente disposio do olhar mdico, foram se distinguindo as caractersticas e as evolues dos diferentes quadros clnicos. Esse processo prossegue ao longo de todo o sculo XIX, atingindo seu auge, e de certa forma tambm o seu final, no comeo do sculo XX. Inicialmente, o papel do mdico no hospital de alienados era, como observa Foucault, antes o de um sbio, que atuava como juiz e como pai, do que o de um cientista. Contudo, iniciada a observao dos alienados, os psiquiatras franceses Pinel e Esquirol estabeleceram as primeiras classificaes modernas, baseadas nos sintomas e na evoluo,ainda sem a preocupao de estabelecer uma etiologia. Essa procura de uma etiologia, ou seja, de uma causalidade orgnica para os transtornos mentais, ir tomar impulso em meados do sculo XIX, numa ocasio em que outras reas da Medicina j se encontravam bem mais avanadas neste sentido. Os alienistas ou psiquiatras de ento procuraram levar esses avanos psiquiatria, desejando encontrar tambm para os transtornos mentais as vrias etapas das explicaes que j estavam sendo aplicadas s outras doenas: no s a semiologia, a evoluo e o tratamento, mas tambm a etiologia, a fisiopatologia, a histopatologia, etc. Ora, tal pesquisa, no caso dos transtornos mentais, ir levar a impasses curiosos, que persistem at os dias de hoje. Seno, vejamos: atualmente, temos essa sequncia explicativa completamente estabelecida, ou quase, para a grande maioria das doenas. Tomemos um exemplo simples,como uma pneumonia. De acordo com um conhecimento que vem progredindo ao longo dos sculos,sabemos hoje que uma pneumonia tem um agente infeccioso em sua etiologia, como opneumococo. Sabemos ainda que o pneumococo causa determinadas alteraes sobre o tecido pulmonar, cujas caractersticas so identificveis ao microscpio, ao Raio-X, e a outros procedimentos de investigao propedutica: conhecemos, pois, sua histopatologia. Conhecemos, ademais, os mecanismos pelos quais certas alteraes inflamatrias do tecido pulmonar, provocadas pela ao do pneumococo, danificam os pulmes, alterando suas funes, e, por conseguinte, outras funes do organismo relacionadas a elas:conhecemos, portanto, tambm a fisiopatologia de uma pneumonia. Esses conhecimentos,por sua vez, nos permitem explicar a semiologia da pneumonia, ou seja, seus sintomas, como a dispneia, o catarro, etc, e seus sinais, como a febre, os estertores ausculta pulmonar, e outros ainda. Esta mesma sequncia explicativa aplica-se, pois, grande maioria das doenas. Mesmo no caso daquelas cuja etiologia no se determinou claramente ainda, pelo menos se sabe bem as alteraes mais importantes que provocam no organismo, originando as demais: assim, a hipertenso resulta de um estreitamento das artrias; o cncer, nas consequncias da reproduo descontrolada das clulas de um determinado rgo ou tecido; e assim por diante. Ora, o que se passa no que diz respeito s chamadas doenas mentais?Em certa poca, algumas observaes e pesquisas pareciam levar a crer que o mesmo modelo poderia aplicar-se a elas. Assim, nos meados do sculo XIX, o psiquiatra francs Bayle e seus colaboradores acompanharam, por muitos anos, um grupo de doentes que apresentavam certos sinais e sintomas bastante caractersticos, cuja origem orgnica foi estabelecida passo a passo. Seu diagnstico era o de Paralisia Geral Progressiva: apresentavam determinados sintomas psquicos (perda gradual da capacidade cognitiva, dentre outros) e orgnicos(tremores, dificuldades especficas de marcha, que culminavam em paralisia).Descobriu-se o substrato orgnico dessas alteraes, ou seja: derivavam de uma inflamao crnica de uma das meninges, a membrana

aracnoide, que resultava depois numa leso definitiva do tecido neuronal. A seguir, encontrou-se tambm a etiologia: a inflamao das membranas ocorria a partir da presena de um agente infeccioso no sangue, o Treponema pallidum que,como se sabe, o agente etiolgico da sfilis. Assim, a paralisia geral progressiva era uma forma assumida pela sfilis ao atingir o tecido cerebral, causando determinados sintomas psquicos e orgnicos. A descoberta da etiologia, histopatologia e fisiopatologia de um grupo de pacientes internados nos manicmios que tinham sintomas e evoluo em comum deu psiquiatria a expectativa de realizar descobertas semelhantes para os grupos restantes. Contudo, surgiram dificuldades. Primeiramente: os internos que apresentavam doenas psquicas associadas a sintomas fsicos, e derivadas de alteraes cerebrais estabelecidas,eram minoria. Os demais grupos, que constituam a grande maioria da populao dos hospitais psiquitricos, no s se apresentavam saudveis do ponto de vista fsico, como no se conseguia descobrir alteraes cerebrais que determinassem seus sintomas .Mais de dois sculos depois do nascimento do asilo, apesar dos grandes e importantes avanos das neurocincias em nossos dias, na verdade at hoje no se conseguiu ir muito mais longe. Existem inmeras hipteses, e vrios estudos em andamento. Assim, por exemplo, uma maior incidncia de esquizofrenia em gmeos univitelinos tem levado pesquisa de fatores genticos; a resposta clnica aos psicofrmacos tambm conduz busca de alteraes nos neurotransmissores em que atuam; da mesma forma, os avanos da propedutica cerebral,como as tomografias, mtodos de ressonncia magntica, etc, possibilitam investigar melhor possveis alteraes estruturais do crebro. Contudo, as descobertas concretas at agora realizadas so muitas poucas, se comparadas ao grande esforo a investido, e ao crescente aperfeioamento tecnolgico dos mtodos de pesquisa. Avanouse bastante no que diz respeito a certas doenas cuja etiologia orgnica j era conhecida h muito como a doena de Alzheimer, por exemplo. Mas, se tomarmos um dos quadros clnicos mais frequentes e graves da psiquiatria, como a esquizofrenia,os achados feitos at o momento esto muito longe de caracterizar uma etiologia e uma fisiopatologia especficas dessa doena. Por exemplo: embora alguns estudos constatem que os crebros dos esquizofrnicos apresentam ventrculos mais dilatados, isto no nos permite dizer que esse achado tenha um valor causal, nem explica de que forma se relaciona aos sintomas caractersticos da esquizofrenia. O mesmo vale para os outros achados, igualmente inconclusivos, feitos na rea gentica, na pesquisa de neurotransmissores, entre outros. Portanto, embora haja um grande entusiasmo dos pesquisadores, muito pouco se obteve de concreto. O psiquiatra americano Kaplan, autor de um dos compndios de Psiquiatria mais utilizados atualmente,aps descrever de forma minuciosa os estudos j citados, admite expressamente: a etiologia da esquizofrenia permanece desconhecida. Inevitavelmente, pois, coloca-se a questo: tanto tempo depois, com um avano antes inimaginvel da cincia e de suas aplicaes medicina, uma certa impacincia no faria a psiquiatria antecipar os resultados deste avano para seus prprios fins, antes de obt-los? Afinal, querer explicar a esquizofrenia, no mesmo sentido em que se descobriu toda a sequncia explicativa da paralisia geral progressiva, ou em que se fazem at hoje novas descobertas sobre a evoluo das mais variadas doenas, desde o diabetes at as neoplasias, no parece estar sendo uma tentativa bem sucedida. No se trata apenas de observar que nada de mais consistente, nesta ordem, tenha sido encontrado at agora; pode-se continuar a tentar, e as novas descobertas, quando bem fundadas, sero bem vindas. Contudo, h um problema cientfico de base na forma pela qual estas tentativas vm sendo feitas: elas partem do princpio que deveriam provar,ou seja, acreditam a priori que h uma causa orgnica, tratando-se apenas de descobri-la,mais cedo ou mais tarde. Sugerimos ao leitor interessado uma leitura atenta e crtica dos estudos realizados a respeito, para que forme sua prpria apreciao. Entrementes, voltamos nossa questo inicial: formas de sofrimento mental grave, como a esquizofrenia, o transtorno delirante, o transtorno bipolar, so doenas como as outras?No o so, no sentido em que procuramos descrever acima: ignoramos seu substrato orgnico; e, mesmo quando so encontradas alteraes orgnicas, no possvel

atribuir-lhes um papel de causa. Ademais, no se conhece a forma pela qual essas causas hipotticas dariam origem aos sintomas clnicos, ou se relacionariam sua evoluo. Contudo, num outro sentido, podemos dizer que estes quadros tm uma realidade clnica muito precisa: como veremos, apresentam sintomas e curso evolutivos bastante caractersticos. E, ademais, causam um intenso sofrimento aos seus portadores, que necessitam de ateno, de cuidados e de tratamento. Portanto, diramos que as formas graves de sofrimento mental so uma espcie bastante peculiar de doenas, graves por vezes mas que no se enquadram, de forma alguma, no modelo explicativo das doenas orgnicas. 6.2 A CLASSIFICAO DOS TRANSTORNOSPSQUICOS Havia, desde Hipcrates, certos esboos de classificao dos transtornos mentais. Contudo, a classificao hoje vigente resulta do trabalho de observao realizado desde o final do sculo XVIII at o incio do sculo XX: neste perodo, foram definidas e descritas as principais distines psicopatolgicas, assim como os quadros clnicos mais importantes. At o final do sculo XIX, as principais escolas psiquitricas, a francesa e a alem,utilizavam sistemas de classificao diferentes. O psiquiatra alemo Kraepelin, nesta poca,organizou um primeiro sistema classificatrio utilizado mundialmente: ali, ganharam autonomia nosolgica os quadros mais importantes da clnica psiquitrica. Atualmente,mudaram de nome, mas suas caractersticas definidoras permanecem basicamente as mesmas. A classificao de Kraepelin reunia diversos quadros, antes dispersos, sob a rubricada demncia precoce que pouco depois, a partir do trabalho do psiquiatra Eugen Bleuler,passou a ser chamada de esquizofrenia. Fez o mesmo, reunindo os quadros de mania e melancolia (ou episdio depressivo grave), isolados ou alternados, sob a denominao de psicose manaco-depressiva hoje transtorno bipolar ; e abordou tambm a paranoia, hoje conhecida como transtorno delirante persistente. Aps esta sntese nosolgica efetuada por Kraepelin, tivemos, no incio do sculo XX,um importante trabalho de sistematizao na rea da psicopalogia, realizado pelo psiquiatra e filsofo alemo Karl Jaspers. Jaspers no apenas reorganizou distines psicopatolgicas importantes j construdas antes, como introduziu outras, de grande pertinncia clnica. Observe-se que tanto Kraepelin quanto Jaspers foram muito cautelosos quanto questo da etiologia: embora supondo que todos os quadros psiquitricos viriam um dia a ter uma causa orgnica estabelecida, distinguiram aqueles quadros em que tal causa j era conhecida, de outros em que esta causa era apenas postulada, ou seja, estava ainda por conhecer. Logo, o trabalho destes dois autores clssicos da psiquiatria foi feito fundamentalmente a partir da observao clnica, ou seja: caracterizao cuidadosa dos sintomas, agrupamento de sintomas mais tpicos e comuns de certos quadros, e sua evoluo. Este enfoque, predominantemente descritivo, continua sendo utilizado nas atuais classificaes psiquitricas. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais o DSM-IV publicado em 1994, vigora nos EUA. Na Europa, utiliza-se a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas a CID-10. Segundo Kaplan, todas as categorias usadas no DSM-IV se encontram na CID-10, mas nem todas as categorias da CID-10 esto no DSM-IV; contudo, as diferenas so pouco expressivas. Mudana realmente maior ocorreu na passagem da CID-9 para a CID-10 com o abandono de certos termos e distines tradicionais na clnica psiquitrica, como neuroses e psicoses. Nosso objetivo, aqui, no consiste na abordagem de todos os itens das diferentes classificaes, nem num estudo comparativo entre elas. Apenas procuraremos transmitir ao leitor as distines psicopatolgicas e os quadros clnicos mais importantes para o trabalho em Sade Mental. H uma distino primeira, que essencial estabelecer: aquela entre os quadros psiquitricos que derivam de um substrato orgnico claramente estabelecido, e aqueles em que este substrato no se encontra definido. Os primeiros constam na CID-10 como quadros orgnicos: essencialmente, as demncias e os delirium.

Os segundos constituem a grande maioria dos quadros psiquitricos descritos. Entre eles, podemos estabelecer uma importante subdiviso: aquela que correspondia, na CID9, diferena entre psicoses e neuroses. Psicoses so os quadros de sofrimento mental severos e persistente a esquizofrenia, a paranoia, os transtornos graves de humor em que se apresentam, como veremos, certas vivncias psquicas peculiares e bizarras, como os delrios e as alteraes de conscincia do eu, dentre outras. Neuroses so quadros constitudos por vivncias psquicas que podem aparecer em algumas pessoas de forma exacerbada, sendo, porm, em maior ou menor grau, experimentadas por todos ns por exemplo, ansiedade, tristeza, medo, manias, etc. 6.2.1 Um quadro geral dos diferentes transtornospsiquitricos QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS CID-10 F.00 F.09; e tambm F.10 F.19. Principal caracterstica clnica: Prejuzo primariamente cognitivo (de inteligncia e memria e/ou nvel de conscincia), derivado de causa orgnica constatvel. Formas principais: Demncias. Delirium. PSICOSES Principais caractersticas clnicas: ? So psicologicamente incompreensveis (Jaspers). ? Apresentam vivncias bizarras, de forma anmala, como delrios, alucinaes,alteraes da conscincia do eu. ? No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de conscincia. Formas principais: ? Esquizofrenia. ? Parania (transtorno delirante persistente, na CID -10). ? Transtornos graves do humor (a antiga psicose manaco-depressiva, hoje fragmentada na CID-10 em episdio manaco, episdio depressivo grave e transtorno bipolar). NEUROSES CID 10: ? F.40 F.48, alm de outros itens. Principais caractersticas clnicas: ? So psicologicamente compreensveis (Jaspers). ? Apresentam em grau e frequncia exacerbados vivncias experimentadas pelo psiquismo dito normal (ansiedade, tristeza, medo, ideias obsessivas, etc). ? No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de conscincia. Formas principais: ? Neuroses de ansiedade (transtornos fbico- ansiosos, na CID-10). ? Neurose histrica (transtornos somatomorfos e dissociativos, na CID-10). ? Neurose obsessiva (transtornos obsessivo- compulsivos, na CID-10). ? Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados,e outros, na CID10).

6.2.2 Estudo comparativo: transtornos orgnicos x psicoses e neuroses Quadros psiquitricos orgnicos ? O fundamento orgnico conhecido, e no apenas suposto. ? Ocorre primariamente um comprometimento daquelas funes psquicas relacionadas cognio, ou seja, capacidade intelectual: esto afetados , seja o nvel de conscincia, seja a memria. ? Estas funes psquicas so justamente aquelas cujo exerccio exige condies de integridade neuroanatmica e neurofisiolgica das estruturas cerebrais condies que se encontram afetadas nestes quadros. ? Temos aqui leses ou perdas neuronais claramente identificveis, como nas demncias; ou alteraes metablicas, txicas e outras que interferem na neurofisiologia cerebral, como nos delirium. ? Os quadros orgnicos incluem, portanto, quadros neuropsiquitricos (doena de Alzheimer, doenas crebro- vasculares, traumatismos crnio- enceflicos, tumores cerebrais, etc), quadros devidos a condies mdicas gerais (doenas endcrinas,cardiopatias, insuficincia renal ou heptica, etc), e quadros relacionados a abstinncia ou a intoxicao por substncias psicoativas ( delirium tremens e vrios outros). Psicoses e neuroses ? No tm um substrato orgnico identificvel como causa de seus sintomas. ? Caracterizam-se tambm por no se apresentarem alteraes primrias na esfera cognitiva: ou seja, memria e nvel de conscincia no esto prejudicados (ou caso estejam, apenas de forma secundria a outras alteraes psquicas). 6.2.3 O raciocnio diagnstico Sugerimos o seguinte raciocnio diagnstico, quando nos chega um paciente apresentando sintomas psquicos:1. A primeira pergunta que nos devemos fazer : este paciente apresenta ou no alteraes de memria e/ou de nvel de conscincia, derivadas de um quadro orgnico seja neurolgico, txico, infeccioso, etc? Em caso afirmativo, o paciente apresenta um quadro orgnico .2. Em caso negativo ou seja, os sintomas psquicos se instalam sobre um fundo de preservao da memria e do nvel de conscincia, nem h doena orgnica que possa determinar os sintomas psquicos o paciente se inclui num dos outros grupos: ou o das psicoses, ou o das neuroses. ATENO EM SADE MENTAL 3. Neste caso, vem uma segunda investigao fundamental no diagnstico: ele apresenta vivncias bizarras, como: acredita-se teleguiado pela Internet? Afirma que leem ou adivinham seus pensamentos? Escuta vozes que comentam seu comportamento? Apresenta uma exaltao ou uma inibio psicomotora muito intensa, e de matiz peculiar? Neste caso, situaremos o paciente no grupo das psicoses, que costuma apresentar-se classicamente sob uma das trs formas j citadas (esquizofrenias, paranoias, transtornos severos do humor), ou sob formas mistas entre estas.4. Enfim, h uma terceira possibilidade: o paciente no apresenta estas vivncias deforma anmala exemplificadas acima, mas encontra-se intensamente ansioso, ou deprimido? Ou traz uma srie de queixas fsicas vagas e incaractersticas como forma de expressar um mal estar ou insatisfao de ordem psquica? Ou fica uma boa parte do tempo ruminando ideias obsessivas e executando rituais para livrar-se delas? Se este tipo de sintomas apresenta-se com intensidade e frequncia suficientes para prejudicar seriamente a vida do paciente, falamos ento de uma neurose. A respeito do grupo dos quadros orgnicos, os conhecimentos mdicos no s so necessrios para sua abordagem, como costumam ser tambm suficientes: como vimos, ento ligados a uma condio mdica geral, ou a uma doena ou sndrome neuro psiquitrica. Quanto aos dois outros grupos das

neuroses e das psicoses consideramos essencial a contribuio da psicanlise, que nos trouxe uma concepo do psiquismo at ento indita, enriquecendo as abordagens tericas e clnicas do sofrimento mental. Os limites desta Linha- Guia no comportam um desenvolvimento dos conceitos psicanalticos, cuja complexidade fica seriamente prejudicada quando so apresentados de forma sucinta e superficial. Contudo, a psicanlise uma importante referncia para todos os raciocnios clnicos aqui apresentados: remetemos o leitor interessado aos textos clssicos desta disciplina, particularmente aqueles de Sigmund Freud. Finalmente: o esboo de classificao apresentado aqui no inclui algumas categorias da CID-10, seja porque nos parecem cabveis num destes trs grupos (por exemplo, os transtornos de personalidade podem ser considerados uma forma ou uma manifestao das neuroses); seja porque consistem em sintomas que se podem encontrar nos diferentes grupos aqui mencionados (por exemplo, os transtornos alimentares, do sono, disfuno sexual, entre outros).Nos prximos itens, cada um dos trs grupos aqui distinguidos ser abordado separadamente. 6.3 OS QUADROS PSIQUITRICOS ORGNICOS O nvel de conscincia e a memria, como dissemos, so as funes psquicas primariamente alteradas nestes quadros: o exerccio adequado destas funes exige a preservao da neuroanatomia e da neurofisiologia cerebrais. As alteraes do nvel de conscincia ocorrem, sobretudo nos delirium; as alteraes mais importantes da memria, nas demncias. Estudaremos separadamente os delirium e as demncias. Contudo, lembremos mais uma vez o que tm em comum: uma determinao orgnica evidente, qual se pode atribuir valor causal ou seja, na ausncia desta alterao orgnica de base, os sintomas psquicos no ocorreriam. 6.3.1 Delirium ? Os delirium so tambm chamados de estados confusionais, porque as alteraes do nvel de conscincia constituem um quadro de confuso mental. ? A alterao orgnica de base nos delirium na maioria das vezes exterior ao sistema nervoso central. ? Por conseguinte, no costumam provocar alteraes neuroanatmicas no crebro,apenas causando disfunes neurofisiolgicas temporrias. ? Nos hospitais gerais e outros servios de Sade comum encontrarmos pacientes com delirium, decorrente de insuficincias de outros rgos, de endocrinopatias,de estados ps-operatrios, e vrios outros. ? Muito frequentes so os delirium relacionados ingesto abusiva ou abstinncia de drogas psicoativas. ? Podem tambm ser provocados por agentes anticolinrgicos (entre os quais se incluem vrios psicofrmacos). ? Contudo, embora a origem extracerebral seja a mais comum, podem ainda dever-se a traumatismos crnio- enceflicos, epilepsias, neoplasmas, etc. ? A pesquisa desta alterao de base de grande importncia na anamnese, tanto para o diagnstico quanto para o tratamento. ? Seus sintomas esto relacionados a uma diminuio da acetilcolina, principalmente na formao reticular. ? Pode-se constatar uma lentificao no eletroencefalograma. ? Os delirium costumam ter incio sbito e curso breve e flutuante, com melhoras e pioras ao longo do dia.

? So frequentes as perturbaes no ritmo do sono. ? A melhora costuma ocorrer aps a identificao e o tratamento da causa, sendo o paciente restitudo ao estado psquico anterior, sem sequelas ou danos. Alteraes psquicas dos delirium ? O nvel de conscincia est normal se: a conscincia est clara, a pessoa est plenamente vigilante e alerta. Ela capaz de focar sua ateno no que for necessrio seja concentrando-se para estudar para uma prova, por exemplo, seja percebendo um estmulo que provoca a mudana do foco da ateno. Encontra- se tambm orientada no tempo e no espao, ou seja, sabe que dia hoje, distingue o dia de hoje do de ontem, etc; sabe qual o lugar onde se encontra, e como chegar ou sair de l. ? O psiquiatra espanhol Alonso Fernandez nos apresenta uma clara descrio clnica das alteraes da conscincia. Mostra-nos como a alterao do nvel de conscincia gera perturbaes da ateno e da orientao. Dizemos ento que o paciente est obnubilado. ? Os graus de perturbao do nvel de conscincia so variveis: no grau leve, temos apenas uma certa sonolncia e dificuldade de concentrao. No grau moderado,estes sintomas se acentuam, acompanhando-se tambm de desorientao, primeiro no tempo, e depois no espao; o paciente passa tambm a confundir as pessoas;geralmente no se recorda do que lhe ocorreu neste perodo. Em casos graves,instala-se o torpor, e, enfim, o coma. ? A obnubilao (confuso mental) da conscincia pode acompanhar-se de alucinaes, principalmente visuais e auditivas. Esse um quadro bastante comum no delirium tremens dos alcolatras, conhecido como onirismo: o paciente com frequencia ve bichos como aranhas e cobras (as chamadas zoopsias); escuta vozes que o chamam e o ameaam. Estas alucinaes so mais comuns ao cair da noite, e o paciente experimenta-as de forma to vvida que age de acordo com elas: procura afastar os bichos do seu corpo, mostra-se assustado, supe que as pessoas em volta esto vendo e ouvindo o mesmo que ele. Estas caractersticas das alucinaes que ocorrem nos delirium ou quadros confusionais ajudam-nos a distingui-las daquelas que ocorrem nas psicoses. 6.3.2 Demncias ? Diferentemente dos delirium,as demncias so quadros caracterizados por um prejuzo progressivo da inteligncia ou da capacidade intelectual, relacionado perda tambm progressiva da memria. ? Envolvem sempre alteraes neuroanatmicas do Sistema Nervoso Central:atrofia difusa do crebro, perda neuronal no crtex, e outras ainda. Algumas formas de demncia, como a doena de Alzheimer, apresentam leses cerebrais caractersticas, como as placas amiloides. ? As demncias costumam manifestar-se, sobretudo mas no necessariamente em pessoas idosas. A doena de Alzheimer a causa mais comum de demncia:50 a 60% dos casos; seguem-se as demncias vasculares, com 10 a 20% dos casos; outras causas, como as doenas neurodegenerativas (de Pick, de Parkinson,de Hutington), ou as massas intracranianas (tumores, abscessos), traumatismos crnio- enceflicos, respondem pelo restante. importante lembrar que a AIDS pode causar quadros demenciais. ? Tambm diferem dos delirium quanto ao curso: a menos que sejam identificadas e tratadas num estgio muito inicial, as demncias evoluem de forma progressiva e irreversvel. ? O prejuzo crescente da inteligncia uma consequncia da perda progressiva da memria, que se explica pela leso do tecido cerebral. ? importante distinguir o tipo de dficit intelectivo das oligofrenias, ou retardos mentais, daquele das demncias. Os oligofrnicos j nascem com este dficit,que se evidencia desde a infncia por diversas alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor. Na demncia, pouco importa o nvel intelectual anterior instalao do quadro: seja alto, mdio ou baixo, ser necessariamente prejudicadopelo processo demencial. Alteraes psquicas das demncias

? Procuremos visualizar um quadro clssico de demncia, evocando um personagem com o qual todos ns temos alguma familiaridade: uma pessoa idosa caduca ouesclerosada. ? Tendo como base este prejuzo da memria, e, por conseguinte, da atividade intelectual, o paciente, nos estgios iniciais, apresenta diminuio da capacidade de fixao de lembranas, dificuldade de compreenso, perseverao de pensamento(tende a fixar-se em algumas poucas idias). ? medida que o quadro progride, as alteraes de memria se acentuam, afetando,sobretudo, as recordaes mais recentes: por exemplo, tarde, o paciente no consegue se lembrar quem o visitou pela manh. ? Muitas vezes, na ausncia das lembranas, o paciente preenche este vazio com confabulaes, ou seja: quando lhe perguntamos o que almoou hoje, responde que comeu frango ao molho pardo, quando na verdade lhe serviram bife com salada. ? Muito comumente, o prprio paciente se d conta de que est perdendo certas habilidades, angustiando-se com isso. ? Ao mesmo tempo, relativamente comum o aparecimento de ideias deliroides: o paciente cisma com a empregada, a nora, os filhos, achando, por exemplo, que esto roubando suas coisas ou envenenando sua comida; estas ideias costumam ser oscilantes e fragmentrias, sem chegar a constituir um delrio propriamente dito. ? Podem aparecer sintomas neurolgicos, como afasia, agnosia, apraxia. ? Agravando-se mais ainda o quadro, manifestam-se sinais visveis de deteriorao da personalidade, que se seguem ao crescente comprometimento intelectivo: perda dos interesses e afetos anteriores, dificuldade crescente para os contatos sociais,desleixo com a prpria aparncia, comportamentos desorganizados (como fugas de casa, agitao excessiva, atitudes sexuais inadequadas ou no habituais). ? O pensamento se torna incoerente. ? O paciente no consegue, por exemplo, chegar at sua prpria cama, por j no se recordar de onde ela se encontra. ? Os transtornos de pensamento do paciente demenciado so diferentes daqueles do paciente esquizofrnico. No caso das demncias, esses transtornos derivam do comprometimento da inteligncia e da memria, que se relacionam, por sua vez,a uma leso neuronal evidente; nas esquizofrenias e outras psicoses a inteligncia est essencialmente preservada, ainda que no esteja sendo usada em todo o seu potencial. ? A evoluo da demncia pode ser atravessada por alguns episdios tipo delirium. Quadros psiquitricos de fundamento orgnico- sinopse Caractersticas comuns: ? Secundrios a uma causa orgnica identificvel (sem esta causa, o quadro clnico no se estabeleceria). ? As funes psquicas primariamente alteradas so aquelas que mais claramente dependem da integridade cerebral (memria, inteligncia, nvel de conscincia,orientao no tempo e no espao). DELIRIUM Etiologia frequentemente extra- enceflica; Geralmente no h substrato cerebral histopatolgico; Costumam ser quadros agudos e reversveis; Afetam sobretudo o nvel de conscincia(orientao e ateno); Exemplo: delirium consequente abstinncia de substncias psicoativas; DEMNCIA: A participao etiopatognica do crebro primria; O substrato histopatolgico cerebral costuma ser irreversvel; So quadros crnicos, com agravamento progressivo; Afetam sobretudo a inteligncia e a memria;

Exemplo: doena de Alzheimer; 6.4 AS PSICOSES As psicoses constituem, seguramente, os quadros mais interessantes e enigmticos descritos pela psiquiatria. Devemos lembrar que as psicoses so um importante campo de interlocuo interdisciplinar entre a psiquiatria e a psicanlise: a psiquiatria contribui com uma caracterizao cuidadosa dos sintomas, e a psicanlise procura situar estes fenmenos no campo da chamada estrutura ou posio subjetiva psictica. 6.4.1 Os sintomas das psicoses Os sintomas mais caractersticos das psicoses esto marcados pelos traos da incompreensibilidade e da estranheza. Aqui, iremos dividi-los em dois grupos: A)Os sintomas ou fenmenos elementares da psicose (delrios, alucinaes verbais,alteraes da conscincia do eu) B)Outros sintomas psicticos importantes (alteraes graves dos sentimentos vitais;sintomas negativos) A) Sintomas ou fenmenos elementares das psicoses Passemos, agora, a tratar dos sintomas ou fenmenos elementares: um tema de grande importncia, pois quando conseguimos identificar claramente um deles em um paciente, estamos nos aproximando do diagnstico de psicose. Jaspers, j citado aqui, utiliza um termo para denominar certas vivncias tipicamente psicticas: sintomas elementares. O psicanalista francs Jacques Lacan usou, mais ou menos no mesmo sentido, o termo fenmenos elementares. So tambm includos entre os chamados sintomas produtivos ou positivos das psicoses. Os sintomas ou fenmenos elementares possuem algumas caractersticas singulares:alm de psicologicamente incompreensveis, so vivncias psquicas de forma ou de estrutura anmala. Consideraremos aqui como sintomas ou fenmenos elementares das psicoses: ? Delrio: vivncias delirantes primrias e sua elaborao. ? Alucinaes: auditivas ou verbais (vozes) e outras. ? Alteraes da conscincia do eu (vivncias de influncia).Examinaremos, a seguir, cada um deles. O delrio: vivncias delirantes primrias e elaborao delirante Vivncias delirantes primrias A palavra delrio tem, no uso corrente, uma acepo muito vaga. Contudo, quando nos referimos ao delrio como sintoma elementar da psicose, as caractersticas so muito precisas. Por isto, Jaspers fez uma importante distino clnica, que utilizaremos aqui: o delrio primrio ou verdadeiro, caracterstico das psicoses; e as ideias deliroides, que podem aparecer em praticamente qualquer quadro psiquitrico. De agora em diante, sempre que utilizarmos a palavra delrio, sem outras especificaes, estaremos nos referindo ao delrio primrio. Jaspers considera o delrio como a questo fundamental da Psicopatologia. Trata-se,em ltima anlise, de uma importante questo lgica: qual a diferena entre o delrio e o erro? No basta definir o delrio como um erro incorrigvel e persistente, ou como um juzo patologicamente falso, derivado, em ltima instncia, de um dficit da inteligncia ou do raciocnio. Afinal, uma pessoa francamente delirante pode ainda assim raciocinar com toda clareza por exemplo, caso se trate de um matemtico brilhante, ele pode continuar capaz de desenvolver a mais complexa equao. O que caracteriza, ento, o delrio? Trata-se, diz Jaspers, de uma transformao global da conscincia da realidade. Podemos apreender essa subverso na relao com a realidade quando detectamos, no paciente, a ocorrncia de vivncias delirantes primrias. As vivncias delirantes primrias, prossegue Jaspers, so de difcil caracterizao, por implicar num modo de vivncia completamente estranho para ns. Eis como as define:consistem na imposio de novas significaes, no partilhveis com outras pessoas. Tentemos explicar. Vivemos num mundo

de significaes partilhadas: por exemplo,uma faca significa algo que corta; uma pegada num caminho significa que algum passou por ali; e assim por diante. Contudo, no caso das vivncias delirantes primrias, certas coisas comeam a significar outras coisas, sem qualquer relao aparente ou compreensvel entre elas, de maneira estranha e enigmtica para o prprio paciente. sido revelado. Surge ento o delrio propriamente dito, ou seja: uma histria que o sujeito tenta montar para dar sentido a certas coisas incompreensveis e absurdas que lhe esto acontecendo. Trata-se, segundo Jaspers, da elaborao delirante. Podemos recorrer a uma metfora: como se o sujeito vivesse num edifcio que se rachou pelo abalo de seus alicerces. Agora, para restaurar o edifcio, ele tem de construir sobre alicerces muito instveis, fazendo-o de forma muito peculiar. Os alicerces instveis so as vivncias delirantes primrias; a nova edificao a elaborao delirante. A arquitetura da elaborao delirante varia muito de paciente para paciente: pode ser uma construo frgil que no se mantm em p e tem de ser mudada a toda hora;ou uma estrutura pobre e estereotipada; ou uma montagem altamente imaginativa, muito bela, mas cheia de meandros e esquisitices; ou um sistema muito coerente, at mesmo plausvel, mas muito fechado. De qualquer forma, o esforo para esta construo em si mesmo uma coisa saudvel: vemos o sujeito tentar recompor, como pode, um sentido que se perdeu. E o produto dessa construo, mesmo quando esquisito e disparatado, valioso desde que o ajude a continuar vivendo entre ns ou seja, quando lhe permite continuar a pensar, conversar,atuar no mundo em que vive, sem se perder no caos da falta de sentido. Assim, a elaborao delirante uma tentativa compreensvel de lidar com a dimenso incompreensvel das vivncias delirantes primrias. A possibilidade de obter uma elaborao delirante que funcione sob este aspecto depende de vrios fatores: ? A intensidade e a frequncia das vivncias delirantes primrias, assim como dasvozes e de outros fenmenos elementares. Quanto mais frequentes e intensas,mais difcil ser para o sujeito refletir a seu respeito: ele fica de certa forma tomadopor estas vivncias, sem conseguir distanciarse minimamente delas. ? Outro fator a inventividade de cada um: quanto mais inventivo, melhor conseguir dar uma forma prpria a estas vivncias informes. ? O apoio da famlia, a receptividade da cultura, a qualidade do tratamento recebido,tambm influem fortemente nesta produo. ? Num certo sentido, as caractersticas da elaborao delirante ajudam a definir se o paciente apresenta uma paranoia ou uma esquizofrenia. Quando o paciente compe um sistema delirante mais sistematizado, mas tambm mais rgido e fechado, falamos de uma paranoia. Quando no chega a constituir propriamente um delrio sistemtico, falamos de uma esquizofrenia: esquizofrenia paranoide, se a atividade delirante produz construes significativas, embora mais fragmentrias e bizarras; esquizofrenia hebefrnica, quando a elaborao delirante pobre ou ausente. De qualquer forma, importa assinalar: o delrio no um erro lgico do pensamento,no um prejuzo da capacidade de pensar. Pelo contrrio, um desafio ao pensar! Pensar sobre estas coisas problemticas e absurdas que esto realmente acontecendo no prprio pensamento da pessoa no uma tarefa fcil. Portanto, o psictico no algum que no pensa, ou que pensa mal ou errado: pelo contrrio, algum que, mesmo em condies desfavorveis, se esfora em pensar sobre problemas muito difceis, que o afetam de forma visceral! Alucinaes auditivas ou verbais (vozes) e outras Diferentemente do delrio primrio ou verdadeiro, cuja correta identificao sela o diagnstico de psicose, as vozes, ou alucinaes verbais ou auditivas, ocorrem tambm em outros quadros psiquitricos principalmente nos delirium e alucinoses decorrentes de abuso ou abstinncia de substncias psicoativas. Contudo, no costuma ser difcil fazer o diagnstico diferencial. Nas psicoses, as vozes surgem sobre um fundo de clareza de conscincia, no havendo qualquer distrbio do aparelho sensorial: o paciente v, escuta, cheira, percebe muito bem o que se passa ao seu redor. Na maioria das vezes, d-se conta de que as vozes, embora lhe paream reais, so escutadas

apenas por ele (diferentemente do alcolatra, que supe que ns tambm estamos vendo as aranhas que ele v subir em seu corpo). Ainda: nas psicoses no h qualquer relao de causa-efeito entre as vozes e o abuso de substncias psicoativas(evidentemente, um psictico pode ser tambm um usurio de drogas; mas escuta vozes,usando-as ou no).Estas vozes costumam dizer ao sujeito coisas hostis e injuriosas muitas vezes a respeito de sua sexualidade, como, Voc gay. Comentam seu comportamento, geralmente com ironia e malignidade. Dialogam entre si a respeito do paciente. Do-lhes ordens, por vezes contraditrias. Um paciente nos dizia, desnorteado: Se eu pudesse, fazia o que elas mandam,para ver se me deixam em paz: mas cada uma me manda fazer uma coisa! Muitas vezes,dizem coisas pueris e ridculas; ou, ainda, frases absurdas e sem sentido. Vejamos o que diz a este respeito um paciente citado por Jaspers: Muitas vezes uma nica palavra soava sem interrupo duas ou trs horas seguidas. Ouviam-se, ento,discursos longos sobre mim, em sua maior parte de contedo injurioso; o que se dizia continha sempre pouca verdade, com mentiras e calnias vergonhosas a respeito da minha pessoa, e tambm de outras. Muitas vezes declaravam, ainda por cima, que era eu quem dizia tudo aquilo! As vozes podem ocorrer praticamente o tempo todo, ou apenas de vez em quando;podem ser poucas ou muitas; o paciente pode atribuir sua procedncia aos marcianos ou a Jesus Cristo, ou simplesmente no saber de onde elas vm; pode escut-las dentroou fora de sua cabea. Em todos os casos, porm, escuta-as realmente: atribuilhe a materialidade sonora de qualquer outra voz, mesmo admitindo que so ouvidas apenas por ele. Nos momentos de crise, estas vozes perturbam profundamente o paciente, tanto pelas coisas atormentadoras que dizem, como por invadirem o seu psiquismo: impedem-no de organizar suas ideias, tornam-no inquieto, no o deixam dormir. Por vezes, procura responder-lhes: frequentemente, quando surpreendemos um paciente falando sozinho,ele est tentando conversar com as vozes. Pode chegar a obedecer a ordens recebidas. Enfim, encontra-se, nestes momentos, tomado ou invadido por elas. Passada a crise, as vozes muitas vezes desaparecem; mas o sujeito sempre se lembra delas como ocorrncias que possuam todas as caractersticas de uma ocorrncia real. Assim,por exemplo, nos dizia uma paciente j estvel: Acho que aquelas vozes que falavam que eu estava grvida eram coisas do meu inconsciente. Mas que eu escutava, escutava!Uma outra possibilidade: o paciente continua a escutar as vozes depois da crise, mas aprende de certa forma a conviver com elas. Pessoas que voltam a estudar, por exemplo,s vezes se queixam do esforo que necessitam empreender para concentrar-se, quando as vozes continuam falando com elas. Contudo, percebem que estas vozes mentem muitas vezes, e do ordens ou conselhos muito pouco adequados! Assim, exercitam-se em no prestar ateno nelas; deixam-nas, por assim dizer, falando sozinhas assim como deixamos o rdio ou a TV ligados enquanto fazemos uma outra coisa. Contudo, no est em seu poder simplesmente deslig-las de uma vez. Estas alucinaes auditivas, ou verbais, so as mais comuns nas psicoses , embora possam ocorrer tambm alucinaes visuais, olfativas, tteis, cenestsicas, etc. As alteraes da conscincia do eu ou vivncias de influncia As alteraes da conscincia do eu so um fenmeno de tipo muito diferente das alteraes do nvel da conscincia que estudamos a propsito dos quadros orgnicos. Vejamos o que Jaspers entende por conscincia do eu. Habitualmente, diz, temos a conscincia de que os nossos fenmenos psquicos nos pertencem, so privativos do nosso psiquismo. Assim, por exemplo, creio que os outros sabem dos meus pensamentos apenas quando eu os comunico seja voluntariamente, seja atravs de um lapso de linguagem. Tambm me parece evidente que os meus pensamentos me pertencem, so pensados por mim. Ora, a privacidade e a autonomia da prpria vida psquica encontram-se alteradas nas psicoses. Os pacientes acreditam que seus pensamentos podem ser lidos ou conhecidos pelos outros; por vezes, acham que so divulgados na Internet ou na TV (fenmenos de divulgao de pensamento). Ao mesmo tempo, queixam-se de ter pensamentos feitos:como descreve Jaspers, pensam alguma coisa e ao mesmo tempo sentem que um outro os pensou e imps a ele de alguma maneira. Uma paciente do psiquiatra francs Clrambault dizia: Sofro de um pensamento que exterior a mim.Tambm podemos situar nesta srie os fenmenos de subtrao,

bloqueio ou roubo do pensamento: ainda segundo Jaspers, um pensamento desaparece com o sentimento de que isso aconteceu provocado por algo de fora. Os pacientes referem-se a influncias e contatos por telepatia. Curiosamente, estas alteraes muitas vezes envolvem mquinas de comunicao: o paciente sente-se teleguiado pelo rdio, pela televiso, pela Internet;microfilmes e gravadores esto instalados em sua casa, e assim por diante. Estas influncias no afetam apenas o pensamento, mas tambm a ao e o corpo. Um paciente citado por Jaspers diz: No fui eu que gritei, foi o nervo da voz que gritou em mim. Outros sofrem excitaes sexuais foradas, ou abusos sexuais por telepatia. As alteraes da conscincia do eu, como os outros fenmenos elementares, ocorrem sobre um fundo de clareza de conscincia e de preservao intelectual. Conhecidas tambm por vivncias de influncia (Kurt Schneider) ou automatismo mental (Clrambault), so extremamente caractersticas das psicoses. B) Outros sintomas psicticos importantes Agrupamos da seguinte forma outros sintomas importantes e caractersticos das psicoses, que se distinguem, porm, dos fenmenos elementares. So eles: ? Alteraes graves dos sentimentos vitais. ? Sintomas negativos. Alteraes graves dos sentimentos vitais Nas psicoses, costuma haver uma alterao patolgica ao nvel dos sentimentos vitais. Dito de outra forma, a sensao que se tem da prpria vitalidade e corporalidade encontra-se profundamente alterada. ? Tristeza vital: caracterstica do melanclico. Instala-se sem motivo aparente. Trata-se antes de um vazio de sentimentos do que um sentimento de tristeza propriamente dito. Isto se exprime e se manifesta a nvel corporal, tanto na forma de vivenciar o prprio corpo, como nos seus gestos e atitudes. Inrcia, apatia, lentificao psicomotora, profundo desinteresse por si mesmo e pelos outros: estes so um cortejo de sintomas que derivam da tristeza vital, enquanto sintoma nuclear do episdio depressivo grave (tambm chamado de melancolia). ? Exaltao vital: a manifestao oposta tristeza vital, que ocorre na mania. No se trata propriamente de alegria, assim como a tristeza vital no uma tristeza semelhante quelas que costumamos experimentar. O sujeito tomado por uma animao extraordinria, que o faz achar que pode tudo; acelera seu ritmo vital,sua fala, seu andar, seus apetites. ? Inquietude ou agitao psicomotora: outro sintoma que, embora no seja especfico das psicoses (podem ocorrer, por exemplo, nos quadros orgnicos), nelas tambm se manifestam, sobretudo nas crises: o paciente anda de um lado para o outro, mexe nas coisas, anda pelas ruas, no pra quieto nem consegue tranquilizar-se. ? Desvitalizao: trata-se de uma perda significativa de energia e vitalidade. Embora tambm no seja especfica das psicoses, nela surge geralmente como um sintoma crnico, que se manifesta em diferentes quadros. Em alguns pacientes,aps a crise, percebemos que permanece uma certa dificuldade em retomar o ritmo habitual de funcionamento psquico, com traos de lentificao ou apatia. Nos casos mais graves de esquizofrenia, esta desvitalizao se manifesta por vezes de forma profunda, estando relacionada a alguns dos sintomas negativos, que veremos a seguir. Sintomas negativos Os chamados sintomas negativos, caractersticos da esquizofrenia, esto relacionados a uma forma muito peculiar de esvaziamento psquico encontrada nesta psicose. Tal esvaziamento no se confunde com o prejuzo intelectivo primrio da demncia, mas representa uma grande dificuldade para que o paciente reorganize sua vida psquica e retome seus laos sociais. Os sintomas negativos podem aparecer de forma simultnea aos sintomas elementares, que examinamos anteriormente; mais frequentemente, porm, surgem depois, representando a dificuldade em enfrentar a devastao psquica provocada pelas vozes, vivncias de

influncia, etc. Assim, costumam estar relacionados ao efeito perturbador de certas vivncias psicticas descritas aqui: por exemplo, aps vrias crises durante as quais o paciente invadido por bloqueios e pelas interferncias em seu pensamento, esses sintomas podem diminuir de intensidade ou mesmo desaparecer, mas um certo empobrecimento psquico persiste,como uma espcie de sequela. Noutras vezes, os sintomas elementares permanecem, mas o paciente j no consegue, por assim dizer, organizar-se psiquicamente para enfrent-los,ficando inteiramente sua merc. ? Alguns destes sintomas negativos esto associados de forma evidente desvitalizao que j descrevemos, incidindo na esfera da afetividade e da vontade: por exemplo, a inrcia, o desinteresse, a apatia, a tendncia ao isolamento, que podem evoluir para um quadro grave de embotamento afetivo e autismo. ? Outros sintomas negativos importantes so aqueles que evidenciam uma desagregao do pensamento: o paciente j no fala coisa com coisa.Evidentemente, num perodo de crise, em que as vozes e os outros fenmenos elementares so muito intensos, o curso do pensamento do paciente se perturba,levando-o a dizer e a fazer coisas que no parecem ter sentido. Ora, em muitos pacientes, o pensamento se reorganiza, ainda que seja de forma delirante; em outros, porm, a desagregao persiste e se agrava. So comuns ento as estereotipias (repetio constante e montona das mesmas frases ou gestos), as saladas de palavras (frases que no fazem nenhum sentido) e outros afins. ? Outros sintomas negativos, ainda, apontam para uma inadequao ideo- afetiva:encontramos aqui a ambivalncia, os risos imotivados, a puerilidade, as estranhezas de gestos e comportamentos. ? Um trao clnico curioso dos sintomas negativos o seu aspecto maquinal,automtico: o paciente muitas vezes parece comportar-se como uma marionete ou rob (como se as interferncias e as invases das vozes, dos microfilmes,das conexes com a Internet, etc, tivessem finalmente tomado conta dele).Esta aparncia de rob costuma ser fortemente intensificada pelo uso de neurolpticos. 6.4.2 O diagnstico das psicoses Vamos recapitular os passos indispensveis ao diagnstico de qualquer transtorno psquico. O diagnstico diferencial entre psicoses, neuroses e quadros orgnicos ? Inicialmente, perguntamo-nos se estamos ou no diante de um quadro organicamente determinado. Em caso afirmativo, devemos verificar se trata de um delirium ou de um quadro demencial. ? Se, pelo contrrio, descartamos um quadro orgnico, estamos diante do diagnstico diferencial mais importante na clnica da Sade Mental: psicose ou neurose? ? Por que o mais importante? Primeiro, por ser aquele que necessitamos fazer com maior frequncia. Segundo, porque indispensvel para a conduo do tratamento. Terceiro, porque exige maior finura e experincia clnica do que o diagnstico dos transtornos orgnicos. A caracterizao dos sintomas da psicose ? Para fazer o diagnstico de psicose, vamos procurar os sintomas que descrevemos acima: as vivncias delirantes, as alucinaes verbais, as alteraes da conscincia do eu, as alteraes graves do sentimento vital, os sintomas negativos. Geralmente,quando um deles est presente, algum outro tambm est ou esteve pois so, decerta forma, aparentados entre si e relacionados uns aos outros. ? Para ajudar nesta procura, vamos destacar alguns aspectos comuns aos diferentes grupos de sintomas estudados at aqui. ? Sintomas ou fenmenos elementares: as vivncias delirantes, as alucinaes verbais e as alteraes da conscincia do eu. ? Tm um carter de evidncia ou certeza para o sujeito: podem no saber por que,mas assim; isto lhes parece indiscutivelmente real, embora inexplicvel. ? Constituem uma invaso no psiquismo do sujeito, algo que se impe a ele independentemente de sua vontade. ? Costumam envolver mensagens que se dirigem ao sujeito: comunicaes intrincadas, enigmas a decifrar, e assim por diante.

? Como diria o psicanalista francs Jacques Lacan, os delrios, as vozes, as alteraes da conscincia do eu envolvem sempre algo da relao do sujeito com o Outro: uma relao que, nas psicoses, se caracteriza por uma intruso, uma interferncia, uma colagem. como se o psictico no pudesse se destacar inteiramente do Outro o Outro lhe faz sinais que s ele entende, penetra-o, entra nele a qualquer momento. ? Alteraes graves dos sentimentos vitais: tambm do testemunho desta invaso do Outro, mas de uma outra maneira. ? Enquanto os sintomas elementares se manifestam de forma evidente no registro do pensamento e da linguagem, as alteraes do sentimento vital incidem num ponto limite entre o psiquismo e o corpo; logo, afetam o sujeito literalmente no seu nimo vital. Fazem-no ficar imvel no seu canto ou movendo-se sem parar, completamente desvitalizado e aptico, ou lhe impem um excesso de energia; interferem fortemente em funes vitais bsicas, como o apetite, o sono, o interesse sexual. ? Envolvem um fator quantitativo que no importante nos outros sintomas elementares(a vivncia delirante primria deve ser caracterizada por sua forma, e no por sua intensidade; j a tristeza vital, embora possua tambm uma forma caracterstica, deve apresentar-se de forma intensa para ser diagnosticada como tal). ? Sintomas negativos: como vimos, costumam surgir depois dos sintomas elementares ou produtivos seja no lugar deles, seja coexistindo com eles. Representam um esvaziamento psquico, como sinal de uma evoluo difcil e problemtica da psicose. Tambm como vimos, costumam estar associados a uma desvitalizao importante.. 6.4.3 As principais formas clnicas das psicoses Podemos dizer que as diferentes formas clnicas das psicoses caracterizam-se conforme o predomnio e o modo de apresentao dos sintomas elementares. Assim, a paranoia se caracteriza pela elaborao das vivncias delirantes primrias num sistema delirante coerente e organizado. Na esquizofrenia paranoide, a elaborao das vivncias delirantes, das alucinaes verbais, e das alteraes da conscincia do eu pela construo de um delrio importante,porm mais bizarra e fragmentria; j na esquizofrenia hebefrnica, esta elaborao pobre,ou praticamente ausente, predominando os sintomas negativos. J nos transtornos severos de humor o episdio depressivo grave, a mania, o transtorno bipolar so nucleares as alteraes do sentimento vital (os sintomas elementares podendo estar em segundo plano,ou mesmo ausentes). ? Quando estamos diante de um primeiro episdio psictico, devemos esperar algum tempo para verificar a evoluo: ir repetir-se? Ir deixar marcas na vida psquica do paciente? Se este episdio ocorreu uma nica vez, e no ressurgiu at o momento da nossa observao, mais prudente dizer que o paciente apresentou um transtorno psictico agudo e transitrio ? Caso esse transtorno venha a repetir-se ou agravar-se, tomar uma forma mais ou menos aproximada das trs principais formas de transtorno mental grave e persistente: ? Esquizofrenia. ? Paranoia (ou transtorno delirante persistente). ?Transtornos severos de humor (episdio depressivo grave; mania:; transtorno bipolar).Deve-se observar, porm, que o diagnstico diferencial entre as formas de psicose menos importante do que o diagnstico de psicose propriamente dita. Por qu? Entre psicose e neurose costuma haver uma diferena estrutural, ms moque eventualmente possa ser difcil situ-la. Diferentemente, as vrias formas das psicoses, justamente por terem sempre um ncleo comum a saber, a estranheza e a incompreensibilidade dos sintomas no tm fronteiras muito ntidas entre si, podendo apresentar formas mistas ou compostas. Assim, por exemplo, pode ser muito difcil, e at mesmo desnecessrio, diferenciar uma esquizofrenia paranoide de uma paranoia, a tal ponto podem aparentar-se entre si. Da mesma forma, traos esquizofrnicos podem reunir-se a traos de transtornos de humor,constituindo os chamados transtornos esquizoafetivos.

ESQUIZOFRENIA ? A esquizofrenia constitui a forma mais grave de transtorno mental. ? Sua prevalncia calculada ente 1,0 e 3,0% da populao em geral. ? rara antes dos 10 anos e depois dos 50; com grande frequncia, inicia-se na adolescncia ou na idade adulta jovem. Caractersticas clnicas da esquizofrenia ?Costumamos encontrar todos os sintomas elementares aqui descritos,principalmente as vivncias delirantes primrias, as alucinaes verbais, as alteraes da conscincia do eu que so tambm includos entre os sintomas positivos, ou produtivos, da esquizofrenia. ? Seja pela profunda estranheza destas vivncias, seja pela sua intensidade, muito difcil para o paciente esquizofrnico lidar com elas. Assim, as tentativas de dar-lhes um sentido esbarram em muitos problemas. A inteligncia dos pacientes permanece preservada; contudo, o curso de seu pensamento dificultado ou quase impossibilitado pelas dificuldades do seu grave sofrimento mental. ? Alm disso, ocorrem na esquizofrenia, alm dos delrios e das alucinaes, os chamados sintomas negativos: a apatia, o desinteresse, o alheamento, o crescente isolamento do paciente num mundo prprio (o autismo esquizofrnico), um empobrecimento da afetividade e da linguagem, um esvaziamento e uma desorganizao da vida psquica tudo isso dificultando o estabelecimento de laos sociais. ? Os sintomas positivos e negativos ocorrem em propores diferentes nos diferentes pacientes esquizofrnicos. Quanto maior a proporo de sintomas negativos, mais grave a esquizofrenia. Por qu? Primeiro, porque so, como dissemos, sinal da dificuldade do sujeito em enfrentar as primeiras manifestaes da psicose, ou seja,evidenciam uma evoluo desfavorvel da mesma. Segundo: diferentemente dos sintomas positivos, os sintomas negativos no melhoram com os psicofrmacos;pelo contrrio, pioram com eles. Finalmente, so profundamente agravados pela institucionalizao, com a ruptura da vida social que as internaes prolongadas acarretam. Os diferentes tipos de esquizofrenia Os diferentes tipos de esquizofrenia guardam relao com esta proporo entre sintomas positivos e negativos. Esquizofrenia paranoide ? Caracteriza-se pelo predomnio de sintomas positivos. ? Caracteriza-se, igualmente, pela maior facilidade desses pacientes em constituir uma elaborao delirante: costumam procurar e apresentar explicaes, mesmo bizarras e fragmentrias, para as vozes, os pensamentos impostos, as vivncias delirantes primrias, etc. ? Esses pacientes, sobretudo quando recebem os cuidados adequados, tm maior facilidade de recuperar-se entre uma crise e outra, assim como de preservar sua personalidade e vida social. Esquizofrenia hebefrnica (F.20.1) ? Mais grave, e de incio mais precoce, apresenta uma proporo bem maior de sintomas negativos. ? Por vezes, quando atendemos esses pacientes numa etapa j avanada da doena,mal encontramos vestgios de delrios e de alucinaes; noutras vezes, ainda se encontram presentes. ? O que parece ocorrer que os pacientes no conseguem lidar com eles por meio de uma elaborao delirante, ou de outras sadas: seu psiquismo torna-se por assim dizer, esvaziado. ? Assim, podem acabar por extraviar-se numa vida psquica catica ou pobre, no mais falando coisa com coisa, ou tendo muito pouco a dizer. ?So comuns aqui os risos imotivados, os trejeitos faciais, o comportamento puerile estereotipado, o descuido da higiene e da aparncia pessoal. ? Mesmo no perodo entre as crises, o psiquismo e at mesmo a aparncia fsica do paciente mostram as marcas desses sintomas. Esquizofrenia catatnica (F.20.2)

? Mesclados aos sintomas elementares das psicoses j descritos, surgem outros,ligados, sobretudo esfera psicomotora, que podem ir desde o estupor at a extrema excitao. Esquizofrenia residual (F.20.5) ? So chamadas assim as esquizofrenias com forte predomnio de sintomas negativos geralmente as esquizofrenias hebefrnicas que evoluem para um quadro grave de autismo, desagregao do pensamento, embotamento afetivo,fala e comportamento estereotipados. ? fundamental lembrar que um tratamento voltado para a reconstruo dos laos afetivos e sociais do paciente evita esse quadro ao passo que as medidas de isolamento institucional e/ou medicao excessiva favorecem sua instalao. PARANIA (TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE) ? A paranoia uma entidade clnica clssica da psiquiatria, que se encontra agora na CID-10 como transtorno delirante persistente. Caractersticas clnicas da paranoia ? Segundo a definio atual, o sintoma-chave do transtorno delirante , como diz seu nome, o prprio delrio, no ocorrendo alucinaes proeminentes ou constantes. ? O contedo desse delrio seria plausvel (por exemplo, ser um perseguido poltico,ser trado pelo cnjuge, ser amado por uma pessoa famosa), diferentemente do contedo fantstico dos delrios esquizofrnicos (por exemplo, estar em contato com habitantes de outras galxias, participar da criao do mundo, etc). ? Quanto forma, trata-se de um delrio sistematizado, bem organizado, que explicada maneira mais racional possvel a situao em que o paciente acredita encontrar-se (perseguido, prejudicado, etc). ? Os paranoicos so figuras que apelam com frequncia para a lei e seus representantes: procuram a polcia, a promotoria pblica, deputados e outras autoridades, buscando uma reparao para um direito seu que teria sido lesado. ? Sintomas como alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu no fazem parte da definio da paranoia. Contudo, embora nem sempre evidentes, costuma machar- se presentes, se procurarmos bem; e, muitas vezes, pode-se verificar que tiveram um papel importante, como vivncias enigmticas que o paciente teve de decifrar ou de interpretar ao construir o seu delrio. ? Esse delrio bem estruturado coexiste com uma personalidade preservada. possvel a esses pacientes, mais do que aos esquizofrnicos, manter um nvel de funcionamento psquico, social e profissional semelhante ao anterior ao desencadeamento da psicose. ? Contudo, a rigidez e a desconfiana podem tornar difcil o seu contato afetivo e social. relativamente comum encontrarmos uma espcie de quadros mistos, entre a esquizofrenia paranoide e a paranoia, ou seja da esquizofrenia paranoide, apresentam os sintomas elementares de alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu, de forma intensa e frequente, assim como o contedo fantstico ou bizarro do delrio; da paranoia,possuem a forma do delrio bem estruturado, e a preservao da personalidade anterior s crises. Um exemplo disso o clebre caso Schreber, estudado por Freud, cuja leitura recomendamos a todos que queiram compreender melhor a lgica das psicoses. TRANSTORNOS SEVEROS DE HUMOR (episdio depressivo grave, mania e transtorno bipolar) Os quadros hoje conhecidos como transtornos severos de humor foram agrupados h mais de um sculo por Kraepelin como psicoses manaco- depressivas. Kraepelin fez a importante constatao clnica de que mania e depresso so, na verdade, as duas faces de uma mesma moeda de tal forma que os mesmos pacientes podem apresentar crises ora de baixa, ora de elevao do humor. Estas baixas e elevaes do humor, quando graves, constituem exemplos tpicos das alteraes dos sentimentos vitais que j estudamos aqui. Nos transtornos severos do humor, constituem a alterao nuclear podendo ou no acompanhar-se de delrios, de alucinaes e de alteraes da conscincia do eu. Alm dessa caracterstica semiolgica, os transtornos de humor tm uma caracterstica evolutiva

importante: evoluem por fases, em cujos intervalos o paciente recupera toda a integridade psquica anterior ao seu adoecimento. Um paciente com transtorno de humor pode apresentar apenas fases ou episdios depressivos: nesse caso falamos de melancolia ou, como prefere a CID-10, de episdio depressivo grave. Pode tambm apresentar apenas fases ou episdios manacos neste caso falamos de mania. E pode, ainda o que bastante caracterstico e comum apresentar alternncias entre episdios manacos e depressivos: o transtorno bipolar. Melancolia, ou episdio depressivo grave um quadro que devemos ter muito cuidado em caracterizar, pois o atual modismo do diagnstico de depresso leva muitas vezes a equvocos. Trata-se de diferenciar os quadros graves de depresso, que esto no campo das psicoses tambm chamados de melancolia dos quadros moderados e leves, que esto no campo das neuroses. Contudo, a diferena no apenas a intensidade da depresso:embora o aspecto quantitativo seja muito importante, o episdio depressivo grave,classicamente conhecido por melancolia, pertencente ao campo das psicoses, tem alguns matizes qualitativos prprios. ? O mais importante caracterizar a tristeza vital. Nas palavras do psiquiatra francs Henri Ey, tratase de uma tristeza montona, profunda, resistente s solicitaes exteriores. O paciente tem uma impresso desesperadora de anestesia afetiva.Diferentemente da depresso neurtica, em que o prprio paciente pede ajuda,seja procurando tratamento, seja tentando comover seus familiares e amigos, o melanclico no est interessado em sensibilizar ningum: tem pouco ou nada a dizer, como se lhe faltassem palavras para expressar o profundo desnimo que o acomete. Desse ncleo da tristeza vital, decorrem os outros sintomas do quadro clnico: severa inibio psicomotora, apatia, desinteresse, alhea mento, ideao suicida. ? O episdio depressivo grave pode ou no ser acompanhado de sintomas como delrios e, mais raramente, alucinaes e alteraes da conscincia do eu. Quando o delrio est presente, costuma ter um contedo de auto- acusao: o paciente sente desprezo por si mesmo, acusa-se de erros, pecados, ou mesmo crimes que teria cometido, acredita que ser punido seja pela runa financeira, pela morte,pela doena, pela condenao eterna, ou qualquer outro castigo terrvel; algumas vezes, chega a achar que j morreu. Mania o avesso da melancolia: constata-se uma exaltao vital bastante caracterstica. O paciente fala sem parar, mal escutando o que lhe dizem, e mudando rapidamente de um assunto para o outro (fuga de ideias). Age como se fosse todo-poderoso por exemplo, adquirindo bens muito acima de suas posses. Toda sua vida psquica encontra-se acelerada, o que se revela nos gestos, na mmica, na fala. A sexualidade e o apetite costumam achar-se to exacerbados quanto esto inibidos na melancolia. Assim como a melancolia, a mania pode ou no ser acompanhada de delrios, e,mais raramente, de alucinaes. Os delrios, quando presentes, esto em sintonia com a elevao do humor, com temas de grandeza e poder. Transtorno bipolar (F 31) Apresenta alternncias entre crises de mania e de melancolia, geralmente com intervalos de recuperao da integridade psquica entre eles. Quando atendemos um paciente em mania ou melancolia, importante pesquisar se j apresentou antes o quadro oposto; e tambm observar se vir a apresent-lo ao longo de sua evoluo posterior. 6.5 AS NEUROSES Os transtornos neurticos podem ser localizados na CID-10, basicamente nos itens F 40 a F 48. Houve uma grande mudana de nomenclatura, com relao CID-9. Contudo,estas modificaes terminolgicas no diminuem nada a importncia conceitual e clnica da categoria das neuroses. difcil abordar as neuroses sem recorrer aos conceitos psicanalticos, como inconsciente, transferncia, pulso, e outros: afinal, esses conceitos, decisivos na concepo clnica que nos referencia, foram criados a partir da abordagem dos pacientes neurticos inaugurada por Freud. Ora, como j dissemos anteriormente, a psicanlise constitui um campo peculiar e complexo,

cuja lgica e forma de apresentao no se prestam a esquemas ou resumos. Portanto, embora no fazendo meno explcita aos conceitos psicanalticos,reiteramos a sua importncia na elaborao dos textos clnicos desta Linha- Guia. Seguindo a tradio psiquitrica, a distino entre neuroses e psicoses corresponde quela que Jaspers traava entre processos psquicos e desenvolvimentos anormais da personalidade. Sob este ngulo, podemos dizer que os sintomas e as vivncias neurticas so psicologicamente compreensveis ou seja, considerando a histria de vida da pessoa, suas vicissitudes e suas experincias, seu contexto social e familiar, podemos compreender porqu, no desenvolvimento da sua personalidade, ela sofre um certo desvio de rota, ou seja,tende a apresentar, de forma exacerbada e prejudicial para sua vida, certos sentimentos,pensamentos e atitudes que tambm se encontram na vida psquica normal. Vide 6.2 A classificao dos transtornos psquicos. Qual de ns, por exemplo, nunca passou, em certas circunstncias, por sentimentos de ansiedade desproporcionais aos seus motivos por exemplo, uma ansiedade excessiva ao fazer provas para um concurso? Ou no sentiu medo de coisas que no so objetivamente perigosas, como andar de avio ou usar o elevador? No experimentamos j um desconforto corporal de origem psquica, que se expressa em queixas vagas de dor de cabea, de estmago, e assim por diante? Da mesma forma, em certos momentos da vida, tambm no agimos de forma um pouco teatral, tentando comover e sensibilizar as outras pessoas? Ainda, no cultivamos por vezes certas manias, como contar os riscos do passeio, ou voltar vrias vezes para verificar se realmente fechamos a porta da casa? Assim, as vivncias neurticas, embora possam assumir feies muito graves, e at mesmo incapacitantes, so fundamentalmente semelhantes a estas, que experimentamos uma vez ou outra em nossas vidas. Isto quer dizer que somos todos neurticos? Num certo sentido, sim, porque estas vivncias nos so familiares; elas no possuem a forma anmala, ou seja, aquela marca enigmtica e bizarra que procuramos apontar nos sintomas elementares da psicose. Contudo, s se fala em neurose no sentido clnico, ou seja, s aplicamos o diagnstico de neurose, quando essas vivncias assumem caractersticas patolgicas, como descreveremos a seguir. 6.5.1 O diagnstico das neuroses Seguem-se alguns aspectos importantes para realizar o diagnstico de uma neurose: ? Excluir o diagnstico dos quadros de origem orgnica. ? Excluir o diagnstico de psicose, verificando, sobretudo, a ausncia de sintomas elementares na histria do paciente e no momento atual. ? Caracterizar os sintomas presentes como realmente patolgicos (excessivos,frequentes, insistentes, seriamente prejudiciais vida). ? No permitir que o paciente fique centrado na descrio ou na repetio da queixa,mas convid-lo a falar sobre si, sua maneira de lidar com as pessoas e situaes,suas relaes afetivas, sociais, profissionais. ? Verificar as relaes dos sintomas com a histria do paciente, e com as circunstncias atuais de sua vida. ? Procurar as relaes dos sintomas com impulsos sexuais ou agressivos dos quais o prprio paciente no se d conta, assim como a culpabilidade, tambm inconsciente, gerada por esses impulsos. ? Sempre buscar as circunstncias que fazem surgir e/ou agravar os sintomas. 6.5.2 As principais formas de neuroses As principais formas de neurose estudadas por Freud so: ? Neurose de ansiedade. ? Neurose histrica. ? Neurose obsessiva. Estas continuam sendo as formas fundamentais que encontramos na clnica. Em cada uma delas, pode ocorrer tambm a presena de sintomas depressivos. Quando estes sintomas so predominantes no quadro clnico, fala-se em neurose depressiva(como na CID9).Portanto, seguiremos essas distines clssicas, colocando ao lado o nome que recebem atualmente na CID-10.Teremos, portanto:

? Neuroses de ansiedade (transtornos fbico- ansiosos e outros transtornos ansiosos). ? Neurose histrica (transtornos dissociativos e somatomorfos. ? Neurose obsessiva (transtorno obsessivo-compulsivo . ? Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados). Neuroses de ansiedade (transtornos fbico- ansiosos e outros transtornos ansiosos) Os transtornos que podemos reunir sob a denominao de neurose de ansiedade encontram-se nos itens F40 e F41 da CID-10. Aqui, a ansiedade aparece como o sintoma principal. importante assinalar que a ansiedade, em maior ou menor grau, costuma estar presente em todas as formas de neurose; nesses casos, contudo, encontra-se em primeiro plano, sendo por vezes o nico sintoma. Procuremos caracterizar o sentimento de ansiedade. Tendo um parentesco com o medo, costuma ser diferenciada deste por no se referir a um objeto preciso: a ansiedade uma espcie de medo sem objeto definido, uma inquietao interna de matiz desagradvel,uma apreenso negativa em relao ao futuro. Frequentemente se acompanha de manifestaes somticas ou fisiolgicas (dispneia, taquicardia, tenso muscular, tremores,sudorese, tontura, etc).Este sentimento, alm de ser experimentado por todos ns em alguns momentos da vida, muito comum a um certo tipo de pessoas. Pensemos, por exemplo, naquelas pessoas muito agoniadas e aflitas, que se preocupam com as menores coisas, no suportam esperas ou expectativas, estressam-se com facilidade. Estas caractersticas, em certos casos, so apenas traos da personalidade, que no chegam a assumir forma patolgica. Contudo, quando se agravam seja sem motivo aparente, seja ao longo de um momento penoso ou difcil da vida podem resultar num transtorno generalizado de ansiedade Neste caso, o paciente vivencia um estado constante de preocupao e ansiedade excessiva, que no consegue controlar; esse estado afeta funes vitais, como o sono, e passa a interferir de forma muito negativa nas diferentes esferas da vida. A ansiedade pode tambm surgir de forma episdica e intensa, como no chamado transtorno do pnico: durante um curto perodo de tempo 10 minutos, por exemplo o paciente apresenta sintomas intensos, vividos essencialmente no plano corporal, como palpitaes, sudorese, dor torcica, vertigens, acompanhados muitas vezes de medo de morrer. Costuma colocar-se o diagnstico diferencial com uma doena orgnica aguda,como um enfarto do miocrdio. Passada esta crise, o paciente volta ao normal; contudo,muitas vezes ela se repete. Isto nos leva aos transtornos fbicos, que so uma forma especial de manifestao de ansiedade: aqui, esta manifestao est ligada a circunstncias ou objetos que no so ameaadores para a maioria das pessoas. A agorafobia uma delas, que pode surgir associada aos ataques de pnico (F.40.01), ou independentemente deles .Temos as fobias especficas, em que um medo excessivo ou irracional est ligado a circunstncias ou a objetos bem determinados: por exemplo, medo de alturas,medo de certos animais, etc. H, ainda, as fobias sociais, em que o medo da pessoa liga-se a situaes que envolvem contatos com outras, sobretudo quando se encontra em situao de ser avaliada ou julgada por elas falar em pblico, por exemplo. Podemos falar aqui, noutros termos, em uma forma exacerbada ou patolgica de timidez. Em certos quadros, do transtorno generalizado de ansiedade ao transtorno do pnico,a ansiedade surge por assim dizer em forma pura: difusa, flutuante, foge ao controle do paciente. Nestes casos, a pessoa pode ou no conseguir falar sobre questes pessoais ligadas a esse sintoma; contudo, embora seja sempre importante que o faa, isto tem pouco efeito sobre o sintoma propriamente dito. So os casos em que o uso de medicamentos pode ser aconselhvel, como auxlio para o tratamento psicoterpico. J os quadros fbicos criam por si mesmos uma forma de circunscrever a ansiedade,e mesmo evit-la: se o indivduo se mantm longe do objeto da fobia, a ansiedade no se manifesta. Essa defesa atua bem nos casos mais brandos, em que a evitao do objeto fbico no interfere na vida da pessoa: por exemplo, se tem medo de andar de avio,pode simplesmente deixar de faz-lo. Contudo, noutros casos, mais graves, esta sada no possvel: por exemplo, em certas fobias sociais, como viver sem passar por situaes que envolvem avaliaes e julgamentos alheios? Autores como Henri Ey consideram as neuroses de ansiedade como uma neuroseindiferenciada uma espcie de tronco comum da qual derivariam as outras formas de neurose.

Algumas recomendaes para o diagnstico das neuroses de ansiedade ? Caracterizar bem o sintoma da ansiedade como predominante no quadro. ? Distinguir os sintomas da ansiedade dos sintomas depressivos (lembrando sempre que ambos podem estar presentes no mesmo paciente). ? Caracterizar tal ansiedade como realmente patolgica (excessiva, desproporcional,fora do controle, incapacitante).Como regra geral, podemos dizer o que se segue: quando conseguimos vincular o surgimento da ansiedade a situaes especficas da vida do paciente por exemplo, um conflito com o cnjuge, uma relao difcil com os filhos, uma insatisfao profissional, mais fcil tratar dela. Pelo contrrio, quando a ansiedade surge de forma aparentemente imotivada, no conseguindo o paciente relacion-la a esta ou aquela dificuldade de seu jeito de ser ou das situaes que est enfrentando, o tratamento ser mais difcil. Neurose histrica(transtornos dissociativos e somatomorfos) Podemos dizer que a atual CID-10 desmembrou a chamada neurose histrica em dois tipos de transtornos: os somatomorfos F45 e os dissociativos F44.Os transtornos somatomorfos so aqueles dos pacientes que conhecemos porpoliqueixosos: geralmente, esto sempre peregrinando pelos consultrios mdicos,com queixas dos mais variados tipos dores ou disfunes gastrintestinais, neurolgicas,cardacas, locomotoras, etc para as quais no se encontra qualquer substrato orgnico. Quando tais sintomas afetam predominantemente a funo motora ou sensorial voluntria (por exemplo, o paciente relata no conseguir andar, ou enxergar) falamos mais especificamente de transtorno conversivo. Os transtornos dissociativos costumam envolver uma amnsia aparente: o paciente diz no se lembrar do que falou ou fez. So muito comuns frases do tipo Eu no sei contar o que houve, melhor perguntar para o meu marido, ou Dizem que eu briguei com a vizinha, mas eu mesma no me lembro disso. Ou: Tive um desmaio, e no vi mais nada.Contudo, uma entrevista bem conduzida mostra que a memria do paciente est preservada para os demais fatos e acontecimentos de sua vida: so esquecidos apenas certos episdios com determinado significado emocional e mesmo estes, na maioria das vezes, acabam por ser lembrados. Tambm podem ocorrer relatos de vises ou mesmo vozes: contudo, a investigao clnica mostra que so muito mais produtos da imaginao do paciente do que vivncias psquicas realmente experimentadas por eles, como nas alucinaes das psicoses. Na verdade, tanto os sintomas somatomorfos quanto os dissociativos tm muitos traos em comum: por isto, podemos reuni-los sob a rubrica da neurose histrica. Os pacientes que a se incluem so muito assduos e conhecidos nos servios de Sade que costumam ter grandes dificuldades em abord-los. A respeito deles, muitos profissionais de Sade costumam dizer: Esto querendo chamar a ateno. Ou, ainda:Esto exagerando, fazendo cena. Ou, ainda: Isto no passa de um piti. A prpria palavra histeria adquiriu uma conotao pejorativa, assimilada a mentiras e ganhos secundrios.De fato, estes pacientes buscam ateno podendo mesmo apresentar-se de forma muito teatral, ou dando uma impresso de mentira e inautenticidade. Contudo, devemos tomar cuidado para no encarar este comportamento de forma preconceituosa ou hostil, e sim nos perguntarmos por que eles se expressam dessa maneira. Num certo sentido, todos esses pacientes trazem uma queixa endereada ao Outro,que tambm uma queixa do Outro. Noutras palavras: o paciente que se queixa ao Mdico de ter uma dor aqui ou ali que a medicina no consegue explicar ou tratar est fazendo uma certa queixa do mdico est lhe dizendo que sua autoridade e seu saber so insuficientes para resolver o problema. Se procurarmos melhor, veremos que o mesmo movimento se faz em outras relaes do paciente: a mulher eternamente insatisfeita com o marido, a me que mobiliza toda a famlia em torno da sua suposta doena, etc, adotam uma forma patolgica de enderear-se s pessoas para dizer que elas no querem lhes dar o bastante mas, tambm, que elas no so capazes de lhes dar o bastante.

Existe aqui um certo desafio que quer denunciar a impotncia do Outro uma espcie de satisfao em mostrar que o Outro, seja o mdico, a enfermeira ou o parceiro amoroso,no capaz, no poderoso, no sabe resolver. Contudo, esta agressividade latente ao mesmo tempo uma demanda amorosa. Estes pacientes costumam depender muito deste Outro que denunciam: no acreditam nos mdicos, mas no saem dos servios de Sade; no esto satisfeitos com o parceiro, mas no o deixam. Esto sempre pedindo, demandando alguma coisa, ao mesmo tempo em que no se satisfazem com o que conseguem receber. Isto no quer dizer que estejam necessariamente errados em sua denncia do Outro:muitas vezes, esto realmente s voltas com parceiros que os destratam, ou, por outro lado, se deixam dominar por eles; com pais muito sufocantes ou, ao contrrio, indiferentes;com profissionais de Sade que os tratam de forma autoritria, ou com uma amabilidade superficial. Quer dizer, sim, que s conseguiram encontrar at agora, uma estratgia pouco eficaz para lidar com seus impasses na relao com o Outro uma estratgia que os mantm sempre presos ao mesmo lugar. As queixas desses pacientes costumam acompanhar-se de um grau varivel de ansiedade ou de depresso, que pode ser pequeno, moderado ou acentuado. Algumas recomendaes para o diagnstico de transtornos dissociativos e somatomorfos, ou neurose histrica ? Ser sempre cuidadoso na busca de um possvel substrato orgnico para as queixas corporais, afastando a hiptese de uma patologia orgnica. ? Nos casos de esquecimento, fazer o diagnstico diferencial com outros quadro sem que a memria est primariamente afetada, como as demncias e outras afeces cerebrais. ? Nos relatos de vozes e de vises, fazer o diagnstico diferencial com as alucinaes das psicoses, que so, como vimos, bastante caractersticas. ? Levar em conta no s o contedo das queixas, mas o seu surgimento, seu endereamento, os impasses de relacionamento que revelam. ? Caracterizar a posio caracterstica do sujeito histrico, ou seja, esta demandada ateno do Outro que rene ao mesmo tempo um desafio hostil e um pedido amoroso. Como leitura bsica sobre as questes da histeria, sugerimos Fragmentos da anlise de um caso de histeria,de Freud o famoso caso Dora. Neurose obsessiva (transtorno obsessivo-compulsivo) Atualmente, essa neurose est classificada na CID-10 como transtorno obsessivo-compulsivo (F42). A neurose obsessiva tem a curiosa fama de ser a mais louca das neuroses, ou seja,aquela cujas manifestaes parecem mais desconcertantes e difceis de se compreender. Contudo, assim como h um certo jeito de ser ou posio subjetiva do paciente histrico,como pano de fundo sobre o qual podem se manifestar os transtornos somatomorfos,conversivos ou dissociativos, h tambm uma posio subjetiva do obsessivo, que procuraremos caracterizar. Essas pessoas so muitas vezes conhecidas como sistemticas: costumam querer fazer tudo de uma certa maneira, e se angustiam quando isto no possvel. So propensas a rituais e manias de limpeza, por exemplo, ou de organizao. Esto frequentemente em dvida: querem certificar-se de que guardaram mesmo as chaves num determinado lugar, ou se desligaram o gs antes de sair, e assim por diante. Essas dvidas se estendem s suas prprias atitudes: s vezes ficam indecisas, ou mesmo paralisadas, quanto a saber se devem agir dessa ou daquela maneira. Costumam ser parcimoniosas, ou mesmo avaras, com tudo o que diz respeito a dinheiro. Tendem a ruminar pensamentos, sentimentos, lembranas. Em pessoas com esse tipo de personalidade, podem aparecer os sintomas clssicos da neurose obsessivo- compulsiva: as obsesses e as compulses. As obsesses so ideias que se impem ao paciente, que pensa nelas mesmo quando no quer. Muitas vezes, estas ideias so desejos ou impulsos que parecem estranhos ao sujeito: por exemplo, uma me amorosa com seus filhos fica assustada, porque lhe surge,de repente, o desejo de que eles morram, ou mesmo um impulso de mat-los; ou surge na mente de uma pessoa muito religiosa uma ideia blasfema por exemplo, imaginar Jesus Cristo nu durante a missa.

O que costuma ser chocante para o sujeito que estas ideias contrariam os seus princpios morais, profanam valores preciosos para eles, parecem nada ter a ver com os seus afetos e seus comportamentos. No entanto, por mais estranhas que lhes paream,eles as reconhecem como sendo deles prprios. Geralmente, o paciente no realiza os impulsos, embora tenha um grande medo de vir a faz-los. As compulses surgem como forma de exorcizar as ideias obsessivas, ou seja, como uma espcie de medidas de proteo para evitar que elas se realizem. Assim, o paciente executa alguns rituais: lavar as mos a todo o momento, dispor as coisas em seu quarto de determinada maneira, cumprir certos preparativos antes de sair de casa, e assim por diante. O ritual varia de pessoa a pessoa, contudo, est sempre presente uma certa obrigao de cumpri-lo; se no o fizer, algo de mau pode acontecer. Embora o paciente consiga resistir aos impulsos obsessivos, geralmente no consegue impedir-se de cumprir os rituais compulsivos: esses rituais lhes parecem cansativos e estreis,mas funcionam como uma espcie de proteo mgica contra as obsesses. A ansiedade um sintoma que geralmente acompanha os sintomas obsessivo- compulsivos, por vezes de forma muito intensa. interessante compararmos a posio do obsessivo diante do Outro com aquela do histrico. O obsessivo quer, por assim dizer, proteger-se do Outro, ao mesmo tempo em que est submetido s suas exigncias. Faz tudo para que nenhuma surpresa, nenhuma irrupo vinda do exterior perturbe a ordem em que procura colocar as coisas, mantendo tudo em seu devido lugar. No entanto, ao tentar controlar tudo, acaba sendo ele prprio um escravo da ordem que procura impor ao mundo. O clebre caso do Homem dos Ratos, descrito por Freud, uma referncia clssica para o estudo da neurose obsessiva. Algumas recomendaes para o diagnstico da neurose obsessivo compulsiva ? Geralmente, as compulses so mais fceis de identificar do que as obsesses:sobre essas ltimas, muitas vezes o paciente prefere no falar, ao passo que as compulses se evidenciam em seu comportamento. Ainda assim, no basta constatar a presena das compulses, mas convidar o paciente para falar um pouco mais a seu respeito: como surgiram? Qual o significado que lhe parecem ter? O que acontece quando procura resistir a elas? ? Sempre que identificamos as compulses, devemos procurar tambm as ideias e os impulsos obsessivos que esto, por assim dizer, por detrs delas. Se o paciente no as menciona num determinado momento, acabar por falar a esse respeito,quando o profissional que o atende procura escut-lo sobre sua histria, suas dificuldades e suas condies de vida. ? Identificadas as obsesses, devemos distingui-las das alteraes da conscincia doeu, que so um sintoma elementar das psicoses. A principal distino no reside no contedo, que pode ser to estranho num caso como num outro, e sim na origem que lhes atribui o paciente: para o psictico, so pensamentos impostos a ele,que no lhe pertencem de forma alguma; para o obsessivo, so produtos da sua prpria mente, embora incompreensveis para ele. Eventualmente, o diagnstico diferencial entre uma neurose obsessiva grave e uma psicose pode ser difcil. ? Caracterizar a posio do sujeito obsessivo, ou seja, essa condio de um sujeito tiranizado por uma tentativa impossvel de tudo organizar. Episdios depressivos em neurticos (depresso neurtica) Esse um tpico de grande importncia, tendo em vista a forma precipitada e inespecfica pela qual muitas vezes se faz o diagnstico de depresso. A CID-9 distinguia a neurose depressiva, ou depresso neurtica, do episdio depressivo da psicose manaco-depressiva. A CID-10 optou por uma classificao principalmente quantitativa das manifestaes depressivas, dividindo-as em episdios leves(F.32.0), moderados (F.32.1) e graves, esses ltimos podendo apresentar-se com ou sem sintomas psicticos. Na prtica, a depresso um sintoma que pode estar presente nas mais variadas formas de sofrimento mental. Contudo, apenas nos quadros psicticos antes conhecidos por melancolia(correspondendo aos atuais episdios depressivos graves), a depresso tem o lugar de um sintoma- eixo, ou nuclear, do qual derivam todos os outros: como vimos, ali prepondera a tristeza vital, cujas caractersticas j foram descritas. Contudo, na grande maioria das vezes, quando os

pacientes, seus familiares e mesmo seus mdicos falam de depresso, no se trata desses quadros psicticos. O que acontece mais comumente a ocorrncia de sintomas depressivos acompanhando qualquer uma das formas de neuroses que estudamos at agora: neuroses de ansiedade, histrica ou obsessiva. Os sintomas depressivos, nas neuroses, caracterizam-se geralmente por uma disposio de nimo triste, um desinteresse pelas atividades cotidianas, uma certa desvitalizao, num grau que costuma variar entre leve e moderado. Contudo, no basta caracterizar a presena de sintomas depressivos. Importa verificar se esses sintomas aparecem num quadro psictico ou neurtico e, caso se trate de um quadro neurtico, qual , por assim dizer, a neurose de base. Ou seja: so sintomas depressivos que acompanham uma neurose de ansiedade, uma neurose obsessiva ou uma neurose histrica? Algumas recomendaes para o diagnstico de episdios depressivos em neurticos ? Os episdios depressivos costumam ser leves ou moderados. ? Diferentemente dos melanclicos, que no encontram palavras para descrever seus sintomas, nem mostram interesse em falar deles, os neurticos, mesmo quando muito deprimidos, sentem desejo e alvio em falar a esse respeito. ? Da mesma forma, os neurticos com sintomas depressivos costumam pedir ajuda,seja aos familiares ou aos amigos, seja procurando auxlio de profissionais de Sade. ? Episdios depressivos em neurticos muitas vezes tm um carter reativo,ou seja, costumam surgir por ocasio de lutos, perdas, situaes vitais difceis experimentadas pelo paciente. ? sempre importante procurar esta conexo: o paciente geralmente nos ajuda quando conduzimos a entrevista nesta direo. ? O diagnstico diferencial mais difcil de fazer aquele entre um episdio depressivo intenso num paciente neurtico e a melancolia de um psictico. ? Nesses casos, a considerao dos itens acima pode ajudar assim como a procura de outros traos que falem a favor de uma opo ou outra. Por exemplo: quando delrios ou alucinaes se associam a um episdio depressivo grave, certamente no se trata de uma depresso neurtica. ? Por outro lado, quando os sintomas depressivos, mesmo graves, fazem parte de uma estratgia para sensibilizar e provocar o Outro, a hiptese da neurose prevalece.