artigo iNdito

Mini-placa como ancoragem ortodntica: relato de caso

Andr Luiz Ztola*, guilherme Michaelis**, Francielli Miquelini Moreira***

Resumo

Seria dispensvel afirmar que o controle da ancoragem fundamental para o sucesso do tratamento ortodntico, sem ela seria impossvel a obteno de uma ocluso ideal atravs de uma mecnica ortodntica. O advento da utilizao de dispositivos rgidos, originrios dos princpios da traumatologia de face e da implantodontia, para a ancoragem rgida na Ortodontia, principalmente nos casos da dificuldade ou impossibilidade da sua obteno, revolucionou a forma de tratar casos que tinham um prognstico insatisfatrio. O objetivo desse artigo foi revisar a literatura em relao ao uso dos pinos de ancoragem ortodntica, relatar um caso com a sua utilizao e discutir alguns aspectos em relao ancoragem rgida na Ortodontia. A ancoragem rgida foi utilizada em uma paciente do gnero feminino, com 39 anos de idade que possua os elementos 26 e 27 com extruso importante devido ausncia dos antagonistas. Foi instalado um aparelho fixo superior, utilizando uma barra transpalatina nos elementos dentrios 15 e 25 para ancoragem com objetivo de intruir os molares superiores esquerdos e o dispositivo quadri-hlice para auxiliar no descruzamento do dente 18. Como a intruso ortodntica com apenas ancoragem dentria no havia tido um resultado muito satisfatrio at ento, foi instalada uma placa de titnio em forma de L na regio apical dos elementos 26 e 27 com o objetivo de obter uma ancoragem ortodntica rgida para a intruso desses elementos. O tempo de fora intrusiva atravs de elsticos verticais foi de cinco meses e a intruso obtida foi de 6 mm. Aps a remoo do aparelho ortodntico, fez-se a clareao dentria superior e inferior, instalao de prtese definitiva sobre os implantes e reabilitao esttica dentria. Atravs dos relatos anteriores e da presente experincia, alm de outros casos ainda no concludos, pode-se sugerir que a utilizao da ancoragem rgida pode ser utilizada com bastante propriedade no tratamento ortodntico qunado for requerida uma ancoragem mxima.
Palavras-chave: Ancoragem ortodntica. Intruso. Mini-placas de titnio.

* Especialista em CTBMF pela UERJ. Mestre em cirurgia de cabea e pescoo (Complexo Hospitalar Helipolis). Doutor em implantodontia pela UFSC. ** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial /Unopar-Londrina. *** Aluna da graduao da Universidade Tuiuti do Paran- UTP.

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INTRODUO Seria dispensvel afirmar que o controle da ancoragem fundamental para o sucesso do tratamento ortodntico, sem ela seria impossvel a obteno de uma ocluso ideal atravs de uma mecnica ortodntica3. A ancoragem dentria uma das grandes limitaes do tratamento da Ortodontia moderna, porque os dentes s podem ser movimentados ortodonticamente atravs da resposta de foras, portanto sem um apoio no haver o movimento oposto1. Quando se observa uma ausncia dentria, principalmente na regio posterior, que no reabilitada proteticamente logo aps a exodontia, os dentes adjacentes tendem a inclinar e girar, os antagonistas a extruir, logo a mecnica ortodntica torna-se bastante trabalhosa nesses casos, principalmente quando se necessita do movimento de intruso dos molares7. A obteno e o controle de uma adequada ancoragem so cruciais para o sucesso da Ortodontia e da Ortopedia Facial, tanto que, nos casos aonde existem limitaes desses, muitas vezes, os pacientes so submetidos a tratamentos alternativos com mtodos e resultados menos desejveis para compensar a dificuldade de ancoragem (remoo de dentes permanentes, cirurgia ortogntica e aparelhos extrabucais)8. Para solucionar os casos complexos, como a intruso de dentes posteriores, a mordida aberta anterior e o fechamento de espao aonde a ancoragem crtica, Park et al.7 sugeriram usar as mini-placas na Ortodontia com a finalidade de obter uma ancoragem ortodntica absoluta. O advento da utilizao de dispositivos rgidos, originrios dos princpios da traumatologia de face e da implantodontia, para a ancoragem rgida na Ortodontia, principalmente nos casos da dificuldade ou impossibilidade da sua obteno, revolucionou a forma de tratar casos que tinham um prognstico insatisfatrio. Apesar do custo financeiro e biolgico, isto , uma interveno cirrgica para colocao e outra para a remoo dos dispositivos, os benefcios dessa modalidade de tratamento tem

obtido bons resultados. O objetivo desse artigo foi revisar a literatura em relao ao uso dos pinos de ancoragem ortodntica, relatar um caso com a sua utilizao e discutir alguns aspectos em relao ancoragem rgida na Ortodontia. REVISO DE LITERATURA A ancoragem dentria pode ser usada como auxlio no tratamento ortodntico, entretanto para movimentos dentrios aonde a ancoragem tem que ser mxima, o uso do dispositivo extrabucal seria o mais indicado. Esses dispositivos so muito utilizados e possuem uma boa eficincia, porm so dependentes da cooperao do paciente, podendo afetar a previsibilidade do sucesso e o tempo previsto do tratamento. Implantes dentrios ou pinos intra-sseos poderiam atuar como ancoragem para que movimentos dentrios pudessem ser realizados em qualquer direo na ausncia de foras recprocas indesejveis. Entretanto, para que este procedimento possa ser utilizado clinicamente, mencionaram ser importante compreender os aspectos relacionados confiabilidade, estabilidade, rejeio, infeco ou qualquer outra patologia associada1. A intruso dentria um dos movimentos ortodnticos mais almejados, porm est limitada pela dificuldade de obteno de uma ancoragem adequada. Segundo Southard et al.9, os implantes usados como ancoragem podem ser utilizados potencialmente nestes casos. A proposta do trabalho destes autores, foi comparar a ancoragem ortodntica usada em dentes e implantes de titnio osseointegrados, com a finalidade de intruso. O estudo foi realizado em oito ces adultos, dos quais foram extrados dois dentes inferiores de cada animal (quarto pr-molar), para que houvesse rotao e extruso dos dentes adjacentes e antagonistas respectivamente. No lado dos implantes a unidade de ancoragem se manteve rgida, na rea dos terceiros pr-molares houve rotao horria e intruso, a qual era desejada. No lado convencional,

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ancoragem dentria, houve rotao anti-horria e no ocorreu intruso do dente. Os pices mesial e distal dos terceiros pr-molares, do lado do implante, foram intrudos e distalizados. No lado de ancoragem dentria, os dois pices (quarto prmolar) sofreram mesializao e extruso da cspide mesial e os dois pices dos terceiros pr-molares se moveram distalmente9. Os implantes dentrios convencionais, inseridos sobre o rebordo alveolar, mostram-se limitados no que tange a aplicao de uma fora ortodntica horizontal e, tambm, desagradveis aos pacientes devido severidade da cirurgia, desconforto da cicatrizao inicial e dificuldade na higiene bucal. Os mini-implantes para ancoragem ortodntica, por outro lado, devem ser suficientemente pequenos para serem colocados em qualquer rea do osso alveolar, at mesmo no osso apical. Alm disso, um procedimento cirrgico simples habilitaria o cirurgio-dentista ou o prprio ortodontista a realiz-lo, possibilitando-se rpida cicatrizao e fcil remoo aps a trao ortodntica4 . Torna-se de fundamental importncia para a correo vertical da mordida aberta esqueltica o controle da altura da regio dentoalveolar posterior. Contudo, as tcnicas biomecnicas tradicionais tais como o posicionamento dos braquetes, a ancoragem extrabucal, a correo vertical com magnetos e a mentoneira vertical com puxada alta, no se mostram efetivas na intruso dos molares, especialmente em pacientes adultos, em funo da extrema dificuldade para se obter uma ancoragem rgida. Por esta razo, Umemori et al.11 desenvolveram um sistema de ancoragem intrabucal esqueltica por meio de implantes temporrios de mini-placas de titnio na maxila e/ou mandbula, com o propsito de corrigir mordidas abertas esquelticas pela intruso de molares. Concluram que a intruso molar associa-se a uma mnima extruso de incisivos inferiores e uma rotao do plano oclusal no sentido anti-horrio. Alm disso, o sistema

de ancoragem esqueltica no apresenta efeitos colaterais indesejveis, simplifica a mecanoterapia, encurta o tempo de tratamento e minimiza o desconforto do paciente. de extrema dificuldade ocorrer a intruso dos molares com o uso dos procedimentos ortodnticos convencionais, j atravs da miniplaca como ancoragem rgida pode-se conseguir a intruso dos mesmos. Alm do que, possui inmeras vantagens: ancoragem rgida e estvel, movimento dentrio logo aps o procedimento, colocao da mini-placa em local necessrio, simplifica a mecnica do tratamento, diminui o perodo do tratamento ortodntico, minimiza o desconforto durante o tratamento, esttica favorvel, reduo da aparatologia ortodntica e aumenta a previsibilidade do resultado final10,12. Sugawara et al.10 tambm concluram que, apesar da intruso dos molares para a correo da mordida aberta ser efetiva, pode ocorrer uma recidiva em aproximadamente trinta por cento dos casos. Dessa forma seria recomendvel uma sobrecorreo nesses casos. Aps a colocao das mini-placas, podem ser aplicadas foras que variam entre 100 e 150 gr. para intruso dos dentes posteriores2. Ohmae et al.6 observaram pouca inflamao no tecido ao redor do implante durante o tratamento, nenhuma mobilidade, ausncia de infeco peri-implante, leve reabsoro na regio de furca e pice dos dentes movimentados, e finalmente, houve a formao de cemento no local aonde foi observado algum tipo de reabsoro. Park et al.7 demonstraram uma intruso de molares de 0.5 a 1.0 mm por ms, aplicando uma fora em dentes posteriores de 200 a 300 gr., sem a presena de reabsoro notvel da raiz ou problemas com a vitalidade desses dentes. Concluram que com a simples colocao das mini-placas, o controle da direo e a quantidade de fora, resultam no sucesso da intruso do molar.

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RELATO DO cASO Paciente do gnero feminino, com 39 anos de idade, leucoderma - na telerradiografia de perfil, atravs da avaliao cefalomtrica de Steiner, apresentava: Classe I esqueltica com tendncia Classe III, incisivos inferiores bem verticalizados e incisivos superiores bem posicionados na base apical. Na radiografia panormica observou-se: uma pneumatizao do seio maxilar esquerdo em direo ao rebordo alveolar impossibilitando a reabilitao da ausncia dentria do elemento 16 atravs de implante e uma atrofia severa do rebordo alveolar inferior esquerdo em direo ao canal mandibular, impossibilitando a implantao dentria dos elementos 36 e 37, ausentes no local. Ao exame clnico apresentava: ausncia dos elementos dentrios 16, 17, 36 e 37, sobremordida acentuada, trespasse normal, cruzamento do elemento 18, diastemas entre os elementos 33/34 e entre 22/23, desgaste nas bordas incisais exacerbado dos incisivos inferiores, rotao do dente 15 e extruso de aproximadamente seis milmetros dos dentes 26, 27 e 28. A queixa principal da paciente era a presena de rudos prximo aos ouvidos (estalos na Articulao Tmporo-Mandibular) e dores de cabea ao final da tarde. O tratamento inicial institudo foi a utilizao de uma placa de relaxamento muscular com o intuito de se obter a relao cntrica da paciente e melhora do quadro agudo de dor craniomandibular. Alguns meses aps, foi instalado o aparelho fixo superior, utilizando uma barra transpalatina nos elementos dentrios 15 e 25 para ancoragem com objetivo de intruir os molares superiores esquerdos e o dispositivo quadri-hlice para auxiliar no descruzamento do dente 18. Nesse momento, tambm foi feita a instalao do aparelho fixo inferior para obter a intruso dos incisivos e nivelamento. Aps esta fase inicial estar concluda, o paciente foi submetido a uma antroplastia do seio maxilar esquerdo com a utilizao de osso autgeno do mento. No mesmo procedimento, foi realizado um enxerto autgeno aposicional em bloco na

regio posterior do lado esquerdo da mandbula. Ambos, para a recuperao vertical do osso alveolar perdido nessas reas com o intuito de uma futura implantao dentria. Como a intruso ortodntica com apenas ancoragem dentria no havia tido um resultado muito satisfatrio at ento, seis meses aps a ltima cirurgia, foi instalada uma placa de titnio em forma de L na regio apical dos elementos 26 e 27 com o objetivo de obter uma ancoragem ortodntica rgida para a intruso desses elementos. Tambm foram instalados trs implantes (implant innovation-self tapping / USA), na regio dos elementos dentrios 16, 36 e 37. Ocorreu a intruso de seis milmetros nos dentes 26,27 e 28 em um perodo de cinco meses. Seis meses aps, foram feitas as reaberturas dos implantes para a confeco das prteses provisrias, as quais foram instaladas um ms depois. Aps cinco meses da colocao das prteses provisrias foi feita a remoo da placa. Durante a intruso, arco retangular superior e inferior (.019 x .025) foram utilizados para melhorar o torque dos dentes 26 e 27 e intruso dos incisivos inferiores, com intuito de aumentar o espao prottico para a recuperao do tamanho original dos mesmos. Aps a remoo do aparelho ortodntico, foi feita a clareao dentria superior e inferior, instalao de prtese definitiva sobre os implantes e reabilitao esttica dentria.

FIGURA 1 - Panormica de 18/11/98, evidenciando, dentre outros problemas, extruso severa dos dentes 26, 27 e 28, atrofia do rebordo alveolar inferior esquerdo e pneumatizao do seio maxilar ipsilateral.

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FIGURA 2 - Panormica de 18/08/02, demonstrando os implantes nas regies dos 16, 36 e 37, uma mini-placa de fixao rgida na regio infra-zigomtica, com o intuito de ancoragem para a intruso dos elementos 26 e 27. Importante observar que a tentativa de intruso desses dentes com apenas ancoragem dentria tinha tido pouca evoluo at o momento.

FIGURA 3 - Panormica intermediria 14/11/02, evidenciando 1 ano e 5 meses de tratamento ortodntico e incio da intruso dos dentes 26 e 27 atravs da ancoragem rgida.

FIGURA 4 - Panormica 05/08/03, onde se observa a significativa intruso dos dentes 26 e 27.

FIGURA 5 - Panormica final 29/04/04, aps remoo do aparelho fixo.

FIGURA 6 - Vista lateral direita intrabucal pr-tratamento.

FIGURA 7 - Vista frontal intrabucal pr-tratamento.

FIGURA 8 - Vista lateral esquerda intrabucal prtratamento.

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FIGURA 9 - Vista lateral direita intrabucal da fase de finalizao do tratamento.

FIGURA 10 - Vista frontal intrabucal da fase de finalizao do tratamento.

FIGURA 11 - Vista lateral esquerda intrabucal da fase de finalizao do tratamento.

FIGURA 12 - Vista lateral esquerda intrabucal pstratamento.

FIGURA 13 - Vista frontal intrabucal ps-tratamento.

FIGURA 14 - Vista lateral direita intrabucal ps-tratamento.

FIGURA 15 - Vista frontal da face pr-tratamento.

FIGURA 16 - Perfil pr-tratamento.

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cONSIDERAES fINAIS Grande parte dos autores4,7,10,11 acredita que a utilizao da ancoragem rgida na Ortodontia proporciona a soluo de casos que antes possuam um prognstico muito pobre. Principalmente casos em que exista algum tipo de dificuldade em obt-la ou naqueles aonde somente com uma ancoragem dentria seria impossvel de resolv-los. A grande vantagem da utilizao da ancoragem rgida que podemos utilizar de cem at trezentos gramas3,4,10,11,12 como fora para ancoragem, muito semelhante quela que se utiliza nos aparelhos extrabucais, com vantagem de no haver o desconforto esttico ao paciente e principalmente, no haver a dependncia do paciente para o sucesso do tratamento1,5. No presente estudo, utilizou-se a ancoragem ortodntica rgida com sucesso para a intruso de seis milmetros dos molares superiores no lado esquerdo, aonde o tratamento com ancoragem dentria no havia surtido efeito desejado. Sem esse tipo de ancoragem as solues de tratamento seriam: o tratamento endodntico dos dentes em questo, cirurgia periodontal para remoo de altura ssea associada diminuio vertical das

coroas, com coroa nos dentes envolvidos, mesmo assim, aqum do desejado devido intensidade da extruso; ou a outra opo seria reposio apical do bloco sseo posterior da maxila, cirurgia de grande morbidade e bastante risco. As duas opes anteriores possuem um custo biolgico e financeiro muito maior que a tcnica empregada nesse caso, que sem sombra de dvida foi a melhor opo de tratamento para esse tipo de problema. Alguns autores discutem a melhor localizao para a instalao do material de ancoragem, Park et al.7 afirmam que reas com maior densidade e largura do osso cortical so consideradas as mais estveis para as mini-placas e os mini-implantes. Na mandbula, eles consideram as regies retromolar e vestibular dos dentes posteriores como as mais indicadas. J na maxila a rea mais favorvel da sutura palatina mediana, devido espessura do tecido e densidade ssea. No presente estudo, a placa para ancoragem ortodntica rgida foi instalada no pilar zigomtico, pois possui uma estrutura ssea bem resistente e proporcionaria um vetor vertical para fora intrusiva que seria utilizada. Algumas complicaes aps a colocao das

FIGURA 17 - Vista frontal da face ps-tratamento.

FIGURA 18 - Perfil ps-tratamento.

FIGURA 19 - Vista frontal da face sorrindo ps-tratamento.

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mini-placas ou parafusos de ancoragem podem ser observadas, tais como: inflamao no tecido em volta da regio, hiperplasia gengival ao redor do pino de ancoragem, dificuldade da aplicao da fora elstica quando a mini-placa ou pino esto muito prximos do dente a ser tracionado, causar danos s razes ou aos nervos adjacentes e, finalmente, algum tipo de fratura ou afrouxamento ao dispositivo de trao5,7. Entretanto, alguns autores6 relataram em seus casos pouca inflamao tecidual durante o tratamento, nenhuma mobilidade do implante, no ocorreu infeco perioimplante, leve reabsoro radicular na regio de furca e do pice. Nesse trabalho, no foi observado nenhum tipo de problema em relao ao dispositivo de trao, entretanto, foi feito um controle rigoroso da higienizao atravs da escovao mecnica e foi solicitado aplicar clorexidine a 0,12% de concentrao topicamente com um cotonete. Em relao ao dano causado no pice ou na regio de furca dos molares aps o movimento intrusivo com a utilizao da ancoragem rgida, alguns autores6,7 reportaram leve reabsoro radicular na regio de furca e do pice, entretanto, logo aps, houve formao do cemento nas mesmas regies. Inclusive, na microscopia fluorescente, foi verificado que ocorreu remodelao em volta da superfcie radicular (cemento, periodonto e osso alveolar). O presente estudo e grande parte da literatura2,3,11 concordam que o teor de recidiva pequeno. Contudo, Sugawara et al.10 relataram recidiva de aproximadamente 30% da intruso dos molares inferiores, tambm sugerindo uma sobrecorreo, se necessrio. Atualmente as mini-placas podem ser utilizadas na Ortodontia quando necessria a ancoragem rgida, isto , quando implantes, mini-placas, mini-implantes, parafusos de titnio ou pinos poderiam atuar como ancoragem para que movimentos dentrios pudessem ser realizados em qualquer direo na ausncia de foras recprocas indesejveis. Alm disso, este tratamento possui

algumas vantagens, tais como: eliminar a dependncia da ancoragem intrabucal e extrabucal, esttica favorvel, reduo da aparelhagem ortodntica prevendo-se o resultado final12. Atravs dos relatos anteriores e a experincia do caso relatado e outros ainda no concludos, pode-se sugerir que a utilizao da ancoragem rgida pode ser utilizada com bastante propriedade no tratamento ortodntico aonde haja falta ou a necessidade de uma ancoragem mxima na Ortodontia. AGRADEcIMENTOS Os autores agradecem ao ortodontista Carlos Saito e ao amigo e colega Leandro Neiva pela colaborao na execuo deste trabalho.

Enviado em: Maio de 2004 Revisado e aceito: Junho de 2004

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