ESCOLA SUPERIOR DE SADE EGAS MONIZ CURSO DE LICENCIATURA EM FISIOTERAPIA ANO LECTIVO 2011/2012

Contributo da Fisioterapia nos Cuidados de Sade Primrios

UNIDADE CURRICULAR DE FISIOTERAPIA EM POPULAES ESPECIAIS I

DOCENTES
Professora Doutora ngela Pereira Mestre Cristina Coelho Fisioterapeuta Jos Clemente

DISCENTE
Arlindo Ferreira n 101144

29 de Novembro de 2011 Monte da Caparica

NDICE
Introduo Fisioterapeuta, promotor de sade reas de interveno da Fisioterapia em Cuidados de Sade Primrios 1.1.1 Interveno da Fisioterapia em sade comunitria
Interveno da Fisioterapia nos grupos de sade da mulher Interveno da Fisioterapia em geriatria Interveno da Fisioterapia no Programa Nacional de Sade Escolar 6 7 8 10 3 4 6

1.1.2 Interveno da Fisioterapia nos Centros de Sade/ Unidades de Sade Familiar e em meio Hospitalar
Controle de infeces associadas aos cuidados de sade (IACS) 12 13

1.1.5 Interveno da Fisioterapia na Indstria Privada

Preveno das Leses Musculo-esquelticas relacionadas com o trabalho (LMERT)

15 15

Concluso Referncias Bibliogrficas

18 20
Pgina

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Introduo
As origens e concepes da promoo de sade esto intimamente relacionadas vigilncia sade e a um movimento de crtica medicalizao do sector, a promoo de sade supe uma concepo que no restrinja a sade ausncia de doena, mas que seja capaz de actuar sobre os seus determinantes. Incidindo sobre as condies de vida da populao, vai alm da prestao de servios clnico-assistenciais, supondo aces intersectoriais que envolvam a educao, o saneamento bsico, a habitao, o trabalho, a alimentao, o meio ambiente, o acesso a bens e servios essenciais, o lazer, entre outros determinantes sociais da sade. A expresso promoo de sade foi usada pela primeira vez em 1945 pelo canadiano Henry Sigerist, o mdico historiador definiu quatro tarefas essenciais Medicina: a promoo de sade, a preveno de doenas, o tratamento dos doentes e a reabilitao, afirmando A sade promove-se proporcionando condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e descanso , (Ministrio da sade, 2001 secretaria de polticas da sade, 3) Neste contexto, a partir da dcada de 1980, a promoo de sade passou a ganhar destaque no campo da Sade Pblica, tendo o conceito sido introduzido oficialmente pela OMS (WHO,1984, 1). No documento produzido em 1984, a OMS declara que a promoo de sade envolve a populao como um todo no contexto do seu dia-a-dia, ao invs de enfocar grupos de risco para doenas especficas. Subentendida a sade como um fenmeno produzido socialmente, cabem aes de mbito coletivo no quotidiano da populao, extrapolando o campo especfico da assistncia mdico curativa(WHO, 1984, p.20). Este novo conceito e a sua implementao prtica foram desenvolvidos predominantemente por organizaes internacionais e por estudiosos da Europa Ocidental, Canad e Estados Unidos(...). Definindo sete princpios para a promoo de sade a OMS caracteriza como iniciativas de promoo de sade os programas, as polticas e as atividades planeadas e executadas de acordo com os seguintes princpios: concepo holstica, intersectorialidade, empowerment ou capacitao, participao social, equidade, aces multi-estratgicas e sustentabilidade. A concepo holstica determina que as iniciativas de promoo fomentem a sade fsica, mental, social e espiritual e pressupe a compreenso ampliada de sade assumida pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1998, 3). O principal documento, ps "Declarao de Alma-Ata" (1978), com essas recomendaes surgiu na Primeira Conferncia Internacional Sobre Promoo da Sade realizada em novembro de 1986 em Ottawa, Canad, tendo sido elaborada a Carta de Ottawa onde se pode ler, A promoo de sade consiste em proporcionar aos povos os meios necessrios para melhorar a sua sade e exercer um maior controle sobre esta(WHO, 1986, p.367). Apartir de ento a promoo da sade considerada como o processo de capacitao da comunidade para actuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso para a vida, nesse sentido, a sade
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do sector da sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direco de um bemestar global. de salientar a nfase proporcionada ao sujeito colectivo, comunidade e criao implcita do conceito de empowerment ou capacitao, como requisito da sua actuao para melhoria da sua sade e qualidade de vida . Os Cuidados de Sade Primrios (CSP) fazem parte integrante do sistema de sade do qual constituem o centro, assim como do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Proporcionam o primeiro nvel de contacto do individuo, da famlia e da comunidade, permitindo a aproximao da assistncia de sade o mais perto possivel dos locais onde a populao vive e trabalha e constituem o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia e promoo de sade(Rev. Educao, cincia e tecnologia, 2010, 108-109). O crescimento e reorganizao dos servios de CSP em Portugal tem evoluido nos ltimos anos no sentido da reconfigurao e autonomia dos centros de sade, com a criao e implementao de Unidades de Sade Familiar, Unidades locais de sade e pelo constante desenvolvimento e adequao de recursos humanos e competncias especficas dos profissionais que a trabalham. Como evidente, o fisioterapeuta, como profissional capacitado que , pode e deve promover a sua interveno tcnica e educativa junto da comunidade proporcionando na sua interveno em CSP, iniciativas de promoo da sade que fomentem a sade fsica, mental, social e espiritual, para alm de uma interveno teraputica baseada nas boas prticas.

O fisioterapeuta, promotor de sade

Os fisioterapeutas so profissionais de sade cuja interveno central consiste em tratar, habilitar e reabilitar pessoas com disfunes de natureza diversa (fsica, mental, de desenvolvimento, etc.), no sentido de desenvolver, manter e restaurar o seu movimento ou capacidade funcional, contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida. Para esse efeito utilizam modalidades educativas e teraputicas especficas, baseando-se na anlise e avaliao do movimento e da postura e no conhecimento que tm da estrutura e funo do corpo humano (v. http://www.apfisio.pt). O fisioterapeuta colabora em programas no mbito da promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao, trabalhando com pessoas de todas as idades (bebs, adolescentes, adultos, etc.), com as mais diversas patologias (ortopdicas, neurolgicas, reumatolgicas, etc.) ou com necessidades especficas (grvidas, desportistas, etc.). Trabalham, igualmente, com pessoas portadoras de incapacidade ou deficincia, com o fim de as ajudar a aumentarem e/ou readquirirem os seus potenciais fsicos, ensinando-lhes o modo de proceder mais adequado sua incapacidade ou leso. No mbito da sua interveno, os fisioterapeutas utilizam um vasto conjunto de conhecimentos, mtodos e tcnicas especficas, destacando-se como mais comuns a estimulao do movimento, as terapias manipulativas, a hidroterapia, os agentes fsicos

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

de electroterapia ou mecnicos, o treino funcional, o ensino e o aconselhamento(v. http://www.apfisio.pt). Todos estes mtodos e tcnicas pretendem restaurar a integridade dos sistemas corporais essenciais ao movimento, maximizando a funo e a recuperao e minimizando as incapacidades do indivduo. A metodologia utilizada pelo fisioterapeuta deve iniciar-se com uma avaliao do indivduo, atravs de testes e medies, permitindo efectuar o diagnstico de fisioterapia e planear um programa de interveno adequado a cada situao. Ao longo e no fim do programa de tratamento, elabora relatrios onde descreve a evoluo que o indivduo registou e fornece a este e aos seus familiares as orientaes necessrias sobre o que pode ser efectuado em casa para o prosseguimento do tratamento, tendo tambm em vista um ajustamento s actividades da vida diria(v. http://www.apfisio.pt). Sendo esta uma profisso privilegiada no que respeita ao contacto ou interaco com pessoas, os profissionais que a exercem devem ter uma grande capacidade de comunicao e relacionamento humano e sensibilidade. Na maior parte dos casos, a sua interveno implica um contacto com o indivduo e seus familiares mais prolongado do que o habitual para a generalidade dos outros profissionais de sade. Isto exige aos fisioterapeutas um alto grau de solidariedade e de compreenso do estado fisicopsquico dos indivduos, bem como um alto nvel de maturidade e de conhecimento da natureza humana, de forma a atingir o bem-estar das pessoas com quem intervm(v. http://www.apfisio.pt). Por vezes, a sua interveno integra-se num trabalho de equipa, na maioria dos casos constituda por mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e terapeutas da fala, entre outros. No entanto, a sua interveno concreta levada a cabo numa relao directa com os doentes e seus familiares, sem interveno de qualquer outro profissional. Segundo Fricke (2005, 33)Entre alguns dos atributos e capacidades que contribuem para um papel fundamental do fisioterapeuta na interveno em CSP esto : Um profundo conhecimemto de anatomia, fisiologia, movimento normal e anormal Conhecimento das fases normais do neuro-desenvolvimento Fisioterapia baseada na actividade Objectivao da indepencncia funcional do individuo Estratgias de auto-ajuda Integrao do trabalho em equipa multidisciplinar Papel activo na preveno de leses Boas capacidades comunicativas Capacidade de resoluo de problemas Integrao de uma abordagem holistica Familiaridade com a continuidade nos cuidados de sade Somos especialistas em movimento humano, em patologia do movimento, no conhecimento das pessoas, especialmente populao idosa e com comprometimentos mdicos e ortopdicos a trabalh-los de forma e que tirem beneficios e nunca prejuizos para a sua sade. Realmente vejo como nossa a funo de oferecer sade e capacidade fsica ao pblico. Como fisioterapeutas somos mais qualificados que qualquer outro profissional na criao de programas de bem estar e condio fsica. Podemos ajudar os

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

nossos clientes na manuteno do seu estado de sade e na preveno de leses como ningum, Ries (2003, 44) citado por Fricke (2005, 25). Com todas estas capacidades o fisioterapeuta est muito bem posicionado para uma interveno activa na promoo da sade atravs da sua aco nos Cuidados de Sade Primrios, como um profissional habilitador, reabilitador e acima de tudo promotor de sade.

reas de Interveno da Fisioterapia em CSP

Para alm da clara e eficaz interveno realizada pelos fisioterapeutas na sua interveno clinica em que tratam, habilitam e reabilitam pessoas com disfunes de natureza diversa, no sentido de desenvolver, manter e restaurar o seu movimento ou capacidade funcional, contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida, os fisioterapeutas realizam ainda uma aplicao prtica dos seus saberes especficos em diversas entidades, na rea da preveno, promoo e educao para a sade que esto na base dos CSP. Esto maioritariamente inseridos em centros de sade onde desenvolvem trabalho comunitrio, em escolas, estabelecimentos termais, instituies desportivas, departamentos de sade ocupacional de empresas e instituies de ensino especial. No que respeita rea dos cuidados curativos e de reabilitao, estes profissionais trabalham sobretudo em hospitais, maternidades, centros de reabilitao, lares, instituies de apoio a idosos, domiclios e clnicas privadas. nestes locais que, avaliando as necessidades especficas da comunidade e a incidncia de problemas de sade o fisioterapeuta desencadeia mecanismos de interveno, nomeadamente atravs de programas educacionais para cada uma das problemticas a atingir, por forma a envolver todos os elementos dessa comunidade qua possam de alguma forma colaborar favoravelmente na resoluo da situao.

Interveno da Fisioterapia em Sade Comunitria

A promoo da Sade o processo que permite capacitar as pessoas a melhorar e a aumentar o controle sobre a sua sade e seus determinantes sobretudo, comportamentais, psicossociais e ambientais (Carta de Otawa, 1986, 1). Com a promoo da sade, surge a noo da sade como um recurso e de esta ser um empreendimento colectivo. Torna-se, portanto, necessrio o estabelecimento de parcerias funcionais, de alianas e redes para a promoo da sade, que incluam os sectores pblico e privado e outros grupos da sociedade civil, para alm daqueles j tradicionalmente envolvidos na interveno em sade, de modo a criar massa crtica para a promoo da sade em diferentes lugares, escolas, locais de trabalho, locais de recriao e lazer, estabelecimentos de sade, prises, etc. Os fisioterapeutas tm a necessria formao acadmica e experincia para enfrentar as necessidades de promoo da sade e preveno da doena de qualquer comunidade. Fazendo parte integrante de uma extensa equipa interdisciplinar em CSP, so possuidores de estratgias nicas no que toca tanto preveno da doena como promoo de sade bem como na identificao e classificao de um sem nmero de condies de sade.
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

Junto com as classes mdica e de enfermagem, a Fisioterapia sem dvida um dos mais importantes grupos de interveno nos CSP, especialmente no que toca a alteraes musculo-esquelticas, de postura e de movimento. Utilizando tcnicas baseadas na evidncia tanto para diagnstico, como para tratamento especificas a cada caso, o fisioterapeuta integra a identidade de um profissional curador com excelentes capacidades comunicativas, de negociao e assertividade clnica, bem como o conhecimento multicultural que lhe permitem uma estrita conectividade tanto com os seus doentes como com os colegas de equipa, Boissonnault, (2005) citado por Fricke (2005, 37). A Associao Portuguesa de Fisioterapeutas, descreve as linhas de aco prioritrias para o desenvolvimento da Fisioterapia em CSP, (Boletim APF, Novembro 2005); Sade da mulher Sade infantil e Interveno Precoce Programas de interveno nas patologias respiratrias Programas de interveno em higiene / educao postural Sade do adolescente e jovem Sade do adulto Sade do idoso Cuidados continuados Interveno com doentes em situaes crnicas Interveno com utentes / populaes de risco Formao Em Portugal esta realidade comea j a tomar forma, com a implementao de programas de sade comunitria por parte de alguns fisioterapeutas, criando grupos de interesse e realizando interveno prtica em Clubes, Associaes, Centros de assistncia social entre outros, o que nos leva a crer que em breve poderemos assistir publicao de trabalhos e estudos nesta rea, tornando cada vez mais a Fisioterapia numa cincia com capacidade priveligiada de interveno e autonomia junto das comunidades. Interveno da Fisioterapia nos Grupos de Sade da Mulher Apesar da criao de grupos de sade da mulher ser uma prtica algo recente, fruto da evoluo dos sistemas de sade, que atravs da interveno de equipas multidisciplinares de profissionais, como os fisioterapeutas, os enfermeiros, os psiclogos entre outros, tendem a ir ao encontro das principais problemticas da comunidade feminina. Sabendo que muito pode ser dito acerca desta temtica, podemos afirmar tambm que na ltima dcada os fisioterapeutas tenderam a abordar preferencialmente as seguintes temticas, Preparao para o Parto e Parentalidade Apoio ao Aleitamento Materno Massagem do Beb

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

Estes programas de interveno e sensibilizao decorrem, espalhados um pouco por todo o pas, embora sem nmeros oficiais que o certifiquem. Fruto da grande capacidade de uma fisioterapeuta, Graa Mexia, que desde a dcada de 60 implementou no nosso pas o Mtodo Psicoprofiltico que permitiu desde ento a milhares de mulheres uma preparao mais consciente para o parto e parentalidade, mtodo este que tem vindo a ser complementado com a introduo de temas como o aleitamento materno, a massagem do beb, a preveno da incontinncia urinria ps parto, entre outros. Preparao e educao para o parto e parentalidade (ganhos em sade) Diminuio da incidncia de leses msculo-esquelticas tpicas da gravidez . Diminuio da incidncia de incontinncia urinria de esforo durante a gestao. Promoo do aleitamento materno Promoo de uma melhor sade mental na gravidez Promoo da adopo de hbitos saudveis Diminuio da percepo da dor Diminuio da durao do trabalho de parto Diminuio da incidncia de partos distcitos (instrumentais e cesarianas) Diminuio de laceraes e/ou necessidade de realizao de episiotomia. Aumento da satisfao das famlias em relao experincia de parto (APF, Grupo de interesse em Sade da mulher, 2011, acedido em http://www.apfisio.pt) Interveno da Fisioterapia em Geriatria Com o aumento da populao idosa mundial, tornou-se preocupao de vrias reas do conhecimento identificar as condies que permitem envelhecer com qualidade. A instituio de internamento torna-se um tema relevante, existe uma procura aumentada por instituies de longa permanncia como Lares e Casas de Repouso. A preservao e a manuteno da capacidade funcional do idoso so objectivos prioritrios na interveno da Fisioterapia em CSP, para que tal possa acontecer, o fisioterapeuta dever conhecer as problemticas associadas a esta populao especfica nas quais possa intervir fazendo a diferena, como sejam a preveno de quedas, a incontinncia urinria e a manuteno da capacidade funcional global atravs da prescrio e aplicao de um programa de exerccio fsico. Um dos grandes programas de assistncia populao idosa, o Geriatric Program Assessment Team (GPAT) foi criado em 1999, no Canad sob a superviso da Autoridade Regional de sade de Winnipeg. Os objectivos gerais deste grupo de interveno so os da manuteno das capacidades funcionais da populao idosa, permitindo-lhes dessa forma manterem a sua residncia dentro da comunidade, tudo isto decorre do planeamento e interveno de uma equipa multidisciplinar liderada por um fisioterapeuta. Os servios geritricos j funcionavam normalmente desta forma, mas no to prximos da comunidade. Neste programa existem seis equipas de interveno formadas por profissionais de diferentes reas como a Fisioterapia, a Enfermagem, a Terapia Ocupacional e o Servio Social. Todos os profissionais destas equipas recebem inicialmente uma formao especfica de 12 semanas por forma a ligarem a sua
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

capacidade profissional s necessidades especficas da populao geritrica. Todos os utilizadores do programa so inicialmente avaliados nas suas casas por um dos elementos da equipa que recolhe os dados e necessidades particulares do cliente para elaborao de um programa especfico de interveno, por exemplo, um problema de mobilidade seria direcionado ao fisioterapeuta da equipe, um problema financeiro seria direccionado ao Servio Social e assim sucessivamente. So tambm marcadas avaliaes intercalares para avaliao da evoluo conseguida, este trabalho sempre levado a cabo com a colaborao da famlia, amigos, ou outros com interesse especfico no individuo (Fricke, 2005, 22). Objectivos do GPAT Assegurar o cuidado certo, no local certo, hora certa Manter a capacidade functional no lar. Realizao de parcerias com outros prestadores de cuidados de sade da comunidade com a finalidade de prevenir o internamento hospitalar Promover o encaminhamento de clientes geritricos para unidades prestadoras de cuidados mdicos e de reabilitao Prestao de assistncia a equipas de cuidados no planeamento de altas clnicas para idosos em situao social precria Providenciar e manter o seguimento de casos de reabilitao de curto termo. (Graceffo, M, 2005, citado por Fricke, 2005, 22-23) Programa de Preveno de Quedas As quedas esto comumente associadas populao de idade avanada (Mackenzie, Byles, & Mishra, 2004, citado por Fricke, 2005, 28). Esto ainda associadas a uma usual reduo na mobilidade, maior dependncia nas actividades da vida diria, a um aumento nas admisses em Lares de 3 idade e a um aumento na morbilidade e mortalidade(Tolley & Atwal, 2003, citados por Fricke, 2005, 28). Gillespie, et al.(2004), completaram uma reviso sistemtica sobre Estratgias de preveno de quedas para a Cochrane Library of Systematic Reviews. Concluiram que as intervenes mais benficas e com maiores resultados eram aquelas levadas a cabo por equipas multidisciplinares, com programas de fortalecimento muscular e treino de equilibrio, em meio habitacional, com retirada de medicao, concluiram ainda benefcios em grupos que participavam em classes de Tai Chi,(Fricke, 2005, 28). Campbell, Robertson, Gardner, Norton, and Buchner, (1999) investigaram a efectividade de um programa de exerccio em mulheres com mais de 80 anos num periodo de dois anos tendo concluido que aps dois anos o nmero de quedas no grupo que fazia exercicio era significativamente inferior,(Fricke, 2005, 28). Hoje em dia os fisioterapeutas esto cada vez mais envolvidos na preveno primria de quedas na populao idosa, mas frequentemente a sua interveno apenas tem inicio aps os individuos envolvidos terem j sido vitimas de pelo menos uma queda. Este envolvimento ocorre normalmente por solicitao do mdico assistente e normalmente tem lugar em contexto clnico ou no domiclio. Os fisioterapeutas tm o dever de procurar a interveno nestes e outros grupos de risco, atravs da estimulao da implementao de programas de preveno de quedas em Lares, Centros de dia, Centros comunitrios

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

Programa de preveno da Incontinncia Urinria Os fisioterapeutas esto activamente ligados preveno e tratamento da incontinncia urinria na populao idosa (...),com educao e treino especfico, esta interveno inclui uma anamnese detalhada e a interveno em si mesma com o ensino de exercicios de controle e fortalecimento da musculatura do assoalho plvico e da instruo de dietas amigas do sistema urinrio e a monitorizao e registo dirio dos progressos (Berzuk, 2002, citado por Fricke, 2005, 31). Apesar de em Portugal tambm existirem programas deste gnero, no existe informao publicada que mostre a evidncia deste tipo de prtica no nosso pas.

Interveno da Fisioterapia no Programa Nacional de Sade Escolar Em Portugal, as preocupaes acerca dos hbitos e condies de sade de uma populao frgil como a do universo escolar tiveram incio no incio da dcada de 90 e desde ento tm vindo a ser tomadas em conta atravs do Programa Nacional de Sade Escolar (PNSE), como uma necessidade especfica nos CSP. A escola ocupa um lugar central na ideia de sade. A aprendemos a configurar as peas do conhecimento e do comportamento que iro permitir estabelecer relaes de qualidade. Adquirimos, ou no, equipamento para compreender e contribuir para estilos de vida mais saudveis, tanto no plano pessoal como ambiental (estradas, locais de trabalho, praias mais seguras), servios de sade mais sensveis s necessidades dos cidados e melhor utilizados por estes, (Constantino Sakellarides. in Rede Europeia e Portuguesa de Escolas Promotoras de Sade. 1999). Um programa de sade escolar efectivo o investimento de custo-benefcio mais eficaz que um Pas pode fazer para melhorar, simultaneamente, a educao e a sade. (Gro Harlem Brundtland, Directora-Geral da OMS. Abril 2000, citada por Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 3) Os outros profissionais do Centro de Sade, tais como o higienista oral, tcnico de sade ambiental, tcnico de servio social, psiclogo, psicopedagogo, terapeuta da fala e terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista, administrativo ou outro, devem integrar a equipa de sade escolar,... (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 9). Cabe neste momento a cada Centro de Sade, tendo em conta os profissionais disponveis, coordenar com os agrupamentos de escolas as intervenes necessrias execuo das actividades do PNSE, (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 10). A efectividade e sustentabilidade das intervenes de sade escolar dependem da integrao da promoo da sade no currculo. Na escola, os determinantes da sade, esto inseridos nas orientaes curriculares do Pr-escolar, do Ensino Bsico Obrigatrio e do Ensino Secundrio, devendo ser desenvolvidos de forma transversal ao longo de toda a escolaridade. As reas curriculares no disciplinares, inseridas no mbito da Formao Pessoal e Social, e que incluem a rea Projecto,o Estudo
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

10

Acompanhado e a Formao Cvica, podem ser um espao privilegiado para o desenvolvimento de projectos de promoo e educao para a sade. O sucesso da sade escolar o sucesso da promoo da sade na escola, quando o trabalho dos intervenientes no processo for complementar, (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 10). Segundo o Plano Nacional de Sade Escolar (2006), o trabalho de sade escolar desenvolve-se prioritariamente na escola, em equipa, com respeito pela relao pedaggica privilegiada dos docentes e pelo envolvimento das famlias e da restante comunidade educativa, e visa contribuir para a promoo e proteco da sade, o bemestar e o sucesso educativo das crianas e dos jovens escolarizados. O Programa Nacional de Sade Escolar tem como finalidades: Promover e proteger a sade e prevenir a doena na comunidade educativa; Apoiar a incluso escolar de crianas com Necessidades de Sade e Educativas Especiais; Promover um ambiente escolar seguro e saudvel; Reforar os factores de proteco relacionados com os estilos de vida saudveis; Contribuir para o desenvolvimento dos princpios das escolas promotoras da sade. (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 10) No contexto da interveno de Sade Escolar, as actividades dirigidas sade individual e colectiva visam pelo programa tipo de Sade Infantil e Juvenil: Aos 5-6 anos (realizao do exame fsico, avaliao do desenvolvimento psicomotor, da viso, da audio, da boca e dentes, da postura e da linguagem) Aos 11-13 anos (avaliao dos parmetros anteriores mais o estdio pubertrio); Gerir a Ficha de Ligao Mdico Assistente Sade Escolar; Avaliar o cumprimento do Programa Nacional de Vacinao (PNV) de toda a comunidade educativa. (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 11). Uma Escola Inclusiva dever adoptar prticas pedaggicas diferenciadas, centradas na cooperao, envolver todas as crianas, aceitar as diferenas e apoiar as aprendizagens, respondendo, assim, s necessidades individuais. O Ministrio da Educao define Necessidades Educativas Especiais (NEE) de carcter prolongado como as que decorrem de graves dificuldades no processo de aprendizagem e participao, resultantes da interaco entre factores ambientais (fsicos, sociais e atitudinais) e limitaes acentuadas ao nvel do funcionamento em um ou mais dos seguintes domnios: sensorial (audio e viso), motor, cognitivo, fala, linguagem e comunicao, emocional e personalidade e sade fsica. As crianas e os jovens devero ter a oportunidade de viver numa escola que seja um espaodiversificado de aprendizagem e de sade para todas, (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 13). Em Sade Escolar, consideram-se Necessidades de Sade Especiais as que resultam dos problemas de sade fsica e mental que tenham impacto na funcionalidade, produzam limitaes acentuadas em qualquer rgo ou sistema, impliquem

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

11

irregularidade na frequncia escolar e possam comprometer o processo de aprendizagem. Nem todas as crianas com NEE tm necessidades de Sade Especiais, sendo a recproca igualmente verdadeira, (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 13). A Equipa de Sade Escolar a interface entre a escola e os servios de sade. Por isso, sempre que se detecte uma criana ou um jovem com problemas de sade fsica ou mental passveis de afectar as suas aprendizagens, a sade escolar deve designar um profissional da equipa para fazer o seu acompanhamento, conjuntamente com a educao, e mobilizar os recursos de sade necessrios para apoiar a sua incluso escolar. Este profissional da equipa de sade escolar rene e analisa toda a informao de sade do aluno, quer ela provenha dos pais, dos professores, do mdico assistente, ou de outros. Ao mesmo tempo, face s necessidades de sade especiais do aluno, prope as recomendaes de sade e as adaptaes escolares, tendo em conta a Classificao Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Sade, na qual a funcionalidade de um indivduo, num domnio especfico, uma interaco ou relao complexa entre a condio de sade e os factores contextuais. No contexto da interveno de Sade Escolar, as actividades de apoio incluso escolar de crianas com necessidades de sade especiais devero ser dirigidas para: Avaliar as situaes de sade, doena ou incapacidade, referenciadas pela escola e a eventual necessidade de encaminhamento; Elaborar o Plano de Sade Individual das crianas com NSE e propor a incluso das recomendaes de sade no Programa Educativo Individual cuja gesto compete a um docente de apoio de educao especial; Gerir as situaes de doena ou incapacidade, no espao escolar, em estreita ligao com os pais/encarregados de educao e o mdico de famlia/mdico assistente da criana; Apoiar as equipas de interveno precoce dos Jardins-de-infncia, no acompanhamento de crianas com deficincia ou em risco de atraso grave de desenvolvimento; Participar na equipa pluridisciplinar que elabora o Perfil de Funcionalidade, Incapacidade e Sade das crianas com NSE, de acordo com a Classificao Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) da OMS; (Ministrio da Sade, Plano Nacional de Sade Escolar, 2006, 15). Dos tcnicos de sade e de educao, entre os quais colocamos sem sombra de dvida o fisioterapeuta, espera-se que, no desempenho das suas funes, assumam uma atitude permanente de empowerment, o princpio bsico da promoo da sade.

Interveno da Fisioterapia nos Centros de Sade/Unidades de Sade Familiar e em Meio Hospitalar

Sem qualquer dvida, a estratificao do Sistema Nacional de Sade (SNS) na sua organizao estrutural, em Centros de Sade, Unidades de Sade Familiar e Centros Hospitalares d a toda a populao a possibilidade de acesso a um sistema integrado de cuidados de sade permitindo a todos, Promoo da sade
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

12

Preveno da doena Tratamento especfico

numa lgica de proximidade, acessibilidade, equidade e multidisciplinariedade, sendo que principalmente os Centros de Sade e as Unidades de Sade Familiar so os locais de eleio dentro do SNS, para a prestao de CSP, pois deles fazem parte equipas funcionais e multidisciplinares com uma ligao directa s comunidades que apoiam onde se integram os fisioterapeutas. Nesse sentido podemos afirmar que tambm em Portugal os conceitos tericos de CSP tm vindo a ser integrados nas polticas de promoo da sade, nomeadamente capacitando os polos de interveno social, educativa e da sade para uma profunda interveno junto das comunidades que cada um deles apoia. Segundo dados da World Health Organization, no Relatrio Mundial de Sade CSP agora mais do que nunca (2008, 116), nas linhas de aco prioritria para o desenvolvimento dos CSP podemos ler: Reorganizao geral das equipas funcionais com interveno na comunidade ; programas ou projectos de interveno, executados por equipas de trabalho funcionais, multidisciplinares e distribudas de acordo com a dimenso populacional e as necessidades especficas. Implementao de uma poltica de desenvolvimento dos recursos humanos ; Existe um dfice considervel de mdicos () enfermeiros e de outros tcnicos de sade (psiclogos, tcnicos de servio social, nutricionistas, dietistas, higienistas orais, fisioterapeutas, entre outros),(...). Em outro relatrio, (Ministrio da Sade Relatrio de Primavera 2006, 7) sobre a reforma dos CSP, Recomendaes do observatrio portugus dos sistemas de sade; Identificar as necessidades e dotar os Centros de Sade de novas competncias psiclogos clnicos, fisioterapeutas, mdicos dentistas, nutricionistas, etc.

Controle de infeces associadas aos cuidados de sade (IACS) Um dos grandes polos de interveno em termos de promoo da sade e preveno da doena onde os fisioterapeutas tm alguma responsabilidade e capacidade directa de interveno junto daqueles a quem prestam assistncia clinica a problemtica relacionada com a Infeco Associada aos Cuidados de Sade (IACS). Conforme o Programa nacional de preveno e controlo da infeco associada aos cuidados de Sade, esta uma infeco adquirida pelos doentes em consequncia dos cuidados e procedimentos de sade prestados e que pode, tambm, afectar os profissionais de sade durante o exerccio da sua actividade, (Ministrio da Sade, Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco associada aos Cuidados de Sade,2007, 4). Por vezes, estas infeces so tambm denominadas de infeces nosocomiais, apesar desta designao no ser inteiramente abrangente por excluir o ambulatrio. O conceito de IACS , por isso, mais abrangente j que se refere a todas as unidades
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

13

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

prestadoras de cuidados de sade, pelo que importante assegurar a comunicao e a articulao entre as diversas unidades de sade, para a identificao destas infeces afim de reduzir o risco de infeco cruzada. A IACS, no sendo um problema novo, assume cada vez maior importncia em Portugal e no mundo. medida que a esperana de vida aumenta e que dispomos de tecnologias cada vez mais avanadas e invasivas, e de maior nmero de doentes em teraputica imunossupressora, aumenta tambm o risco de infeco. Estudos internacionais revelam que cerca de um tero das infeces adquiridas no decurso da prestao de cuidados so seguramente evitveis. A Organizao Mundial da Sade (OMS), atravs da World Alliance for Patient Safety, estabeleceu como desafio, em 2005/2006, a reduo do problema da infeco associada aos cuidados de sade, tendo como mensagem principal Clean Care is Safer Care. A prestao de cuidados de sade, quer em meio hospitalar, quer em regime de ambulatrio, pode dar origem transmisso de infeces designadas por Infeces Associadas aos Cuidados de Sade (IACS). Este fenmeno est, alis, amplamente documentado. Se por um lado se prolonga a sobrevida de doentes, por outro verifica-se que, os mesmos doentes se tornam vulnerveis s mltiplas infeces que podem adquirir nos locais onde ocorre a prestao de cuidados, sobretudo devido ao recurso a procedimentos mais invasivos, a teraputica antibitica agressiva ou imunossupressora e aos internamentos subsequentes, quer nas Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), quer noutras unidades. As IACS constituem, actualmente, uma das maiores preocupaes dos sistemas de sade, uma vez que a sua prevalncia oscila entre os 5 e os 10% na maioria dos pases da Europa. De acordo com a OMS, um em cada quatro doentes internados numa UCI tem um risco acrescido de adquirir uma IACS, sabendo-se ainda, que esta estimativa pode duplicar nos pases menos desenvolvidos. Como indicador bem revelador desta preocupao, reala-se o ltimo inqurito de prevalncia conduzido pela OMS em 55 hospitais de 14 pases, revelando que 8,7% dos doentes internados tm possibilidade de adquirir uma IACS. Para alm do aumento substancial da morbilidade dos doentes internados em contexto hospitalar, a IACS constitui-se como uma das maiores causas de morte em todo o mundo (Ministrio da Sade, Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco associada aos Cuidados de Sade,2007, 4). Segundo o mesmo programa, , relativamente a Portugal, o ltimo inqurito nacional de prevalncia, realizado em Maio de 2003, envolvendo 67 hospitais e 16373 doentes, identificou uma prevalncia de 8,4% de doentes com IACS e uma prevalncia de 22,7% de doentes com infeco adquirida na comunidade (taxas semelhantes maioria dos estudos internacionais). No que se refere ocorrncia de infeco por Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) verifica-se que, nos pases do Sul da Europa, a taxa oscila entre os 20-40%. Em Portugal, os valores de MRSA atingiram, em 2004, cerca de 50%, segundo o tipo de internamento em anlise. Os dados disponveis7 sobre as infeces provocadas por agentes resistentes demonstram que: 30% a 40% so resultado da colonizao e infeco cruzada, tendo como veculo principal as mos dos profissionais de sade; 20% a 25% podem ser resultado da teraputica antibitica sucessiva e prolongada; 20% a 25% podem resultar do contacto com microrganismos adquiridos na comunidade; 20% tm origem desconhecida. ( Ministrio da Sade, Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco associada aos Cuidados de Sade,2007, 6).

14

Os resultados destes estudos no podem ser mais claros na identificao de responsabilidades, as mos so o principal veculo de transmisso dos microrganismos de um indivduo para outro. Assim sendo, a higiene (lavagem) das mos a principal medida de controlo da infeco. Outros cuidados no menos importantes a ter em conta na preveno deste tipo de situaes so a utilizao de materiais de proteco (luvas, mscara, bata...) durante o contacto com qualquer doente ou equipamento clnico. Torna-se portanto essencial para o Fisioterapeuta, para alm de cumprir escrupulosamente todas estas orientaes promover as boas prticas pelo ensino aos seus doentes e familiares.

Interveno da Fisioterapia na Indstria privada

As transformaes ocorridas no sculo XX principalmente a revoluo tecnolgica na indstria e a informatizao dos servios desencadearam mudanas, especialmente, no mbito laboral emergindo uma nova relao entre o homem e ambiente de trabalho, onde vrios fatores se interagiram desencadeando processos patolgicos nocivos sade dos trabalhadores, constituidos pela biomecnica ocupacional adotada pelos funcionrios que executam tarefas de longa durao, com posturas incorretas, alta repetitividade e postos de trabalho inadequados. Preveno das Leses Musculoesquelticas relacionadas com o trabalho (LMERT) As interaes entre o trabalho e o homem so bases de pesquisas da biomecnica ocupacional na qual se analisam, essencialmente, a aplicao de foras e tenses a que os grupos musculares so mantidos durante uma determinada postura no desempenho das atividades laborais. Esse comportamento postural adotado pelos trabalhadores, resumidamente, influenciado pelas caractersticas da tarefa e pelo meio ambiente de trabalho, estes fatores podem desenvolver sobrecargas e aumento do gasto energtico com consequente produo de tenses nos msculos, ligamentos e articulaes resultando em desconfortos e dores, que so precedentes de doenas ocupacionais (Ministrio da Sade, Programa Nacional contra as doenas reumticas Guia de preveno para as LMERT, 2008, 10). A abordagem da fisioterapia cresce a cada dia principalmente pela descoberta da importncia do investimento em aes preventivas no combate aos distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. interessante inicia essas aes com a desmistificao do processo patolgico e o estmulo da conscincia postural do funcionrio perante os utenslios de trabalho, inclui-se tambm campanhas educacionais, implantao dos princpios ergonmicos no ambiente de trabalho e desenvolvimento de tcnicas de alongamento e relaxamento atravs de exerccios laborais. Os avanos tecnolgicos e a necessidade de competir no mercado acabaram por determinar transformaes constantes no ambiente de trabalho e nos processos de produo. Tais avanos evidenciam um novo paradigma de organizao das relaes
Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

15

econmicas, sociais e polticas e se apoiam na conjugao de abertura de mercados e no desenvolvimento acelerado da tecnologia micro-eletrnica. Nesse sentido, a evoluo tecnolgica presente em todas as esferas da produo provocam alteraes na dinmica laboral desenvolvidas nas empresas e indstrias, interferindo sistematicamente na organizao do trabalho e na ampliao dos fatores que podem provocar agravamentos sade dos trabalhadores como aqueles relacionados s LMERT, (Ministrio da Sade, Programa Nacional contra as doenas reumticas Guia de preveno para as LMERT, 2008, 10). Na realidade, o homem no seu processo evolutivo sempre buscou aprimorar suas ferramentas de trabalho com o intuito de transformar tarefas rduas em actividades prticas e menos agressivas sua constituio fisiolgica. A influncia dos processos de globalizao, a competitividade desenfreada do mercado financeiro, a quebra progressiva dos vnculos contratuais, a busca de resultados considerados inatingveis, as novas tecnologias exigindo dos profissionais uma constante reciclagem e o excesso de oferta de trabalho, para as empresas, tm provocado mudanas estruturais na sua organizao do trabalho, influenciando directamente a qualidade de vida dos trabalhadores. Com esta perspectiva, coloca-se em anlise a adaptao das ferramentas e do ambiente de trabalho ao homem, constituindo o enfoque de estudo da ergonomia (Lima,2003, citado por Ministrio da Sade, Programa Nacional contra as doenas reumticas Guia de preveno para as LMERT, 2008, 12). O comportamento postural adotado pelos trabalhadores motivado pela fuga do desconforto, contudo esta atitude tende a aumentara a solicitao e o gasto energtico de grupos musculares desnecessrios causando o desenvolvimento de sintomas com dor, formigueiros, caimbras sensao de peso e fadiga, perda de fora muscular e dor entre outros. A adaptao muscular no padro postural refere-se capacidade dos msculos se adaptarem s funes que vivenciam. Nenhuma postura de trabalho neutra. Nenhuma m postura adotada livremente pelo sujeito, mas resultado de um compromisso entre os pontos citados. Uma postura inadequada causa tenses mecnicas nos msculos, ligamentos e articulaes, resultando em queixas lgicas na cervical, costas, ombros, punhos e outras partes do sistema msculo-esqueltico, (Ministrio da Sade, Programa Nacional contra as doenas reumticas Guia de preveno para as LMERT, 2008, 11). Postura um termo definido como uma posio ou atitude do corpo a disposio relativa das partes do corpo para uma atividade especfica, ou uma maneira caracterstica de sustentar o prprio corpo. O corpo pode assumir muitas posturas buscando melhor conforto quando ocorre um desconforto postural por contrao muscular contnua, tenso ou compresso ligamentar, ou ocluso circulatria, normalmente procura-se uma nova atitude postural. Quando no se alteram tais posies podem ocorrer leses tecidulares, limitao de movimentos, deformidades ou encurtamentos musculares restringindo as actividades de vida diria. A postura pode ser definida tambm pelo arranjo caracterstico que cada indivduo encontra para sustentar o seu corpo e utiliz-lo na vida diria, envolvendo uma quantidade mnima de esforo e sobrecarga, conduzindo eficincia mxima do corpo. A grande inter-relao entre as musculaturas estticas e dinmicas so evidenciadas entre vrios autores quando se referem a qualquer actividade corporal onde a postura dinmica est associada a execuo de tarefas numa soma de vrios movimentos articulares que permitem realizar as actividades de trabalho, enquanto que a postura esttica associa-se

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

16

 manuteno do tonus dando base necessria estabilizao das estruturas centrais do corpo. A adopo de posturas inadequadas na realizao de determinadas funes, associadas a outros fatores de risco existentes no posto de trabalho, como sobrecarga imposta coluna vertebral, vibraes e manuteno de uma postura por tempo prolongado constituem as maiores causas de afastamento do trabalho e de sofrimento humano. Caracterizamos as principais LMERT, agrupando-as da seguinte forma: Tendinites ou tenosinovites Sindromes Canaliculares Raquialgias Sindromes neurovasculares (Ministrio da Sade, Programa Nacional contra as doenas reumticas Guia de preveno para as LMERT, 2008, 12). Como se percebe facilmente, todas estas problemticas pertencem entre outros ao campo especfico da interveno do fisioterapeuta, quer no tratamento quer no planeamento estratgico para a sua preveno. Fisioterapia preventiva Para as empresas, existem inmeras vantagens de investir em programas de sade ocupacional realizados por fisioterapeutas. Em primeiro lugar destacam-se as melhorias na qualidade de vida do trabalhador propiciando uma reduo dos gastos com assistncia mdica por doenas ocupacionais e consequentes afastamentos, diminuio do absentismo e da rotatividade do quadro de empregados na empresa, e conseguinte aumento na eficincia do trabalho. Para os empregados, proporciona a reduo da fadiga muscular e do desconforto fsico, com consequente reduo do stress psicolgico, a diminuio do gasto energtico na execuo das tarefas e do aparecimento de LMERT. Podemos concluir que as relaes entre trabalho e a sade dos trabalhadores nem sempre benfica, a maioria dos empregados so expostos a locais de trabalho antiergonmicos, jornadas prolongadas, ritmos excessivos, entre outros fatores que acabam por colocar em risco o desempenho de suas atividades laborais e domsticas. A qualidade de vida no trabalho nestes casos comprometida. A Fisioterapia na Indstria Privada provou em estudos recentes conseguir reduzir em aproximadamente 60% o nmero de dias perdidos por LMERT. Adicionalmente os gastos com indeminizaes e custos medicos tambm baixaram substancialmente. Este modelo incorpora a prtica tradicional da Fisioterapia na avaliao de condies neuro-musculares e musculoesquelticas nos funcionrios. Neste modelo pode ainda ser considerada a avaliao ergonmica do local de trabalho, bem como o estabelecimento de protocolos para preveno de leses (Monahan, 1994, citado por Fricke, 2005, 35).

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

17

A busca por programas preventivos actua sobre o enfoque dos factores tidos como desencadeadores da sintomatologia das LMERT. No mbito da fisioterapia, a desmistificao do processo patolgico a base inicial do programa preventivo, inclui-se campanhas educacionais, implantao dos princpios ergonmicos no ambiente de trabalho e desenvolvimento de tcnicas de alongamento e relaxamento atravs da cinesioterapia laboral.

Concluso
A Fisioterapia est bem posicionada para tomar a dianteira na prestao de CSP, pois uma profisso crescente que tende para a auto-regulao, com inegveis capacidades em termos de formao acadmica e formao tcnica complementar que lhe permitem assegurar as necessidades dos individous e das populaes em Cuidados de Sade Primrios, na promoo da sade e preveno da doena. Tm alm dessas, grandes capacidades no que diz respeito interveno secundria e terciria em termos da prestao de cuidados de sade, ou seja, conhece e interage de forma equilibrada em todas as fases do processo de preveno, manuteno e reabilitao de processos patolgicos de reas diversas. Ainda assim, encontramos na organizao dos sistemas de sade algumas barreiras que travam este processo, mas com a implementao de uma viso holistica sobre o individuo e as comunidades, a Fisioterapia deixar de intervir apenas nos cuidados de sade secundrios e tercirios, para actuar preferencialmente nos CSP. Os fisioterapeutas, com as suas capacidades tcnicas, conhecimentos cientficos e capacidades comunicativas so uma mais valia nas equipas multidisciplinares que prestam servio de CSP s comunidades, pelo que, semelhana do que acontece j em muitas clnicas do nosso pas, tambm a nvel dos Centros de Sade e Centros Hospitalares o fisioterapeuta devia ser um profissional ao qual os individuos pudessem ter acesso directo, como consultor, nomeadamente em casos de condies musculoesquelticas. Mesmo que tal exija uma reformulao da componente acadmica que permita ento um alargamento da capacidade de interveno e deciso clnica, como acontece j em alguns pases. Todos os programas de CSP levados a cabo por fisioterapeutas devem ser realizados de forma rigorosa e competente, com a utilizao de instrumentos validados que permitam aferir a evidncia das concluses retiradas, pois ser essa evidncia que permitir no futuro a to desejada auto-regulao profissional, e com ela o devido reconhecimento da importncia da Fisioterapia. So desafios para a Fisioterapia em CSP, Aumentar e reforar a presena de Fisioterapeutas nos Centros de Saude/Unidades de saude Familiar/Centros hospitalares Evidenciar a importncia da Fisioterapia nos Cuidados de Sade Primrios Organizar e implementar projectos inovadores em interveno comunitria

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

18

Desenvolver um campo de interveno intersectorial ou multidisciplinar , mas com total autonomia Avaliar e divulgar as boas prticas e os resultados da interveno em Fisioterapia

So desafios para os Fisioterapeutas em CSP demonstar que, Os fisioterapeutas so detentores de competncias especficas para a interveno na comunidade Os fisioterapeutas tm um papel fundamental na prestao de CSP Na interveno comunitria , Fisioterapia com fisioterapeutas.

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

19

Referncias Bibliogrficas
Associao Portuguesa de Fisioterapeutas em - http://www.apfisio.pt Associao Portuguesa de Fisioterapeutas,2005, Boletim Novembro, visitado em http://www.apfisio.pt. Carta de Bangkok, para a promoo da sade num mundo globalizado, 2005 Carta de Otawa, 1986 Declarao de Alma Ata 1978 Fricke M. 2005.Physiotherapy and primary health care : evolving opportunities. Manitoba Branch of Physiotherapy Association.Department of Physical Therapy, School of Medical Rehabilitation, University of Manitoba, Canada. Fricke M. Physiotherapy and Primary Health Care - Evolving Opportunities. 2005. Department of Physical Therapy, School of Medical Rehabilitation, University of Manitoba Ministrio da Sade; Documento de Coordenao Estratgica para os Cuidados de Sade Primrios em Portugal, 2011-2015 Portugal. Ministrio da sade. Direco-geral da sade .Relatrio Tcnico para a reforma dos CSP 2006 Portugal. Ministrio da sade. Direco-geral da sade .Relatrio Primavera 2006 sobre a reforma dos CSP Portugal. Ministrio da sade. Direco-geral da sade, 2001 visitado http://dtr2001.saude.gov.pt/sps/areastecnicas/promocao/o que Portugal. Ministrio da sade. Direco-geral da sade. Direco de servios de cuidados de sade, guia de orientao para preveno das leses musculoesquelticas e relacionadas com o trabalho: programa nacional contra as doenas reumticas. Lisboa: dgs, 2008. - xxviii p. - documento elaborado na direco-geral, no mbito do programa nacional contra as doenas reumticas. Isbn 978-972-675-169-4 Portugal. Ministrio da sade. Misso para os cuidados de sade primrios reforma dos cuidados de sade primrios - plano estratgico 2010 2011. Fevereiro 2010. Portugal.ministrio da sade. Direo geral da sade. Diviso de sade escolar.programa nacional de sade escolar. Despacho n. 12.045/2006 (2. srie)publicado no dirio da repblica n. 110 de 7 de junho Portugal.ministrio da sade. Direo geral da sade.programa nacional de preveno e controlo da infeco associada aos cuidados de sade. 2007 Revista Brasileira de Educao, Cincia e Tecnologia, 2010, 108-109. Ries, F. (2003). In sickness and in wellness. PT Magazine, 11(9), 44-48. World Health Organization, 1984, Health Promotion Glossary, 1-22.

Fisioterapia em Populaes Especiais I Contributo da Fisioterapia nos CSP

Pgina

20