Cives

Centro de Informao em Sade para Viajantes Clera

Luciana G. F. Pedro, Terezinha Marta P.P. Castieiras & Fernando S. V. Martins A clera uma infeco intestinal aguda causada pelo Vibrio cholerae, que uma bactria capaz de produzir uma enterotoxina que causa diarria. Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactria so produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos "clssico" e "El Tor") e o V. cholerae O139. O Vibrio cholerae transmitido principalmente atravs da ingesto de gua ou de alimentos contaminados. Na maioria das vezes, a infeco assintomtica (mais de 90% das pessoas) ou produz diarria de pequena intensidade. Em algumas pessoas (menos de 10% dos infectados) pode ocorrer diarria aquosa profusa de instalao sbita, potencialmente fatal, com evoluo rpida (horas) para desidratao grave e diminuio acentuada da presso sangnea.

Transmisso
O V. cholerae penetra no organismo humano por ingesto de gua ou de alimentos contaminados (transmisso fecal-oral). Se conseguir vencer a acidez do estmago, alcana o intestino delgado onde o meio alcalino, multiplica-se intensamente, principalmente em duodeno e jejuno, e produz a enterotoxina que pode causar diarria. Uma pessoa infectada elimina o V. cholerae nas fezes por, em mdia, 7 a 14 dias. A gua e os alimentos podem ser contaminados principalmente por fezes de pessoas infectadas, com ou sem manifestaes. A diusseminao direta de uma pessoa para outra pouco importante, uma vez que necessria uma grande quantidade de bactrias para produzir infeco (acima de 1000/ml em alimentos e de 100000/ml na gua). Em alimentos, a bactria pode sobreviver por at cinco dias na temperatura ambiente (15 a 40 C), ou por at dez dias entre 5 e 10 C. resistente ao congelamento, embora a sua multiplicao fique mais lenta.

Riscos
A clera uma doena de transmisso fecal-oral. So fatores essenciais para a disseminao da doena condies deficientes de saneamento, particularmente a falta de gua tratada. A taxa de ataque da clera, mesmo em grandes epidemias, raramente excede a 2% da populao. A clera ocasionou seis pandemias entre 1817 e 1923. A atual, a stima, comeou na Indonsia em 1961, causada pelo bitipo El Tor. Disseminou-se por outros pases na sia, Oriente Mdio, frica (70% dos casos notificados no mundo) e Europa, chegando Amrica do Sul em 1991, atravs de cidades litorneas do Peru. Em 1992, surgiu na ndia um novo sorogrupo produtor de

enterotoxina, o V. cholerae O139, que rapidamente atingiu o Paquisto, Bangladesh e China. No Brasil, a introduo da clera (causada pelo El Tor) ocorreu atravs da Regio Amaznica, no Alto Solimes. Clera no Brasil. Casos confirmados, por local de transmisso: 1996 - 2006
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 81 48 17 0 0 0 0 0 0 0 0 936 2.996 2.728 4.279 733 7 0 0 21 5 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 467 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1.017 3.044 2.745 4.759 733 7 0 0 21 5 1

Tota 14 11.70 1 46

12.33

* dados sujeitos reviso. Fonte: Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade, 2008.

O risco para viajantes depende do roteiro e das condies de estada. A clera endmica em vrios pases e episodicamente ocorrem surtos onde a infra-estrutura de saneamento bsico inadequada ou inexistente. O risco de transmisso da clera varivel entre pases e, dentro de um pas pode haver diferenas de risco entre regies e, at mesmo, entre diferentes bairros de uma cidade. A clera pode ocorrer em uma cidade que tenha gua tratada e esgotos, porm em geral afeta principalmente os habitantes de comunidades carentes, onde o saneamento bsico inadequado. O risco de aquisio da clera para quem fica em bairros com saneamento bsico adequado relativamente menor e, basicamente, est mais relacionado aos alimentos, uma vez que podem estar contaminados na origem e o seu preparo exige higiene adequada. Quando a localidade inteira no possui infra-estrutura adequada, alm dos alimentos, existe a possibilidade de contaminao da gua para consumo. Nestas circunstncias, a gua deve ser tratada pelo prprio viajante. A permanncia a longo prazo (residncia) em uma rea sem saneamento bsico, com gua no tratada, proveniente diretamente de poos ou fontes como rios ou lagos uma situao de risco permanente. Nessa circunstncia, deve ser desenvolvida uma infra-estrutura domiciliar mnima utilizvel a longo prazo, envolvendo o tratamento da gua com a clorao de fontes ou reservatrios. O V. cholerae no resiste a temperaturas acima de 80 C. Portanto, os alimentos mais seguros so os preparados na hora, por fervura, e servidos ainda quentes. Os de maior risco so os mal cozidos ou crus, como as saladas, os frutos do mar, os preparados com ovos (como maionese caseira), os molhos, as sobremesas tipo mousse, bebidas no engarrafadas industrialmente, leite no pasteurizado, sucos, sorvetes e gelo. Os legumes so facilmente contaminados e difceis de serem lavados adequadamente. Em crianas de at seis meses, que se alimentam exclusivamente de leite materno, o risco pequeno, observados os cuidados de higiene durante a amamentao.

Medidas de proteo individual

O Cives recomenda ao viajante que se dirige para uma rea onde exista transmisso de clera que observe as medidas de proteo, que so idnticas s adotadas para outras doenas adquiridas atravs da ingesto de gua e alimentos. O consumo de gua tratada e o preparo adequado dos alimentos so medidas altamente eficazes. Em geral, a aparncia, o cheiro e o sabor dos alimentos no ficam alterados pela contaminao com

o Vibrio cholerae (e outros agentes infecciosos). Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em locais que tenham condies adequadas ao preparo higinico de alimentos, alm de observar cuidados adicionais. A alimentao na rua com vendedores ambulantes constitui um risco elevado. Os alimentos devem ser bem cozidos e servidos logo aps a preparao, para evitar nova contaminao com a bactria. Os alimentos preparados com antecedncia devem ser novamente aquecidos, imediatamente antes do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaa"). gua mineral gaseificada e outras bebidas engarrafadas industrialmente, como refrigerantes, cervejas e vinhos so geralmente seguras. Caf e ch bebidos ainda quentes no constituem risco. No deve ser utilizado gelo em bebidas, a no ser que tenha sido preparado com gua tratada (clorada ou fervida). O tratamento qumico da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e o iodo so capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosos e tm eficcia semelhante, quando utilizados nas concentraes e por perodos de tempo adequados para o tratamento. No entanto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a gua pode induzir o mau funcionamento da tireide, quando utilizado por longo perodo ou em indivduos predispostos. Os compostos iodados esto absolutamente contra-indicados em gestantes e em pessoas portadoras de doenas tireoidianas. Os filtros portteis com poros entre 0,1 a 1 m, removem a maioria bactrias, helmintos e protozorios, mas no eliminam os vrus de forma efetiva. Em razo disto, o viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou, alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) aps a filtrao. importante verificar as instrues do fabricante quanto ao nmero de vezes em que possvel a utilizao segura do filtro. O tratamento da gua a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feita com hipoclorito de sdio a 2 - 2,5% (gua sanitria) ou cloro em comprimidos. Deve-se ter cuidado na aquisio de preparaes contendo cloro. Existem algumas que, alm do hipoclorito de sdio, contm outras substncias que as tornam imprprias para o tratamento da gua. Os comprimidos podem conter diversas concentraes de cloro, e alguns so indicados para o tratamento de volumes de at 100 litros de gua. As instrues dos fabricantes devem sempre ser cuidadosamente lidas, e o prazo de validade observado (o da gua sanitria de seis meses). Em geral 1 ml corresponde a 20 gotas. prudente, no entanto que a proporo 1 ml = 20 gotas seja sempre verificada em cada novo conta-gotas utilizado. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o tratamento com 6 mg de cloro para cada litro de gua. Quando se utiliza um conta-gotas de 1 ml = 20 gotas, 5 gotas de hipoclorito de sdio a 2,5% contm 6 mg de cloro. O tratamento com comprimidos deve ser feito de acordo com as instrues dos fabricantes, observando-se cuidadosamente as recomendaes em relao concentrao adequada para diferentes volumes e finalidades de utilizao da gua. O cloro (hipoclorito de sdio ou comprimidos) deve ser adicionado gua no mnimo 30 minutos antes da sua utilizao como bebida ou para o preparo de alimentos. Em recipientes fechados, a gua tratada com cloro pode ser utilizada at por 24 horas. A fervura da gua antes do consumo, durante pelo menos um minuto, uma alternativa segura ao tratamento com cloro e deve ser a preferida quando a gua estiver turva. Para desinfeco de frutas e verduras deve ser utilizado 2 ml (40 gotas) de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada litro de gua, ou comprimidos de cloro na concentrao indicada pelo fabricante. As frutas e verduras devem ser mantidas

imersas por 30 minutos na gua clorada. Em seguida devem ser lavados com gua tratada com a concentrao de cloro adequada sua utilizao como bebida. O Cives no recomenda a vacinao rotineira contra a clera. A exigncia da vacinao contra a clera como condio obrigatria para a concesso de vistos de entrada foi retirada do Regulamento Sanitrio Internacional em 1973. Os ltimos pases, segundo a Organizao Mundial da Sade, deixaram de exigir o certificado de vacinao contra a clera em 1993. As vacinas injetveis apresentam eficcia inferior a 50%, curta durao de imunidade (cerca de 3 meses) e no reduzem a incidncia de infeces assintomticas. As vacinas orais contra a clera tm eficcia em torno de 85% e produzem imunidade por cerca de 3 anos. Embora os resultados iniciais sejam promissores para aplicao individual, nenhuma dessas vacinas recomendada para viajantes de forma indiscriminada. Quando o risco de infeco muito elevado, a utilizao da vacinas orais, como medida complementar, deve ser considerada para pessoas com diminuio da secreo cida do estmago (hipocloridria ou acloridria), em gastrectomizados ou indivduos com atividade de alto risco (como trabalho em campos de refugiados, em reas endmicas). Em 2008 foi liberada no Brasil uma vacina oral contra clera (V. cholerae O1, inativado + subunidade B da toxina colrica, recombinante), que pode conferir proteo contra os biotipos "clssico" e "El Tor". As vacinas contra a clera no esto disponveis na rede pblica.

Recomendaes para reas com risco de transmisso

A clera dissemina-se por gua e alimentos contaminados. As medidas de proteo so idnticas s adotada para as outras doenas transmitidas atravs da ingesto de gua e alimentos. (como diarria dos viajantes) O Vibrio cholerae comumente encontrado como parte da microbiota em ambientes aquticos, em gua salobra e esturios, razo pela qual os frutos do mar podem ser fonte importante de infeco. Em locais onde existe saneamento bsico adequado, a ocorrncia de casos apenas episdica. Um aumento sbito do nmero de casos , em geral, causado por contaminao da gua com fezes. A forma mais efetiva de impedir a instalao da clera em uma localidade a existncia de infra-estrutura de saneamento bsico adequada. Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuio de gua tratada e a construo de redes de esgoto. A populao deve, continuamente. receber informaes sobre a forma de transmisso da doena e como preveni-la e ter acesso fcil a servios de diagnstico e tratamento. Medidas como fechamento de fronteiras, restrio da circulao de pessoas e mercadorias, quarentena, vacinao e o uso em massa de antibiticos profilticos so ineficazes para evitar a disseminao da clera. Alm de serem tecnicamente inadequadas, desviam inutilmente recursos humanos e financeiros. O Cives recomenda s pessoas que vo estabelecer residncia em uma rea onde ocorre transmisso de clera (e outras doenas transmitidas atravs da ingesto de gua e alimentos), na qual no exista saneamento bsico adequado que:

Em caso de utilizao de gua de poos ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima que permita o tratamento (clorao) da gua utilizada para consumo e preparo de alimentos.

Quando no houver um sistema pblico, estabelecer (com superviso tcnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mnima (fossa sptica) que permita a coleta e o tratamento de esgotos, sem contaminao do lenol fretico. Observem rigorosamente os cuidados de preparao higinica de alimentos, incluindo o tratamento com gua clorada, em concentrao adequada desinfeco.

Manifestaes
Aps um perodo de incubao de algumas horas a 5 dias, a maioria dos casos de clera, apresenta-se como uma diarria leve ou moderada, indistinguvel das diarrias comuns. Podem ocorrer vmitos, porm dor abdominal e febre so incomuns. Em algumas pessoas (menos de 10%), a clera pode evoluir de forma mais grave, com incio sbito de uma diarria aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqncia, acompanhada de vmitos. Poder ocorre perda rpida de lquidos (at 1 a 2 litros por hora) e eletrlitos, levando a desidratao acentuada. Em razo disso, h sede intensa, perda de peso, prostrao, diminuio do turgor da pele e os olhos ficam encovados. H desequilbrio hidroeletroltico, o que pode ocasionar cibras musculares e, em crianas, a hipoglicemia pode levar a convulses e reduo do nvel de conscincia. Sem tratamento adequado ocorre diminuio da presso sangnea, funcionamento inadequado dos rins, diminuio do volume urinrio at a anria total, coma e evoluo para a morte em trs a quatro horas. Raramente, pode haver concomitncia de febre alta (clera "tifide") e a perda de lquidos pode no ser evidente (clera "seca"), uma vez que a desidratao pode se dar por reteno de lquidos no intestino. O bito pode acontecer em at 50% das formas graves no tratadas, nmero que cai para menos de 2% com hidratao adequada. A confirmao do diagnstico de clera feita atravs de isolamento do V. cholerae em cultivo, feito geralmente a partir das fezes. A confirmao no tem importncia para o tratamento da pessoa doente, mas fundamental para a adoo de medidas que reduzam o risco de ocorrncia de uma epidemia. tambm importante, por motivos semelhantes, se a pessoa doente proveniente de uma rea onde no era antes registrada a ocorrncia da doena. Alm disso, o isolamento de amostras da bactria torna possvel o conhecimento da sua susceptibilidade aos antimicrobianos. O envio do material para confirmao do diagnstico dever ser feito atravs das Unidades de Atendimento.

Tratamento
O tratamento da clera consiste basicamente em reidratao. A desidratao pode ser danosa em qualquer idade, mas particularmente perigosa em crianas pequenas e idosos. Nos casos leves e moderados, o mdico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, com a soluo de reidratao oral. Os viajantes devem evitar a desidratao decorrente da diarria (de qualquer causa) ingerindo bastante lquidos, preferentemente uma soluo reidratatante contendo eletrlitos (sais) e glicose, em concentraes adequadas. O Cives recomenda ao viajante que se dirige a uma rea de transmisso de clera, levar envelopes de sais para preparo de soluo de reidratao oral, na proporo de oito para cada pessoa. Existem diversas frmulas contendo esses sais, facilmente encontradas em farmcias, mas as que contm a composio recomendada pela Organizao Mundial da Sade devem ser preferidas:

Sais para Reidratao Oral: Composio Recomendada - OMS

Cloreto de sdio Citrato trissdico, diidratado Cloreto de potssio Glicose 3,5g 2,9g 1,5g 20,0g

Em caso de diarria, a soluo de reidratao oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo. Para preparo da soluo, o contedo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de gua fervida, aps o resfriamento. A soluo no pode ser fervida depois de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por at 24 horas. Pode ser ingerida de acordo com a aceitao, com freqncia e volume proporcionais intensidade da diarria. Deve ser alternada com outros lquidos (gua, ch, sopa). A alimentao deve ser reiniciada aps 3 a 4 horas de aceitao adequada da reidratao oral. Nos lactentes, o aleitamento materno deve ser mantido. Nas diarrias mais acentuadas, um Servio de Sade deve ser procurado o mais rpido possvel os casos graves devem ser hospitalizados para hidratao venosa at a melhora das condies clnicas da pessoa e, to logo quanto possvel, a reidratao oral deve ser feita simultaneamente. Os medicamentos antidiarreicos, do mesmo modo que em todas as outras diarrias de causa infecciosa, esto contra-indicados no tratamento da clera. Esses medicamentos diminuem os movimentos intestinais (peristaltimo), facilitando a multiplicao do V. cholerae. Como resultado, ocorre piora ou aumento na durao da diarria. Do mesmo modo, no devem ser utilizados adstringentes (caolin-pectina, carvo), uma vez que podem perpetuar a perda de eletrlitos (sdio e potssio) pelas fezes. Em crianas, devem ser evitados medicamentos contra vmitos, uma vez que podem ocasionar intoxicao, com diminuio do nvel de conscincia e movimentos involuntrios, dificultando a ingesto da soluo oral de reidratao. Alm disso, essa medicao geralmente desnecessria, uma vez que os vmitos tendem a cessar com o incio da reidratao. Na maioria dos casos, mesmo nas formas graves, a recuperao completa e rpida, apenas com a reidratao adequada. Nas formas graves, os antibiticos quando iniciados nas primeiras 24 horas de doena, podem diminuir a durao da diarria e, com isto, as perdas de lquido e eletrlitos, o que facilita a teraputica. Nos casos sem gravidade, o uso de antibiticos no justificvel, uma vez que no trazem qualquer benefcio comprovado na evoluo da doena ou interferncia na sua disseminao. Alm disso, o uso indiscriminado de antibiticos aumenta o risco do surgimento de resistncia no V. cholerae (e em outras bactrias intestinais), o que pode dificultar o tratamento das formas graves.
Atualizada em 03/11/2008, 06:34 h.

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