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2012 Terapia de Reidratação Protocolo Clínico de Pediatria UNIPAC-Araguari Santa Casa de Araguari 2012
2012
Terapia de Reidratação
Protocolo Clínico de Pediatria
UNIPAC-Araguari
Santa Casa de Araguari
2012

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Conteúdo

Introdução

3

Distribuição da Água

3

Desidratação, Conceito e Classificação

3

Necessidade hídrica e de eletrólitos diária

5

Tratamento

6

A Terapia de Reidratação Oral

6

TRO na criança com desidratação não grave:

6

TRO por Gastróclise

7

TRO na alta hospitalar (Plano A do Ministério da Saúde)

8

Terapia de Reidratação Oral & Venosa

8

Etapas (fases) da hidratação parenteral

9

Fase de Reparação ou Expansão

9

Fase de Expansão no Choque

10

Fase de Manutenção

10

Reposição de perdas

12

Referencia

14

3

Introdução

Distribuição da Água

A quantidade de água total é distribuída em dois grandes

compartimentos: o extracelular (LEC) e o intracelular (LIC) através do equilíbrio

osmótico. À medida que ocorre o crescimento e desenvolvimento do

organismo, há aumento progressivo na quantidade de células e, por

consequência do líquido intracelular como um todo.

Tabela I. Porcentagem de água em relação ao peso, compartimento extracelular e compartimento intracelular de acordo com a faixa etária:

 

Água

LEC

LIC

Prematuro

80 %

50

30

RN

70 %

45

35

Lactente

65 %

25

40

1 a 6 anos

60 %

20

40

Acima de 6 anos

55 %

20

40

Principais

_

componentes

Na, Ca, Mg, Cl,

Bicarbonato e ácidos orgânicos

K, fosfatos

orgânicos e

proteínas,

Desidratação, Conceito e Classificação

Desidratação é a contração do volume extracelular secundária às perdas

hidroeletrolíticas, cuja gravidade irá depender da magnitude do déficit em

relação às reservas corpóreas e da relação entre o déficit de água e de

eletrólitos, principalmente o sódio. Pode ser classificada de acordo com a

magnitude do déficit de água, estimada através de sinais clínicos e pela perda

ponderal (Tabela II), em:

4

Tabela II. Percentual de perda de peso e avaliação clínica na desidratação.

Desidratação leve

Desidratação

moderada

Desidratação

grave

Lactentes

< 5%

5-10%

>10-15%

Crianças e

< 3%

3-6%

>6-9%

adultos

Estado geral

Irritada, com sede, dorme mal e pouco

Mais agitada, muita sede, raramente dorme

Deprimida,

comatosa, não

chora mais

Sede

Bebe normal, sem sede

Sedento bebe

Bebe com dificuldade ou incapaz de beber

avidamente e

 

rapidamente

Boca

Seca, lábios vermelhos, língua seca e saburrosa

Muito seca, lábios às vezes cianóticos

Lábios cianóticos

Olhos

Normais

Fundos

Muito fundos

Lágrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Fontanela

Normal

Deprimida

Muito deprimida

Pele

Quente, seca, elasticidade normal

Extremidades frias, elasticidade diminuída

Pele fria, acinzentada, elasticidade muito diminuída

Pulsos

Normais

Finos

Muito finos

Enchimento

<2s

2-4s

>4s

Capilar

Importante: Medir corretamente o peso da criança despida no momento

inicial do atendimento é fundamental. O peso, em conjunto com a avaliação da densidade urinária e sinais clínicos, servirá como parâmetro no monitoramento dos resultados da reparação e ainda na tomada de decisão quanto ao início ou não da fase manutenção. O peso inicial servirá ainda para definir, retrospectivamente, a gravidade da desidratação.

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Necessidade hídrica e de eletrólitos diária

Tabela III .Correlação entre as faixas de peso e a Necessidade Hídrica Diária

Peso corporal

Quantidade necessária de líquido por dia

0-10 kg

100 Kcal/kg = 100 ml/kg

11-20 kg

1000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg > 10 kg

> 20 kg

1500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg > 20 kg

Tabela IV. Necessidade de Eletrólitos e Calórica Diária

Necessidade diária

Sódio

3,0 mEq/100ml/dia (100cal)

Potássio

2,5 mEq/100ml/dia (100cal)

Glicose

8g glicose/100ml(100cal)

Tabela V. Característica dos diferentes soros e ampolas.

Soro

Característica

SF 0,9%

20ml 3 mEq de sódio

SG 50%

100ml 50g de glicose

KCl 19,1%

1ml 2,5 mEq de Potássio

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Tratamento

A Terapia de Reidratação Oral

A terapia de reidratação oral é considerada a modalidade terapêutica que salvou maior número de vidas em todo o século XX

Tabela VI. Indicação de Terapia de Reidratação Oral

Prevenção: crianças com diarréia sem sinais de desidratação

Criança com desidratação não grave, sem contra indicação (Tabela VIII)

Na alta hospitalar, independente do tipo de desidratação que foi tratada no hospital

TRO na criança com desidratação não grave:

1º passo: Calcular o volume de SRO a ser ofertado de acordo com as perdas

50 ml/kg → pequenas perdas

75 ml/kg → perdas moderadas

100 ml/kg → grandes perdas

Exemplo: criança de 12k com desidratação moderada com pequenas perdas diarréicas vai necessitar de 600ml de SRO

2º passo: Volume a ser ofertado a cada administração

O volume total deve ser oferecido em 4 horas dividido a cada 20 ou 15 minutos

Exemplo: usando a mesma criança, e optando por oferecer o SRO a cada 15 minutos, divide-se o volume total por 16 e temos o valor a ser dado a cada 15 minutos

Volume total/16 = volume de SRO a cada 15 minutos

600ml/16 = 37,5 ml de SRO a cada 15 minutos

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3º passo: À prescrição:

SRO ------------------ 1 envelope

37,5ml, VO, 15/15 min

Água filtrada --------1 litro

Volume total: 16 ml

Tempo: 4 horas

Volume a cada 15 minutos: 37,5ml

 

A efetividade da TRO pode ser mensurada pela quantidade de liquido

ingerido que a criança retém na circulação:

Grau de retenção = Peso atual Peso inicial x 100 Volume ingerido

Interpretação:

Maior que 20% Menor que 20%

Continuar TRO Gastróclise ou terapia venosa

Sinais de piora ou s/ melhora: - Mais de 3 episódios de vômitos em 1 hora;

- Sem ganho de peso;

- Sem melhora clínica.

TRO por Gastróclise

A Gastróclise está indicada quando a TRO não for bem sucedida ou

houve piora ou sem melhora clínica. A velocidade de infusão na sonda

nasogástrica varia de 20 a 30 ml/kg/hora, caso haja vômitos pode ser feita a 15

ml/kg/hora ate melhora do sintoma, depois retornar a 30 ml/kg/hora.

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TRO na alta hospitalar (Plano A do Ministério da Saúde)

Tabela VII. Orientação de Reidratação Oral para alta hospitalar

Idade

Quantidade de Sais de Reidratação (SRO) que deve tomar após cada evacuação

Quantidade de SRO que

deve levar para o

domicílio

Menos de 1 ano

50-100ml

1 envelope

De 1 a 10 anos

100-200ml

2 envelope

Maior que 10 anos

Quantidade que tolerar

4 envelope

Terapia de Reidratação Oral & Venosa

A terapia de reidratação venosa (TRV) está indicada para pacientes desidratados que tenham contra-indicação para terapia de reidratação oral (TRO). Estes são a minoria. Dentre as causas que indicam precisamente a THV:

Tabela VIII. Contra indicação a TRO

Falha na TRO:

o

Vômitos incoercíveis (mais que 3 episódios);

o

Ausência de melhora clínica após 3-4h de hidratação oral, mesmo com uso de gastróclise

o

Ausência de ganho de peso após 4h de hidratação oral ou perda de peso 2h após a instalação da TRO

Distensão abdominal

Crise convulsiva

Desidratação grave,

Perdas intensas e persistentes,

Distúrbios Ácido-básico ou hidroeletrolítico

Coma

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Etapas (fases) da hidratação parenteral

Tabela IX. Objetivo de cada fase da reidratação venosa

Fase

Objetivo

Reparação ou expansão

Visa à expansão dos compartimentos hídricos com restabelecimento da volemia e função renal

Manutenção

Reposição

da volemia e função renal Manutenção Reposição Fornecimento de líquidos e eletrólitos em quantidades

Fornecimento de líquidos e eletrólitos em quantidades adequadas para atender as necessidades fisiológicas do organismo

Cobertura de perdas anormais de água e eletrólitos que podem continuar ocorrendo durante o tratamento

Fase de Reparação ou Expansão

Desidratação moderada/grave - fazer infusão de 50ml/kg/hora de SF

0,9% e SG 5% com relação de 1:1. Reavaliar no final da primeira hora, caso

necessário repetir fase inicial de expansão com 25ml/kg/hora. O restante do

volume deve ser corrido em 3 hora.

Quando suspender a fase de reparação?

Sinais clínicos de desidratação desaparecerem e

Restabelecimento da função renal: 2-3 micções claras e abundantes,

com densidade urinária a 1010.

Tabela X. Volume a ser oferecido na fase de reparação em cada tipo de desidratação

Desidratação

Volume a ser oferecido em 4 horas

Leve

50ml/kg

Moderada

100ml/kg

Grave

150ml/kg

10

Fase de Expansão no Choque

10-20ml/kg de SF0,9%, em 20-30 minutos, até 3 vezes visando restabelecimento da circulação.

Posteriormente, esquema habitual

Fase de Manutenção

1º passo: Cálculo de necessidade hídrica diária (NHD) (tabela III)

Exemplo: uma criança de 12 k com desidratação moderada necessita de (1000ml + 50ml x 2) 1100ml de liquido por dia

2º passo: Cálculo da necessidade dos eletrólitos e da glicose (Tabela IV)

Usando o mesmo exemplo acima

o

Sódio

3mEq

100ml

 

XmEq 1100ml

100X = 3.300

 

X

= 33mEq

o

Potássio

2,5mEq

100ml

 

XmEq 1100ml

100X = 27.500

 

X

= 27,5mEq

o

Glicose

8g

100ml

Xg 1100ml 100X = 8800 X = 88g

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4º passo: Calcular os soros (Tabela V)

Ainda com o mesmo exemplo

o

SF 0,9%

20ml

3mEq

de Na

 

X

ml

33mEq

de Na

X

= 220 ml de SF0,9%

o

KCl 19,1%

1ml

2,5mEq

de K

 

X

ml

27,5 mEq de K

X

= 11 ml de KCl19,1%

 

o

SG 50%

100 ml

50g

de glicose

 

X

ml

88g

de glicose

X

= 176 ml de SG50%

o

ABD

ABD=NHD(SF0,9%+SG50%+KCl19,1%)

ABD=1100 - (220 + 176 + 11) ABD=1100- 407 ABD=693 ml

4º passo: Cálculo de gotejamento

Gotas/minutos =

Volume Total

gotas/min

3 x tempo em horas

ml/hora (na bomba de infusão) =

Volume Total

Tempo em horas

ml/hora

Exemplo: Gotejamento = 1100ml/24h x 3 = 15 gotas/min

Obs.: Como o cálculo da soroterapia não será feito para 24 horas e sim para 6 hora, se divide o volume total por 4 (1100/4 = 276ml)

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5º passo: Prescrição

A prescrição da soroterapia será feita para 6 horas, então, divide-se o volume de cada
A prescrição da soroterapia será feita para 6 horas, então, divide-se o
volume de cada soro encontrado acima por 4.
SF 0,9% ---55 ml
SG 50% --44 ml
15gotas/mim
KCl 19,1% --2,7 ml
ABD—174ml
Volume total = 275ml
Tempo = 6 horas
Gotejamento = 15 gotas/min

Reposição de perdas

São várias as situações clínicas que modificam as perdas normais de água e dos eletrólitos de manutenção, determinando a necessidade de ajuste destes, aumentando ou diminuindo a água e os eletrólitos.

Tabela . Relação das perdas e do volume de reposição

Perdas

Estimativa de reposição

Trato gastrointestinal

50ml/kg/dia

Febre

Aumento de 10 a 15% da NHD para cada grau acima de 38º C

A reposição deverá ser feita com SF 0,9% e SG 50% na relação 1:1 e ser somado à prescrição da soroterapia de manutenção. Por exemplo, se a nossa criança, acima citada, estiver com um quadro de diarréia teríamos que repor 600 ml (12kg x 50), 300ml de SF0,9% e 300ml de SG 5%, lembrando que estes valores devem ser divididos por 4 (para obter a prescrição para 6 horas) e o gotejamento deve ser recalculado. Neste caso a prescrição ficaria assim

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SF 0,9% ---130 ml

SG 50%

--44 ml

24gotas/mim

KCl 19,1%--2,7 ml

ABD----- 174ml

SG 5% ----75ml

Volume total = 425ml

Tempo = 6 horas

Gotejamento = 24 gotas/min

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Referencia

BARBOSA, A.P. SZTAJNBOK, J. Distúrbio hidroeletrolítico. Jornal de Pediatria. V. 74, Supl. 2, 1999.

em:

FERREIRA,

L.G.B.

Terapia

de

hidratação

venosa.

Disponível

JOÃO, P.R.D. Protocolo pediátrico de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido- básicos. Hospital Pequeno Príncipe. Curitiba, 2011.