EMAUDIOETESTEDE APLICABILIDADE AT30DEOUTUBRODE2011

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2011.10.10 15:53:44 +01'00'

NMERO: 019/2011

Abordagemteraputicadasdislipidemias MdicosdoSistemaNacionaldeSade DepartamentodaQualidadenaSade(dqs@dgs.pt)

DATA:

28/09/2011

ASSUNTO:

PALAVRASCHAVE: Dislipidemias PARA: CONTACTOS:

Nostermosdaalneac)don2doartigo2doDecretoRegulamentarn66/2007,de29demaio, naredaodadapeloDecretoRegulamentarn21/2008,de2dedezembro,aDireoGeralda Sade,porpropostadoDepartamentodaQualidadenaSade,emiteaseguinte INORMA 1. Odiagnsticodasdislipidemiasrealizasepelaavaliaolaboratorial,nosangueeemjejum,do colesterol total (ctotal), colesterol das HDL (cHDL), colesterol das LDL (cLDL) e dos triglicerdeos. 2. Paraalmdateraputicafarmacolgicaimportanteoregisto,noprocessoclnico,daadeso amodificaesdoestilodevida,como: a) dietaredutoradelpidosefavorecedoradareduodoriscocardiovascular; b) exercciofsicoaerbioregular; c) paragemdoshbitostabgicos. 3. objetivoteraputiconaspessoascomumriscocardiovascularabsolutomoderado(SCORE 1%a<5%),aadoodeestilodevidasaudvelecontroloanalticodectotalinferiora190 mg/dl1ecLDLinferiora115mg/dl(evidnciagrau2B). 4. objetivo teraputico nas pessoas assintomticas e com um risco global cardiovascular alto (SCORE 5% a <10%, assim como as pessoas com dislipidemia familiar aterognica e hipertensodegrau3),procurarobterumcontroloanalticodectotalinferiora175mg/dle umcLDLinferiora100mg/dl(evidnciagrau1B). 5. objetivoteraputiconaspessoascomriscocardiovascularmuitoalto(doenacardiovascular definida, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 com leso de orgoalvo, doena renal crnica moderadaagraveouumnveldeSCORE10%),procurarobterumvalordoctotalinferiora 155mg/dleumcLDLinferiora70mg/dl(evidnciagrau2A).Senoforpossvelatingirovalor alvodectotalecLDL,desejvelumareduoigualousuperiora50%dodiferencialparao respetivovaloralvo. 6. ApesardenoseremdefinidosobjetivosteraputicosespecficosparaocHDLetriglicerdeos, concentraesdecHDLinferiora40mg/dlnohomemouinferiora45mg/dlnamulherede triglicerdeos superior a 150 mg/dl so considerados marcadores de risco cardiovascular
1

EquivalnciasdetodososvaloresdestaNormareferidoscomomg/dlemmmol/lestoemtabelanoAnexoQuadroII

DIREOGERALDASADE|AlamedaD.AfonsoHenriques,451049005Lisboa|Tel:218430500|Fax:218430530|Email:geral@dgs.pt|www.dgs.pt

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EstedocumentofoiredigidoaoabrigodonovoAcordoOrtogrfico

acrescido, podendo ser encarados como objetivos teraputicos secundrios e influenciadores daopoantidislipidmicaescolhida. 7. Nas pessoas com risco cardiovascular alto e muito alto, merecedores de tratamento farmacolgico,deveprivilegiarseotratamentoprecocecomumaestatinademodoaatingiros objetivosteraputicosindicadosnoponto5dapresenteNorma(evidnciagrau1B).Quando os objetivos teraputicos no so alcanados, devese substituir por outra estatina mais potente, respeitando a respetiva equivalncia de doses. As indicaes para outros medicamentos antidislipidmicos, isto , de outras classes farmacolgicas so, em muitos casos,escassaseparcelares(evidnciagrau3). 8. Aopoteraputicadentrodecadaclassedamedicaoantidislipidmicadeverobedecera critriosdeefetividade(oqueimplicaquecertasescolhasdevamserjustificadassemprequese considerem ser a melhor alternativa para o doente, exemplos: reaes indesejveis, menor nmero de tomas possvel. Caso contrrio, devese priveligiar a opo teraputica de menor custo para igual eficcia, salvaguardando o cumprimento das orientaes de boa prtica clnica). 9. Em preveno secundria, a teraputica antidislipidmica com estatinas fundamental nas pessoas com risco absoluto de eventos fatais a 10 anos igual ou superior a 5% (risco cardiovascular alto) ou 10% (risco cardiovascular muito alto) e na maioria das pessoas com diabetes(evidnciagrau2C). 10. No caso particular das pessoas com sndrome coronria aguda deve ser preferida uma teraputica intensiva, com estatinas, redutora do colesterol, tendo em conta a presena de comorbilidadeseateraputicaconcomitante(evidnciagrau1). 11. As pessoas submetidas a teraputica farmacolgica antidislipidmica devem ser reavaliadas emcadaconsulta: a) quantosuaadesoaestilodevidasaudvel; b) quantoaosparmetroslaboratoriais: i. em cada trimestre, de modo a monitorizar e obter os objetivos teraputicos propostos, farmacolgicos e no farmacolgicos, eventuais reajustes de tratamento, efeitos adversos e avaliao na reduo do risco global cardiovascular; ii. emcadaano,atingidosquesejamosobjetivosteraputicospropostos. 10. O rastreio de uma dislipidemia est indicado, se coexistirem outros fatores de risco cardiovascular,emtodososhomenscomidade40anoseemtodasasmulherescomidade50 anosounapsmenopausa. 11.Deverealizarseavaliaodoperfillipdicoem: a) pessoascomevidnciadeateroscleroseindependentementedoleitovascularafetado; b) pessoascomdiabetestipo2,independentementedaidade;

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c) pessoas com histria familiar de doena cardiovascular prematura ou de dislipidemia familiar. 12. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico. IICRITRIOS a) Odiagnsticodedislipidemiadeveserconfirmadoporumasegundaavaliaolaboratorialem jejum do colesterol total, colesterol das HDL e triglicerdeos, realizada com um intervalo de mnimo de 4 semanas, antes de se iniciar qualquer teraputica. Importa excluir causas secundriasefrequentesdedislipidemia,como: i. excessodeconsumodelcool; ii. diabetestipo2; iii. obesidade; iv. frmacos,comocorticosteroides,psicotrpicoseoutros. b) Emprevenoprimriadevemserconsideradosfatoresderiscoconcomitantes,passveisde seremmodificados,estruturandoseplanodemodificaodeestilodevida,comoaatividade fsica,cumprimentodedietanutricionalmentevariada,equilibradaeadequada(evidnciagrau 2C). c) Em preveno secundria o incio imediato da teraputica farmacolgica antidislipidmica deveseracompanhadodeumplaneamentodamodificaodeestilodevida. d) Aescolhadeumfrmacoantidislipidmicodeveteremconta: i. aexpressodasalteraeslaboratoriaisdadislipidemia; ii. oefeitofarmacolgicoaprosseguir; iii. afacilidadedeadministrao; iv. operfildeefeitosadversos; v. operfildeseguranaalongoprazo; vi. osefeitosnosobjetivosvascularesenamortalidadetotal; vii. arelaocustoeficcia(efetividade). e) Devemconstituirprioridadenaprevenocardiovascular: i. aspessoascomdoenaaterosclerticaclinicamenteevidente; ii. aspessoasassintomticascomumriscoglobalcardiovascularalto(SCORE5%e<10%) emuitoalto(SCORE10%),devido: presenasimultneademltiplosfatoresderisco; diabetesmellitustipo2oudiabetestipo1,commicroalbuminria; doena renal crnica moderada ou grave (taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min/1.73m2);

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aumento marcado de alguns fatores de risco individuais, com afetao dos rgos alvo,dequesoexemplosasdislipidemiasfamiliareseahipertensoarterialdegrau 3. iii. os familiares de pessoas com doena cardiovascular prematura ou risco cardiovascular muitoalto. g) O uso da teraputica antidislipidmica sem uma estatina s deve ser utilizada no caso de existircontraindicaesouintolernciaestatina. f) O uso da teraputica antidislipidmica combinada de uma estatina com outro frmaco antidislipidmico pode estar indicado (apesar das indicaes de outros medicamentos antidislipidmicos serem fragmentadas, muitos dos estudos aleatorizados com estes medicamentosnomostrarambenefcioscardiovascularesconsistentes)nassituaesemque noexistecontrolocomestatinaemmonoterapia,asaber: i. a ezetimiba est indicada como teraputica adjuvante em pessoas com hipercolesterolemia primria. As resinas permutadoras de ies apresentam indicaes teraputicassimilares; ii. os fibratos esto indicados no tratamento das dislipidemias mistas com hipertrigliceridemia; iii. ocidonicotnico,isoladoouassociadoaolaropiprant,estindicadonotratamentoda dislipidemiamistacombinadaedahipercolesterolemiaprimria; iv. os steres etlicos de cido mega3 esto indicados no tratamento da hipertrigliceridemiaendgenaenasdislipidemiasdetipoIIb/III,quandoocontrolodos triglicerdeosinsuficiente. g) O uso por rotina de alimentos enriquecidos em estanis e esteris vegetais no esto recomendadosnaprevenoprimriaesecundriadadoenacardiovascular. IIIAVALIAO a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua e executada a nvel local, regionalenacional. b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionaisdesadeedasdireesdoshospitais. c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidadedosconselhosclnicosdosagrupamentosdecentrosdesadeedasdirees clnicasdoshospitais.

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d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e da Administrao Central do Sistema de Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores,queconstamnosbilhetesdeidentidadequeseencontramemanexopresente Normaedelafazemparteintegrante: i. %pessoascomcLDLinferiora130mg/dl,emadultosdeidadeigualousuperiora 40anosecomcLDLavaliadonosemestre % pessoas com hipertenso arterial, sob compromisso de vigilncia, com cLDL inferiora130mg/dl,emadultosdeidadeigualousuperiora40anosecomcLDL avaliadonosemestre %pessoascomdiabetestipo2,sobcompromissodevigilncia,comcLDLigualou inferiora100mg/dl,emadultosdeidadeigualousuperiora40anosecomcLDL avaliadonosemestre

ii.

iii.

IVFUNDAMENTAO a) Dados epidemiolgicos recentes confirmam a elevada prevalncia de fatores de risco cardiovasculares na populao portuguesa, reafirmando a necessidade dos profissionais de sadeemprestaratenoparticularprevenocardiovascularedepremprticatodasas medidas, farmacolgicas ou no, tendentes a reduzir o risco cardiovascular. A avaliao do risco deve dar preferncia ao algoritmo de risco SCORE, desenvolvido pelas sociedades cientficaseuropeiasrelacionadascomaprevenocardiovascular. b) Em preveno primria deve privilegiarse uma estratgia que permita reconhecer e dar prioridadespessoascomumriscoglobalcardiovascularaltoemuitoalto. c) Aspessoasassintomticasesemdoenaclnicaevidentedevemserinformadasdoseurisco absoluto a 10 anos de eventos cardiovasculares fatais, da proposta e da necessidade de interveno, farmacolgica ou no, dos potenciais benefcios e riscos da decorrentes e da necessidade de cumprimento da opo teraputica proposta. Estas mesmas medidas so tambm extensivas s pessoas em preveno secundria. Todas as pessoas portadoras de doena clnica aterosclertica devem ser consideradas em preveno secundria, com um riscocardiovascularaltoemerecedorasdeimediataintervenoteraputica,semprejuzodas correesdeestilodevidaqueseadequem.

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VAPOIOCIENTFICO a) Mrio Espiga de Macedo (coordenao cientfica), Carlos Silva Vaz (coordenao executiva), Alberto Melo e Silva, Carlos Canhota, Evangelista Rocha, Jos Manuel Silva, Lus Duarte Costa, PaulaAlcntara,PedroMarquesdaSilva. b) A presente Norma foi visada pela Presidncia da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas. c)AversodetestedapresenteNormavaisersubmetidaaudiode: i. ii. iii. iv. v. vi. AssociaoPortuguesadosMdicosdeClnicaGeral; SociedadePortuguesadeAterosclerose; SociedadePortuguesadeCardiologia; SociedadePortuguesadeHipertensoArterial; SociedadePortuguesadeMedicinaInterna. Coordenao do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares.

d)ApresenteNormafoielaboradapeloDepartamentodaQualidadenaSadedaDireoGeral da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, ao abrigo de protocolo entre a DireoGeral da Sade e a Ordem dos Mdicos, no mbito da melhoria da QualidadenoSistemadeSade. e) Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presenteNorma. f) Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio disponvelnositedestaDireoGeral,acompanhadosdasrespetivasdeclaraesdeinteresse. BIBLIOGRAFIA
ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.ExecutiveSummaryofThe Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And TreatmentofHighBloodCholesterolInAdults(AdultTreatmentPanelIII).JAMA.2001;285:248697. FletcherB,BerraK,AdesP,BraunLT,BurkeLE,DurstineJL,FairJM,etal.;CouncilonCardiovascularNursing;Council on Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology; Council on Basic Cardiovascular Sciences; Council on CardiovascularDiseaseintheYoung;CouncilonClinicalCardiology;CouncilonEpidemiologyandPrevention;Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Stroke; Preventive Cardiovascular Nurses Association. Managingabnormalbloodlipids:acollaborativeapproach.Circulation.2005;112:3184209. GrahamI,AtarD,BorchJohnsenK,BoysenG,BurellG,CifkovaR,DallongevilleJ,DeBackerG,etal.;EuropeanSociety of Cardiology (ESC); European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR); Council on CardiovascularNursing;EuropeanAssociationforStudyofDiabetes(EASD);InternationalDiabetesFederationEurope (IDFEurope); European Stroke Initiative (EUSI); International Society of Behavioural Medicine (ISBM); European SocietyofHypertension(ESH);EuropeanSocietyofGeneralPractice/FamilyMedicine(ESGP/FM/WONCA);European Heart Network (EHN). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive
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summary.FourthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandothersocietiesoncardiovasculardisease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J CardiovascPrevRehabil.2007;14Suppl2:E140 Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ; CoordinatingCommitteeoftheNationalCholesterolEducationProgram.Implicationsofrecentclinicaltrialsfor the NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIGuidelines.Circulation.2004;110:22739.Erratain: Circulation.2004;110(6):763. Gupta A, Guyomard V, Zaman MJ, Rehman HU, Myint PK. Systematic review on evidence of the effectiveness of cholesterolloweringdrugs.AdvTher.2010;27:34864 NICEclinicalguideline67.Lipidmodification:Cardiovascularriskassessmentandthemodificationofbloodlipidsfor theprimaryandsecondarypreventionofcardiovasculardisease.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence, 2008(reissued2010). ReinerZ,CatapanoAL,DeBackerG,GrahamI,TaskinenMR,WiklundO,AgewallS,etal.ESC/EASGuidelinesforthe management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Developed with the special contribution of: EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.EurHeartJ.2011;32:1769818. Silva PM, Silva JM, Gil VM; Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Preveno cardiovascular: recomendaes para a abordagemdoriscovascularassociadosdislipidemias.RecomendaesdaSociedadePortuguesadeCardiologiaem colaboraocomaSociedadePortuguesadeAteroscleroseeoapoiodaAssociaoPortuguesadosMdicosdeClnica Geral.RevPortCardiol.2002;21:12019. Sociedade Portuguesa de Aterosclerose. Recomendaes portuguesas para a preveno primria e secundria da aterosclerose.Lisboa:SPA,2008.

FranciscoGeorge DiretorGeraldaSade
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ANEXO QuadroIClassificaodasdislipidemiasdeFredricksonLevy

AclassificaodeFredricksonLevyagrupaasalteraessegundoospadresdasalteraesdosnveisde lipoprotenas. Uma classificao geralmente usada baseiase nas caractersticas herdadas. (J Sequeira Duarte,Lisboa2006).

QuadroIITabeladeequivalnciademg/dlcommmol/l mg/dl mmol/l 40 1,02 1,79 70 100 2,56 115 2.94 150 3.84 155 3.97 4.48 175 190 4.87

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ANEXO

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BILHETESDEIDENTIDADEDOSINDICADORES
Designao

Percentagem de inscritos adultos com 40 anos ou mais anos de idade, com colesterol LDL inferior a 130 mg/dl e com c-LDL avaliado no semestre QUALIDADE TCNICA / EFETIVIDADE Entidade Gestora Perodo aplicvel Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a percentagem de doentes inscritos, com ltimo resultado de colesterol LDL inferior a 130 mg/dl Trimestral ACES Ano

Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo

Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao

Unidade de medida Frmula Output

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utentes a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

Responsvel pela monitorizao

ACES/ ARS

Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Critrios de incluso

Numerador: - Denominador - Ter o ltimo registo de colesterol LDL inferior a 130mg/dl, no perodo em anlise - Ter pelo menos 1 registo de colesterol LDL em cada semestre do perodo em anlise

enominador: D
- Ter 40 ou mais anos de idade no perodo em anlise - Ter inscrio no ACES no perodo em anlise;

Observaes

Fator crtico

Definio

Variveis

Fonte Informao/ SI

Unidade de medida

A - Numerador

Nmero de inscritos com 40 ou mais anos de idade, com registo de colesterol LDL inferior a 130mg/dl Nmero de inscritos com 40 ou mais anos de idade com colesterol LDL avaliado

SI USF/UCSP

N de inscritos

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de inscritos

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Percentagem de pessoas com hipertenso arterial, sob compromisso de vigilncia, com c-LDL inferior a 130 mg/dl, em adultos de idade igual ou superior a 40 anos e com c-LDL avaliado no semestre

Designao

Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo

QUALIDADE TCNICA / EFETIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Aplicar a Norma da DGS

Descrio do Indicador Indicador que exprime a capacidade de diagnstico Frequncia de monitorizao

Trimestral

Unidade de medida Frmula Output

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utentes a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

Responsvel pela monitorizao

ACES/ ARS

Prazo Entrega Reporting Dia 25 do ms n+1 rgo fiscalizador

Valor de Referncia Meta

ARS

Numerador: - Denominador - Ter o ltimo registo de colesterol LDL inferior a 130mg/dl, no perodo em anlise - Ter pelo menos 1 registo de colesterol LDL em cada semestre do perodo em anlise

Critrios de incluso

enominador: D
- Ter diagnstico de hipertenso ativo (K86, K87) - Ter compromisso de vigilncia no perodo em anlise - Ter inscrio no ACES no perodo em anlise - Ter 40 ou mais anos de idade no perodo em anlise

Observaes

Fator crtico

Definio

Variveis
A - Numerador

Fonte Informao/ SI
SI USF/UCSP

Unidade de medida
N de inscritos

Nmero de inscritos vigiados com 40 ou mais anos de idade, com hipertenso arterial, e registo de colesterol LDL inferior a 130mg/dl Nmero de inscritos hipertensos com 40 ou mais anos de idade com c-LDL avaliado

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de inscritos

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Designao

Percentagem de pessoas adultas com idade igual ou superior a 40 anos, com diabetes tipo 2, sob compromisso de vigilncia, com colesterol LDL igual ou inferior a 100 mg/dl no semestre

Tipo de Indicador Tipo de falha Objetivo

QUALIDADE TCNICA / EFETIVIDADE

Entidade Gestora Perodo aplicvel

ACES Ano

Aplicar a Norma da DGS Indicador que exprime a capacidade de diagnstico Trimestral

Descrio do Indicador Frequncia de monitorizao

Unidade de medida Frmula Output

Percentagem A / B x 100 Percentagem de utentes a definir ao fim de um ano de aplicao da norma a definir ao fim de um ano de aplicao da norma

Responsvel pela monitorizao

ACES/ ARS

Prazo Entrega Reporting rgo fiscalizador

Dia 25 do ms n+1 ARS

Valor de Referncia Meta

Numerador: - Denominador - Ter o ltimo registo de colesterol LDL igual ou inferior a 100mg/dl, no perodo em anlise - Ter pelo menos 1 registo de colesterol LDL em cada semestre do perodo em anlise Critrios de incluso

Denominador: - Ter diagnstico de Diabetes tipo 2 (T90) - Ter compromisso de vigilncia no perodo em anlise - Ter inscrio no ACES no perodo em anlise - Ter 40 ou mais anos de idade no perodo em anlise

Observaes

Fator crtico

Definio Nmero de inscritos adultos com idade igual ou superior a 40 anos, com diabetes tipo 2, sob compromisso de vigilncia, com colesterol LDL 100 mg/dl avaliado no semestre Nmero de inscritos com diabetes com 40 ou mais anos de idade com c-LDL avaliado Fonte Informao/ SI Unidade de medida

Variveis

A - Numerador

SI USF/UCSP

N de inscritos

B - Denominador

SI USF/UCSP

N de inscritos

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