* Volnei Garrafa ** Gabriel Oselka *** Debora Diniz * Professor Titular da Faculdade de Cincias da Sade; Coordenador do Ncleo de Estudos

e Pesquisas em Biotica da Universidade de Braslia - DF ** Professor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo SP *** Doutoranda em Antropologia Social; Pesquisadora Associada do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Biotica da Universidade de Braslia - DF Este artigo sugere por quais bases ticas deve a biotica guiar o debate da distribuio de recursos escassos. Por meio de uma anlise da tica da responsabilidade individual e pblica e de uma apresentao do debate sobre a alocao de recursos em alguns pases industrializados, tais como Alemanha, Frana, Espanha e Estados Unidos, o artigo defende o princpio de que a eqidade deva ser melhor avaliada pelos estudiosos de biotica e sade pblica. UNITERMOS _ Sade pblica, eqidade de recursos O ltimo relatrio sobre a situao sanitria mundial, publicado em 1995 pelo Frum Mundial de Sade (1), mostrava que o principal fator de mortalidade e a primeira causa de morbidade e de sofrimento em todo o planeta aparecia quase ao final da Classificao Internacional de Doenas (CID), sob o cdigo Z59.5. O cdigo, para surpresa de muitos, no representava nenhuma doena infecciosa do tipo daquelas capazes de arrebatar multides em pouco tempo, nem tampouco se referia a problemas j persistentes sade mundial. Ao contrrio, Z59.5, na verdade, era algo muito conhecido, especialmente para os pases ditos "em desenvolvimento" ou "subdesenvolvidos": a extrema pobreza. Na tentativa de encontrar as razes que conduziram a este caos na distribuio da sade mundial, o informe levantou a inquietante pergunta sobre "quais seriam as prioridades sanitrias mundiais?". A resposta acabou redundando em dados e nmeros, os mesmos que conduziram prpria formulao da questo, tais como os diferentes gastos em sade por habitante/ano, em diferentes pases. H pases pobres, dizia o documento, onde o gasto em sade por habitante/ano no chega a 4 dlares, menos do que o dinheiro que muitas pessoas dos pases desenvolvidos levam esquecido na carteira (1). A partir destes argumentos de denncia poltica na sua essncia , o informe concluiu que: "...a esperana de vida em um dos pases menos adiantados do mundo de 43 anos, segundo estimativas de 1993, ao passo que um dos mais desenvolvidos alcana 78 anos, o que constitui uma diferena de mais de um tero de sculo. Isso significa que um homem rico e sadio pode viver o dobro que um pobre e doente..." (1). Em visita recente ao Brasil, o cientista italiano Giovanni Berlinguer declarou sua perplexidade diante do fato de que a expectativa de vida de um nordestino pobre , em mdia, 15 anos menor do que a de um sulista igualmente pobre. A sade como "direito social" ou "direito humano" ? Talvez no precisssemos de nmeros to assustadores para introduzir uma posio j anteriormente defendida por outros bioeticistas (2,3,4). No entanto, o investimento de 4 dlares/ano por pessoa (como acontece em alguns pases africanos) sempre um argumento poderoso para iniciar uma discusso, pela sua inegvel fora de persuaso. O que queremos mostrar, todavia, que apesar do montante de dinheiro investido ser uma questo importante discusso da tica da alocao de recursos, no podemos ficar reduzidos a este aspecto, pelo risco de cairmos na circularidade do argumento. Com relao ao contexto brasileiro, especificamente, prudente ressaltar que no existem at hoje dados absolutamente seguros sobre os valores totais investidos em sade no pas. No prprio decurso do presente simpsio, por exemplo, esto sendo usados nmeros diversos como sendo os investidos por habitante/ano no Brasil. Esta variao no deve ser interpretada como um deslize dos autores nem tampouco como proveniente de informaes oriundas de fontes bibliogrficas inseguras, mas como um indcio da complexidade da questo e da disparidade de informaes fornecidas por diferentes sistemas de informao e organismos pblicos nacionais e internacionais. De qualquer modo, vivemos em um pas em que a escassez de recursos uma realidade, o que torna o valor investido na sade per capita da populao muito abaixo do estipulado como necessrio pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Este dado ser o pano-de-fundo de onde partiremos para refletir sobre a questo biotica sugerida pelo simpsio, ou seja, "como fica a tica frente escassez?" O que propomos, ento, uma anlise

desmonetarizada da questo, considerando que a monetarizao j referncia obrigatria. Para tal, teremos que repensar alguns dos pressupostos tradicionais ao pensamento sobre sade pblica no pas, ainda mais em tempos em que tica e economia passaram a ser consideradas disciplinas antagnicas (5). O primeiro e mais importante pressuposto, o do direito assistncia, deve ser substitudo. Esta proposta de "substituio", no entanto, deve ser entendida apenas como uma provocao. Pretendemos reforar a importncia de se considerar o direito sade primeiramente ao direito assistncia, caso se necessite ordenar prioridades; isso no significa que este ltimo no deva continuar sendo uma bandeira da sade pblica no pas. Na prtica, o direito assistncia tornou-se uma prerrogativa da cidadania censitria que reina nos pases (2). At mesmo nos pases industrializados, contudo, o "poder ser atendido" vem passando a constituir uma possibilidade apenas para aqueles que possuem renda. Por isso, acima da historicidade e da contingncia do direito assistncia, deve ser superposta a universalidade do direito sade. Substituir direito assistncia pelo direito sade pode parecer aos mais desavisados um mero jogo de palavras, daqueles postos para surtir efeito. Entretanto, se por um lado o direito sade toca em questes nodais da justia social; por outro, o no cumprimento do direito assistncia pode ser visto como mera conseqncia de ineficcias administrativas. Propomos, ento, a substituio do direito social pelo direito humano. somente atravs da exigncia do cumprimento do direito sade que iremos enfrentar questes como as apontadas pelo relatrio acerca da sade no mundo. Situaes como a de extrema pobreza impedem no apenas o cumprimento do direito social e histrico assistncia mas, principalmente, o cumprimento do direito mais fundamental, que o direito vida, atravs de uma de suas exigncias primrias, o direito sade. A tica da responsabilidade: individual e pblica Nos dias atuais, no mais possvel continuar considerando os preceitos e os valores como variveis de derivao exclusivamente emotiva ou individual; ou como se usava dizer antigamente, de "ndole supra-estrutural". As questes ticas _ em praticamente todos os campos de atividade humana _ adquiriram conotao pblica, deixando de constituir uma questo de conscincia individual a ser resolvida na esfera privada e de foro exclusivamente ntimo. Tal enfoque no pretende entrar em choque com o discurso da autonomia. Pelo contrrio, procura apenas evitar a conotao maximalista que este importante princpio biotico vem adquirindo nos Estados Unidos onde, com alguma freqncia, deliberadamente levado em direo individualidade que, por sua vez, escorrega para o individualismo e termina desaguando em um inevitvel egosmo, muitas vezes incompatvel com a implantao de polticas pblicas moralmente justas e politicamente equilibradas que visem ao bem comum. Hans Jonas foi um dos autores que mais se dedicou neste sculo s questes relacionadas com a tica da responsabilidade. Segundo sua linha de idias, no que se refere ao campo da cincia, por exemplo, a liberdade de criao e de utilizao de novos conhecimentos deve guardar relao com a responsabilidade _ individual e pblica _ na aplicao das descobertas e em suas conseqncias (6). Trazendo essa reflexo para o campo das aes sanitrias pblicas, e mais especificamente para o Sistema nico de Sade (SUS), que um dos objetos referenciais do presente simpsio, pouco se tem trabalhado sobre os deveres e as obrigaes dos diferentes atores direta ou indiretamente envolvidos nas variadas atividades e escales que dizem respeito ao adequado funcionamento do Sistema. Dentro de uma escala de obrigaes de complexidade crescente, mas de deveres proporcionais, como se pode mensurar a tica da responsabilidade individual (e o nvel de comprometimento...) de um simples funcionrio administrativo do centro de sade que trata mal os usurios? Do maqueiro que faz "corpo mole" na portaria do pronto-socorro? Do motorista que alega "desvio de funo" ao ser solicitada sua ajuda para acomodar um acidentado na ambulncia? Da auxiliar de lavanderia ou de cozinha que descuida dos preceitos indispensveis de higiene e limpeza? Do mdico que atende desleixadamente os doentes? Do poltico responsvel pela adio de "emendas" de seu interesse particular ao oramento sanitrio pblico? Do burocrata que retarda propositadamente ou por desinteresse a liberao de verbas dramaticamente aguardadas em localidades necessitadas? Do ministro todo-poderoso que se julga o proprietrio nico da "chave do cofre"? Ou do presidente da Repblica que na prtica concreta insiste em no priorizar a sade dentro das aes polticas do seu governo (7)? No que se refere tica da responsabilidade pblica, um aspecto que no deve ser deixado de lado na reflexo sanitria aquele que diz respeito definio das prioridades nos investimentos do Estado, incluindo o estudo da destinao, alocao, distribuio e controle dos recursos financeiros dirigidos ao setor. Diferentemente dos pases industrializados, convivemos no Brasil com situaes paradoxais que vo desde a insistente presena de doenas comuns s naes mais pobres do planeta (dengue, malria, Chagas, esquistossomose, febre amarela...) at o registro significativo em nossas estatsticas de mortalidade dos problemas comuns aos pases mais avanados (cncer, problemas cardiovasculares, acidentes de trnsito, etc.). Com o encarecimento dos meios de diagnstico e a natural sofisticao tecnolgica decorrente do progresso cientfico, os recursos aplicados em sade comeam a tornar-se insuficientes mesmo nos pases ricos do Hemisfrio Norte. A discusso sobre "prioridades" comea a

adquirir conotaes ticas crescentemente dramticas. responsabilidade do Estado e das instituies pblicas individualizar solues morais com as quais se possa enfrentar a escassez, solues estas que no comportam nem a discriminao injusta nem a tirania de minorias (8). Dentro do contexto brasileiro, "individualizar solues morais" ou "priorizar recursos pblicos" deve significar ateno preferencial maioria populacional necessitada. Este aspecto, no entanto, que procuraremos analisar a partir da discusso do conceito de eqidade, ser abordado mais adiante. A questo da alocao e distribuio de recursos em sade, portanto, adquire cada dia maior importncia poltica e social. Guarda relao direta com a determinao das prioridades de investimento do Estado e quanto ele destinar do seu oramento global para o setor, uma deciso que inevitavelmente poltica (9). Alm deste aspecto, devem ainda ser analisados no somente o cumprimento do que a legislao j determina no que se refere aos percentuais destinados sade no pas, como _ de acordo com o que j foi dito _ a prioridade que algumas iniciativas devem receber relativamente a outras. O debate atual nos pases industrializados Os altos custos dos tratamentos em sade, que incluem inmeras provas de laboratrio e outros exames delicados e carssimos, com conseqente inacessibilidade a crescente nmero de pessoas, tm levado alguns pesquisadores a levantar inquietantes interrogaes sobre o futuro, no que concerne ao enfoque das descobertas como um bem comum ou como um privilgio para poucos. Nesse sentido, Montagnier aponta para uma perspectiva de difcil soluo : " A investigao mdica nos levar a solues extraordinrias, mas que sero to caras que ocasionaro tremendas dvidas sociais. As terapias preventivas que podero ser aplicadas antes do aparecimento de leses irreversveis talvez cheguem a prolongar a vida mdia por mais vinte anos... Mas as conseqncias sociais desta revoluo biolgica sero imprevisveis. claro que no podero beneficiar dez bilhes de indivduos e que os benefcios tocaro somente queles que tiverem meios para pag-los" (10). A preocupao sobre tal problema cresce em conformidade com o modo como as coisas esto se encaminhando. A impossibilidade de conciliar fins contraditrios entre si _ como a conteno de custos, a qualidade da assistncia, a igualdade ao acesso aos servios de sade, a livre escolha de quem presta e de quem recebe o tratamento _ exige uma reflexo mesmo daquelas pessoas que sempre defenderam o direito sade e prestao de assistncia sanitria . Seja sob o ponto de vista cultural e moral, seja com relao aos seus efeitos prticos, estes direitos constituram teses vencedoras durante grande parte deste sculo, onde a teoria do welfare state foi tema corrente em diversos pases (2). Na Itlia, este o ponto central das discusses sanitrias atuais. A Alemanha foi um dos nicos pases da Europa a conseguir encerrar com saldo positivo seus exerccios econmicos anuais da Previdncia e Assistncia Social. Mesmo assim porque suas prestaes sociais cresceram mais lentamente que o gasto pblico geral; quando subiu o custo dos atendimentos mdicos as cotas previdencirias mensais tambm foram ampliadas, no criando problemas para as empresas contribuintes nem para os trabalhadores, evitando-se dessa forma um aumento do dficit pblico via impostos (11). Na Frana, o sistema de sade est sob tutela do Estado e a seguridade social garante o financiamento da assistncia. O seguro-doena cobre 73% da totalidade das despesas e 83% da populao conta com uma proteo complementar contra doenas, ficando 18% das despesas a cargo das famlias (12). Atualmente, nada menos que 9,95% das riquezas nacionais francesas so destinadas sade, o que significa aproximadamente 12 mil francos anuais por habitante, ndice ligeiramente inferior ao dos Estados Unidos. Para restringir a evoluo rpida dos custos, a Frana adotou diversas medidas pouco simpticas populao: aumento do chamado "tquete moderador" (o paciente assume uma parte do custo do tratamento), racionalizao da oferta, oramentos globais de financiamento, objetivos anuais quantificados e, recentemente, referncias mdicas concorrentes (13). Na Espanha, as discusses vo pelo mesmo caminho, ou seja, os recursos aplicados no setor sanitrio so insuficientes para atender uma demanda crescente (pelo aumento da taxa mdia de vida e o encarecimento dos custos da ateno mdica, entre outros fatores). Um respeitado oncologista espanhol publicou uma dramtica declarao em julho de 1996, que retrata muito bem a situao: "No sei se devo tratar um paciente canceroso com acelerador linear (60 dias na lista de espera), com cobaltoterapia (25 dias) ou quimioterapia (4 dias, que o tempo necessrio obteno dos resultados dos exames). Que devo fazer com este paciente portador de um tumor profundo: deixar que o tumor cresa durante dois meses espera de uma tecnologia tima, fazer um tratamento "no-timo" dentro de 25 dias ou outro ainda "menos-timo" dentro de 4 dias ?" (11). A dramtica confrontao fez com que este profissional questionasse os critrios de prioridade na aplicao dos recursos financeiros em sade, tentando coordenar o debate entre dois grandes princpios: o da justia e o da autonomia do doente. Esta realidade, apesar de dura, menos terrvel (se que pode ser assim catalogada) do que tantos casos que acontecem nos pases subdesenvolvidos como o Brasil, onde o paciente, na maior parte das vezes, no tem sequer nenhuma possibilidade, pois simplesmente no existem vagas nos hospitais, as listas de espera esto

congestionadas, faltam mdicos, etc., etc. Nos Estados Unidos, so constantes as crticas ao sistema de atendimento em sade provenientes de alguns dos seus principais bioeticistas. L, onde no existe um sistema nacional de cobertura sanitria universal, o Estado obriga o cidado a contratar seu seguro com a companhia que lhe parecer mais favorvel dentro do sistema de economia de mercado. Estas companhias, para no diminuir seus lucros, acabaram convertendo os mdicos em seus prprios agentes: o mdico recebe um oramento anual fixo da seguradora para atender uma determinada quantidade de pacientes; quanto mais economiza, maiores sero seus ganhos, o que, sem dvida, estimula faltas deontolgicas da mais variada gravidade. As necessidades da populao pobre e carente, por outro lado, so cobertas com um oramento que vem anualmente se mostrando insuficiente. Daniel Callahan, presidente do Hastings Institute (New York), um crtico constante desta situao, considerando os limites impostos na rea de sade como um "insulto" medicina e ao inexorvel processo de "finitude" humana, processo esse que atualmente pode contar com tantos poderes para minimiz-lo, novas possibilidades, novas esperanas (14). Callahan defende uma sade pblica e universal que lance mo de medidas de racionalizao caso os recursos sejam insuficientes. Segundo ele, estas medidas racionalizadoras devem ser debatidas publicamente e claramente definidas pelo governo, ao invs de se aceitar tolerantemente a marginalizao dos pobres e a perda de confiana nos mdicos que, pelas circunstncias, se vem obrigados a participar da chamada "medicina de gesto". Como se pode perceber, a diferena entre as situaes verificadas nos pases industrializados e no Brasil que, nos primeiros, a questo central incide na racionalizao de recursos nem to escassos assim, enquanto em nosso pas o tema central da discusso direciona-se obrigatoriamente inacessibilidade de milhares de cidados aos cuidados sanitrios mais elementares. A questo da eqidade Considerando o direito sade como o valor-mor do paradigma biotico no contexto da sade pblica no pas, de acordo com o j exposto anteriormente neste artigo, passemos para a principal conseqncia de sua adoo: como cumpri-lo? A colocao em prtica de qualquer valor exige a adoo de outros valores que possibilitem o seu norteamento. Na curta histria formal da biotica, os valores orientadores da prtica vm recebendo o nome de princpios (basicamente so: no-maleficncia, beneficncia, autonomia e justia) e sua tradio nominada de principialista. Por no ser este o momento nem tampouco a proposta do simpsio, ignoraremos as oportunas crticas tradio principialista da biotica (15,16,17,18). Fazendo um movimento de continuidade, ou seja, partindo dos quatro princpios e de sua adequao realidade brasileira, introduziremos a anlise de outro princpio, aquele que, em parte, ser responsvel pela instrumentalizao do direito sade: a eqidade. O surgimento do debate em torno da eqidade datado, no mundo ocidental, como das ltimas duas dcadas. Os movimentos sociais, especialmente aqueles que lutam contra a discriminao racial e de gnero, foram seus principais precursores. Infelizmente, o princpio caiu em certo desuso, at mesmo como conseqncia dos abusos conceituais que sofreu. Recentemente, no entanto, sob outra roupagem, vem sendo reanimado particularmente pelas discusses em sade, haja vista o recente encontro ocorrido em Genebra (maro de 1997), sobre a reviso das metas da OMS acerca da proposta do programa "Sade para todos no ano 2000". Neste encontro, o conceito de eqidade foi retomado com vigor e este substantivo passou a constituir-se na palavra-chave para a sade neste final de sculo. Basicamente, eqidade significa a disposio de reconhecer igualmente o direito de cada um a partir de suas diferenas (2,19). Ou como dizia Rui Barbosa, em 1921, na Orao aos Moos: "...A regra da igualdade no consiste seno em quinhoar desigualmente aos desiguais, na medida em que se desigualam. Nesta desigualdade social, proporcionada desigualdade natural, que se acha a verdadeira lei da igualdade. O mais so desvarios da inveja, do orgulho, ou da loucura. Tratar com desigualdade a iguais, ou a desiguais com igualdade, seria desigualdade flagrante, e no igualdade real. Os apetites humanos conceberam inverter a norma universal da criao, pretendendo no dar a cada um na razo do que vale, mas atribuir o mesmo a todos, como se todos se eqivalessem..." (20). A igualdade a conseqncia desejada da eqidade, sendo esta o ponto de partida para aquela. Ou seja, somente atravs do reconhecimento das diferenas e das necessidades diversas dos sujeitos sociais que se pode alcanar a igualdade. A igualdade no mais um ponto de partida ideolgico que tendia a anular as diferenas. A igualdade o ponto de chegada da justia social, referencial dos direitos humanos e onde o prximo passo o reconhecimento da cidadania. A eqidade , ento, a base tica que deve guiar o processo decisrio da alocao de recursos. somente atravs deste princpio, associado aos princpios da responsabilidade (individual e pblica) e da justia, que conseguiremos fazer valer o valor do direito sade. A eqidade, ou seja, o reconhecimento de necessidades diferentes, de sujeitos tambm diferentes, para atingir direitos iguais, o caminho da tica prtica em face da realizao dos

direitos humanos universais, entre eles o do direito vida representado, neste debate, pela possibilidade de acesso sade. A eqidade o princpio que permite resolver parte razovel das distores na distribuio da sade, ao aumentar as possibilidades de vida de importantes parcelas da populao. Estabelecer prioridades em medicina, uma das questes centrais do debate sobre a tica da alocao de recursos, hierarquizar as necessidades humanas, cuidando-se, claro, de evitar cairmos em extremos perversos como os que j vm ocorrendo em outros lugares, por exemplo, em Oregon, nos Estados Unidos (2). Naquele estado norteamericano, comisses especiais designadas pelo Estado passaram a estabelecer de forma linear as listas de prioridades nos atendimentos mdicos, sem o cuidado de contextualizar cada caso ou situao especfica _ fato esse que, em outras circunstncias, j havia acontecido anteriormente em Seattle, a partir de critrios altamente discutveis. Os alcolatras (e doentes, portanto), por exemplo, foram colocados em ltimo lugar nas listas de espera para os transplantes hepticos. Todo o procedimento tico implica em escolhas, as quais implicam em selees de parcelas da humanidade a serem prioritariamente beneficiadas ou no. No negamos que, apesar de trgica, esta uma tarefa que deve continuar sendo feita. Nosso objetivo neste breve artigo introdutrio foi o de apenas registrar que deve existir uma base tica, e at mesmo moral, de acordo com a qual este exerccio econmico e poltico deva ser conduzido. Seguindo a linha de tolerncia e prudncia apontada por Berlinguer: "...a reflexo tica obriga-nos a escolher. Obriga-nos a procurar, entre as vrias solues possveis, quais so aquelas que correspondem no s a critrios de eficincia e de eficcia, ao equilbrio entre custos e benefcios, mas sobretudo a exigncias de prioridade, eqidade, moralidade..." (21). Abstract - Public Health, Bioethics and Equity This article suggests the ethical basis on which the bioethics should guide the debate on the distribution of the scarce resources. By analyzing the ethics of individual and public responsibility and by presentening the debate on resources allocation in some industrialized countries, such as Germany, France, Spain and United States, the article defends that the equity principle should be better evaluated by those study bioethics and public health. Referncias Bibliogrficas

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