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Revista Hipertenso Volume 14 Nmero 01 Janeiro / Maro 2011

Editor

Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP)

Editores Associados

Heno Ferreira Lopes - Editor Associado (SP) Rita de Cassia Gengo da Silva - Editor Setorial (SP) Claudia Lucia de Maraes Forjaz - Editor Setorial (SP) Dulce Elena Casarini - Editor Setorial (SP)

Maria Claudia Costa Irigoyen Presidente Dcio Mion Jr.- Vice-presidente Roberto Jorge da Silva Franco - 1 Secretrio Jos Mrio Ribeiro - 2 Secretrio Dulce Elena Casarini Tesoureira Fernando Nobre Presidente Anterior Maria Jos Campagnole dos Santos Diretora Cientfica

Diretoria

Conselho Cientifico da SBH 2011-2012

Conselho Editorial

Artur Beltrame Ribeiro (SP) Ayrton Pires Brando (SP) Eduardo Moacyr Krieger (SP) Fernando Nobre (SP) Maria Helena Catelli de Carvalho (SP) Osvaldo Kohlmann Junior (SP) Robson Augusto de Souza dos Santos (MG)

Andra Arajo Brando Artur Beltrame Ribeiro Carlos Eduardo Negro Cibele Isaac Saad Rodrigues Claudia Lucia de Moraes Forjaz Dante Marcelo Artigas Giorgi Dulce Elena Casarini Fernando Antonio de Almeida Fernando Nobre Frida Liane Plavnik Heitor Moreno Junior Heno Ferreira Lopes Jos Eduardo Krieger Maria Claudia Costa Irigoyen Paulo Csar Brando Veiga Jardim Roberto Jorge da Silva Franco Robson Augusto Souza dos Santos

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Carta da Presidente
Maria Claudia Costa Irigoyen

Carta do Editor

Dante Marcelo A. Giorgi

Esta edio da Revista da Hipertenso inaugura a nova gesto na Sociedade Brasileira de Hipertenso, para a qual fui eleita e assumi no incio do ano. Com uma nova diretoria e a reestruturao dos departamentos, entramos na gesto 2011-2012 com o intuito de ampliar a fora da Sociedade com uma postura mais ativa frente a seus pblicos. Em reunio com o Ministrio da Sade confirmamos nosso interesse em partilhar de todos os esforos que esto sendo feitos para diminuir o sal dos alimentos ou ainda para restringir os abusos na publicidade. Tambm temos participado dos debates com o governo sobre as estratgias e aes para os prximos dez anos para a organizao de PLANO DE AO PARA O ENFRENTAMENTO DAS DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS NO BRASIL que ser apresentado pela presidenta Dilma Rousseff na Assembleia da ONU em setembro de 2011. Enfim, toda iniciativa que tiver o intuito de melhorar a qualidade de vida dos brasileiros tem o apoio desta Sociedade. Da mesma forma, temos o apoio do Ministrio em nossas atividades voltadas para o pblico final, como o caso da nossa Campanha de Combate Hipertenso, com o ttulo Menos Presso, que este ano optou por uma presena mais forte na Internet, nas redes sociais como o Facebook e Twitter e est com boa adeso. Nosso Congresso no Guaruj, que ocorre no ms de Agosto, se consolida como um evento de debates cientficos e multidisciplinar, envolvendo principalmente mdicos cardiologistas, nefrologistas, clnicos, endocrinologistas e geriatras ao lado de profissionais de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, educadores fsicos e cientistas afeitos ao estudo da hipertenso arterial. Ao longo destes anos a participao destes profissionais nos eventos da Sociedade Brasileira de Hipertenso vem crescendo continuamente atingindo nos ltimos eventos entre 1500 a 2000 participantes. A programao para o binio ainda envolve pesquisa, cursos e debates sobre a hipertenso arterial. A SBH vem cumprindo seu papel de informar, divulgar e auxiliar na preveno do avano da doena no Pas. Sigamos em frente!

A medida clnica da presso arterial realizada h mais de um sculo, desde o desenvolvimento do manguito de ocluso por Riva-Rocci no final do sculo XIX. Muitos avanos no conhecimento da evoluo das doenas cardiovasculares e seu tratamento foram obtidos no ltimo sculo. H 30 anos, com o desenvolvimento de novas tecnologias, apareceram os esfigmomanmetros automticos ou semi-automticos para uso domiciliar e para a monitorizao ambulatorial da presso arterial. A evoluo dessa tecnologia permitiu a obteno de aparelhos de medida de presso arterial bastante confiveis e de fcil utilizao tanto pelos mdicos quanto pelos prprios pacientes. Neste nmero da Revista Hipertenso estamos publicando as V Diretrizes para o uso da Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e as III Diretrizes para a Monitorizao Residencial da Presso Arterial. As diretrizes esto atualizadas com os ltimos dados disponveis para o uso desses dois instrumentos para a populao e sua mais correta interpretao frente aos resultados obtidos. H, ainda, grande controvrsia quanto aos valores normais de ambos os exames. Isso decorre da juventude do uso dessas tecnologias em grandes populaes, sem que haja vis de seleo de indivduos que se submetam s monitorizaes. Esse fato faz um paralelo evoluo da definio de hipertenso arterial que ocorreu com as medidas de consultrio: na dcada de 50 o valor limite era de 180/110 mmHg, na dcada de 60 passou a ser 160/95 mmHg, na dcada de 80 passou-se a valorizar a hipertenso sistlica isolada do idoso e seu tratamento e no incio dos anos 90 passou-se a considerar os valores de 140/90 mmHg para a definio de hipertenso arterial. Assim, essas atualizaes em nossas diretrizes devero continuar conforme surjam novas evidncias de valores e interpretaes dos resultados que mostrem haver uma melhor correlao com o risco cardiovascular das populaes. Boa leitura.

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Apresentao

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ndice

Introduo e Conceitos Bsicos

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V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)

III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)

SBH em Foco

EXPEDIENTE
Revista HIPERTENSO rgo de divulgao cientfica da Sociedade Brasileira de Hipertenso Publicao trimestral. ISSN 1809-4260

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Apresentao

Aps quatro anos passados desde a publicao das IV Diretrizes de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e II Diretrizes de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA) renem-se, novamente, representantes das Sociedades Brasileiras de Cardiologia (SBC), Hipertenso (SBH) e Nefrologia (SBN) para uma reviso e atualizao do documento, cabendo-me o privilgio de coordenar os trabalhos em geral. A constituio dessa comisso est abaixo apresentada.
Coordenador Fernando Nobre Coordenador das Diretrizes de MAPA Dcio Mion Jnior Coordenador das Diretrizes de MRPA Marco Antonio Mota Gomes

Comisso Organizadora Marcus V. B. Malachias (SBC) Celso Amodeo (SBC) Frida L. Plavnik (SBH) Andra A. Brando (SBH) Cibele I. Saad Rodrigues (SBN) Rogrio P. Baumgarten (SBN)

O processo para sua produo obedeceu a um cronograma de trabalho exclusivamente realizado via web com dois grupos de trabalho voltados para cada um dos dois mtodos. Aps um perodo longo de trabalho e discusses, apresentamos nesta publicao as V Diretrizes de MAPA e III de MRPA. Participaram experientes profissionais ligados a essas reas do conhecimento que ofereceram importantes colaboraes para que se chegasse forma final ora apresentada. Os grupos de trabalho foram assim constitudos:

GRUPO DE TRABALHO MAPA


Coordenador: Dcio Mion jnior
01. Alexandre Alessi (PR) 02. Angela Pierin (SP) 03. Carlos Alberto Machado (SP) 04. Celso Amodeo (SP) 05. Cludia Forjaz (SP) 06. Dante Marcelo A. Giorgi (SP) 07. Dcio Mion Jr. (SP) 08. Eduardo Cantoni Rosa (SP) 09. Giovnio Vieira Silva (SP) 10. Hilton Chaves Jr. (PE) 11. Jos Mrcio Ribeiro (MG) 12. Ktia Coelho Ortega (SP) 13. Marcus V. B. Malachias (MG) 14. Maurcio Wajngarten (SP) 15. Miguel Gus (RS) 16. Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) 17. Rogrio P. Baumgarten (PR) 18. Sebastio Ferreira Filho (MG) 19. Vera Koch (SP)

MRPA

Coordenador: Marco Antonio Mota Gomes (AL)


01. Andrea A. Brando (RJ) 02. Audes Magalhes Feitosa (PE) 03. Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) 04. Cibele I. Saad Rodrigues (SP) 05. Frida L. Plavnik (SP) 06. Joo David da Silva Neto (CE) 07. Jose Bonifcio Barbosa (MA) 08. Jos Eduardo Barbosa (RS) 09. Luiz Aparecido Bortolotto (SP) 10. Marco Antonio Mota Gomes (AL) 11. Osvaldo Passareli (SP) 12. Paulo Csar Veiga Jardim (GO) 13. Roberto Dischinger Miranda (SP) 14. Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP) 15. Weimar Sebba (GO)

Esperamos que as Diretrizes de MAPA V e MRPA III atendam aos anseios de todos que utilizam esses importantes mtodos na sua prtica clnica diria. Fernando Nobre

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Parte1

Introduo e Conceitos Bsicos

1. COMPORTAMENTO FISIOLGICO DA PRESSO ARTERIAL NAS 24 HORAS

A presso arterial (PA) varia em virtude da interao de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais (Tabela 1)1 . Existe uma variao contnua da PA batimento a batimento, de acordo com as atividades do indivduo, e em hipertensos essa variabilidade apresenta maior amplitude do que em normotensos e est relacionada a pior prognstico. Durante o perodo de viglia, esses valores so maiores do que os obtidos durante o sono. Tabela 1 - Variaes da presso arterial (mmHg), de acordo com vrias situaes e atividades Atividades Reunies Trabalho Caminhar Vestir Tarefas domsticas Telefonar Conversar Assistir TV Repouso Dormir Presso sistlica + 20,2 + 16,0 + 12,0 + 11,5 + 10,7 + 9,5 + 6,7 + 0,3 0 - 10,0 Presso diastlica + 15,0 + 13,0 + 5,5 + 9,7 + 6,7 + 7,2 + 6,7 + 1,1 0 - 7,6

2. REGISTRO DA PRESSO ARTERIAL O registro da PA pode ser realizado por mtodo direto ou intra-arterial e mtodos indiretos, sendo os mais empregados: a) Mtodo auscultatrio: identifica pela ausculta o aparecimento e desaparecimento dos rudos de Korotkoff, que correspondem, respectivamente, s presses arteriais sistlica e diastlica; b) Mtodo oscilomtrico: identifica, por oscilometria, o ponto de oscilao mxima que corresponde PA mdia e determina, por meio de algoritmos, as presses arteriais sistlica e diastlica2. 3. MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL CASUAL NO CONSULTRIO A medida da PA casual no consultrio, apesar de considerada procedimento-padro para o diagnstico de hipertenso arterial e para o seguimento de pacientes hipertensos3, est sujeita a inmeros fatores de erro, destacando-se a influncia do observador e do ambiente onde a medida realizada. Alm disso, propicia um nmero reduzido de leituras que

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no apresentam boa reprodutibilidade em longo prazo (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia A). Entre outras, essas so razes para a necessidade de obteno de medidas da PA por meio de outros mtodos capazes de abstrair esses erros e criar condies que propiciem uma medida de presso arterial que reflita, com segurana e fidelidade, o seu real comportamento. Esse documento estabelece as normas para a realizao de dois desses mtodos de maior utilizao na prtica clnica: monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24 horas (MAPA) e monitorizao residencial da presso arterial (MRPA). 4. EQUIPAMENTOS PARA REALIZAO DA MAPA E DA MRPA As consideraes a seguir apresentadas devem ser cuidadosamente obedecidas para que os equipamentos utilizados para a realizao dos exames de MAPA e de MRPA atendam s normas internacionalmente recomendadas. 4.1 VALIDAO Os aparelhos de MAPA e de MRPA so considerados validados quando tiverem sido submetidos aos protocolos de validao e aprovados por eles. Existem protocolos bem definidos para a validao dos aparelhos4, tais como o da Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), que classifica o equipamento em aprovado ou reprovado, ou o da British Hypertension Society (BHS), que estabelece graus de A at D e considera o equipamento validado quando recebe graus A ou B para as presses sistlica e diastlica. importante verificar se o equipamento a ser adquirido est validado, por meio de consulta a: www.eshonline.org, www.hyp.ac.uk/ bhs/bp_monitors/automatic.htm ou www.dableducational.com/sphygmomanometers/ devices_3_abpm.html (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B). 4.2 CALIBRAO A calibrao deve ser realizada pelo fornecedor ou seu representante, no mnimo, anualmente ou de acordo com a recomendao do fabricante (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D). Tambm deve ser executada sempre que for identificada discrepncia maior do que 5 mmHg entre as medidas obtidas pelo aparelho e as registradas em aparelho de coluna de mercrio calibrado, por meio de um conector em Y, procedimento que deve ser realizado, pelo menos, a cada seis meses (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia D). 4.3 MANGUITOS Recomenda-se o uso de manguitos adequados circunferncia do brao (Tabela 2) e originais do fabricante do aparelho3 (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B). No se recomenda o uso de tabelas de correo nem a colocao do manguito em antebrao (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B).

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Tabela 2 - Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos3


Denominao do manguito Circunferncia do brao (cm) Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm)

Criana Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa

6-15 16-21 22-26 27-34 35-44 45-52

5 8 10 13 16 20

15 21 24 30 38 42

Alguns conceitos fundamentais e relacionados com as medidas de PA fora do consultrio, quer pela MAPA ou pela MRPA, precisam ser conhecidos e esto definidos a seguir. 5. FENMENO DO AVENTAL BRANCO: EFEITO, HIPERTENSO E NORMOTENSO DO AVENTAL BRANCO Os valores da PA medida em consultrio podem ser maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos durante a viglia pela MAPA ou MRPA. Essas diferenas possibilitam a classificao dos pacientes em quatro diferentes categorias (Figura 1): normotenso, hipertenso, hipertenso do avental branco (hipertenso isolada de consultrio)5 e hipertenso mascarada (normotenso do avental branco)6. Figura 1 - Efeito, hipertenso e normotenso do avental branco, esquema modificado da referncia indicada. [Adaptado de Nobre F, Coelho EB. Trs dcadas de MAPA monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24 horas: mudanas de paradigmas no diagnstico e tratamento da hipertenso arterial. Arq Bras Cardiol. 2003;81(4):428-34]

A normotenso se caracteriza por valores normais de PA no consultrio (abaixo de 140/90 mm Hg) e na MAPA de 24 horas (igual ou abaixo de 125/75 mm Hg) ou na MRPA (igual ou abaixo de 130/85 mm Hg), enquanto que a hipertenso se caracteri-

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za por valores anormais da PA no consultrio (iguais ou acima de 140/90 mm Hg) e na MAPA de 24 horas (acima de 125/75 mm Hg) ou na MRPA (acima de 130/85 mm Hg). Define-se efeito do avental branco como o valor referente diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a mdia da MAPA na viglia ou MRPA, sem que haja mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso. Considera-se efeito do avental branco significativo quando essa diferena for superior a 20 e 10 mmHg, respectivamente, nas presses sistlica e diastlica7. A hipertenso do avental branco ocorre quando h valores anormais na medida da PA no consultrio (igual ou acima de 140/90 mm Hg) e valores normais de presso arterial pela MAPA durante o perodo de viglia (igual ou abaixo de 130/ 85 mm Hg) ou pela MRPA (igual ou abaixo de 130/85 mm Hg). importante observar que, nessa condio ocorre mudana de diagnstico de normotenso fora do consultrio para hipertenso no consultrio. A hipertenso mascarada ocorre quando h valores normais na medida da PA no consultrio (abaixo de 140/ 90 mm Hg) e valores anormais de presso arterial pela MAPA durante o perodo de viglia (> 130/85 mm Hg) ou MRPA (> 130/85 mm Hg). Nessa condio, tambm acontece mudana de diagnstico de hipertenso fora do consultrio para normotenso no consultrio. Nas Diretrizes Brasileiras de Hipertenso VI DBH VI utilizando-se os critrios de normalidade para medidas de consultrio, MAPA, MRPA, e tambm para as medidas realizadas pelo prprio paciente identificadas como auto-medidas (AMPA), a classificao dos diversos comportamentos da PA pode ser definido como expresso na Tabela 3. Tabela 3 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA (Auto-medida da presso arterial) e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada.
Consultrio MAPA viglia25 AMPA MRPA

Normotenso ou hipertenso controlada Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada

< 140/90 140/90 140/90 < 140/90

130/85 > 130/85 130/85 > 130/85

130/85 > 130/85 130/85 > 130/85

130/85 > 130/85 130/85 > 130/85

5.1 SIGNIFICADO CLNICO E PROGNSTICO DA HIPERTENSO DO AVENTAL BRANCO As caractersticas que orientam a pesquisa para o seu diagnstico so: jovens ou idosos, sexo feminino, relato de medidas normais fora do consultrio e hipertenso estgio I sem leso de rgo-alvo.

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Alguns estudos apontam que a hipertenso do avental branco apresenta risco cardiovascular intermedirio entre normotenso e hipertenso verdadeira, porm mais prximo ao risco dos normotensos8-10 (Grau de Recomendao IIb Nvel de Evidncia B). Ainda que no existam evidncias de benefcios de intervenes medicamentosas nesse grupo, os pacientes devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clnico com orientaes de mudanas de estilo de vida. 5.2 SIGNIFICADO CLNICO E PROGNSTICO DA HIPERTENSO MASCARADA OU NORMOTENSO DO AVENTAL BRANCO As caractersticas que orientam a pesquisa para diagnstico nessa situao so: jovens com PA casual normal ou limtrofe e hipertrofia de ventrculo esquerdo, pais hipertensos, relato de medidas ocasionalmente elevadas fora do consultrio e risco cardiovascular elevado11. Alguns estudos sugerem que tais pacientes tm maior prevalncia de leses de rgos-alvo do que indivduos normotensos, mas h divergncias a esse respeito12. Por fim, considerados esses aspectos gerais, comuns MAPA e MRPA, devem-se considerar alguns pontos necessrios para orientar a constituio de um servio para realizao desses exames. Essas orientaes bsicas esto apontadas a seguir. 6. ESTABELECIMENTO DE UM SERVIO DE MAPA Para criar e dar continuidade a um servio de MAPA, pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio ou centro diagnstico, deve-se atender a alguns princpios bsicos como definidos na Tabela 4, Parte I. Tabela 4 - Condies indispensveis para a criao de servios de MAPA ou MRPA Local apropriado Pessoal treinado Equipamentos validados Equipamentos calibrados Manguitos de acordo com as necessidades individuais
Mdico responsvel com conhecimentos especficos nos mtodos

BIBLIOGRAFIA
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Parte2

V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)


1. DEFINIO DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL

MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono. A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnstico da hipertenso arterial. 2. INDICAES, VANTAGENS E LIMITAES Existem evidncias de que as variveis obtidas pela MAPA possibilitam estabelecer melhor o prognstico dos desfechos primrios, ou seja, eventos cardiovasculares maiores, tais como infarto do miocrdio e acidente vascular enceflico, quando comparadas s medidas casuais de consultrio da presso arterial1-4. Alm disso, apresentam algumas vantagens potenciais em relao medida casual, como atenuao do efeito do observador sobre a PA, eliminao do vis de registro, obteno de valores que mais se aproximam aos da PA habitual dos indivduos, possibilidade de avaliao do efeito da presso durante o sono e na elevao matinal e avaliao da resposta teraputica durante as 24 horas. A MAPA indicada na avaliao de algumas situaes clnicas (Tabela 5), devendo-se considerar suas vantagens (Tabela 6), utilidades (Tabela 7) e limitaes (Tabela 8). Tabela 5 - Indicaes principais para o uso da MAPA Suspeita de hipertenso do avental branco (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia A) Avaliao de normotensos no consultrio com leso de rgos-alvo, ou seja, suspeita de hipertenso mascarada (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia A) Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva: a) Quando a PA casual permanecer elevada apesar da otimizao do tratamento anti-hipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B) ou efeito do avental branco (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B), ou b) Quando a presso arterial casual estiver controlada e houver indcios da persistncia (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B), ou progresso (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B) de leso de rgos-alvo Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)

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Tabela 6 - Principais vantagens para o uso da MAPA Obteno de mltiplas medidas nas 24 horas Avaliao da PA durante as atividades cotidianas Avaliao da PA durante o sono Avaliao do padro circadiano da PA Avaliao das mdias, cargas e variabilidade da PA Identificao da reao de alarme Atenuao do efeito placebo Avaliao do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas Possibilidade de estratificao de risco Tabela 7 - Utilidades da MAPA Diagnstico da hipertenso do avental branco em pacientes com hipertenso de consultrio, mas sem leses em rgos-alvo (LOA)* Diagnstico de hipertenso limtrofe sem LOA Avaliao de hipertenso refratria* Avaliao de hipertenso episdica* Sintomas de hipotenso* Deciso sobre o tratamento de hipertenso arterial em idosos Identificao de hipertenso noturna* Manejo da hipertenso durante a gravidez Avaliao da eficcia anti-hipertensiva na clnica ou em pesquisa
* Situaes em que a MAPA poder ser repetida (Curr Probl Cardiol. 2007;32:201-259) reforando as vantagens da aplicao do mtodo)

Tabela 8 - Principais limitaes para o uso da MAPA (Curr Probl Cardiol. 2007;32:201-259) reforando as vantagens da aplicao do mtodo) (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)
Braos que no permitam ajuste adequado do manguito Valores muito elevados de PA sistlica Situaes clnicas associadas a distrbios de movimento (parkinsonismo, por exemplo) Pulsos muito irregulares, decorrentes de arritmias cardacas (fibrilao e flutter atriais) Hiato auscultatrio quando empregado mtodo auscultatrio

2.1 REPRODUTIBILIDADE DO MTODO A MAPA um exame que apresenta boa reprodutibilidade (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia C). Os valores da presso arterial sistlica, diastlica e mdia, bem como a frequncia cardaca obtida em 24 horas, viglia e sono, apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos, realizados em curto intervalo de tempo5-7. A reprodutibilidade do descenso da presso arterial durante o sono questionada na literatura, por causa da probabilidade de 30% a 50% de os indivduos mudarem

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de estado em exames subsequentes8,9. Entretanto, foi verificado que a reprodutibilidade dos padres de descenso (presente, ausente ou atenuado) bem demonstrada quando se utilizam valores percentuais contnuos, em vez de valores arbitrrios (10%)10. 3. ASPECTOS INDISPENSVEIS PARA CONSTITUIO DE UM SERVIO Para criar e dar continuidade a um servio de MAPA, pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio ou centro diagnstico, devem ser atendidos alguns princpios bsicos, como j definidos na Parte I, Tabela 4, que a seguir sero detalhados. 3.1 EQUIPAMENTOS Os mais utilizados so os que empregam o mtodo oscilomtrico com manguito aplicado no brao. Os aparelhos de pulso no devem ser usados para MAPA de 24 horas, por no haver validao para esse tipo de equipamento (Grau de Recomendao III Nvel de Evidncia D). 3.1.1 Monitores Os aparelhos de MAPA so considerados validados quando tiverem sido submetidos aos protocolos de validao e aprovados por eles. Reveja as orientaes na Parte I, item 4.1, deste documento. 3.1.2 Manguitos Recomenda-se o uso de manguitos originais do fabricante adequados ao tamanho do brao, com largura correspondente a 40% da circunferncia, envolvendo pelo menos dois teros do brao (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B). Reveja informaes sobre essas orientaes na Parte I, item 4.2, e Tabela 2. 3.1.3 Computadores H necessidade de dispor de computador com caractersticas mnimas para suportar as necessidades do software a ser utilizado. A telemedicina um recurso que pode ser amplamente utilizado para avaliao dos dados da MAPA. O sistema permite que o exame possa ser enviado por via eletrnica e interpretado em uma central por especialistas. Esse procedimento, j amplamente usado em alguns pases europeus, est comeando a ser tambm utilizado no Brasil. Deve-se considerar, entretanto, a expertise dos profissionais envolvidos nesse tipo de atividade para sua confiabilidade. 3.1.3 Computadores A instalao do monitor e orientao do paciente podem ser realizadas por enfermeiro ou tcnico habilitado, desde que devidamente treinado e constantemente atualiza-

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do. 4. ORIENTAES AOS PACIENTES Orientaes para o agendamento da MAPA (Tabela 9), protocolo de instalao (Tabela 10), protocolo de orientao para o preenchimento adequado do dirio de atividades (Tabela 11) e protocolo de retirada (Tabela 12) so fundamentais para a boa qualidade do exame. Por essa razo, as recomendaes fornecidas aos pacientes devem ser detalhadas e claras. Um telefone para contato disponvel nas 24 horas desejvel para o esclarecimento de dvidas e a soluo de eventuais problemas, como incmodo excessivo, reaes alrgicas, edemas, entre outros. Tabela 9 - Orientaes para o agendamento da MAPA* Realizar a MAPA, preferencialmente, em dia representativo das atividades habituais. Vestir camisa de manga larga para no limitar o movimento dos braos; as mulheres devem evitar o uso de vestido Seguir a orientao do mdico-assistente sobre a(s) medicao(es) de uso crnico Evitar a execuo de exerccio fsico nas 24 horas que precedem o exame em pacientes que no o pratiquem regularmente Trazer lista de medicamentos em uso com doses e horrios da prescrio. Tomar banho antes do exame, pois no ser permitido faz-lo durante o procedimento Informar que o monitor ser fixado na cintura por meio de um cinto Tabela 10 - Protocolo de instalao Parte 1* Explicar detalhadamente como ser o exame e recomendar a manuteno das atividades habituais durante o perodo em que ele estar sendo realizado Recomendar o seguimento da orientao mdica quanto ao uso das medicaes Orientar para que no sejam realizados exerccios fsicos durante a execuo do exame Medir o peso e a estatura, especialmente em crianas e adolescentes. Medir a circunferncia do brao e selecionar o manguito com largura e comprimento adequados Medir a PA na posio sentada aps 5 minutos de repouso em ambos os braos antes da instalao do aparelho com esfigmomanmetro calibrado, assim como em posio ortosttica, principalmente em idosos Instalar o manguito no brao no dominante se a diferena da PA sistlica for menor que 10 mmHg. Quando maior ou igual a 10 mmHg, usar o manguito no brao com maior PA sistlica Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital, seguindo a orientao especfica do equipamento em uso Programar o monitor seguindo as informaes do paciente para a definio dos perodos de viglia e sono. Seguir as orientaes estabelecidas no item 5, protocolo para a realizao do exame Aps a colocao do equipamento, comparar a medida obtida pelo monitor de MAPA com a medida obtida previamente com o esfigmomanmetro, certificando-se de que

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as diferenas no sejam superiores a 5 mmHg Certificar que o paciente compreendeu claramente todas as orientaes e que est seguro para contribuir adequadamente para a realizao do exame Fazer, pelo menos, duas medidas de teste antes de liberar o paciente Tabela 11 - Protocolo de instalao Parte 2, instrues ao paciente * Explicar Que no ser permitido tomar banho durante o perodo do exame Como desinsuflar manualmente o manguito e como acionar uma medida manual em caso de necessidade ou presena de sintomas Que o brao deve ficar imvel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas O eventual reajuste do manguito ao longo do dia e a colocao do monitor sob o travesseiro durante o perodo de sono Para no se deitar sobre o brao que est com o manguito instalado Sobre o preenchimento correto do dirio, enfatizando sua importncia Recomendar Que o monitor no seja desconectado e o manguito no seja trocado de brao Que o indivduo mantenha suas atividades habituais durante o exame Tabela 12 - Protocolo para o preenchimento do dirio de atividades Orientaes gerais Todos os relatos anotados no dirio devem ser sincronizados com o horrio mostrado pelo monitor Especificar horrios e atividades realizadas nas 24 horas: profissionais, domsticas, escolares, fsicas e de repouso Orientaes especficas Anotar: Nome, dose e horrio das medicaes utilizadas durante o exame Horrio das refeies, incluindo o consumo de lcool, caf e cigarros e quantidade Horrios em trnsito e meios de locomoo Ocorrncia e horrios de eventos estressantes Presena de sintomas, preferencialmente, com horrios de incio e trmino e medida tomada para sua resoluo Horrios em que dormiu e acordou, inclusive durante o dia (sesta) e qualidade do sono, identificando-o como bom, regular e ruim, segundo sua percepo Tabela 13 - Protocolo para a retirada do aparelho Conferir o preenchimento do dirio com o paciente, especialmente no que se refere aos horrios de tomada das medicaes, a durao e qualidade do sono, e o relato dos acontecimentos ocasionais Fazer a anlise subjetiva da qualidade das atividades exercidas no perodo de monitorao (se manteve atividades regulares, se sentiu limitao de suas atividades por incmodo com as insuflaes, entre outros). Esses fatos devem ser considerados na interpretao e emisso do laudo

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Verificar o nmero de leituras vlidas durante a viglia e o sono. Informar ao paciente sobre a necessidade de repetir o exame Tabela 14 - Itens que necessariamente devero constar em um relatrio de MAPA Data e horrio de incio e trmino do exame
Nmero e porcentagem das medidas realizadas e das efetivamente vlidas Mdias de presso arterial sistlica nas 24 h, viglia e sono Mdias de presso arterial diastlica nas 24 h, viglia e sono Comportamento da presso arterial entre a viglia e o sono Picos de presso arterial Episdios de hipotenso Correlao entre atividades, sintomas e medicamentos Concluso

5. PROTOCOLO PARA REALIZAO DO EXAME Recomenda-se que o aparelho seja programado para medir a PA no mnimo a cada 30 minutos, de forma que, ao final das 24 horas, obtenham-se, ao menos, 16 medidas vlidas no perodo da viglia e 8 durante o sono (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B)11,12. No entanto, a juzo clnico, frente possibilidade de perdas de medidas ou com o objetivo de avaliar sintomas, pode-se recomendar a realizao de um nmero maior de medidas. Dependendo tambm do objetivo do exame, por exemplo, avaliar um subperodo das 24 horas, um nmero maior de medidas que o preconizado, portanto em intervalos de tempo menores, poder ser feito. Dependendo tambm do objetivo do exame, como avaliar um subperodo das 24 horas, um nmero de medidas abaixo do preconizado pode ser aceito. Em geral, na maioria dos servios, so programadas medidas durante a viglia a cada 15 ou 20 minutos, enquanto durante o sono elas so feitas com intervalos de 20 ou 30 minutos. 6. EMISSO DE LAUDO E INTERPRETAO DOS RESULTADOS O relatrio da MAPA deve conter, obrigatoriamente, os itens apontados na tabela 14 (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia D)13. No devem ser estabelecidos, em conformidade com as informaes hoje disponveis, diagnsticos de normotenso, hipertenso arterial, hipertenso do avental branco ou normotenso do avental (hipertenso mascarada) utilizando-se a MAPA, pois esses so diagnsticos clnicos (Grau de Recomendao Ia Nvel de Evidncia A). Na concluso, deve constar: Comportamento normal ou anormal da PA nas 24

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horas, ou em subperodos, baseado nas mdias de presso arterial, quando o exame tiver como objetivo avaliar as variaes da PA. Se o objetivo do exame for avaliar a eficcia de determinado tratamento anti-hipertensivo em uso, deve-se limitar-se a definir que o tratamento referido sugere adequado ou inadequado controle da PA nas 24 horas, devendo ser relatados todos os medicamentos em uso (anti-hipertensivos ou no) (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia D). Outras eventuais indicaes do exame, alm dessas duas mais frequentes acima referidas, devero ter interpretao individualizada. 6.1 CRITRIOS MNIMOS DE QUALIDADE DO EXAME Para um exame ser considerado vlido para interpretao adequada, dever apresentar um nmero mnimo de medidas vlidas 16 na viglia e 8 durante o perodo de sono (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B)11. Exames com 20% ou mais de excluses de medidas, manuais e/ou automticas, so, provavelmente, resultantes de problemas tcnicos do aparelho ou falta de colaborao do paciente. Em determinadas situaes, tais como perdas de medidas em horrios no relevantes, a juzo clnico, um nmero de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitvel (Grau de Recomendao IIb Nvel de Evidncia D). 6.2 VALORES REFERENCIAIS DE NORMALIDADE 6.2.1 Mdias de presso arterial nas 24 horas ou em subperodos Dentre os parmetros obtidos pela MAPA, as mdias de PA so os mais consistentes para serem analisados, por apresentarem correlao com diagnstico, leso em rgos-alvo e prognstico cardiovascular, tendo sido o nico parmetro relacionado mortalidade1,2. As anlises dos perodos de 24 horas, viglia e sono so consideradas essenciais para avaliao das mdias de PA (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B). Com base nos dados do International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO)14, a tabela 15 exibe a classificao do comportamento da presso arterial na MAPA (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B). Tabela 15 - Classificao do comportamento da presso arterial na MAPA para indivduos maiores de 18 anos*
Comportamento da PA ambulatorial 24h Viglia Sono

timo Normal Anormal Limtrofe Hipertenso ambulatorial

<115/75 <125/75 126-129/76-79 130/80

<120/80 <130/85 131-139 140/85

<100/65 <110/70 111-119 120/70

* Segundo a referncia 14.

Os valores compreendidos entre a classificao normal e a de hipertenso ambulatorial, denominados limtrofes, apesar de anormais, no apresentam evidncias de

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benefcio de interveno, que dever ser considerada, individualmente, de acordo com a categoria de risco cardiovascular do paciente. Os valores de hipertenso ambulatorial correspondem aos anormais da IV Diretriz de MAPA: 24 horas 130 x 80 mmHg, viglia 135 x 85 mmHg e sono 120 x 70 mmHg. Assim, esses devero ser os valores utilizados na interpretao dos exames. importante salientar que no existem estudos longitudinais com o uso da MAPA na populao brasileira. As mdias de presses sistlicas e diastlicas obtidas durante a viglia so geralmente menores do que as obtidas pelas medidas casuais ou de consultrio2-4. Perodos especficos, tais como as primeiras horas aps o despertar ou durante a sesta, tm importncia clnica ainda a ser estabelecida. Em hipertensos idosos japoneses, foi demonstrado que a elevao rpida da presso nas duas primeiras horas aps o despertar associou-se com maior incidncia de acidente vascular enceflico (Grau de Recomendao IIb Nvel de Evidncia B)15. 6.2.2 Cargas de presso e reas sob as curvas Embora tenha definio proposta desde 198816 como porcentagens de medidas acima dos valores de referncia, as cargas de presso arterial suportam vrias crticas. Dentre elas, uma das mais consistentes est relacionada ao fato de que o mesmo valor de cargas de presso arterial pode significar diferentes comportamentos estimados pelas mdias de PA. Mesmo havendo documentao sobre a relao direta entre valores de cargas de PA, especialmente acima de 50%, e leses em rgos-alvo, h a tendncia, nas mais recentes diretrizes de MAPA, de no ser considerado esse parmetro na interpretao do exame (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B)17,18. Embora haja sugestes de utilidade do clculo das reas sob as curvas na avaliao do comportamento da presso arterial pela MAPA, ainda h necessidade de estudos comprovando a sua aplicao (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B)19. J foram determinadas, entretanto, relaes matemticas entre as cargas de presso arterial, reas sob as curvas e mdias de PA, bem como suas correlaes com ndice de massa do ventrculo esquerdo, estabelecendo-se que os trs parmetros podem, igualmente, refletir o comportamento da PA nas 24 horas. Resta, porm, definir o real papel que essas variveis podem desempenhar na interpretao dos exames de MAPA de 24 horas19. (19. Nobre F, Mion Jr. D. Is the area under the blood pressure curve the best parameter to evaluate 24-hour ambulatory blood pressure monitoring data? Blood Press Monit. 2005;10(5):263-70). 6.2.3 Presso arterial mdia, presso de pulso e variabilidade A presso arterial mdia obtida pelo exame, entretanto sua aplicabilidade tem sido restrita pesquisa clnica. A despeito da grande importncia clnica que se tem dado presso de pulso (PP),

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com base nas medidas casuais, com fortes evidncias de implicaes relacionadas ao prognstico, no h, at o momento, critrios para a interpretao desse parmetro pela MAPA nem valores considerados anormais. Entretanto, ainda que em estudo com nmero limitado de pacientes, h indcios de que a PP obtida por esse mtodo tambm pode ter implicaes com o prognstico (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B)20,21. Sabe-se que a variabilidade da presso arterial tem correlao direta com eventos cardiovasculares e o desenvolvimento de leso em rgos-alvo. Contudo, a avaliao apropriada da variabilidade somente possvel por meio do registro contnuo da presso arterial (batimento a batimento), o que no obtido pelo mtodo usual de registro da PA em 24 horas. O desvio-padro das mdias de presso arterial no deve ser utilizado como indicativo da variabilidade da PA, porque, at o momento, no h critrios de normalidade para sua interpretao (Grau de Recomendao III Nvel de Evidncia D)22. 6.2.4 Frequncia cardaca Apesar de registrarem a frequncia cardaca, os equipamentos utilizados para a MAPA no so apropriados para a obteno desse parmetro, no devendo, portanto, ser considerado, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24 horas (Grau de Recomendao III Nvel de Evidncia D)23. 6.3 DADOS INDISPENSVEIS PARA PRODUO DE LAUDOS DE MAPA 6.3.1 Qualidade do exame No incio do laudo, devero constar data e horrio do incio do exame, programao de intervalo das medidas durante a viglia e o sono, durao, nmero e porcentagem de medidas vlidas. Caso haja algum perodo sem medidas, esse fato dever ser descrito acrescido da informao se houve ou no comprometimento para a anlise do exame. 6.3.2 Comportamento da presso arterial sistlica nas 24 horas, viglia e sono Colocar os valores obtidos para as mdias de presso arterial sistlica (PAS) durante o perodo de 24 horas, viglia e sono, assim como os respectivos valores considerados normais. As mdias dos valores da presso arterial sistlica obtidas nas 24 horas, viglia e sono pela MAPA apresentam correlaes consistentes com leses de rgos-alvo, morbidade e mortalidade cardiovascular24. Tanto hipertensos no tratados quanto aqueles sob tratamento mostraram boa correlao com desfechos e mortalidade cardiovascular com os valores obtidos pelas mdias de presso arterial sistlica ambulatorial de 24 horas, viglia e sono14,25-27. 6.3.3 Comportamento da presso arterial diastlica nas 24 horas, viglia e sono Colocar os valores obtidos das mdias de presso arterial diastlica (PAD) durante 24h, viglia e sono, assim como os respectivos valores normais. As mdias de PAD obtidas nas 24 horas, viglia e sono apresentam direta correlao com desfechos cardiovasculares fatais e no fatais 14,26,27.

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Para facilitar a interpretao, pode ser inserida uma tabela, com a visualizao dos valores obtidos pelo paciente e dos valores normais, conforme a tabela 16. Tabela 16 - Valores mdios das presses arteriais sistlica e diastlica obtidos no paciente durante o exame e de valores de normalidade pela MAPA utilizados na interpretao dos exames
Comportamento da PA ambulatorial Valores obtidos no paciente Hipertenso ambulatorial14

24 horas Sono

---/-----/---

130/80 120/70

6.3.4 Comportamento da presso arterial entre os perodos de viglia e sono fundamental para a definio dos perodos de viglia e de sono a anotao precisa dos horrios em que o indivduo submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem estar claramente anotados no dirio de atividades. A qualidade do sono referida pelo paciente na vigncia do exame deve ser considerada no momento da interpretao das variaes das presses entre viglia e sono (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia C). Fisiologicamente, esperado que haja queda das presses sistlica e diastlica durante o sono quando esse perodo comparado com o de viglia. Foi observado em hipertensos que descenso inferior a 10% est relacionado a pior prognstico cardiovascular28. Em idosos hipertensos com descenso superior a 20% foi igualmente observado aumento do risco cardiovascular, especialmente para a ocorrncia de acidente vascular enceflico29. Entretanto, mais recentemente se constatou que pacientes com descenso acima de 20% apresentaram risco de mortalidade semelhante aos pacientes com descenso presente e dentro dos valores considerados normais30. Neste estudo, os pacientes com descenso da presso durante o sono atenuado (entre 0 e 10%) ou ausente apresentaram mortalidade maior do que aqueles com descenso entre 10% e 20%. Vale lembrar que a inverso do comportamento fisiolgico da PA viglia-sono, a ausncia de descenso ou a ascenso da PA podem estar relacionadas a determinadas condies, tais como: distrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da PA em pacientes tratados, em alguns tipos de hipertenso secundria, apneia do sono, disautonomia e uso de alguns medicamentos, por exemplo, a ciclosporina. A variao da PA entre os perodos de viglia e sono pode ser expressa em valores absolutos (mdia da presso da viglia mdia da presso do sono), relao sono-viglia (mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia x 100) ou em valores porcentuais (mdia da presso da viglia mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia x 100). A tabela 17 mostra a classificao das possveis variaes da presso arterial entre os perodos de viglia e sono28 (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B). Caso haja descenso de diferentes classificaes das PA sistlica e diastlica, o laudo dever descrev-lo separadamente (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D). Embora haja a demonstrao de que a elevao exacerbada da PA matinal seja determinante de pior prognstico para mortalidade e eventos cardiovasculares31, at

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o momento esse dado no foi incorporado ao laudo. Tabela 17 - Classificao do comportamento da presso arterial entre os perodos de viglia e sono, em valores percentuais28
Descenso presente Descenso ausente ou ascenso da PA Descenso acentuado 10 20 0 > 20%

6.3.5 Pico de presso Na maioria das vezes, valores elevados e isolados da PA correspondem a artefatos e no devem ser caracterizados como pico de presso. Podem configurar pico de presso elevaes significativas em pelo menos duas medidas da presso arterial, de forma progressiva, atingindo um valor muito acima das elevaes anteriores e posteriores. Dessa forma, ao se definir a existncia de um pico de presso, deve-se estabelecer o perodo de tempo em que ele ocorreu. Elevaes da PA que no constituem picos de presso arterial tambm podem ser descritas. 6.3.6 Hipotenso Episdios sintomticos de diminuio da PA podem ocorrer nas seguintes situaes: uso de medicamentos, sncope, lipotmia, hipotenso postural, neuropatia autonmica e diabetes melito. Medidas isoladas e no correlacionadas com sintomas, ainda que com acentuadas quedas da presso arterial, tambm podem ser decorrentes de artefato tcnico. Em hipertensos sob tratamento, as diminuies da PA induzidas por medicamentos podem ser prejudiciais para os indivduos com circulao arterial comprometida, como coronarianos e com doena cerebrovascular. 6.3.7 Correlaes entre atividades realizadas, medicamentos utilizados e eventuais sintomas durante o exame Para a devida correlao de modificaes da PA com medicamentos utilizados, atividades e sintomas durante a realizao do exame, de crucial importncia o correto preenchimento do dirio de atividades pelo paciente, com doses de medicamentos, horrios de tomadas, registro das principais atividades como dormir, acordar, desjejum, almoo e jantar. Os sintomas devero ser mencionados, assim como a hora em que ocorreram e a intensidade. No laudo, deve ser mencionado se o sintoma descrito provocou alguma variao da presso arterial. 6.4 MOTIVO DA SOLICITAO DO EXAME A MAPA possibilita a avaliao de vrias medidas de PA durante as atividades habituais dos indivduos. Assim, podem-se identificar com maior clareza vrios fenmenos que no so avaliados por outros mtodos de medida da presso arterial, os quais podem ser o motivo para a solicitao do exame e devem constar no pedido17,32, por exemplo:

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1. Suspeita de hipertenso do avental branco; 2. Suspeita de efeito do avental branco; 3. Hipertenso resistente; 4. Suspeita de hipertenso mascarada; 5. Avaliao da eficcia do tratamento anti-hipertensivo; 6. Suspeita de hipertenso durante o sono; 7. Avaliao do descenso da presso arterial durante o sono; 8. Hipertenso na gestao; 9. Avaliao de sintomas; 10. Identificao de possveis picos de

presso; 11. Identificao de possveis episdios de hipotenso; 12. Avaliao de episdios de sncope e lipotmia; 13. Avaliao de hipertensos limtrofes; 14. Avaliao de neuropatia autonmica; 15. Avaliao da presso arterial em idosos; 16. Avaliao da presso arterial em diabticos; 17. Identificao de possveis episdios de hipotenso postural.

Quando o exame for solicitado para a avaliao da eficcia do tratamento anti-hipertensivo, dever ser registrado no dirio do paciente se o(s) medicamento(s) foi(ram) tomado(s) no dia da realizao do exame. No laudo, dever(o) constar o(s) medicamento(s) anti-hipertensivo(s) usado(s) pelo paciente, bem como doses e horrios de uso. 6.5 CONCLUSO Na concluso, deve constar comportamento normal ou anormal da presso arterial sistlica e/ou diastlica durante 24 horas nos pacientes para os quais o exame foi solicitado para avaliao do comportamento da presso arterial e que no estejam em uso regular de medicamentos para o controle da PA. Tambm deve constar o comportamento do descenso das presses arteriais durante o sono: presente, atenuado, ausente ou acentuado ou, caso o paciente esteja em uso de tratamento anti-hipertensivo, dever constar se a medicao referida sugere controle ou no das presses arteriais sistlica e diastlica durante os perodos de 24 horas, viglia e sono. 7. APLICAES DA MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL 7.1 PARA O ESTABELECIMENTO DO COMPORTAMENTO DA PRESSO ARTERIAL O comportamento da PA entre os perodos de viglia e sono estritamente relacionado ao ciclo nictemrico e influenciado por vrios ritmos circadianos endgenos, bem como por fatores exgenos cclicos. Alguns grupos de indivduos e de doenas apresentam determinadas peculiaridades no comportamento da presso arterial que podem ser identificadas por padres especficos na MAPA. Por exemplo, pessoas com hipertenso arterial secundria comumente apresentam-se com padro de curva com descenso da presso durante o sono ausente ou atenuado e elevao matinal exacerbada33; apneia do sono est relacionada ausncia ou reduo de descenso da PA durante o sono com variabilidade aumentada34.

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7.2 PARA AVALIAO DO PROGNSTICO DE PACIENTES COM HIPERTENSO ARTERIAL Diferentes parmetros obtidos pela MAPA podem ser utilizados na estratificao do risco cardiovascular. As mdias de PA sistlica e diastlica de 24 horas, viglia e sono se correlacionam mais fortemente com leses de rgos-alvo, morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da presso arterial. Dados obtidos sobre o comportamento da PA durante o sono tambm tm demonstrado capacidade de fornecer informaes sobre o risco cardiovascular. Anlise prospectiva do conjunto de quatro ensaios clnicos reunindo aproximadamente 3.500 pacientes acompanhados em mdia por seis anos demonstrou associao independente entre o aumento da PA sistlica durante o sono e a mortalidade cardiovascular35. Em relao ao prognstico vinculado ao descenso viglia-sono, sabe-se que a sua intensidade mostra correlao inversa com desfechos cardiovasculares. Assim, a cada 5% de incremento na relao viglia-sono da PA sistlica ou diastlica, observa-se aumento de 20% na mortalidade cardiovascular, mesmo naqueles indivduos com valores de presso mdia normais pela MAPA. A associao independente do padro de descenso da presso arterial e eventos cardiovasculares foi igualmente demonstrada em coorte de hipertensos resistentes. Uma queda da PA menor que 10% ou sua elevao durante o sono associou-se independentemente com desfecho combinado de eventos cardiovasculares e mortalidade total aps seguimento mdio de 4,8 anos. Nesse estudo, queda maior que 20% (descenso acentuado) no se associou com eventos36. J a elevao matinal da presso arterial (morning surge ou morning rise), calculada pela diferena entre a presso sistlica matinal (mdia das presses nas primeiras duas horas aps o despertar) e a menor presso sistlica durante o sono (mdia da presso mais baixa e das presses imediatamente antes e aps a mais baixa), tem mostrado implicaes negativas sobre os desfechos cardiovasculares31. Sendo a MAPA um mtodo que fornece nmero grande de medidas durante as 24 horas, existe a possibilidade de avaliar a relao entre a variabilidade da PA e desfechos cardiovasculares. H dificuldade, entretanto, para demonstrar uma real associao entre variabilidade da PA obtida pela MAPA, estimada pelo desvio-padro, e o dano em rgo-alvo ou outros desfechos, mesmo porque a obteno da real variabilidade exige registro de presses de forma continuada, batimento a batimento. 7.3 PARA AVALIAO DA EFICCIA TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSIVA As indicaes tradicionais no preconizam a MAPA para a avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva de todos os pacientes hipertensos sob tratamento. Essa prtica seria onerosa, embora existam estudos disponveis sobre uma relao custo-benefcio favorvel. Apesar disso, nos ltimos anos, algumas indicaes da MAPA para a orientao do tratamento anti-hipertensivo tm sido preconizadas. Em estudo prospectivo em 1.963 hipertensos acompanhados por um perodo mdio de cinco anos, foi demonstrada a superioridade da MAPA na predio de eventos cardiovasculares, quando

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comparada a medidas de consultrio. Nesse estudo, o incremento de um desvio-padro na presso arterial sistlica se associou a 34% de aumento do risco relativo para eventos cardiovasculares25. Resultados similares foram obtidos em uma anlise pos-hoc na qual foram avaliados 790 pacientes acompanhados por um perodo mdio de 3,7 anos. Nesse estudo, o risco de eventos cardiovasculares foi inferior em hipertensos com controle adequado da presso arterial avaliado por meio da MAPA, quando comparado ao controle obtido em medidas isoladas de consultrio37. Em estudo conduzido em 78 centros de ateno primria na Itlia, observou-se elevado grau de discrepncia entre medidas de consultrio e medidas obtidas pela MAPA em hipertensos supostamente controlados. Ao contrrio, em hipertensos com hipertenso no controlada em medidas de consultrio, observou-se boa correlao com a MAPA. Pacientes do sexo masculino, com idade at 65 anos, com histria de consumo excessivo de lcool, diabticos e obesos foram os subgrupos que mais apresentaram dissociao entre medidas casuais e pela MAPA, portanto seriam candidatos potenciais para a MAPA de 24 horas com vistas avaliao teraputica38. Resultados concordantes foram obtidos em uma anlise cross-sectional em 6.535 pacientes de alto risco cardiovascular39. Outra potencial situao diagnosticvel apenas por meio da MAPA a hipertenso isolada durante o sono, que est associada a maior risco cardiovascular em hipertensos tratados ou no40. Estudos longitudinais utilizando MAPA, desenhados especificamente para avaliao da eficcia teraputica, so necessrios antes de generalizar as indicaes do mtodo a todos os hipertensos. Portanto, luz das evidncias atuais, sugerem-se as seguintes indicaes da MAPA em hipertensos tratados: com suspeita de hipertenso durante o sono, com hipertenso refratria e naqueles com PA no consultrio controlada, mas com indcios de progresso de leso de rgos-alvo. 8. MAPA EM SITUAES E POPULAES ESPECIAIS 8.1 CRIANAS E ADOLESCENTES Em crianas e adolescentes no existem estudos avaliando a associao de nveis de presso arterial na MAPA com desfechos clnicos definidos. Portanto, as recomendaes para utilizao da MAPA nessa populao so baseadas em opinies de especialistas, e no em evidncias41,42. A interpretao da MAPA nesses indivduos deve se basear nos valores normativos desenvolvidos em estudos peditricos43. Na tabela 18, h o esquema sugerido para o estadiamento da presso arterial pela MAPA nas crianas e adolescentes. As recomendaes para a utilizao da MAPA em crianas so basicamente aquelas de indivduos adultos: diagnstico da hipertenso do avental branco e da hipertenso mascarada, avaliao da adequao do controle teraputico da criana/adolescente com hipertenso arterial confirmada e avaliao da presso arterial em doenas crnicas associadas, tais como diabetes melito e doena renal crnica. Existem no mercado mltiplos monitores para avaliao de MAPA na criana, poucos dos quais foram validados. O site www.dableducational.org fornece uma lista de opes com bom desempenho em validaes independentes.

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Tabela 18 - Esquema sugerido para o estadiamento da presso arterial pela MAPA nas crianas e adolescentes 43,44
Classificao PA consultrio PAS MAPA Carga de presso sistlica (%)

PA normal Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Hipertenso pela MAPA Hipertenso grave pela MAPA
(risco de leso de rgo-alvo)

< Percentil 95 > Percentil 95 < Percentil 95 > Percentil 95 > Percentil 95

< Percentil 95 < Percentil 95 > Percentil 95 Percentil 95 > Percentil 95

< 25 < 25 > 25 25-50 > 50

8.2 IDOSOS A MAPA pode trazer subsdios clnicos valiosos em pacientes idosos, como nos casos de suspeita de hipotenso arterial ortosttica, ps-prandial, medicamentosa e situacional, bem como na avaliao de disautonomia e sncopes (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia D). Nos idosos, algumas limitaes devem ser salientadas. O enrijecimento arterial prprio da idade tende a subestimar a PA medida pelo mtodo oscilomtrico e, consequentemente, na presena de pseudo-hipertenso, a MAPA est sujeita a erros. A presena de hiato auscultatrio, comum nos idosos, pode prejudicar a avaliao pelo mtodo auscultatrio. Aceitam-se para os idosos os mesmos valores de normalidade da MAPA adotados para os adultos no idosos (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D). O prejuzo do descenso da PA durante o sono, a presso de pulso aumentada e a elevao abrupta de presso arterial matutina, comuns nos idosos, relacionam-se a aumento do risco cardiovascular. Recentemente, associou-se aumento de risco para eventos vasculares enceflicos com carga de presso sistlica elevada na viglia em octogenrios hipertensos tratados com presso arterial de consultrio iguais ou inferiores a 140 x 90 mmHg. Essa associao foi observada principalmente em idosos com acidente vascular enceflico prvio e sugere que a MAPA poderia ser utilizada para aprimorar o controle teraputico desses pacientes45. 8.3 GESTANTES Na gravidez, a MAPA tem sido utilizada para identificar hipertenso do avental branco, cuja prevalncia semelhante nas grvidas e no grvidas46. Entretanto, sua identificao fundamental para evitar o tratamento desnecessrio e potencialmente lesivo ao feto (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B)47. O diagnstico de pr-eclmpsia pela MAPA, sugerido pela alterao do ciclo viglia-sono ou por alteraes precoces nas mdias de PA, permanece controverso, pois muitos casos com diagnstico confirmado no apresentam tal alterao48. O comportamento da presso arterial pela MAPA confirma os achados de PA casual

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de reduo linear na primeira metade da gestao, seguida de aumento progressivo at o termo49. Os valores mdios observados em cada trimestre so apresentados na tabela 19 (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia C). Vale a ressalva de que, como a MAPA no se mostrou til na antecipao do desenvolvimento de complicaes hipertensivas na gestao, mesmo quando os valores das mdias de PA observados se encontravam fora dos intervalos expostos na tabela 19, para o diagnstico de hipertenso, os valores de referncia utilizados devem ser idnticos aos da populao geral (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B). Tabela 19 - Comportamento da presso arterial pela MAPA (mm Hg) durante os trimestres da gravidez49 9-16 115 8 70 7 100 7 55 5 Semanas de gestao 18-24 26-32 115 8 69 6 99 8 54 6 116 9 70 7 101 8 55 6 33-40 119 9 74 7 108 8 58 7

Viglia Presso arterial sistlica Presso arterial diastlica Sono Presso arterial sistlica Presso arterial diastlica 8.4 DIABETES MELITO

Em diabticos, a MAPA pode contribuir para a avaliao de hipotenso secundria neuropatia autonmica, muitas vezes relacionada a sintomas como sncopes, tonturas e sudorese, auxiliando no diagnstico diferencial com hipoglicemia. Alteraes do padro viglia-sono podem correlacionar-se com a presena de microalbuminria e com o aumento do risco cardiovascular (Grau de Recomendao Ia Nvel de Evidncia C). Os valores-alvo da PA casual em diabticos tm sido motivo de controvrsias. Valores de presso arterial de consultrio abaixo de 120/80 mmHg promoveram maior reduo de todos os casos de acidente vascular enceflico, mas no demonstraram benefcios em relao a infarto do miocrdio e morte cardiovascular, quando comparados a valores inferiores a 140/90 mmHg. Ademais, o controle mais intenso da presso arterial associou-se significativa maior ocorrncia de efeitos adversos. Portanto, o valor de normalidade das mdias de presso arterial para a MAPA em diabticos no dever ser diferente dos demais indivduos, segundo os conhecimentos hoje vigentes50. 8.5 DOENA RENAL CRNICA O valor-alvo de controle da PA casual no hipertenso com nefropatia menor que nos hipertensos em geral. Entretanto, esse valor para a MAPA ainda no foi estabelecido. Nos pacientes sob tratamento hemodialtico, a MAPA de 24 horas pode identificar as alteraes do padro viglia-sono e detectar eventuais episdios de hipotenso, mas no contempla a avaliao da PA ao longo do ciclo dialtico. Assim, a realizao da MAPA de 44 horas (instalada aps uma sesso de dilise e retirada

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imediatamente antes da sesso seguinte) permite uma avaliao mais completa. Quando feita por 24 horas, a anlise do laudo deve levar em considerao se o exame foi executado no dia de dilise ou no intervalo compreendido entre as sesses. Nessa populao, o manguito no pode ser instalado no brao dos pacientes com fstula arteriovenosa. A maioria dos pacientes submetidos dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD) no mostra alterao do padro de comportamento de presso arterial durante o sono51. 8.5 DOENA RENAL CRNICA A MAPA pode ser indicada para otimizar o tratamento de pacientes com insuficincia cardaca (IC), cujos sintomas estejam relacionados a alteraes da PA, por exemplo, casos de dispneia paroxstica noturna ou IC diastlica. Igualmente, pode ser til para orientar a teraputica de pacientes com sintomas causados por hipotenso, pois muitos pacientes com IC avanada apresentam fadiga, sintomas de insuficincia coronariana ou manifestaes enceflicas. A MAPA tambm pode ser utilizada na avaliao de pacientes com IC que sero submetidos a programas de exerccio fsico52. Alteraes do padro viglia-sono tm sido associadas gravidade da disfuno sistlica (Grau de Recomendao IIb Nvel de Evidncia C)53,54. 8.5 DOENA RENAL CRNICA As caractersticas da hipertenso arterial associada sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) incluem sua predominncia durante o sono do componente diastlico, alta prevalncia e frequentemente abolio do descenso durante viglia-sono. Pacientes portadores de hipertenso resistente devem ser investigados sistematicamente para confirmar ou excluir o diagnstico de SAOS. Foi verificado que havia 30% de pacientes com hipertenso mascarada em um grupo de 130 pacientes com SAOS submetidos MAPA55. 8.8 EXERCCIO FSICO E MAPA A realizao do exerccio fsico deve ser evitada durante a realizao da MAPA, pois a contrao muscular pode produzir medidas incorretas ou a perda de medidas; somente a tcnica auscultatria padro validada para a medida da presso arterial durante o exerccio56. Fazer exerccios aerbicos (dinmicos, envolvendo grandes grupos musculares contrados de forma cclica e realizados em intensidade leve a moderada e longa durao por exemplo: andar, correr, nadar, pedalar em 40% a 60% da frequncia cardaca de reserva por 30 minutos ou mais) produz reduo importante da presso arterial de viglia aps sua finalizao, o que mais evidente em hipertensos57. Aps os exerccios resistidos (exerccio de musculao), a queda da presso arterial tambm tem sido evidenciada, mas sua manuteno durante o perodo ambulatorial ainda controversa. Dessa forma, o exerccio deve ser evitado no dia que antecede a MAPA somente em indivduos que no o praticam regularmente ou essa execuo deve ser considerada na emisso do laudo (Grau de Recomendao IIa Evidncia

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B). O treinamento aerbico reduz as presses arteriais sistlica e diastlica de viglia e 3,3/3,5 mmHg (Fagard e Cornelissen, 2007; Cardoso Jr et al., 2010). Esse treinamento recomendado para a reduo da PA ambulatorial de hipertensos (IIA B). 9. CUSTO-EFETIVIDADE O custo no deve ser considerado como limitao para a realizao do exame, porque a orientao diagnstica e teraputica baseada na MAPA no necessariamente aumenta o custo global do tratamento, representando uma economia de 3% a 14% nos custos com cuidados para o hipertenso58.A relao custo-efetividade do tratamento da hipertenso arterial um importante aspecto social e mdico a ser considerado na abordagem do hipertenso. A MAPA tem forte poder para estabelecer o prognstico de eventos cardiovasculares, e sua incorporao no diagnstico e tratamento das pessoas com hipertenso arterial pode representar uma reduo nos custos, a qual pode ser de 674 mil a 2,51 milhes de dlares por mil indivduos por cinco anos59. Apesar dos benefcios da MAPA, ela ainda no foi totalmente incorporada pelo Sistema nico de Sade (SUS), responsvel pelo atendimento de 75% da populao de nosso pas, e ainda aplicada com alguma restrio na sade suplementar, representada basicamente pelos planos e seguros de sade. 10. PERSPECTIVAS As aplicaes parcimoniosas, calcadas em concluses cientificamente aceitveis, e a ampliao de seu uso oferecero subsdios necessrios utilizao plena do mtodo, explorando seus maiores benefcios em favor da compreenso da hipertenso arterial e dos cuidados necessrios para o seu tratamento. As futuras aplicaes e possibilidades de uso da MAPA envolvem: a) manguitos ajustveis; b) avaliao de outros parmetros, alm das presses sistlica e diastlica, tais como frequncia cardaca, presso de pulso, velocidade e forma de onda de pulso, elevao matinal da presso arterial; c) desenvolvimento de protocolos internacionais unificados para validao de equipamentos; d) valores referenciais para MAPA de 24 horas resultantes de estudos de diversas populaes em todo o mundo; e) estudos prospectivos para avaliao de prognstico de diagnstico de populaes seguidas pela MAPA; f) determinao da sua utilidade em populaes especiais, como grvidas, crianas e diabticos; g) desenvolvimento de equipamentos confiveis, portteis e de baixo custo para registro no invasivo da presso arterial batimento a batimento.

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Parte3

III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)


1. DEFINIO DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL

A MRPA mtodo destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultrio, pelo prprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado, durante o perodo de viglia, por um longo perodo de tempo, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado. No deve ser confundida com a automedida da PA (AMPA), que registro no sistematizado e realizado a pedido do mdico ou por deciso do prprio paciente. 2. INDICAES, VANTAGENS E LIMITAES A MRPA fornece informaes teis sobre os nveis da PA e o seu comportamento fora do ambiente de consultrio, em diferentes momentos1-3. A tabela 20 mostra as indicaes da MRPA1-12. As principais vantagens e limitaes para o uso da MRPA esto expostas, respectivamente, nas tabelas 21 e 221-3. Dentre as vantagens, destaca-se o grande nmero de medidas obtidas fora do ambiente de consultrio, por vrios dias consecutivos e em diferentes momentos, refletindo as atividades usuais dos examinados. As medidas de PA obtidas pela MRPA apresentam melhores correlaes com leses de rgos-alvo e prognstico de eventos cardiovasculares (CV) que as obtidas por meio de medidas casuais. Alm disso, , em geral, bem aceita pelos pacientes e tem custo acessvel1-3. Dentre as limitaes da MRPA, pode-se destacar a presena de arritmias significativas como a fibrilao atrial, extrassistolia frequente e bradicardia importante, situaes nas quais pode haver maior possibilidade de erro nas medidas1-3,13. A reprodutibilidade da MRPA considerada boa, similar da MAPA e maior que a da PA casual14-17. Os equipamentos mais recomendados para o uso so os que empregam a tcnica oscilomtrica de medida da presso arterial. Tabela 20 - Indicaes para realizao da MRPA1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo Identificao e seguimento da hipertenso do avental branco Identificao e quantificao do efeito do avental branco Identificao da hipertenso mascarada Avaliao da hipertenso de difcil controle Condies clnicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doena renal, hiper-

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tenso na gravidez) Tabela 21 - Vantagens da MRPA1,2,3 Nmero grande de medidas por vrios dias e em diferentes momentos, fora do consultrio e sem reao de alarme presena do profissional de sade Boa reprodutibilidade Bom valor prognstico Baixo custo Boa aceitao pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito idosos Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da hipertenso arterial. Possibilidade de registro dos dados, impresso ou em mdia eletrnica, e de teletransmisso dos valores de PA Potencial melhora da adeso ao tratamento anti-hipertensivo Potencial melhora nas taxas de controle da hipertenso arterial. Tabela 22 - Limitaes para a MRPA1,2,3 Possibilidade de erros na obteno das medidas Induo de ansiedade no paciente Risco de auto-ajustes no tratamento Pacientes com arritmias, obesos e crianas Pontos de corte de normalidade e metas a serem alcanadas com o tratamento ainda no plenamente definidos Exame no consta do rol de procedimentos do Sistema nico de Sade (SUS) e do sistema de sade suplementar 3. ASPECTOS INDISPENSVEIS PARA CONSTITUIO DE UM SERVIO Para criar e dar continuidade a um servio de MRPA, pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio ou centro diagnstico, devem ser atendidos alguns princpios bsicos, como definido na Tabela 4, Parte I. 3. ASPECTOS INDISPENSVEIS PARA CONSTITUIO DE UM SERVIO Para criar e dar continuidade a um servio de MRPA, pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio ou centro diagnstico, devem ser atendidos alguns princpios bsicos, como definido na Tabela 4, Parte I. 3.1 EQUIPAMENTOS A MRPA dever ser realizada com aparelhos automticos, digitais e que utilizem, preferencialmente, a tcnica oscilomtrica, com possibilidade de armazenamento dos dados para posterior impresso e/ou envio para software especfico. Esses monitores devem possuir certificado de validao emitido por entidades que utilizam protocolos acreditados internacionalmente. Em caso de dvida, o adquirente poder consultar os sites: http://www.bhs.org/bp_monitors e/ou http://www.dableducational. org. Alm disso, os monitores devem ter periodicamente sua calibrao verificada. At o momento, so recomendados apenas os monitores de brao. Deve-se observar se o equipamento possui validao para algumas situaes especiais, por exemplo: idosos, crianas, gestantes, portadores de arritmias cardacas e

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doena renal crnica. 3.1.2 Manguitos Da mesma forma que para a medida de consultrio e MAPA de 24 horas, o tamanho do manguito deve ser adequado circunferncia do brao do paciente (Tabela 2). Assim, ao se adquirir um equipamento, recomenda-se atentar sobre a disponibilidade de diferentes tamanhos, visto que no se deve utiliz-los de outros fabricantes, por no terem sido validados para o equipamento em uso. 3.1.3 Computadores Como a MRPA requer um software para organizao dos dados, leitura e emisso de relatrio, um computador deve ser destinado para essa atividade. As configuraes devem estar de acordo com aquelas exigidas no programa a ser instalado, de acordo com as instrues do fabricante. Alguns centros j dispem de telemetria pela qual os pacientes ou servios enviam as medidas para anlise e confeco de laudos18. 4. ORIENTAES AO PACIENTE O sucesso da realizao da MRPA com boa qualidade depende muito das orientaes fornecidas ao paciente (Tabela 23). Essa uma boa oportunidade para esclarecer que as medidas domiciliares devem seguir a mesma sistemtica da medida de PA no consultrio. Tabela 23 - Orientaes ao paciente para medda da presso arterial durante o exame 1, 19, 20, 21,
22, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 30

Efetuar as medidas antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensivos e antes do desjejum e do jantar, ou aps duas horas (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D) Manguito colocado no brao ao nvel do corao, e sem garroteamento por roupas apertadas (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D) Pelo menos 5 minutos de repouso, sem estar de bexiga cheia, 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida alcolica, e sem ter praticado exerccios fsicos; (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B) Posio sentada, em sala confortvel, costas apoiadas e brao colocado sobre uma mesa com a palma da mo voltada para cima e sem movimentao durante as medidas; Permanecer imvel, relaxado, pernas descruzadas, no falar e realizar as medidas com intervalos de 1 minuto (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B) Tabela 24 - Instrues gerais a serem fornecidas ao paciente para realizar MRPA (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D) Informar sobre a variao da presso arterial: A presso varia a cada batimento cardaco Salientar que, na maioria das pessoas, a presso arterial fora do consultrio mais baixa Informar que PA com pequeno diferencial (< 20 mm Hg) geralmente so artefatos Orientar para a realizao de medidas nos dias e horrios recomendados pelo servio, sem alterar a rotina de vida

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Reforar que proibido a medir a PA de outras pessoas durante a MRPA. 5. PROTOCOLO PARA REALIZAO DO EXAME Diferentes protocolos para a MRPA esto recomendados em diretrizes internacionais e artigos de especialistas. Consequentemente, nos diversos servios, so empregados protocolos diversos demonstrando a falta de consenso nesse sentido. O protocolo ideal deve representar a PA usual do paciente, ser reprodutvel, gerando mdias de presso arterial com bom valor prognstico. Deve, tambm, ser satisfatrio para a aplicao clnica31, auxiliando o mdico na tomada de decises. A reprodutibilidade da MRPA est diretamente relacionada ao nmero de medidas realizadas32. Segundo alguns autores, deve-se utilizar para o clculo da mdia entre 14 e 30 medidas em um perodo de cinco a sete dias2,33-35. A tabela 25 exibe diversos protocolos recomendados pelas principais diretrizes internacionais e por autores fortemente ligados ao assunto. Tabela 25 - Protocolos sugeridos nas principais diretrizes ou em textos de especialistas na prtica de monitorizao residencial da presso arterial
Autores/Documentos Gosse, Coulon Referncia J Clin Hypertens. 2009;11:234-7 Nmero de medidas 2 ou 3 Horrios Aps se levantar e antes dos medicamentos e desjejum e noite antes do jantar 3 a 7* Nmero de dias do exame 3a7

Mallick, Kanthety, Rahman

Am J Med. 2009;122:803-10

Manh e noite (6-10 e 18-22 h) 2

Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension European Society of Hypertension American Heart Association Statement Johanson, Niiranen, Puukka, Jula

Hypertens Res. 006;29(Suppl):S1-105

Antes do desjejum e uso de medicamentos e antes de se deitar

3 a 7*

J Hypertens. 2008;26:1505-26 Hypertension. 2008;52:433-51 J Hypertens. 2010;28:259-64

Mnimo de 2

Manh a noite

Mnimo de 3, preferencialmente 7 dias** Mnimo de 3, preferencialmente 7 dias** 4 dias*

Mnimo de 2

Manh a noite

Manh e noite

* No so desprezadas as medidas do primeiro dia de registro. **Desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de registro.

A maioria das propostas para protocolos de MRPA foi feita baseada em estudos matemticos aps obteno de um nmero consistente de medias obtidas.

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Foi demonstrado mais recentemente36 que o protocolo para obteno de medidas que se correlacionam consistentemente com ndice de massa do ventrculo esquerdo (IMVE) e presena da microalbuminria, dois importantes marcadores de risco, foi aquele que fez, pelo menos, duas medidas da presso arterial, pela manh, antes do desjejum, e noite, antes do jantar, durante quatro dias. Nesse estudo, alguns aspectos relevantes podem ser observados: 1. Com esse formato, a incluso das medidas obtidas no primeiro dia de registro de presso arterial no modificou as mdias de finais de PA; 2. Quando os valores de PA obtidos no primeiro dia de medidas foram includos, as correlaes com as mdias obtidas pela MAPA (os participantes foram tambm submetidos a esse procedimento para comparaes) no foram modificadas; 3. As mais altas correlaes entre mdias de PA pela MRPA, IMVE e microalbuminria foram aquelas obtidas quando 28 medidas foram consideradas abaixo de 14 medidas, essas correlaes perdem valor; 4. Aps o quarto dia de registro (quinto a stimo dia), a incluso de medidas para as anlises, incluindo as correlaes com IMVE e microalbuminria, no se tornou mais eficaz; 5. Da a concluso dos autores de que o registro por quatro dias, com duas medidas pela manh e outro igual nmero noite, suficiente. Eles recomendam, portanto, um registro de, pelo menos, quatro dias com medidas em duplicata pela manh e noite, sem desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de exame, concluindo, ainda, que o nmero de medidas o mais importante fator para a realizao da MRPA e estabelecimento de correlaes com leses de rgos-alvo, como tambm j estabelecido em vrias outras publicaes. Uma proposta para um protocolo para aplicao prtica pode ser considerada como expresso na tabela 26. Tabela 26 - Sugesto de protocolo para realizao de monitorizao residencial da presso arterial (MRPA)
Dia 1 (O exame pode ser iniciado na segunda-feira ou em qualquer outro dia da semana) Dias 2, 3, 4, 5, 6 e 7 ou dias 2, 3, 4 e 5 Dia 8 ou dia 6 Manh Instruo e entrega do aparelho Noite Primeiro dia de medidas Seis (total = 24 medidas) ou quatro (total = 16 medidas) dias de medidas da presso arterial (manh e noite, duas medidas por perodo) Devoluo do aparelho Valores da clnica servem para avaliar reao de alarme Valores excludos da mdia geral Calcula-se a mdia desses dias para anlise da MRPA

Todos os valores de presso arterial devem estar contidos no laudo

Portanto, com relao ao melhor protocolo para realizao da MRPA, todas essas consideraes devero nortear os diversos servios, reafirmando-se que esse ainda um assunto no completamente resolvido na literatura especfica. 5. PROTOCOLO PARA REALIZAO DO EXAME Recomenda-se que sejam consideradas anormais (Tabela 27) as mdias de presso

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arterial acima de 130/85 mmHg (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B). Embora essa diretriz tenha considerado esses valores de anormalidade em concordncia com as recentes VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, ressalta-se que a aceitao desses valores no universal. Recente diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a mdia da PA < 130/80 mmHg e anormal 135/85 mmHg, criando uma zona que poderia ser considerada limtrofe entre esses valores1,12,37,38. 6. VALORES DE NORMALIDADE Recomenda-se que sejam consideradas anormais (Tabela 27) as mdias de presso arterial acima de 130/85 mmHg (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B). Embora essa diretriz tenha considerado esses valores de anormalidade em concordncia com as recentes VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, ressalta-se que a aceitao desses valores no universal. Recente diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a mdia da PA < 130/80 mmHg e anormal 135/85 mmHg, criando uma zona que poderia ser considerada limtrofe entre esses valores1,12,37,38. Tabela 27 - Valores anormais da mdia total da MRPA Presso arterial sistlica > 130 mmHg e/ou Presso arterial diastlica > 85 mmHg

Assim como para PA de consultrio, valores mais baixos de MRPA podem ser considerados em pacientes de alto risco (diabetes melito, insuficincia renal e insuficincia cardaca), embora no se disponha de estudos especficos utilizando MRPA para definir quais so exatamente os valores ideais de PA nessas condies especificadas. Tambm em crianas e gestantes ainda no esto definidos os critrios de normalidade (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)39-41. 7. EMISSO DE LAUDO E INTERPRETAO DOS RESULTADOS (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D) O laudo de MRPA deve conter os seguintes aspectos: a) Descrio do protocolo utilizado: citar o nmero de dias de medidas efetivas, horrios em que foram realizadas e nmero das medidas em cada dia. b) Qualidade do procedimento: o registro dever ser aceito para interpretao quando atingir, pelo menos, 14 medidas vlidas e distribudas entre os vrios dias de exame, segundo o protocolo adotado (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B). Devero ser excludas as medidas aberrantes, tais como PAD acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, PAS abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg e PA de pulso menor que 20 mmHg ou maior que 100 mmHg, desde que no exista justificativa clnica para preserv-las no conjunto de medidas obtidas (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)42-44. c) Mdias de presso arterial: no relatrio, devem ser citadas as mdias total,

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dirias e as dos perodos da manh e da noite, principalmente em pacientes sob teraputica medicamentosa. d) Valores de normalidade: recomendado considerar exame anormal quando as mdias estiverem acima de 130 e/ou 85 mmHg (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia A)2,3,8,37,45. Sugere-se que diante de valores entre 125/75 mmHg e 130/85 mmHg se deve utilizar a MAPA para melhor definio de conduta3,12. e) Motivo da solicitao do exame: citar qual a indicao do exame (Tabela 20). f) Concluses: concluir baseado unicamente na mdia da PA: 1. Comportamento da presso arterial durante os X dias de monitorizao foi normal ou anormal. Se exame realizado em uso de medicao anti-hipertensiva concluir por controle ou no da presso arterial com os medicamentos referidos como utilizados. 7.1 SUGESTO DE LAUDO Protocolo: foram utilizados nesta monitorizao X dias para obteno de pelo menos duas medidas efetivas, realizadas pela manh, antes do desjejum e do uso dos anti-hipertensivos, e noite, antes do jantar e tambm do uso dos medicamentos anti-hipertensivos (se em uso); aps 5 minutos de repouso com 1 minuto de intervalo entre elas. Qualidade do procedimento: exame de boa qualidade tcnica tem sido obtido com X medidas, com Y delas vlidas, conferindo percentual de sucesso de Z%. Mdias da presso arterial: inserir tabela contendo todas as medidas obtidas nos dois perodos avaliados, a mdia total, assim como a da manh e a da noite e a de cada dia da semana. Motivo da solicitao do exame: citar qual a indicao do exame de acordo com a Tabela 20. Concluses: comportamento da presso arterial durante perodo de exame foi normal ou anormal ou, ainda, nos casos de avaliao da eficcia do tratamento anti-hipertensivo, se o exame realizado sugere controle ou no controle da presso arterial com os medicamentos referidos como utilizados. 8. APLICAES DA MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL 8.1 NO ESTABELECIMENTO DO COMPORTAMENTO DA PRESSO ARTERIAL A PA sofre variaes durante as 24 horas, sendo influenciada por fatores neurais, humorais e mecnicos no decorrer desse perodo (Tabela 1, Parte 1). A MRPA permite realizar inmeras medidas da PA e, assim, definir a presso arterial de um indivduo de forma mais reprodutvel do que as medidas de consultrio3. 8.2 PARA AVALIAO DO PROGNSTICO DE PACIENTES COM HIPERTENSO ARTERIAL

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Atualmente, dispe-se de dados do valor preditivo de eventos cardiovasculares por MRPA obtidos em oito grandes estudos populacionais prospectivos que avaliaram no total 17.688 indivduos8,37,45-50. Um resumo de seis desses estudos apresentado na tabela 25. Todos eles mostraram que a MRPA pode auxiliar na avaliao de um prognstico de eventos cardiovasculares, e na maioria deles os eventos tiveram melhor correlao com a MRPA do que com as medidas de consultrio. O melhor valor preditivo da MRPA permaneceu mesmo aps ser usado para comparao o mesmo nmero de medidas de PA pelos dois mtodos, sugerindo que a diferena no ocorre apenas por causa do maior nmero de medidas obtidas pela MRPA. No entanto, devem ser consideradas importantes diferenas metodolgicas entre os estudos, tais como diferenas na populao estudada, nos aparelhos para medio da PA, no perodo em que foram feitas as medidas, na definio dos eventos primrios e nos mtodos de ajuste estatstico. Cinco estudos 37,46-48,50 avaliaram a populao geral, dois8,49 estudaram indivduos hipertensos tratados e outro45, uma populao de ateno primria, excluindo-se doenas cardiovasculares prvias. Com relao ao nmero de medidas, os estudos Finn-Home49, Ohasama46 e SHEAP8 analisaram 20 a 28 medidas de PA, enquanto o estudo de Didima48 utilizou 12 medidas e o PAMELA37, duas leituras. A despeito dessas diferenas, a comparao do valor prognstico da MRPA com as medidas de consultrio pode ser feita, visto que em todos os estudos os dois mtodos foram realizados em todos os pacientes. Estudo em indivduos com insuficincia renal mostrou que a MRPA teve melhor valor preditivo para eventos cardiovasculares do que a medida obtida em consultrio51. Dentre pacientes idosos, aqueles que apresentam PA elevada na MRPA e baixa no consultrio (hipertenso mascarada) tm o mesmo risco do hipertenso no controlado8. Na comparao com a MAPA, o valor preditivo para eventos cardiovasculares da MRPA parece ser um pouco inferior52. 8.3 PARA AVALIAO DA TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSIVA Uma das mais importantes indicaes da MRPA para o acompanhamento em longo prazo de hipertensos em tratamento. A MRPA permite maior segurana para perseguir as metas preconizadas nas diversas situaes especiais. Como para realizao da MRPA so necessrios o envolvimento e a cooperao do paciente, esta pode aumentar a sua percepo sobre seu problema, melhorando a adeso terapia anti-hipertensiva53. A boa aceitabilidade do mtodo permite sua repetio, tornando esta possvel. Com a identificao do efeito do avental branco, podem-se evitar titulaes desnecessrias de anti-hipertensivos, diminuindo o risco decorrente dessa atitude e o custo do tratamento.A identificao da hipertenso mascarada permite, ao contrrio, aperfeioar o tratamento. Como essas situaes so altamente prevalentes em hipertensos tratados e muito difceis de serem identificadas em consultrio, a MRPA pode ser aplicada em todos os hipertensos sempre que possvel 8,9,54.

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Tabela 28 - Estudos que avaliaram o valor prognstico da MRPA para eventos cardiovasculares (CV)
Estudos Nmero de indivduos Seguimento (em anos) Pas Eventos CV Razo de chance para 1 mmHg de aumento da PAS e PAD MRPA 1,021 1,015 1,015 1,020 1,046 1,055 1,012 1,034 1,003 1,011 Consultrio 1,005 1,008 1,005 1,005 1,038 1,045 1,006 1,004 1,012 1,034

n Ohasama 1.789 6.6 Japo 52

Definio Morte CV

SHEAP

4.932

3.2

Frana

324

Morte CV, IAM, AVE, angina ou IC, RM, APC, AIT Morte CV

PAMELA

2.051

10.9

Itlia

56

Flanders

391

10.9

Blgica

86

Morte CV, IAM, AVE

Didima

652

8.2

Grcia

67

Morte CV, IAM, AVE, angina ou IC, RM, AIT, edema pulmonar, ruptura aneurisma aorta Morte CV, IAM, AVE, IC, APC, RM, AIT

Finn-Home

2.081

6.8

Finlndia

162

1,021 1,034

1,012 1,025

PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; IAM: infarto agudo do miocrdio; AVE: acidente vascular enceflico; IC: insuficincia cardaca; RM: revascularizao miocrdica; ATC: angioplastia coronariana; AIT: acidente isqumico transitrio.

8.4 EM SITUAES E POPULAES ESPECIAIS 8.4.1 Idosos Limitaes fsicas e cognitivas podem limitar o uso da MRPA em pacientes idosos, tornando necessria a ajuda de outra pessoa para garantir o cumprimento do protocolo empregado para o exame. Ateno especial deve ser dada ao aumento da rigidez arterial, frequentemente observada nesses indivduos, que pode diminuir a preciso dos dados obtidos com a utilizao de aparelhos oscilomtricos. Estudos revelam a utilidade da MRPA na avaliao do controle teraputico de pacientes idosos (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B)8,44. Concomitante ao envelhecimento populacional, tambm ocorre aumento da prevalncia de hipertenso arterial e do risco cardiovascular com impacto importante na incidncia de acidente vascular enceflico. Ferramentas que permitam avaliar, e com maior preciso, o controle da presso arterial so fundamentais nessa faixa etria55. 8.4.2 Diabetes melito A utilidade da MRPA nessa populao est relacionada principalmente sua capacidade de deteco da hipertenso mascarada. De fato, os pacientes diabticos tm prevalncia muito alta (47%) de hipertenso mascarada, detectada com a MRPA, e

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esto em maior risco de desenvolver leses enceflicas e renais56-59. Embora nenhum estudo tenha definido especificamente a meta do tratamento pela MRPA na populao de pessoas com a doena, um deles demonstrou que a MRPA um preditor forte e independente do agravamento da funo renal em diabticos e que essas alteraes estavam presentes em nveis relativamente baixos de PA obtidas pela MRPA. Com base nessas observaes, sugere-se que essa meta deva ser menor que a estabelecida pela PA do consultrio60. 8.4.3 Gestantes Apesar de a pr-eclmpsia envolver muito mais do que a elevao da PA, essa uma forma confivel de identificar essa condio. A vigilncia da PA em casa, alm da realizada no acompanhamento pr-natal, melhora a sua deteco2. A MRPA, embora no seja atualmente utilizada nesse cenrio, tem um potencial considervel para melhorar o acompanhamento das gestantes. Pode reduzir o nmero de consultas pr-natais, alm de no aumentar a ansiedade61. Nas gestantes, a MRPA deve ser realizada com aparelhos validados para essa condio. A medida deve ser realizada com a paciente sentada ou deitada de lado em um ngulo de 45, com o brao no nvel do corao2. 8.4.4 Doena renal crnica (DRC) Tem sido claramente demonstrado que em pacientes com DCR, o controle da presso arterial adequadamente reduz a taxa de declnio da funo renal62, morbidade e mortalidade cardiovasculares. Consequentemente, uma avaliao precisa do status da PA a chave para o acompanhamento otimizado dos pacientes com funo renal reduzida, podendo ser utilizada para esse fim a MRPA. Para avaliar desfechos cardiovasculares, a hipertenso (ou presso) arterial sistlica determinada pela MRPA foi um prognosticador independente de doena renal terminal em pacientes com DRC51,63. Em pacientes em hemodilise, a MRPA deve ser utilizada para avaliar a PA durante o perodo interdialtico. Embora na pr-dilise a PA parea estar relacionada mais com a gua corporal total, e no com o ganho de peso entre a dilise64, no ps-dilise a PA depende de ultrafiltrao. 8.4.5 Crianas e adolescentes A MRPA nas crianas e adolescentes tem sido cada vez mais empregada, principalmente porque os fenmenos de hipertenso mascarada e do avental branco tm se mostrado frequentes nessa populao65. Nesses indivduos, a medida casual da PA apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA (0,6 7,0 mmHg para a PAS e 1 6,0 mmHg para a PAD). Essa diferena reduz-se com o aumento da idade e desaparece aps os 12 anos66.

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A MRPA nessa populao apresenta, ainda, a vantagem de ser mais factvel que a MAPA67. 8.4.6 Obesidade A avaliao clnica da presso arterial em indivduos obesos68 mostra discrepncias entre a PA do consultrio e a MRPA mais comuns do que na populao de no obesos. A obesidade parece estar associada maior prevalncia de hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada69,70. O uso de manguito de tamanho adequado em indivduos obesos absolutamente necessrio e no depende apenas da circunferncia do brao, mas tambm de sua forma. O brao em forma cnica, comum nesses indivduos, torna difcil o seu ajuste, com possibilidade de medidas esprias. O uso de dispositivo de pulso poderia ajudar a resolver essa dificuldade, mas aprimoramentos tecnolgicos so necessrios, particularmente com a produo de equipamentos validados. O uso de um manguito normal (Tabela 2) para obesos pode levar a uma superestimao da presso arterial. 8.4.7 Arritmias Na presena de arritmias relevantes, por exemplo, flutter e fibrilao atrial, a acurcia da medida da PA com os aparelhos oscilomtricos fica comprometida, entretanto algumas evidncias recentes sugerem que na presena de fibrilao atrial alguns aparelhos poderiam ser utilizados71. 9. CUSTO-EFETIVIDADE DA MRPA Apesar de no se dispor de estudos especficos no Brasil, evidncias internacionais sugerem que a MRPA tem boa relao custo-efetividade. Dentre os motivos, pode-se destacar: diagnstico da hipertenso do avental branco evitando o uso desnecessrio de medicamentos anti-hipertensivos e suas possveis complicaes; obteno de melhor controle de PA e consequente preveno de eventos cardiovasculares; reduo do nmero de consultas mdicas, entre outros72,73. 10. PERSPECTIVAS DA MRPA provvel que o uso da MRPA para a avaliao rotineira do paciente hipertenso, ou no, continue crescendo ao longo do tempo. A certeza dessa afirmao decorre de diversos fatores: a) o reconhecimento da fragilidade das medidas realizadas no consultrio (medidas casuais da PA); b) a crescente disponibilizao de equipamentos de baixo custo, validados e calibrados, com boa capacidade de armazenamento, organizao de dados e transmisso a longa distncia; c) a incorporao prtica clnica das medidas fora do consultrio para refinar o diagnstico e seguimento de hipertenso arterial, com a identificao da hiperten-

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so do avental branco e da mascarada; d) a publicao de diversos e robustos ensaios clnicos revelando o valor prognstico da MRPA; e) o reconhecimento nacional e internacional pelas diversas diretrizes do valor inconteste da MRPA. At agora, a transmisso eletrnica de dados das medidas realizadas em casa a um centro especializado tem sido utilizada apenas para fins de pesquisa. de se esperar, entretanto, que isso mude em futuro prximo e que essas experincias pontuais j desenvolvidas no Brasil possam ser difundidas. Em um pas continental como o nosso, em que trs quartos da populao so atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), de esperar que uma estratgia desse tipo possa melhorar o controle da hipertenso arterial e a adeso ao tratamento com a incorporao da MRPA ao rol de procedimentos aceitos e recomendados. REFERNCIAS
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SBH em foco
Sociedade faz campanha de combate a hipertenso online e offline
Anualmente a Sociedade Brasileira de Hipertenso faz uma campanha educativa no combate hipertenso. Este ano, com objetivo de alertar a populao brasileira para o cuidado com a presso alta, a Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) lanou no dia 26 de abril de 2011 aplicativo no Facebook para incentivar os usurios a ter menos presso na atual vida corrida. O aplicativo Menos Presso tem o intuito de informar como uma brincadeira entre amigos, onde eles podem dar dicas de qualidade de vida uns aos outros de uma maneira sutil e ldica. A idia mostrar que presso em excesso no faz bem, e que atitudes como levar uma vida com menos stress, se alimentar bem, fazer exerccios, podem ajudar a aliviar a presso do dia-a-dia. Os amigos vo dar conselhos de como incorporar isso na sua vida. Ento, quem tiver um amigo que est sob MUITA PRESSO, pode enviar uma mensagem dizendo: Ei, voc precisa de MENOS PRESSO, que tal sair de frias? Que tal namorar mais? Andar de bicicleta no parque? A idia no dar conselhos em tom de recomendao mdica, mas uma dica de amigo para amigo. E, claro, tudo isso est alinhado s alteraes de hbitos saudveis, que auxiliam na preveno e tratamento da hipertenso. Alm da insero no Facebook (www.facebook.coom/menospressao), a campanha da SBH tambm est no Twitter (www.twitter. com/menospressao). A Campanha foi lanada com uma atividade no Conjunto Nacional, com barracas de frutas, onde alm de medir a presso, estimulvamos os transeuntes a trocarem o fastfood pela alimentao saudvel, distribuindo salada de frutas, gelatina e mini sanduches. Nos demais estados do pas, as Ligas da SBH tiveram aes como medio de presso, caminhadas e palestras. A inteno que a populao se conscientize que a hipertenso uma doena silenciosa e atinge cerca de 30% dos brasileiros em idade adulta, explica a presidente da Sociedade Brasileira de Hipertenso, Maria Claudia Irigoyen. As conseqncias podem ser evitadas, desde que os hipertensos conheam sua condio e mantenham-se em tratamento, finaliza.

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