Caso Clnico: ictercia sem incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto positivo

HRAS

Apresentao: Marina Salomo Maranho Carvalho Coordenao : Dr . Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br

Braslia 16/06/08

Identificao

RN de AADL , nascido de cesariana em 20/05/08 , sexo feminino , APGAR 8 9 , apresentou cianose ao nascer necessitando de aspirao de VAS e O2 inalatrio .

Capurro : 39 semanas Peso : 2905g Estatura: 49cm PC : 35cm RNT AIG

Histria Pr-Natal (segundo ficha de internao perinatal) :

Me : 37 anos ;G8P1C3A3; TS: B + ; Nega DM ,HAS e patologias na gestao; No consultas pr-natal : No consta; ECO (19/11/07) : IG : 12 sem + 6 dias; ECO (25/04/08) : Hidroureteronefrose; VDRL (18/03/08) : Negativo; Outras sorologias pr-natais: No consta; Teste de HIV rpido (20/05/08) : Negativo.

Histria Neonatal:

17 horas de vida : Respirao OK ; Ictercia : ausente ; Suco : boa ; Eliminao : OK; Colostro: +/4+ . CD : Inicio Cefalexina 1,5 ml 12/12 horas;
47 horas de vida : Respirao Normal ; Ictercia : +/4+ Zona II ; Suco : boa ; Eliminaes: Presentes ; Colostro : OK.

O que vocs fariam?????

Solicitaram BT e fraes (Resgatado com 64 h de vida):

BT : 16,1 mg%. BD: 0,6 mg%. BI: 15,5 mg%.

Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

Bilirrubina total

Obs: RN ictricos com peso de nascimento < 2500 g e < 24 h de vida

no so considerados saudveis. Para os RN com doena hemoltica, considerar a tabela de peso na faixa entre 2001-2500g. RN com nveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina no sero colocados sob fototerapia.

Controles: - Ictercia precoce e hemlise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematcrito de 6/6h; - Ictercia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h conforme gravidade do caso. Margotto PR. Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, 2006

Margotto PR. Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, 2006

3o dia de vida (manh): Ictercia + / 4+ , zona III . Resgate da bilirrubina anteriormente citada. CD: Solicito controle de bilirrubinas , TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias urinrias; 3o dia de vida (tarde): Resgate de exames : BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 mg% . TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . CD: Incio de fototerapia : Foto azul + halgena .

Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN 35 sem : Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para fototerapia

Relembrando
TS da Me: B + TS do RN : O + com Coombs direto : 2+

Colorao amarelada da pele, mucosas e esclerticas, devido a uma elevao da concentrao de bilirrubinas sricas que surge em decorrncia da incapacidade do fgado em conjugar toda a bilirrubina produzida; Expresso clnica da hiperbilirrubinemia; Perceptvel no RN quando nveis de BT forem maiores que 5 -7 mg/dl.

25 - 50% dos RN a termo

Porcentagem maior nos RN pr-termo

Inicia-se no segmento ceflico e progride no sentido crnio-caudal Zonas de Kramer

Zona I = Cabea e pescoo;
Zona II = Tronco at umbigo; Zona III = Hipogstrio e coxas; Zona IV = Joelhos e cotovelos at punhos e tornozelos; Zona V = Mos e ps, inclusive palmas e plantas.

Zona Cutnea I II

RN termo
Bilirrubina mg/100mL

RN Pr-termo
Bilirrubina mg/100mL

Limites 4,3-7,8 5,4-12,2

Mdia 5,9 (0,3) 8,9 (1,7)

Limites 4,1-7,5 5,6-12,1

Mdia 9,4 (1,9)

III
IV V

8,1-16,5
11,1-18,3 15

11,8 (1,8)
15 (1,7) -

7,1-14,8
9,3-18,4 10,5

11,4 (2,3)
13,3 (2,1) -

Vida mdia das hemcias:

RN termo = 90 dias RN pr-termo = 50 dias

Heme Biliverdina
Biliverdina redutase

Ferro + Globina

Hemoglobina

Bilirrubina
liga com

Albumina

25% Bilirrubina 75%

Outras (eritropoese no efetiva)

Catabolismo de hemcias:
Hemoglobina Bilirrubina

1 g hemoglobina RN: 6-10 mg/kg/dia de bilirrubina

34 mg BI

Adulto: 3-4 mg/kg/dia de bilirrubina

Maior volume de hemcias em relao ao peso Menor vida mdia das hemcias

O metabolismo da BI formada intra-tero resolvido pelo fgado materno, via transplacentria ; Bilirrubina no-conjugada se liga de forma reversvel albumina:
1 albumina=2 bilirrubinas

Bilirrubina + albumina = no atravessa a barreira hemato enceflica no lesa SNC

No hepatcito:
BI (bilirrubina no conjugada): captada pelas protenas Y e Z ao nvel da membrana celular

Aps captao, no sistema reticuloendoplasmtico: BI BD (bilirrubina conjugada)

Hidrossolvel

Excreo: membranas canaliculares com a bile

Ligandina = carreador de clulas hepticas
Enzima heptica = glicuronil-transferase

No intestino:

1.

Adulto:

Ao de bactrias transforma BD em estercobilinognio, impedindo sua reabsoro para a circulao

2.

RN:

Ausncia de bactrias intestinais Atravs da ao de enzimas, a mucosa intestinal hidrolisa a BD Reabsorvida pelo intestino para a circulao (circulao ntero-heptica)

Formas de excreo de bilirrubina pelo feto:

Secreo traqueobrnquica; Urina; Mecnio;

Detectada no LA (aproximadamente na 12 sem);

Fatores de risco neonatais:

Pouca quantidade de ligandina; Pouca quantidade de glicuroniltransferase; Ausncia de bactrias intestinais; Circulao nteroheptica de BI.

Competem pela ligao com a albumina, com aumento do nvel de bilirrubina livre

Estimula excreo :

Barbitricos

Sulfas Benzodiazepnicos Furosemida ceftriaxona Salicilatos Hipoxemia Hipoglicemia Hipotermia

Tardia (aps 24-36 h de vida);

A maioria dos RN evolui com nveis de bilirrubina maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida;

Valores variam de acordo com a IG do RN;

Carter benigno e transitrio; No h repercusses clnicas e raramente precisa de

tratamento;

Reflete as limitaes do RN em relao ao metabolismo, transporte e excreo de bilirrubina.

RN termo:
BT pode alcanar 6-8 mg/dL at 3 dia e evoluir com declnio; Variaes de BT at 12mg/dL normal

RN pr-termo:

BT 10-12 mg/dL no quinto dia; Variao mxima de 15 mg/dL; Queda lenta.

Causas:

Volume aumentado de hemcias por kg corporal; Menor vida mdia das hemcias no RN em relao ao adulto;

Aumento da circulao ntero-heptica;

Diminuio das protenas de transporte; Diminuio da atividade enzimtica heptica; Diminuio da atividade de excreo; Acentuada por fatores perinatais como:
Trabalho de parto prolongado; Asfixia perinatal;

Ocitcinos e anestsicos;
Tocotraumatismo.

Avaliao:

Tipagem sangunea do RN:

Quando me O e/ou Rh negativo

Coombs materno; Uso de drogas; Fatores de risco para infeco; Idade gestacional do RN;
Descartar ictercia patolgica!

Inicia nas primeiras 24 h de vida; Acmulo rpido de BI (0,5 mg/dL/h); RN de termo com valores de BT> 12mg/dL; RN prematuro com valores de BT> 15 mg/dL; Concentrao de BD > 1 a 2 mg/dL ou maior que 20% de BT;

Ictercia clnica > 1 semana no RN a termo e > 2 semanas no RN prematuro; Presena de formas eritrocitrias jovens (reticulcitos) e anormais (eliptcitos e esfercitos); Sinais clnicos associados:

Vmitos Letargia M suco apnia Taquipnia Perda excessiva de peso

Necessidade de fototerapia e eventual exsanguineotransfuso (EXT).

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (15-20% da Bilirrubina total)

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 .

3o dia de vida (manh): Ictercia + / 4+ , zona III . Resgate da bilirrubina anteriormente citada. CD: Solicito controle de bilirrubinas , TS e Coombs direto do RN e US de rins e vias urinrias; 3o dia de vida (tarde): Resgate de exames : BT : 17,6 ; BD: 0,6 ; BI: 17,0 mg% . TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . CD: Incio de fototerapia : Foto azul + halgena .

Relembrando
TS da Me: B + TS do RN : O + com Coombs direto : 2+

Incompatibilidade Rh;

Incompatibilidade ABO.

Incompatibilidade Rh;

Incompatibilidade ABO.

Me previamente sensibilizada

Incidncia: 6 a 7 por 1000 nascimentos ; Raa branca ; Predisposio gentica a sensibilizao :

30% dos Rh negativos no respondem imunologicamente; no se sensibilizam;

Incompatibilidade ABO associada a Rh; Volume de sangue recebido; Reduo das taxas de mortalidade perinatal.

Imunizao primria : Lenta ,fraca e produz IgM;

No atravessa placenta

Imunizao secundria: Rpida ,forte e produz IgG;

Atravessa placenta

A segunda exige uma quantidade mnima - ml

Transfuso de sangue incompatvel; Durante a gestao 1,3%; No parto - 92%:

Cesarianas; Extrao manual da placenta; Hemorragias intraparto; Prenhez gemelar;

Antes do nascimento, intra-tero .

Fisher e Race; 3 genes responsveis pela produo do antgeno Rh (situados no cromossomo 1p34-p36); Os loci foram denominados C , D e E; Ligados na seqncia DCE 2 genes homlogos adjacentes RhCcEe e RhD; As seqncias dos 2 genes so 96% idnticas ,sendo a presena ou ausncia do antgeno RhD que determina o polimorfismo Existem diversas variaes do antgeno D: P.e: Du falsamente tipada como Rh negativa
Estimulam anticorpos anti-Rh em indivduos Rh -

Anticorpos devem-se sempre a aloimunizao prvia por gravidez ou transfuso. Excetuando-se raras formas de anti-E e anti-Cw; Anti-D o anticorpo clinicamente mais importante:

Acompanhado de anti-C em 30% dos casos; Acompanhado de anti-E em 2% dos casos;

Dentre os anticorpos anti-Rh no D , o anti-C o mais comum e pode dar origem a grave doena hemoltica do RN; O anti-C raro na ausncia de anti-D.

Hemlise extravascular (bao) anemia; Aumenta produo de hemcias bao e fgado; Alterao da circulao heptica hipertenso porta e alterao funcional albumina presso coloidosmtica edema generalizado; Hiperplasia das ilhotas de Langerhans;

Eritroblastose fetal aparecimento de eritroblastos no sangue perifrico

Quadro Clnico:

Leve: anemia ausente ou leve (Hg > 12 g/dL em cordo umbilical , e concentraes de bilirrubina menores que 3 a 3,5 mg/dL. 50% dos casos; Moderada : Hiperbilirrubinemia mais intensa . Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e nveis de BI em cordo umbilical indicativos de EXT imediata e /ou ictercia precoce , com progresso rpida nas primeiras horas.25% dos casos; Grave: Anemia progressiva e possibilidade de evoluo para edema generalizado , caracterizando hidrpsia fetal.Associam-se hipoglicemia e manifestaes hemorrgicas.

Diagnstico fetal; Diagnstico Neonatal :

TS materna; Coombs Indireto; Condies clnicas do RN ao nascimento( edema, petquias e etc); TS do RN; Coombs Direto ; Hemograma Srie vermelha; Contagem de reticulcitos; Bilirubinas totais e fraes.

Verificar incompatibilidade do casal; Coombs Indireto;

Administrao de imunoglobulina anti-D; eficaz em mais de 90% dos casos quando administrada no momento do parto
Indicado em toda gestante Rh-negativo no sensibilizada, com 28sem de gestao ,repetindo aps 12sem caso no tenha ocorrido o parto e dentro das primeiras 72h aps o parto, quando a criana for Rh+ Aborto espontneo, prenhez ectpica, amniocentese, hemorragias anteparo e etc.

Tratamento intra-tero :

Transfuso ou exsanguneotransfuso;

Tratamento no perodo Neonatal:

Fototerapia; Exsanguneotransfuso; Transfuses; Globulina hiperimune.

Incompatibilidade Rh;

Incompatibilidade ABO.

Cinco vezes mais comum que a por Rh, porm o nmero de EXT realizado muito menor; Menos importante do ponto de vista clnico: S se manifesta aps o nascimento Produz apenas IgM;
20-25% indivduos produzem IgG; Sistema Complemento;

Sangue Materno -Anti-B -Anti A

Sangue do RN -Anti geno A -Antigeno B

20 a 25% das gestaes so incompatveis ABO.

Hemlise extravascular ; Ictercia precoce

Pico de BI: 10% nas primeiras 24h, 30% em 48h e 40% com 72h.

RN geralmente saudvel e sem anemia associada; Raramente hidropisia fetal, anemia intensa, plaquetopenia e hemoglobinria; Formas leves : 10% dos casos Formas graves: 1% dos casos

Ictercia precoce; TS materna e do RN; Coombs Direto ( fracamente positivo ou negativo); Hemograma Ht e Hg normais ou levemente diminudos; Contagem de reticulcitos - elevados; DHL 2X valor de referncia; Bilirubinas totais e fraes

Fototerapia; Exsanguneotransfuso; Transfuses; Globulina hipeimune.

Incompatibilidade Rh;

Incompatibilidade ABO.

Alm dos sistemas ABO e Rh , as hemceas apresentam em sua superfcie antgenos de menor importncia; Por serem menos comuns e terem antigenicidade menor so muitas vezes esquecidos:

Kell, Duffy , Diego

Doena hemoltica perinatal

Descoberta dos grupos sanguneos Landsteiner 1901; 25 grupos sanguneos; Fora o sistema ABO a maioria dos demais antgenos foi evidenciada por anticorpos estimulados por transfuso e/ou gravidez;

Hematologia Prtica de Dacie Lewis

25 antgenos (K1 a K25); Apenas 3 conjuntos de alelos intimamente ligados , tm importncia clnica: K (KEL1) e k (KEL2) ; Kpa(KEL3); Kpb(KEL4) e Kpc(KEL21); e Jsa (KEL6) e Jsb (KEL7); Codificados por alelos no lcus KEL,no cromossomo 7,mas a produo depende tambm de genes no lcus KX, no cromossomo X;
Imuneanti-Kell: -Anticorpo mais b : Anti k, Kpb , Js freqente fora o ABO e Rh; - Raros; - IgG. dificuldade sria - Causa na seleo de sangue negativo para transfuso.

Lcus Fy est no cromossomo 1 ;

Fya ,Fyb codificam antgenos codominantes Fya e Fyb ; Fyx Antgeno fraco Fyb ; Fy Quando em homozigose responsvel pelo fentipo Fy(a-b-) No produz protena Duffy;
Anti Fya - Raro; IgG; -Fixam complemento.

Genes do lcus HUT11 (JK) cromossomo 18;

Jka e Jkb codominantes;

JK (a-b-) raro . Herana monozigtica do alelo silencioso Jk ,no lcus Jk ou pela herana do gene inibidor dominante In(Jk); Defeito no transporte da uria;
Anti Jka - Mais comum dos antiKidd; - IgG; -Fixam complemento; -Difcil deteco.

Antgeno P1 Sistema P; Pk Coleo globosdeo; Derivados do precursor Lactosilceramida desexosdeo (CDH); 1 em 100.000 indivduos p ;
Anti P1 - Ocorrncia natural, Aloanti-P - Sem significao Ocorrncia Auto-anti P natural, clnica;PP PDonath- Pk - Anticorpo k Anti raro; 1 - Sem significao a No ou IgG; com interfere Landsteiner; - IgM compatibilidade clnica; - Hemolisinanatural; Ocorrncia bifsica transfusional. com a - No interfere potente; - Alto ttulo ; compatibilidade raro fentipo p; - Hemoglobinria -Encontrados no transfusional. paroxstica a frio.intravascular ,doena -Causa hemlise hemoltica do RN e aborto .

Anti M - Comum; Anti N -IgM ou IgG; - Incomum; Anti S e Anti transfusionais -Causa reaes -s clnica. -Sem significncia - IgG; U Anti hemolticas; -Raramente causa reaes - Raro;causar DHRN raro. -Pode transfusionais hemolticas e -IgG; DHRN . de reaes transfusional - causa hemoltica fatal; -DHRN grave.

Infeces congnitas:

D hemoltica , ictercia , hepatoesplenomegalia e trombocitopenia; Anemia hemoltica grave e quadro semelhante a hidrpsia fetal;

talassemia homozigtica:

Coombs direto negativo

Esferocitose hereditria; Deficincia G6PD e piruvato quinase.

Anemia Hemoltica Imunolgica Induzida por drogas:

Drogas que desencadeiam reaes imunolgicas que resultam em anemia hemoltica adquirida;

Hemlise extravascular Lise por complemento Cefalosporina: - Anticorpos IgG; -Anticorpos - Hemlise intravascular grave pela especficos; -No ativam complemento ou ativam-Altera readministrao de droga de ttosuperfcie dos eritrcitos,com no s at C3; aderncia no especfica de complemento anterior; - Coombs direto + ; e da droga; - Melhora aps suspensoimunoglobulinas; -Leva a positividade-Anemia hemoltica asociado a tto do Coombs direto; - Coombs direto + ; prolongado com penicilina, -NO CAUSA HEMLISE! -Petz &Branch listaram 25 drogas : cefalosporina e tetraciclina; -Nos raros casos -Quinina,quinidina,rifampicina,clopor com hemlise , esta -Hemlise cessa quando droga muito grave. pramida, hidroclorotiazida e etc suspensa.

TS do RN : O + ; Coombs direto : 2+ . Confirmao TS da me : B + ; Coombs indireto : Negativo. 4o dia de vida : Sem alterao no exame fsico e prescrio mantida. 5o dia de vida : Controle de bilirrubinas : BT:16,5; BD: 0,8; BI: 15,7 mg % . US renal e de vias urinrias mostrando hidronefrose bilateral. Sem alterao do exame fsico .Prescrio mantida. 6o dia de vida: Prescrio mantida. 7o dia de vida : Ht 51,1% ; Hb : 17,7 g/dL ;BT: 12,4 ; BD: 0,5 . CD: Retiro fototerapia.

Criana evoluiu bem recebendo licena mdica no 8o dia de vida e alta mdica definitiva com 15 dias de vida com melhora clnica e orientao da hematologia para repetir tipagem sangunea da me e do RN, sendo confirmado tipagem anterior ; realizado ELUATO que mostrou anticorpos irregulares ( subgrugo CW ). Orientado para acompanhamento, pois pode desenvolver anemia tardia

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4) 5) 6)

NAVANTINO, A.Filho; et al . Perinatologia Bsica.3.ed. Rio de janeiro : Guanabara Koogan , 2006. SEGRE, Conceio A. M. Perinatologia: Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier, 2002. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA.Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto. Captulo do Livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco. Disponvel em : www.paulomargotto.com.br . Acessado em 14/06/08 . LEWIS, S. Mitchell; BAIN, Brbara J.; et al. Hematologia prtica de Dacie e Lewis. 9. ed Porto Alegre: Artmed, 2006. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert M.; et al . Nelson: tratado de pediatria. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. HEMATOLOGIA: fundamentos e prtica. So Paulo, SP: Atheneu, 2004.