DOR - 5 SINAL VITAL

Unidade de Cuidados Continuados Da Santa Casa da Misericrdia de Chaves 16 de Maio de 2011

Florentino Silva Enf Graduado

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A dor procura o Outro, procura escuta, contacto, palavras, uma linguagem que a contenha e que a torne suportvel...procura sentido para poder ser sentida

Manuela Fleming, 2003

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SUMRIO
I. Aspectos gerais II. Avaliao III. Tratamento IV. Frmacos

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Problema de sade pblica
Transversal maioria das pessoas que recorre aos SS Mal percepcionada e mal avaliada Mal tratada Dor e sofrimento
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PLANO NACIONAL DA LUTA CONTRA A DOR
5 objectivos
1- subjectividade da dor 2- obrigatoriedade de avaliao e registo da dor 3- direito do doente ao controlo da dor 4- dever dos prof. sade em tratar a dor 5- tratamento diferenciado da dor

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1- Assumir como dever, no induzir nem permitir dor e sofrimento, para alm daquele que absolutamente inevitvel; 2- Tudo fazer, dentro dos limites do conhecimento cientfico e mdico actuais e dos recursos disponveis, para aliviar toda a dor e todo o sofrimento
R. B. Edwards da JACHO

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Prevalncia da dor crnica no adulto Prevalncia da dor moderada a grave Nmero de adultos com dor crnica Impacto moderado a grave nas actividades domsticas ou laborais Perda de emprego associado a dor crnica Reforma anticipada pela dor Depresso diag. Associada a dor crnica Insatisfao no tratamento da dor crnica 36% 16% 3milhes 50% 4% 13% 17% 35%
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CASTRO-LOPES, Jos. Estudo da Prevalncia da Dor Crnica em Portugal. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Estudo realizado entre Fevereiro de 2007 e Maio de 2008.

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Apenas 22% das pessoas com dor crnica so seguidas por especialistas Apenas 1% das pessoas com dor crnica so seguidas em unidades de dor

A falta de formao dos profissionais de sade uma das causas do fraco nvel de controlo deste sintoma
Idem
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BARREIRAS AO BOM CONTROLO DA DOR Dos Profissionais de sade Dos doentes e familiares

Das organizaes

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Definio:
Experincia sensorial ou emocional desagradvel associada a leso tecidular actual ou potencial, ou descrita em termos de tal leso
IASP,1979

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Modelo biomdico vs modelo bio-psico-social
Sintomas Efeitos teraputica Perda papel social Perda emprego Falta de visitas de amigos Cancro

FONTE SOMTICA

DEPRESSO

Perda papel familiar Insnia e fadiga

RAIVA

Atrasos diagnstico

Auto-imagem Imagem corporal

ANSIEDADE
Medo hospital

Irritabilidade

Preocupao com a famlia MEDO DA MORTE Aspectos espirituais (existenciais)

Falha tratamentos Medo das dores Aspectos financeiros Perda das escolhas Futuro incerto

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A dor uma experincia complexa com resposta em fenmenos:

Fsicos Comportamentais Cognitivos Emocionais Espirituais interpessoais

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Requesitos para um bom controlo da dor
Avaliao detalhada, cuidadosa e continuada de cada uma das dores Cada indivduo nico: cada avaliao e tratamento so individuais Conhecimentos sobre os diferentes tipos de dor Conhecimento sobre as diferentes teraputicas Conhecimento sobre a aco, efeitos secundrios e farmacologia dos diferentes analgsicos Avaliao e tratamento de outros aspectos do sofrimento que podem agravar a dor (fsicos, psicolgicos, sociais, culturais, espirituais) O tratamento da dor deve fazer parte de um plano global de cuidados Reavaliao.

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CLASSIFICAO DA DOR Classificao temporal
Aguda Crnica Incidental Iruptiva
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Dor Aguda
> durao finita
> incio repentino

Dor Crnica
> durao varivel ( 1-6 meses )
> incio gradual > imprevisvel > inconstante e auto-perpetuante > causa de difcil remoo > factores psicolgicos associados > pouco compreendida pelo doente
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> encerra uma mensagem

> mais controlvel > tratamento mais efectivo > resposta comportamental evidente > compreendida pelo doente

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Dor Aguda Dor Crnica

Modelo biomdico Modelo biopsicossocial

DOR TOTAL
Sintoma Doena
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CLASSIFICAO DA DOR
Segundo fisiopatologia
Nociceptiva Somtica Visceral ssea muscular superficial ou profunda

Neuroptica Central Perifrica Psicognica

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CLASSIFICAO DA DOR Classificao Etiolgica
Relacionada com o cancro Relacionada com o tratamento Relacionada com outra doena que no o cancro No relacionada com o cancro nem tratamento
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DOR RELACIONADA COM A DOENA DEBILITANTE
Obstipao lceras de presso Distenso gstrica Refluxo esofgico Espasmo da bexiga Dor musculo esqueltica (secundria inactividade, ou actividade ou por dor miofascial) Trombose e embolismo Mucosite Nevralgia ps-herptica ...
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DOR CLNICA
o que o doente diz que di e o que tem de ser tratado

Representa a interaco entre outras vrias causas de sofrimento e a percepo da dor

Enfatiza que a avaliao destes outros problemas uma necessidade clnica para que o sucesso do tratamento da dor acontea.
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Diminui a tolerncia
Desconforto Insnia Fadiga Ansiedade Medo Raiva Tristeza Depresso Introverso Abandono social Isolamento mental

Aumenta a tolerncia
Alvio de sintomas Sono Repouso Terapias de relaxamento Apoio e informao Compreenso e empatia Diverso Companhia, e escuta Elevao do humor Entendimento e significado da dor Incluso social
Encorajar a expressar emoes

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AVALIAO DA DOR
Importncia do Enfermeiro(a) Importncia da comunicao Medir e no julgar Aceitar o que a pessoa diz Usar os meios standard de avaliao Aceitar a descrio do doente Avaliao cuidada (histria, investigao, exames Avaliar cada uma das dores Verificar outros factores que podem influenciar a dor (fsicos, psicolgicos, sociais, culturais e espirituais...) Registar
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AVALIAO DA DOR
Uma correcta avaliao a chave para o sucesso do tratamento da dor Multidimensional Sequncial Continuado Dinmico Inacabado
Tentar dar forma a um fenmeno pessoal e nico, por vezes incompreensvel

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Histria da dor
Local Irradiao Presente desde quando Progressividade ou instalao sbita Quantidade Qualidade Frequncia Durao Factores de alvio e de agravamento Impacto nas AVDs

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Histria da dor (cont.)
Efeitos de medicaes prvias
Que medicao Doses Vias Frequncia Durao Efeito Efeitos secundrios

Outros factores
Psicolgicos, sociais, culturais, espirituais Tratamento psiquitrico prvio Dependncia de lccol ou drogas
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AVALIAO DA DOR
Histria da doena Anlise dos meios complementares de diagnstico Exame objectivo Patologias associadas e comorbidades Histria familiar relevante Expectativas do doente relativamente doena e ao tratamento da dor

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INSTRUMENTOS DE AVALIAO

Fonte: Wooduff, Roger. Idem

Grfico de topografia corporal

Geografia de dermtomos

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Escalas unidimensionais de auto-avaliao
ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA)
SEM DOR A PIOR DOR POSSVEL

ESCALA NUMRICA (EN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ESCALA VERBAL (EV)

Ausncia de dor

Dor insuportvel
Dor ligeira Dor moderada Dor intensa

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ESCALA DE FACES (ADAPTADA)

DI UM POUCO DI UM POUCO MAIS DI MAIS AINDA DI MUITO MAIS PIOR DOR POSSVEL

SEM DOR

Escalas Multidimensionais
Forma curta do McGill Pain Questionnaire McGill Pain Questionnaire Brief Pain Inventory ESAS: Edmonton Symptom Assessment System Missoula-Vitas Quality of Life Index (...)
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ESCALAS
Escolher a escala que melhor se adequa ao doente todas tm pontos fortes e debilidades Escolher sempre a mesma escala para o mesmo doente

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ESCALAS: Populaes especiais Crianas Adultos Incapazes de comunicar
FLACC, DOLLOPLUS, PADE... OUTRAS ESCALAS VALIDADAS RELATRIO DE FAMILIARES OBSERVAO DE COMPORTAMENTO

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TRATAMENTO DA DOR
PRINCPIOS DO TRATAMENTO
Noite

Avaliao contnua Boa comunicao Reassegurar o alvio da dor Desencorajar a aceitao da dor Encorajar a participao do doente Envolver pessoas significativas

Repouso Movimento

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PRINCPIOS DO TRATAMENTO (CONT.)
Deve ser uma parte integrante do plano de cuidados multidisciplinar Apropriado ao estadio da doena Empregar a modalidade de tratamento adequado Pode envolver vrias modalidades de tratamento Consistente e o menos varivel possvel Continuidade de cuidados Envolve uma avaliao repetida e dinmica
PELA BOCA PELO RELGIO

PELA ESCADA

TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO 33

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ESCADA ANALGSICA DA OMS
Opiides fortes No opiides adjuvantes

Opiides fracos no opiides adjuvantes

Dor moderada a intensa

No opiides adjuvantes

2 Dor ligeira a moderada

1 Dor ligeira
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Escada Analgsica da OMS (adaptada)

4 dor intratvel

Opceos fortes + adjuvantes + Teraputicas invasivas

3 dor severa

3
2 1

Opiceos fortes + adjuvantes

dor moderada
Opiceos fracos + adjuvantes

dor ligeira
Analgsicos no opiceos

Adaptado de OMS escada analgsica da dor

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PRINCPIOS DE ADMINISTRAO
Dose adequada Titulao da dose individualmente para cada doente Esquema posolgico de acordo com a farmacologia de cada medicamento Esquema posolgico de horrio para preveno da dor e no apenas SOS Se possvel, instrues escritas aos doentes (se no fazer ensinos estruturados simples) Instrues sobre o tratamento elucidando sobre dor iruptiva e dor incidental Anticipar os efeitos secundrios da teraputica (prescrio imediata) Tornar o programa de controlo da dor o mais simples possvel Rever e reavaliar
Tratamento multimodal e multidisciplinar
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VIAS DE ADMINISTRAO
Oral Rectal Iv Im Sc TD TMO Outras
Na dor crnica a preferncia vai para a via menos agressiva, nomeadamente a via oral

A via SC e o fim de vida

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FRMACOS
Analgsicos no opiides Anti Inflamatrios No Esterides (AINEs) Opiceos fracos Opiceos fortes Adjuvantes: Antidepressivos Neurolpticos Corticides Bifosfonatos (...)

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NO OPIIDES

Paracetamol Anti-inflamatrios no esterides (AINEs)

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OPIIDES
Fracos
Codena Tramadol

Fortes
Morfina Buprenorfina Fentanil Hidromorfona Metadona Petidina Oxicodona Meperidina Hidrocodona,
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ZALDIAR Tramal e paracetamol

Dor moderada a intensa

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MORFINA
Para dor moderada a intensa Ampla aco teraputica Eficaz atravs de vrias vias de administrao Seguro quando correctamente manipulado Disponibilidade

Baixo custo

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Morfina (cont.)
Actua nos receptores opides do crebro e espinal medula A percepo da dor alterada por: . Efeito directo na espinal medula . Modulao do sinal perifrico nociceptivo . Activao da inibio dos sistemas inibitrios descendentes do crebro Tambm actuam no sistema lmbico (emoes): resposta emocional dor

Efeitos sistmicos: sistema respiratrio sistema gastrintestinal

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MORFINA: DOSES
NO H UMA DOSE STANDARD DE MORFINA PARA O TRATAMENTO DA DOR CRNICA ONCOLGICA

PARECE NO HAVER TECTO PARA O EFEITO ANALGSICO

AS DOSES TEIS SO AS LIMITADAS PELOS EFEITOS SECUNDRIOS

A DOSE CORRECTA DE MORFINA AQUELA QUE CONTROLA A DOR

CAUSANDO EFEITOS SECUNDRIOS TOLERVEIS
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MORFINA: contra-indicaes
Insuficincia renal Disfuno heptica severa Doena pulmonar significativa Depresso do SNC de qualquer etiologia Efeitos secundrios

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MORFINA: efeitos secundrios (1)
Central: sedao, sonolncia, confuso narcose, coma disforia, efeitos psicomomticos (medo, agitao, pnico...) mioclonias miose GI: nusea e vmito motilidade GI dificuldade no esvaziamento gstrico obstipao boca sca clicas biliares

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MORFINA: efeitos secundrios (2)
Respiratrios: depresso respiratria; supresso do reflexo da tosse Cardiovascular:

hipotenso postural
Urinrio: reteno; urgncia urinria

Cutneo:
Prurido, suores, rubor

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TOLERNCIA E DEPENDNCIA
As preocupaes acerca da tolerncia, da dependncia fsica ou psicolgica no devem ser nunca a razo de atrasos no tratamento da dor crnica com opiides, se estes estiverem indicados

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ADMINISTRAO DE MORFINA: VIAS
A via oral a preferida para a dor crnica.
ORAL Bem absorvida Cloridrato de morfina Ampolas 10mh/1ml Libertao rpida (sevredol) Libertao prolongada MST (1, 3, 10 10, 30, 100mg compr) Oramorph (20mg/ml, 6mg/ml, 2mg/ml) RECTAL Sem disponibilidade em Portugal Alternativa: MST, com absoro mal definida SC, IV, IM ESPINAL

A via sc, pode ser a segunda opo, salvo se por qualquer razo houver a IV disponvel
FRMACO DOSE po PO:SC PO:IV

Morfina

10 mg

2:1

3:1

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OPICEOS TRANSDRMICOS

Buprenorfina

Transtec

Buprex

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BUPRENORFINA
Dor crnica Aco central Agonista parcial (receptores opiides)

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TRANSDRMICOS

FENTANIL

Fentanil TMO
(aco imediata)

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ORAMORPH Cloridrato de morfina Aco rpida

Dor irruptiva Dor incidental

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OUTROS PROCEDIMENTOS

...

INFILTRAES LOCAIS BLOQUEIOS NERVOSOS BLOQUEIO ESPINAL PROCEDIMENTOS NEUROCIRRGICOS ACUMPUCTURA

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Regras de administrao Dor refractria Rotao de vias Rotao de opiides Via Sc

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ATENO AOS EFEITOS SECUNDRIOS: prevenir antecipadamente

AINEs

Opiides

Nuseas e vmitos Antidepressivos Obstipao Reteno urinria Neurolpticos Prurido (...)

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BIBLIOGRAFIA
FOLEY, Kathleen M..Acute and Chronic Cancer Pain Syndromes. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp: 298-316. HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; FALLON, Marie. Opioid analgesic Therapy. In DOYLE, Derek; HANKS, Geoffrey; CHERNY, Nathan; CALMAN, Kenneth (Editors). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. 2004. 3Th Ed. Pp:316-341. BARUTELL, Carlos. Coord. Dolor Crnico no Maligno. Publicaes Permanyer. 1999. Barcelona. FINE, Perry G.; PORTENOY, Russel K. Guia Clnico de Analgesia Opiide. 2005. Euromdice ed. Portuguesa. RICO, Toscano; BARBOSA, Antnio Ed. Dor: do neurnio pessoa. Permanyer Portugal. 1995. LAMO, Cecilio. Guia Farmacolgico de Analgsicos. Aran. 2007.

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