HRAS Neonatologia Daniela Pereira Abreu Orientador: Dr.

Mauro Proena Bacas

Diagnstico Pr-natal da toxoplasmose congnita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no lquido amnitico

(Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain

Reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis)

Obstet Gynecol. 2001;97:296-300

Amniocentese
Transdutor

Amostra

Puno da cavidade Amnitica com o objetivo de obter amostra de LA

Realizada a partir de 15 semanas

Toxoplasmose
Doena infecciosa benigna no adulto e na criana. Risco de acometimento fetal na primoinfeco.

Epidemiologia
Distribuio universal. Taxa de contaminao na gravidez: 1 a 2% Porm com incidncia varivel de acordo com caractersticas populacionais.

Transmisso Vertical
1 Trimestre: 10 a 15%

2 Trimestre: 25%
3 Trimestre: 50 a 60%
Severidade do acometimento

maior em idade
gestacional mais

Incidncia de 0,3 a 1/1000 nascidos vivos

Taxa de infeco congnita depende da idade gestacional

precoces.

DIAGNSTICO FETAL
Indicado: soroconverso materna ou dvida sobre o momento da primoinfeco

Acompanhamento Ecogrfico Cordocentese Pesquisa de sinais sugestivos IgM especfica (25%) Eosinofilia Trombocitopenia Aminiocente com PCR do LA Pesquisa do DNA do parasita

Introduo
Diagnstico pr-natal mais sensvel, simples e seguro aps a introduo do PCR no LA Pouco conhecido sobre a sensibilidade e o VPN do tcnica de PCR no LA
O seguimento sorolgico ps-natal geralmente no realizado nas crianas com diagnstico pr-natal negativo para infeco congnita

Objetivo
Avaliar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) da tcnica do PCR no LA para o diagnstico de toxoplasmose congnita em mulheres com infeco primria durante a gestao

Material e Mtodo
Estudo prospectivo e multicentrico

Trs centros franceses: Paris, Lyon e Marseille Perodo de estudo: dois anos (1996 a 1998)
A primoinfeco: soroconverso durante a gestao baseado em um primeiro teste negativo

Material e Mtodo
Encaminhadas para Aminiocentese: todas aquelas com soroconverso

Aminiocentese foi realizado aps 18 semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais da data estimada da infeco aguda
O mtodo PCR era idntico nos 03 centros

Material e Mtodo
Seguimento ps-natal:
O criana era considerada com toxoplasmose congnita atravs da persistncia da IgG especfica aps 01 ano de vida

Para cada caso os seguintes dados foram analizados:

IG da infeco materna Tempo entre a infeco materna e aminiocentese Durao do tratamento antes da amniocentese Resultado do diagnstico pr-natal Status definitivo do RN

Resultados
Tabela 1. Caractersticas maternas entres os 270 casos selecionados

IG da infeco materna (sem)

18,3 (4 36,9)

Tempo entre a infeco materna 7,3 (1,7 30,7) e amniocentese (sem) Durao do tratamento antes do 23 (1 -88) procedimento (dias)

Taxa de Toxoplasmose Congnita 27,8 % (75/270)

Resultados
Dos 270 casos estudados 75 (27,8%) tiveram diagnstico ps-natal de Toxoplasmose congnita Houve um aumento progressivo nas taxas de transmisso vertical de acordo com a idade gestacional da infeco materna e uma diminuio do tempo entre esse diagnstico e o procedimento (Tabela 2)

Resultados
Tabela 2. Taxas de transmisso materno-fetal da infeco por Toxoplasmose de acordo com a IG da infeco materna

IG da infeco Taxa de infeco Tempo: infeco materna materna (sem) congnita (%) e aminiocentese (sem)

<6 7-11 12-16 17-21

0 14 11,5 21,2

12,6 (11,3 14,6) 9,1 (7,2 11,1) 6,9 (5,3 8,7) 6,7 (5,3 7,6)

22-26
27-31 >32

44,4
63,3 92,3

5,9 (5 7,4)
5,1 (4,4 6,1) 4,6 (2,5 5,3)

Resultados
Toxoplasmose Congnita PCR no LA Positivo (48) Negativo (222) TOTAL (270)

Presente
48 (a) 27 (c) 75

Ausente
0 (b) 195 (d) 195

Resultados
Sensibilidade: proporo de crianas com a condio (toxo congnita) cujo teste diagnstico (PCR no LA) foi positivo

a
S=

a+c

64 %

Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros: 1. Paris: 62,5% (25/40) 2. Lyon: 63,6% (14/22) 3. Marseille: 69,2% (9/13)

Resultados
d c+d

VPN =

87,8%

Quanto mais sensvel o teste melhor o VPN Como no houve nenhum falso-positivo a especificidade e o VPP foram ambos 100%

Resultados
Dos 27 casos de Toxo congnita cuja resultado do Teste foi negativo:
02 casos o teste de inoculao em cobaia foi positivo 14 casos foi evidenciado imediatamente aps o parto presena de IgM especfico no sangue do RN 07 casos houve soroconverso do RN no perodo de 15 dias a 3 meses 03 casos houve aumento dos ttulos de IgG aps os 3 meses de vida 01 caso foi observado ventriculomegalia e calcificaes cerebrais e realizado parto eletivo (a patologia confirmou toxoplasmose congnita)

Resultados
No houve diferena estatstica entre as crianas infectados com testes negativos ou positivos em relao:
Idade gestacional no momento da infeco materna Tempo entre a infeco e a amniocentese Durao no tratamento antes do procedimento (Tabela 3)

Resultados
Tabela 3. Comparao das caractersticas epidemiolgicas em crianas infectadas por Toxoplasmose

Diagnstico pr-natal em crianas com toxoplasmose congnita

Positivo (n=48) IG da infeco materna (sem) Tempo: infeco materna e amniocentese (sem) 24,6 5,8 Negativo (n=27) 25,1 5,9 p

0,99 0,77

Durao do tratamento antes do procedimento (dias)

16,5

18

0,41

Resultados
Houve grandes variaes de sensibilidade e VPN do diagnstico pr-natal de acordo com a IG da infeco materna (Figura 1)

Porm foi observado que a sensibilidade do teste foi estatisticamente maior quando a infeco materna ocorreu entre 17 e 21 semanas de IG (Tabela 4)

Resultados
Figura 1. Sensibilidade e VPN da tcnica de PCR no LA de acordo com IG da infeco materna
100

100 89.6

94.7

98.1
92.9

90

80

76.9
68.4 62.5

70

64.7

60

57.1 50

50

40

30

28.6

20

14.3
10

<7

7 a 11

12 a 16

17 a 21

22 a 26

27 a 31

>31

IG da infeco matena

Sensibilidade

VPN

Resultados
Tabela 4. Sensibilidade do diagnstico pr-natal de acordo com IG da infeco materna

Idade Gestacional (sem) 4-16 17-21 >22

Sensibilidade (IC 95%) (%) 42,9 (17 68,8) 92,9 (67,9 98,8) 61,7 (47,8 75,6)

Discusso
As altas taxas de Especificidade e VPP tambm foram observados em outros estudos
Importncia: prevenir tratamentos txicos, alm de evitar abortos desnecessrios

Discusso
Outros estudos demonstram sensibilidade e VPN maiores (Foulon et al, 1999. 81%; Gratzl et al, 1998. 100%)
Problemas metodolgicos: grande parte destas crianas no so seguidas adequadamente superestimando estes resultados e pequena casustica

Discusso
Neste estudo foi observado maior sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no segundo trimestre (17 a 21 sem)

Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet, 1999) foi identificado que o risco mximo para desenvolvimento de casos graves de toxo congnita foi no segundo trimestre.

Discusso
Durante o primeiro trimestre os baixos ndices de transmisso vertical compensam a baixa sensibilidade proporcionando altas taxas de VPN
< 7 semanas: VPN 100% 7-11 semanas: VPN 89,6%

Em contrapartida as altas taxas de transmisso no 3 trimestre proporcionam sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN
27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7% > 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3%

Discusso
Possvel explicao para os falsos negativos:
Atraso na transmisso transplacentria do protozorio Exemplo: um dos casos do estudo
Infeco materna com 15 semanas Diagnstico pr-natal negativo com 18-19 sem No seguimento ecogrfico: ventriculomegalia com 31 semanas Nova aminiocentese com resultado positivo

Discusso
No presente estudo no foi confirmado a hiptese de que o tempo de tratamento com espiramicina antes da amniocentese pode influenciar o resultado do teste (Foulon, et al, 1999)
O tempo de tratamento foi semelhante entre os que tiveram resultado positivo e aqueles com resultado negativo

Discusso
Falta de diagnstico pr-natal no resultou em danos clnicos severos na maioria dos neonatos
01 parto eletivo 02 foi identificado calcificaes cerebrais ou nascimento 24 evoluram com doena sub-clnica at 01 ano
Contudo, a longo prazo as crianas no tratados podem desenvolver danos oculares, e esta evoluo est relacionada com o incio precoce da teraputica

Concluso
O resultado negativo no diagnstico pr-natal no exclui infeco congnita Em gestantes que adquirem a infeco no 3 trimestre, se questiona a necessidade de iniciar tratamento curativo para o feto, independente o diagnstico

Concluso
Em gestantes que adquirem a infeco no 1 trimestre deve-se continuar com o seguimento ecogrfico e o tratamento com espiramicina Para todos os casos, a infeco congnita s pode ser excluda pelo seguimento sorolgico ps-natal

Obrigada!!!!