Colagenoses e DPIs

Carlos Alberto de Castro Pereira

Doutor em Pneumologia
Diretor-Doenas do Aparelho Respiratrio-HSPE-SP Professor de ps-graduao, doenas intersticiaisDisciplina de PneumologiaUNIFESP

DPPD- CAUSAS COMUNS EM 1240 CASOS (UNIFESP,HSPE,CLNICA)

Causa
Associadas a colagenoses Sarcoidose Fibrose pulmonar idioptica Pn de hipersensibilidade Bronquiolites (inclui BOOP) Pneumoconioses

(%)

219 (18) 198 (16) 169 (14) 164 (13) 80 (7) 74 (6)

Manifestaes das Colagenoses

Qual a pneumonia intersticial mais freqente nas colagenoses ?

A. B. C. D. E. PIU PINE BOOP DAD PIL

Colagenoses e DPIs
DANO ALVEOLAR DIFUSO (DAD) PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (PIU) PNEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECFICA / FIBROSE (PINE) BRONQUIOLITE OBLITERANTE PNEUMONIA EM ORGANIZAO (BOOP) HIPERPLASIA LINFIDE DIFUSA PULMONAR ( PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCTICA / BRONQUIOLITE FOLICULAR )

Pneumonite Lpica

PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL E INESPECFICA

PIU

PINE

PINE X PIU
PIU - Reticular com faveolamento subpleural proeminente PINE- Reticular, sem faveolamento, poupa regio subpleural Limitaes TCAR -Vidro-fosco no separa PINE celular de fibrtica - Faveolamento pode ocorrer na PINE

TCAR tpica nas colagenoses

Muito vidro foscomas apenas 15% dos pacientes com ESP tem histologia reversvel

Pneumonias intersticiais crnicas nas colagenoses

100 80 60 40 20 0 ESP AR PM %
(n=102) (n=24) (n=51) TOTAL

PINE PIU

King T Am J Respir Crit Care Med 2005;172:268-279

DERMATOPOLIMIOSITE-PINE

Feminina,65 anos, quadro de insuficincia respiratria aguda e posteriormente fraqueza muscular

Colagenoses Incidncia colagenoses como causa de BOOP: ~10% somando-se diversas sries AR e DMTC as mais comuns, mas qualquer colagenose Pode ser a manifestao inicial, especialmente na poliomiosite Apresentao ~BOOP idioptica Pior resposta ao tratamento (30% seqelas)

Sndrome de Sjgren
Os achados de sndrome sicca podem ser inaparentes Padres histolgicos - PINE - PIU - Pn linfide - Bronquiolite folicular FAN positivo Anti-SSA e anti-SSB + em 70-90% dos casos

COLAGENOSES

HEMORRAGIA/CAPILARITE

Pneumonite lpica- DAD + Hemorragia alveolar por capilarite Hemorragia alveolar eventualnas demais colagenoses

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA EM AR

COLAGENOSES E PNEUMONIAS INTERSTICIAIS

PINE o tipo mais comum PIU a segunda mais comum, especialmente em AR e esclerodermia BOOP mais comum em AR e DMTC (e Drogas) DAD pode ocorrer em LES (pn lpica), AR e polimiosite PIL- Sndrome Sjgren e AR No raramente existe superposio de padres.

Qual a pneumonia intersticial mais freqente nas colagenoses ?

A. B. C. D. E. PIU PINE BOOP DAD PIL

Qual colagenose a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE? A. B. C. D. E. Artrite reumatide Poliomiosite Esclerose sistmica Lupus eritematoso sistmico Doena indiferenciada do tecido conjuntivo

Formas frustras de colagenoses

Diversos pacientes com DPI crnica tem DTC oculta Suspeita - Derrame ou espessamento pleural - Bipsia mostrando PINE - Achados AP de bronquiolite folicular ou folculos linfides

Formas frustras de colagenoses

Poliomiosite/dermatomiosite - 20-30% manifestao inicial com DPI, em geral aguda Dermatomiosite amioptica Sndrome anti-sintetase

Manifestaes das Colagenoses

Formas frustras de colagenoses

Fem, 52 a Dispnia h 8 m Sintomas de DRGE Raynaud Telangiectasias de tronco Baqueteamento digital Sem esclerose cutnea Auto-anticorpos-negs Capilaroscopia: Microangiopatia com padro SD definido

Esclerodermia sem esclerodermia

Descrita por Rodnan em 1962 10% das formas limitadas de esclero DPI ocorre em >80% dos casos Padres: NSIP ou UIP Achados sugestivos: Fenmeno de Raynaud DRGE Capilaroscopia ungueal anormal Telangiectasias Derrame pericrdico no ecocardiograma FAN positivo em 93% dos casos

CAPILAROSCOPIA UNGUEAL

NORMAL

PADRO SD

Esclerodermia

Formas frustras de colagenoses- AR

A DPI pode preceder os achados articulares por meses a anos Bipsias - Infiltrados linfides - Pleurite - Mistura de padres Anticorpos anti-CCP

Doena indiferenciada do tecido conjuntivo

Um ou mais dos seguintes Fenmeno Raynaud Artralgia/edema articular mltiplo Boca seca/olhos secos Anormalidades hematolgicas: anemia, leucopenia e FAN + (90%) e Anti-SSA, antiSSB ou Anti-RNP ou Outro isolado

Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697

DITC e PINE
28 Pacientes com DITC x 47 com PII Sexo fem 68% vs 23% (p<0,0001) Idade 50 vs 65 anos (p<0,0001) No fumantes 57% vs 25% (p=0,006) Vidro fosco na TCAR 75% vs 9% (p<0,0001) Faveolamento 11% vs 79% p<0,0001 PINE na bipsia 83% vs 9%
Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697

Qual colagenose a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE? A. B. C. D. E. Artrite reumatide Poliomiosite Esclerose sistmica Lupus eritematoso sistmico Doena indiferenciada do tecido conjuntivo

Qual colagenose incide mais em fumantes?

A. B. C. D. E. Artrite reumatide DMTC Esclerose sistmica Lupus Polimiosite

COLAGENOSES- OUTRAS CONDIES

Leses por drogas: AR e MTX, ouro

Infeces, especialmente LES

Amiloidose secundria: AR e Sjgren

Linfoma no Hodgkin B- Sjgren

Carcinoma brnquico

Doenas intersticiais diversas

Artrite Reumatide em Uso de Metotrexato

BOOP por metotrexato

Antes

Depois de 30 dias de prednisona

Metotrexato Achados Histolgicos

Histologia Infiltrao celular intersticial Clulas gigantes/granulomas Fibrose Clulas epiteliais atpicas DAD/membranas hialinas Bronquiolite obliterante Macrfagos intra-alveolares Eosinfilos teciduais elevados % 73 40 38 34 22 15 13 13

LES controlado com dispnia progressiva

Feminina, 35 anos, branca, professora

Paciente com diagnstico de LES desde 1999 Usava prednisona e cloroquina. Desde maro 2000 dispnia progressiva DVR leve; DCO de 47%

LES controlado com dispnia progressiva

ABRIL 2003

OUTUBRO 2004

LES controlado com dispnia progressiva

Outras Condies AR e BR/DPI

Qual colagenose incide mais em fumantes?

A. B. C. D. E. Artrite reumatide DMTC Esclerose sistmica Lupus Polimiosite

COLAGENOSES e DPIs
INDICAES DE BIPSIA TCAR no tpica para a doena (sndromes de superposio) Excluso de outras doenas (amiloidose, malignidade,tabagismo, exposies) Excluso de infeces ou toxicidade a drogas (imunossuprimidos) Quadros agudos

Prognstico pneumonias intersticiais

Colagenoses vs idiopticas 269 pacientes com PII 93 com DTC

Park JH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 705-711

O tratamento da pneumonia intersticial associada esclerose sistmica deve ser iniciado com: A. B. C. D. E. MTX Micofenolato de mofetila Azatioprina Ciclofosfamida Prednisona

Scleroderma Lung Study Resultado

Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666

Scleroderma Lung Study Outros resultados

A dispnia melhorou mais no grupo tratado com CICLO (MahlerTDI)

A QV melhorou mais com a CICLO

Efeitos colaterais ocorreram mais no grupo da CICLO: Hematria 9 x 3 Leucopenia 19 x 0 Neutropenia 7 x 0 Anemia 2 x 0 Pneumonia 5 x 1
Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666

Evoluo aps 2 anos na ESP

Tashkin DP et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:1026-34

Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo

45 pacientes em 4 centros no Reino Unido Tratamento:placebo= 22:23 Grupos bem pareados no incio Anlise por inteno de tratar ANOVA, com ajuste para a gravidade inicial Desfecho primrio: CVF
Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70

Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo

Desfecho primrio positivo (CVF) com p=0,04 Placebo declinou 3,0% Grupo tratado melhorou 2,5% Variaes na DCO no significantes

Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70

ES- Ciclo vs Azatioprina

Randomizado, aberto 30 pacientes por grupo Ciclo 2 mg/Kg por 12 meses e depois 1 mg/Kg AZA 2,5 mg/Kg por 12 meses e depois 2 mg/Kg Prednisona 15 mg/dia, retirada aps 6 meses
Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12

ES- Ciclo vs Azatioprina

Esclerose cutnea e Raynaud melhoraram no grupo da CICLO, inalterados com AZA CVF e DCO estveis com CICLO e com piora significativa no grupo da AZA Ausncia de efeitos colaterais graves com ambos os tratamentos
Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12

Pulso de Ciclo na ESP

3 estudos retrospectivos 65 pacientes Corticosterides associados Durao 6-12 meses Melhora da TCAR em 2 estudos Melhora da CVF e DCO em 2 estudos e estabilidade no terceiro Bem tolerado
Pakas, 2002; Giacomelli, 2002; Griffiths 2002

O tratamento da pneumonia intersticial associada esclerose sistmica deve ser iniciado com: A. B. C. D. E. MTX Micofenolato de mofetila Azatioprina Ciclofosfamida Prednisona

Lderes do sculo XXI