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Patologias Neurolgicas
O Crebro
Fisiologicamente, o crebro envolvido por camadas, que lhe do proteo chamadas meninges. A mais extensa a dura-mater, a seguir vem a aracnide e a pia-mater.
AVE
Fatores de riscos Hipertenso Coronariopatia ICC Hipertrofia do VE Colesterol elevado Obesidade Diabetes Fumo Abuso de lcool Anticoncepcionais
AVE
Manifestaes clnicas Motoras: hemiparesia, hemiplegia, ataxia, disartria, disfagia. Sensoriais: parestesia Visuais: hemianopsia homnima, diplopia Verbais: afasia Cognitivos: perda de memria, diminuio da ateno, concentrao, raciocnio precrio Emocionais: perda de autocontrole, instabilidade, diminuio da tolerncia, depresso, medo e isolamento.
AVE Hemorrgico
AVC Hemorrgico
Quando h ruptura de um vaso sangneo no tecido cerebral, ocorrendo extravasamento de sangue, que ir ocupar o lugar do crebro comprimindo suas estruturas.
AVE Hemorrgico
AVC Hemorrgico
Hemorragia do parnquima cerebral na ausncia de trauma imediato Primrio: ausncia de alterao estrutural cerebral Secundrio: hemorragia associada a leso congnita ou adquirida
AVE Hemorrgico
A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) ou intracerebral (HIC) responsvel por 80% dos AVE hemorrgicos (AVEHs) A taxa de mortalidade em 30 dias varia de 35 a 52%. Causa mais incapacidades do que o AVEI e pode ser de origem traumtica ou espontnea.
AVE H: Etiologia
HAS: principal causa -TCE -Malformaes arteriovenosas (MAV) -Aneurismas rotos -Distrbios de coagulao -Tumores cerebrais -Uso de rt-PA no AVE I -Transformao hemorrgica no AVE I
AVE H: Fisiopatologia
HAS> vasculopatia> degenerao da camada mdia das artrias e necrose> enfraquecimento das paredes das arterolas> microaneurismas-> rompimento em situaes de estresse e aumento sbito de PA-> hemorragia> edema > organizao do cogulo> compresso dos tecidos adjacentes e isquemia Pode evoluir para Hemorragia intracerebral ou descompensao da Hemorragia .
AVE H
REA DFICIT NEUROLGICO
PUTMEN
TLAMO
Hemiplegia ou hemiparesia contralateral,pupilas pouco reagentes, rebaixamento do nvel de conscincia, perda hemissensorial
AVE H
REA PONTE DFICIT NEUROLGICO Sndrome pontina( desperto,atento,incapaz de comunicar-se verbalmente,tetraplegia); coma,distrbios respiratrios, pupilas puntiformes e reagentes luz Cefalia occipital, ataxia de marcha,incoordenao dos membros,tontura,nusea,vmitos e alteraes da conscincia Depende do lobo acometido: LOBO FRONTAL: distrbio comportamental;dficit motor e desvio do olhar contralateral LOBO TEMPORAL: estado confusional,afasia,dficit de campo visual contralateral LOBO PARIETAL: dficit sensitivo contralateral,dficit de campo visual contralateral,distrbios de gnosia LOBO OCCIPITAL: dficit de campo visual contralateral, dor ocular
Enfermeiro Claudio Jos de Souza
CEREBELO
LOBOS CEREBRAIS
AVE H: Diagnstico
Tomografia de crnio sem contraste: sangramento agudo aparece como imagem hiperdensa (branca). Identifica quase 100% das hemorragias Angiotomografia : determina o diagnstico diferencial da HIP, aneurisma ou MAV
Hemorragia Subaracnidea(HSA):
Definio: definida como o extravasamento sbito de sangue para o interior do espao subaracnideo por ruptura de um vaso intracraniano. Pode ser de origem traumtica ou espontnea. 80% dos casos- ruptura de aneurisma cerebral 20%- ruptura de malformao arteriovenosa
Hemorragia Subaracnidea(HSA):Etiologia
Ruptura de aneurismas e MAV (principais) Fstulas durais Hemorragia mesenceflica HAS Tumor cerebral Discrasias sanguneas Obs: A taxa de mortalidade de 50%, sendo 25% morrem antes de chegar ao hospital.
(HSA):Fisiopatologia
Aneurisma uma dilatao do vaso em um ponto, ou segmento onde a parede est mais fina, sem resistncia, podendo ocorrer a ruptura A MAV de origem congnita definida como enovelado de artrias e veias malformadas, sem leito capilar intermedirio Quando h rotura o sangue extravasado espalha-se no espao subaracnideo, cisternas da base do encfalo e da superfcie cerebral, fossa posterior , misturando-se ao LCR que fica hemorrgico. 90% dos casos de HSA so de rotura de aneurisma sacular (congnito) menor que 7mm.
(HSA):Quadro Clnico
Cefalia sbita, abrupta, de forte intensidade com persistncia de vrios dias e com pouca melhora com analgsicos Sensao de que algo rompeu dentro da cabea ou de que uma bomba explodiu dentro da cabea. Nuseas/Vmitos Mal-estar geral Tonturas Palidez cutnea, sudorese Convulses Perda do nvel de conscincia de curta durao e at o coma Pode estar associada : histria familiar, HAS, tabagismo, esforo fsico, estresse e relao sexual
Grau Condies mnimas 0 No Roto I Assintomtico ou mnima cefalia, rigidez de nuca II Cefalia moderada a severa, rigidez de nuca, ausncia de dficit neurolgico, exceto nervos cranianos III Sonolncia, confuso, dficit focal moderado IV Torpor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebrao em fase precoce, distrbios vegetativos V Coma profundo, rigidez de descerebrao, aparncia de moribundo
HSA COMPLICAES
Rigidez da nuca Sinal de Kerning e Brudzinski Hematoma intraparenquimatoso Vasoespasmo ( estreitamento vascular difuso ou localizado) Hidrocefalia
HSA DIAGNOSTICO
Diagnstico: TC crnio : imagem hiperdensa Estudo do lquor: presena de sangue ( nos casos em que a TC no mostrou sangramento) -Angiografia Cerebral: para o diagnstico do Aneurisma e da MAV
HSA TRATAMENTO
UTI Repouso absoluto Ambiente calmo e tranqilo Entubao oro traqueal Manter PAS entre 90 e 140 e PAM entre 100 e 120 Analgsicos Glicemia entre 80 e 120 Temperatura menor ou igual a 37.2C Profilaxia gastrointestinal Profilaxia para crise convulsiva Profilaxia para Trombose Venosa profunda Derivao ventricular externa para hidocefalia Tratamento cirrgico do aneurisma (clipagem) Prevenir as complicaes
Enfermeiro Claudio Jos de Souza
HIC: Etiologia
Intracranianas ou Sistmicas: TCE ou AVE Tumores cerebrais Cirurgias intracranianas Infeces(abscessos, encefalites, meningites) Hidrocefalia Encefalopatia heptica fulminante Hipxia
HIC: Fisiopatologia
Ocorre quando h aumento de um ou mais volumes dos componentes intracranianos Valor anormal de PIC> 15mm Conduta expectante de 15 a 20 mm >PIC elevada> reduo presso de perfuso cerebral (PPC)e do Fluxo sanguneo cerebral , gerando o ciclo de HIC: hipxia tecidual, aumento de PCO2 e diminuio do pH, vasodilatao e edema cerebral. Este ciclo leva a aumentos adicionais da PIC resultando em isquemia,herniaes cerebrais e morte enceflica PPC normal > 60 mmHg e calculada por: PPC= PAM - PIC
HIC: diagnstico
TC e RM de crnio- mostram a causa da HIC Monitorizao da PIC Doppler transcraniano- informaes sobre a velocidade do fluxo sanguneo Exame de fundo de olho- mostra papiledema (24 a 48h para ser observado)
HIC: Tratamento
Objetivos: Eliminar a causa primria do aumento da PIC Reduzir o volume intracraniano Medidas: Tratamento clnico Cirurgia- craniectomia descompressiva.
A COMPRESSO DAS VEIAS JUGULARES OCASIONA A REDUO DO RETORNO VENOSO E LEVAO DA PIC
A HIPXIA PODE AUMENTAR AINDA MAIS A LESO CEREBRAL ISQUMICA
GLASGOW< 9 E ALTERAES NO PADRO RESPIRATRIO E HIPXIA A HIPOTENSO LEVA A QUEDA DA PPC,ISQUEMIA CEREBRAL E AUMENTO DA PIC
EVITAR HIPERTERMIA
JUSTIFICATIVA
DIMINUIR O VOLUME DO LCR E A PIC MANEIRA DE REDUZIR O FSC PELO EFEITO VASOCONSTRICTOR NAS ARTRIAS CEREBRAIS. SEU USO CONTROVERSO . DEVE-SE DIMINUIR GRADUALMENTE. PREVENIR MANOBRAS NA ASPIRAO TRAQUEAL ( TOSSE), OU MOVIMENTAO NO LEITO, QUE AUMENTEM A PRESSO INTRATORCICA E A PIC
MANITOL: PARA REDUZIR A PIC RAPIDAMENTE ( 1 A 5 MIN. APS ADMINISTRAO , PICO DE 20 A 60 MIN.) AUMENTA A PRESSO OSMTICA INTRAVASCULAR . CORTICOSTERIDE: PROCESSOS NEOPLSICOS E INFLAMATRIOS COM OBSTRUO DA CIRCULAO DO LCR. ATUA NA PERMEABILIDADE CELULAR
JUSTIFICATIVA
REDUZIR O METABOLISMO CEREBRAL E FSC. PODE LEVAR A HIPOTENSO ARTERIAL E DEPRESSO DO MIOCRDIO DIMINUIR A VELOCIDADE METABLICA CEREBRAL DE CONSUMO DE OXIGNIO E REDUO DO FSC E DA HIC
INDICADAS NA HIC GRAVE PELO AUMENTO DIFUSO DO ENCFALO. A CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA PODE SER EXTERNA OU INTERNA
AVE Isqumico
Diminuio do suprimento sanguneo, com menor oferta de oxignio e glicose, para determinada regio do encfalo. A intensidade de leso isqumica est relacionada durao e a gravidade da reduo do fluxo sanguneo.
AVE Isqumico
Quando h reduo do fluxo sanguneo para uma rea do tecido cerebral, por ocluso de um vaso sanguneo (artria).
AVE Isqumico
AVE Isqumico
DFICIT NEUROLGICO
Parestesia da face,nariz e olhos com parestesia contralateral do corpo,paresia facial,ataxia,nistagmo,disfagia,disartria Tetraplegia ou hemiplegia/paresia,disartria,disfagia,nistagmo, vertigem,coma Hemiparesia,dficit sensitivo,ataxia,disartria,incoordenao mos
Enfermeiro Claudio Jos de Souza
ARTRIA BASILAR
VASOS PENETRANTES
das
ARTRIA Dficit motor e sensitivo(face e perna), afasia , CEREBRAL MDIA hemianopsia ARTRIA CEREBRAL ANTERIOR
ARTRIA CEREBRAL POSTERIOR
Dficit motor e/ou sensorial(ps>face e braos) distrbio comportamental,abulia, confuso,perda da memria e incontinncia urinria
Dficit motor, hemianopsia,dislexia,alucinaes visuais,perda da memria.dor,paralisia do III par(oculomotor) paralisia do olhar vertical
1.A NVEL DE ALERTA CONSCINCIA (NDC) SONOLENTO TORPOROSO COMA 1.B PERGUNTAS PARA AVALIAR O NDC RESPONDE CORRETAMENTE A AMBAS RESPONDE CORRETAMENTE A UMA NO RESPONDE CORRETAMENTE
REALIZA AMBOS CORRETAMENTE REALIZA UM CORRETAMENTE NO REALIZA NENHUM CORRETAMENTE
0 1 2 3 0 1 2
0 1 2
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS 2. MELHOR OLHAR NORMAL PARALISIA PARCIAL DO OLHAR DESVIO FORADO NENHUMA PERDA VISUAL HEMIANOPSIA PARCIAL HEMIANOPSIA COMPLETA HEMIANOPSIA BILATERAL NORMAL PARALISIA MENOR PARALISIA PARCIAL PARALISIA COMPLETA 0 1 2
3.
VISUAL
0 1 2 3 0 1 2 3
4.
PARALISIA FACIAL
6.
MOTOR DA PERNA
0 1 2 3 4 9
7.
ATAXIA DO MEMBRO
0 1 2
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS 8. SENSORIAL NORMAL PERDA BRANDA A MODERADA PERDA GRAVE OU TOTAL NENHUMA AFASIA BRANDA A MODERADA GRAVE MUDO 0 1 2 0 1 2 3
9.
MELHOR LINGUAGEM
ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO DO NIHSS PONTUAO O A 1 PONTO 1 5 A 4 PONTOS A 15 PONTOS RESULTADOS NORMAL OU QUASE NORMAL AVE I LEVE AVE I MODERADO SEVERAMENTE MODERADO SEVERO OU GRAVE
AVE I TRATAMENTO
Tem como objetivos: Suporte Clnico Restaurar o Fluxo sanguneo cerebral 1.Medidas de Emergncia: -Definir o momento exato dos sintomas; -Realizar o CAB; -Elevar cabeceira a 30; -Oxignio nasal se a spo2 < 95%; -Entubao oro traqueal (se Glasgow < 9 ou IRpA); -Anti-hipertensivos: captopril(SL) ou metoprolol( EV) se PAS>220 ou PAD>120; -Evitar PAS <160; -MCC (risco de arritmias); -Controle de glicemia (entre 80-150). HGT= maior leso celular na regio da isquemia eHGT= maior leso celular na regio da penumbra. -Controle de temperatura: manter menos do que 37,5 (hipertermia deletria ao tecido cerebral isqumico).
AVE I TRATAMENTO
2.Tromblise (uso de tromboltico): Ao- ativador do plasminognio tecidual recombinante- rt-PA Converte o plasminognio (enzima do endotlio que protege da coagulao excessiva) em plasmina-> degradao da fribrina do tromborecanalizao do vaso. Critrios para Incluso: -Idade superior a 18 anos -Diagnstico de AVEI com dficit neurolgico mensurvel pelo NIHSS -Horrio preciso de incio dos sintomas -Iniciar o rt-Pa dentro de 3h do incio dos sintomas -TC sem evidncia de hemorragia (alta densidade e desvio de linha mdia)
TROMBLISE
Forma de Administrao e Cuidados: -Dois acessos venosos perifricos -Dosagem 0,9mg/Kg at dose mxima 90mg -Administrar 10% da dose total em bolus no 1 minuto e o restante em Bomba infusora por 1 hora -Monitorar o paciente por pelo menos 24 horas -Atentar para alteraes do quadro neurolgico, sinais vitais ou sangramento - Avaliao neurolgica pelo NIHSS a cada 6 horas - No utilizar anti-trombticos nas prximas 24 horas - No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas - No realizar cateterismo vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA - No introduzir sonda nasogstrica nas primeiras 24 horas - Monitorizar a Presso Arterial no invasiva : . A cada 15 minutos nas primeiras 2 horas . A cada 30 minutos nas prximas 6 horas . A cada 60 minutos at completar 24 horas - Manter PAS< 180mmHg e PAD< 105 mmHg com anti-hipertensivos
Enfermeiro Claudio Jos de Souza
TROMBLISE
3.Tromblise Intra-arterial: Para pacientes com incio dos sintomas de 3 a 6h. Utiliza uma bainha de artria femoral e um micro cateter. Pode ser avanado por microscopia. A bainha permanece por 24h e o medicamento administrado direto no alvo. Principais complicaes: hemorragia intracraniana e sangramento sistmico. 4.Medidas Secundrias: -Anticoagulao com agentes antitrombticos(warfarina) e antiplaquetrios (clopidogrel/ ticlopidina e aspirina) -Orientaes para o uso de anticoagulantes -Tratamento cirrgico para obstruo de cartida -Controle de Presso arterial e de Presso intracraniana -Educao em sade -Tratar os fatores de risco para novos AVEI -Mudana de hbitos de vida
O paciente no CTI
Tratamento no CTI
Diminuir o edema cerebral Diminuir o volume do LCR Restrio hdrica Drenagem do LCR (DVE) Administrao de diurticos e corticide Diminuio da demanda metablica
AVE I
Hemicraniectomia descompressiva: Concluses: - Evita aumento da rea de isquemia. - Bons resultados em pacientes < 60 anos - Pode gerar alteraes neuropsicolgicas - Tcnica deve ser correta - Muitos trabalhos retrospectivos - Melhora funcional questionvel
AVE I
AVE I
Parte do tecido cerebral sofre isquemia irreversvel. Foco do tratamento inicial: salvar a rea ao redor. rt-PA Estreptoquinase Oxigem
Assistncia de Enfermagem
Assistncia de Enfermagem
Manter uma avaliao constante do nvel de conscincia e das alteraes nas respostas do paciente; Manter sempre a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, para diminuir a presso intracraniana (PIC). A PIC deve ficar entre 12 e 15 mm Hg; Evitar a flexo do quadril, pois aumenta a PIC; Observar a distenso abdominal; Acompanhar se h queixas de cefalia, mesmo com a cabeceira elevada, pois pode significar pequeno sangramento ou hipertenso;
Assistncia de Enfermagem
Acompanhar o padro respiratrio do paciente; Acompanhar a curva trmica, pois comum febre; Acompanhar o balano hdrico, pois freqente estar negativo, ou seja, o paciente perde mais lquido do que aquele que administrado; Observar se a crises convulsivas, diferenciando de abalos musculares ou contraturas; Realizar mudana de decbito, para evitar lceras;
Assistncia de Enfermagem
Ao dar o banho de leito no abaixar a cabeceira e no realizar trao ou rotao do pescoo; No caso do paciente entubado, evitar aspirar prolongadamente. No mximo 20 segundos de cada vez. Evitar os espasmos de tosse, porque aumentam a PIC. Manter a fixao do TOT acima da altura da orelha; Caso o paciente apresente vmitos, no deixar de registrar e comunicar, pois isto pode ocorrer devido a hipertenso arterial aumentada ou a PIC elevada; No realizar infuses de sangue ou derivado rpido demais; Realizar higiene oral rigorosa, pois a partir de 5 dias h risco de infeco por fungos;
Assistncia de Enfermagem
Verificar o cateter vesical que estar acoplado a um sistema fechado de urina, tendo cuidado na manipulao e observar sinais de infeco urinria; A oximetria destes pacientes no deve ficar abaixo de 90%; Nunca abaixar a cabeceira de paciente em uso de SNE. Atentar com a trade de Cushing (bradicardia, hipertenso e alterao no padro respiratrio;
Prognstico
O prognstico do AVC extremamente varivel, mas alguns fatores so considerados de mau prognstico. Destes, a idade avanada, o sexo masculino, raa negra so os mais importantes. A mortalidade do AVC se situa em torno de 10% relacionando-se prpria leso neurolgica ou complicaes clnicas decorrentes, principalmente infecciosas.
Concluso
Por seu estado crtico e complexo, o paciente com AVC necessita da atuao de uma equipe interdisciplinar. Alm disso, ficou evidente mais uma vez a grande misso da enfermagem: preveno. E nesse caso especfico de afeco neurolgica (AVC) suficiente medidas como o controle de presso arterial e adoo de uma alimentao adequada, o que favorece a reduo de riscos.
Referncias
CINTRA, Eliane de Arajo; NISHIDE, Vera Mdice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. SILVA, Carlos Roberto Lyra da; SILVA, Roberto Carlos Lyra da. Dicionrio Compacto de Enfermagem. So Caetano do Sul: Difuso Editora, 2004.
Obrigado!