UNIVERSIDADE CATLICA DE SANTOS CENTRO DE CINCIAS APLICADAS A SADE CURSO DE ENFERMAGEM

NATHALIA BATISTA SILVA NERIS

ESTUDO DE CASO
SANTOS 2013

HISTRICO DE ENFERMAGEM
Nome: S.R.P | Idade: 53 | Sexo: Masculino Estado Civil: Casado | Profisso: Qumico | Religio: Catlico

Naturalidade: Santos | Residente: Praia Grande

Data da Internao: 08/05/2013 Diagnstico: CA de Esfago e Esofagectomia parcial e reconstruo parcial do tubo esofgico.

Sinais Vitais: PA : 130 x 90 mmHg | Frequncia Cardaca: 81 bpm

Pulso: 79 bpm | Frequncia Respiratria: 23 bpm

Temperatura: 36,5 C

HISTRICO DE ENFERMAGEM
Doenas Crnicas: No possui. Relata tambm no haver antecedentes familiares. Sono e Repouso: relata sem alteraes. Hbito de Tomar Banho: Manh/Noite. Tabagismo/Etilismo: No tabagista, No etilista. Condies de Moradia: Com Pavimentao e Saneamento Bsico Comportamento: Calmo | Estado Psicolgico: Orientado. Dieta: Zero. Faz uso de SNG aberta. Fisioterapia: Motora/Respiratria.

EXAME FSICO
Cabea: Integra, simtrica, cabelos curtos, ausncia de escamao em couro cabeludo, sem presena de leses/cicatrizes. Olhos: Pupilas fotoreagentes, isocricas, hidratadas. Mucosas hidratadas e coradas. Pavilho Auricular: ntegros, simtricos, com presena de pilosidade, ausncia de sujidade, sem leses/cicatrizes. Nariz: Integro, simtrico, com presena de pilosidade, ausncia de sujidade, sem leses/cicatrizes. Mantendo SNG em lado esquerdo. Oxigenao: ar ambiente. Boca: Mucosas hidratadas e coradas. Ausncia de dentes, faz uso de prtese dentria. Pescoo: Mobilidade diminuda (devido inciso cirrgica entre as regies esternocleidomastidea e cervical lateral esquerda), sem presena de gnglios/ndulos palpveis. Inciso cirrgica na entre as regies esternocleidomastidea e cervical lateral direito, sem presena de leses.

EXAME FSICO
Trax: Simtrico, expansibilidade diminuda, sem leses, com insero de dreno de Pen Rose na regio infraclavicular esquerdo e cateter central em regio infraclavicular direito. Ausculta Cardaca: BRNF 2 tempos S/S/A. Ausculta Pulmonar: MV diminudos + S/RA. Abdome: Globoso, distendido indolor a palpao, RHA +. Inciso cirrgica abdominal regio epigstrica. Mantm insero de dreno de pleural em regio hipocndrica, dreno de penrose na regio inframamria direito e curativo oclusivo em regio hipocndrica direita. Eliminao Vesical: Presente em 24 hrs. Eliminao Intestinal: Ausente em 24 hrs. Genitais: pele ntegra, sem leses/cicatrizes.

EXAME FSICO
MMSS: Pele integra, turgor normal, membros simtricos, rede venosa/ musculatura/ mobilidade e fora preservados, sem presena de leses/cicatrizes. Mos: Pele integra, simtricas, unhas curtas, bom estado de limpeza, edema em regio dorsal do membro esquerdo,sem presena de leses/cicatrizes. MMII: Pele integra, simtricos, rede venosa/ musculatura/ mobilidade e fora preservados, edema em ambos membros, sem presena de leses/cicatrizes. Ps: Pele integra, simtricos, unhas curtas, bom estado de limpeza, edema em ambos membros, sem presena de leses/cicatrizes.

EVOLUO DE ENFERMAGEM
Paciente 5 dia de internao por CA de Esfago e 2 dia de internao por PO de esofagectomia parcial e reconstruo parcial do tubo esofgico, acamado, ao exame fsico: Cabea: Integra, simtrica, cabelos curtos, ausncia de escamao em couro cabeludo, sem presena de leses/cicatrizes. Olhos: Pupilas fotoreagentes, isocricas, hidratadas. Mucosas hidratadas e coradas. Pavilho Auricular: ntegros, simtricos, com presena de pilosidade, ausncia de sujidade, sem leses/cicatrizes. Nariz: Integro, simtrico, com presena de pilosidade, ausncia de sujidade, sem leses/cicatrizes. Mantendo SNG em lado esquerdo. Oxigenao: ar ambiente. Boca: Mucosas hidratadas e coradas. Ausncia de alguns dentes, faz uso de prtese. Pescoo: Mobilidade diminuda (devido inciso cirrgica entre as regies esternocleidomastidea e cervical lateral esquerda), sem presena de gnglios/ndulos palpveis. Inciso cirrgica na entre as regies esternocleidomastidea e cervical lateral direito, sem presena de leses. Trax: Simtrico, expansibilidade diminuda, sem leses, com insero de dreno de Pen Rose na regio infraclavicular esquerdo, cateter central em regio infraclavicular direito, inciso cirrgica em regio pr-esternal.

EVOLUO DE ENFERMAGEM
Ausculta Cardaca: BRNF 2 tempos S/S/A. Ausculta Pulmonar: MV + S/RA. Abdome: Globoso, distendido indolor a palpao, RHA +. Inciso cirrgica abdominal regio epigstrica. Mantm insero de dreno de pleural em regio hipocndrica, dreno de penrose na regio inframamria direito e curativo oclusivo em regio hipocndrica direita. Eliminao Vesical: Presente. Eliminao Intestinal: Ausente. Genitais: pele ntegra, sem leses/cicatrizes. MMSS: Pele integra, turgor normal, membros simtricos, rede venosa/ musculatura/ mobilidade e fora preservados, sem presena de leses/cicatrizes. Mos: Pele integra, simtricas, unhas curtas, bom estado de limpeza, edema em regio dorsal do membro esquerdo,sem presena de leses/cicatrizes. MMII: Pele integra, simtricos, rede venosa/ musculatura/ mobilidade e fora preservados, edema em ambos membros, sem presena de leses/cicatrizes. Ps: Pele integra, simtricos, unhas curtas, bom estado de limpeza, edema em ambos membros, sem presena de leses/cicatrizes.

NECESSIDADES HUMANAS BSICAS AFETADAS

PSICO - SOCIAIS
Liberdade Defesa Independncia Auto Estima PSICO - BIOLGICAS Exerccios Eliminaes Higiene

Obs. Nenhuma NHB Psico - Espiritual foi afetada.

MEDICAES PRESCRITAS DURANTE INTERNAO

Dipirona Sdica 1000mg/2ml EV 6/6hrs. - Analgsico, antipirtico Metoclopramida 10mg/ml EV 8/8hrs. - Estimula a motilidade do trato Gastro Intestinal superior Metronidazol 500mg/100ml EV 8/8hrs. - Utilizado como amebicida. Glicose 5% + Cloreto de Sdio 0,9% 100ml EV 8/8hrs.

MEDICAES PRESCRITAS DURANTE INTERNAO

Omeprazol 40mg EV 12/12hrs. - Inibidor de bomba de prtons, antilcera pptica Rocefin 1G EV 12/12hrs. - Inibe a Sntese da clula e causa instabilidade osmtica. Tenoxican 20mg EV 12/12hrs. - Antiinflamatrio, analgsico e inibidor de agregao plaquetria.

CNCER DE ESFAGO
O cncer de esfago uma neoplasia com uma incidncia crescente, com taxas de mortalidade prximas s taxas de incidncia. Sua etiologia est associada ao tipo histolgico da doena, sendo o carcinoma de clulas escamosaso mais comum e fortemente relacionado ao tabagismo e etilismo, e o adenocarcinoma associado ao esfago de Barrett. Alm desses fatores, o risco de desenvolver este tumor est aumentado em pessoas que ingerem alimentos e bebidas quentes (mate) e que possuem nutrio deficiente (hipovitaminose A, C e E); h tambm uma predisposio gentica que ainda pouco definida.

CNCER DE ESFAGO
Manifestaes clnicas comuns durante a evoluo dessa doena incluem: disfagia, odinofagia, desconforto retroesternal, hiporexia, nusea, vmitos, emagrecimento.Tais queixas merecem uma valiao criteriosa, pois, quando essas se manifestam, a doena j se encontra, na maioria das vezes, em um estgio avanado, no sendo possvel uma abordagem curativa destes pacientes.

CNCER DE ESFAGO
Acomete mais homens do que mulheres, surge com maior freqncia depois dos 50 anos de idade (maior incidncia aos 65) e parece estar associado a nveis scio-econmicos mais baixos. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, a doena muito mais comum em negros do que em brancos. Uma caracterstica interessante a sua rara ocorrncia antes dos 30 anos.

CNCER DE ESFAGO
Os cnceres de esfago podem ser classificados, segundo a histologia, em carcinoma epidermide (ou escamoso) e adenocarcinoma. O primeiro derivado do epitlio estratificado no-queratinizado, caracterstico da mucosa normal do esfago. Trata-se do tipo histolgico mais comum e ocorre mais freqentemente em homens a partir dos 50 anos. Esse tumor acomete principalmente os teros mdio e inferior (mais de 80% dos casos) do esfago. Existe uma ntima correlao entre alcoolismo e tabagismo nos pacientes portadores dessa neoplasia.

CNCER DE ESFAGO
O adenocarcinoma surge na parte distal do esfago, na presena de refluxo gstrico crnico e metaplasia gstrica do epitlio (esfago de Barret). Existe uma forte relao entre sua incidncia e indivduos obesos (IMC >30 Kg/m2 ). O adenocarcinoma desenvolve-se no interior do epitlio colunar displsico principalmente na juno esfago-gstrica/crdia.

CNCER DE ESFAGO
O carcinoma epidermoide do esfago tem muita similaridade com os outros tipos de cncer da variedade escamosa que ocorre na pele, colo uterino e acredita-se que o desenvolvimento ocorre pela progresso da displasia, definida pela presena de clulas neoplsicas no epitlio . A displasia pode ser classificada como leve, moderada ou severa, dependendo do grau do envolvimento do epitlio escamoso nativo, ou mais recentemente como de baixo grau ou alto grau. O carcinoma esofgico tem incio insidioso e produz disfagia e obstruo progressiva e tardia. Os pacientes se ajustam, em nvel subconsciente, sua maior dificuldade de deglutio alterando progressivamente sua dieta de alimentos slidos para lquidos.

CNCER DE ESFAGO
O Tabagismo e lcool tem sido identificados como fatores de risco no aparecimento do cncer de esfago e atuam de forma sinrgica, especialmente no tipo epidermoide onde aumenta 5-10 x quando comparado aos no fumantes . O mesmo no verdade para o tipo histolgico adenocarcinoma. provvel que os fatores carcinognicos do tabaco influenciem estgios diferentes da transformao maligna em relao ao tumor epidermoide e o adenocarcinoma.

CNCER DE ESFAGO
O diagnstico feito atravs da a esofagoscopia com bipsia, de estudos citolgicos (das clulas) e de mtodos com coloraes especiais. Os exames complementares utilizados para o diagnstico do carcinoma esofgico incluem a radiografia com duplo contraste, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. A maioria dos pacientes com carcinoma de esfago j chega ao cirurgio apresentando invaso tumoral local Detectando-se o carcinoma precocemente, o tratamento cirrgico consiste em resseco do tumor, dos linfonodos regionais e na reconstruo do trnsito esofagogstrico. Atualmente, os protocolos de tratamento englobam a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia.

ESOFAGECTOMIA
Consiste na retirada do esfago e linfonodos contguos, na grande maioria das vezes por tumores localizados, atravs de remoo do rgo. Esta cirurgia envolve manipulao em 3 regies do corpo: pescoo, trax e abdome. A via de acesso ao esfago pode ser feita atravs de videotoracoscopia e videolaparoscopia ou cirurgia aberta.

ESOFAGECTOMIA
A escolha da via de acesso depende da localizao do tumor, grau de comprometimento do esfago e condies clnicas do paciente. Aps o procedimento, drenos so colocados no trax e abdome e uma sonda para alimentao instalada atravs do nariz ou do abdome, para dentro do intestino. No perodo ps-operatrio imediato o paciente deve ficar na unidade de terapia intensiva (UTI), indo para o quarto nas primeiras 24 horas. A alimentao pela sonda iniciada no 2o dia aps a cirurgia e por boca entre o 7o e 10o dia. Inicialmente o paciente comea ingerindo alimentos lquidos, progredindo para alimentos pastosos e slidos

DRENO DE PENROSE
Drenagem Sistema: aberto. Indicao: Cirurgias com abscesso na cavidade, sendo exteriorizado por um Orifcio prximo inciso cirrgica. Manipulao estril: risco para infeco Dispositivo de ltex, constitudo por duas lminas finas e flexveis unidas entre si, que funciona por capilaridade, permitindo o escoamento de lquidos entre suas superfcies. Mede, aproximadamente 30cm, podendo ser cortado na medida da necessidade, e apresentado nos tipos fino, mdio e largo ou nmeros 1,2 e 3, que correspondem largura em cm.

DRENO DE PENROSE
Utilizado em cirurgias que implicam em possvel acmulo local psoperatrio, de lquidos infectado ou no principalmente para drenar lquidos espessos e viscosos. O orifcio de passagem do dreno deve ser amplo, e o mesmo deve ser posicionado menor distncia da loja a ser drenada, no utilizando o dreno atravs da inciso cirrgica e, sim, atravs de uma contra inciso. Esta bolsa deve ser esvaziada com freqncia e o volume anotado rigorosamente para que as perdas possam ser repostas adequadamente. Na realizao de limpeza desse dreno, deve-se observar a presena de dobras que dificultam a drenagem.

DRENO DE PENROSE
Vantagens: amoldar-se as vsceras, sem lhes causar danos, ser quase inerte, causando o mnimo de reao inflamatria; ser atxico, podendo permanecer em contanto com as vsceras por longo perodo; ser de fcil manipulao e remoo. Desvantagens: colabao de sua luz, de modo a formar uma lmina de borracha dupla, o que o torna menos eficaz.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Integridade da Pele Prejudicada
Definio: Epoderme e/ou derme alteradas Caracterstica Definidora: Invaso de estruturas do corpo;

Intervenes de Enfermagem:
Realizar e anotar curativo nas reas das incises cirurgicas M - S/N Realizar mudana de decbito; 8 11 14 17 20 Observar e anotar estado de conscincia; 8 11 14 17 20

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Mobilidade no Leito Prejudicada
Definio: Limitao para movimentar-se de forma independente de uma posio para outra no leito. Fator Relacionado: Limitaes Ambientais equipamentos para tratamento.

Intervenes de Enfermagem
Realizar mudana de decbito; 8 11 14 17 20 **Controle do Ambiente a fim de proporcionar segurana ao paciente.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Risco de Infeco
Definio: Risco de ser invadido por organismos patognicos
Fatores de Risco: Procedimentos Invasivos; Defesas Primrias Inadequadas: Pele Rompida (ex. Procedimentos invesivos); Defesas Secundrias Inadequadas: Imunossupresso (ex. agentes farmacuticos)

Intervenes de Enfermagem
Examinar as condies de todas as incises/feridas cirrgicas Monitorar as mudanas no nvel de energia/mal-estar M MTN

**Verificar se h presena de sinais flogsticos; sangramentos, hipertermia aparecimento de leses cutneas;

INTERVENES DE ENFERMAGEM
Ps Operatrio
Monitorar perdas: urina, fezes, vmitos e dbito de drenos e sondas; Avaliar a presena de nuseas e vmitos; Observar e registrar o aspecto de ferida operatria; Observar sinais de desidratao: turgor da pele diminudo, pele e mucosas ressequidas, dbito urinrio diminudo; Fazer mudana de decbito de acordo com a evoluo clnica do paciente; MTN MTN MTN MTN 6 11 16 21

INTERVENES DE ENFERMAGEM
Sonda Nasogstrica - Drenagem
Monitorar o dbito e aspecto do volume drenado e registrar;
Garantir a perviedade da sonda, se houver sinais indicativos de obstruo (diminuio do dbito, presena de resduos), mudar o decbito do paciente, aspirar a sonda, procurando remover o contedo ou irrigar com aproximadamente 30ml de gua.

MTN
MTN

Registrar queixas de clicas de distenso abdominal, diarreia, nusea e vmito e intervir de acordo; Avaliar diariamente as funes gastrointestinais: rudos hidroareos, eliminao e registrar;

MTN MTN

Inspecionar as narinas quanto integridade da pele e posicionamento da sonda; M N Trocar a fixao da sonda Garantir higiene oral rigorosa. M - S/N MTN

INTERVENES DE ENFERMAGEM
Drenagem Torxica
Avaliar padro respiratrio: frequncia, profundidade, sons e expansibilidade; Avaliar frequncia e ritmos cardacos. Fazer curativo oclusivo com soro fisiolgico na rea de insero do dreno. Avaliar rea ao redor do orifcio de drenagem (cor, intumescimento, calor); Garantir a ao da gravidade: manter o frasco de drenagem abaixo do nvel do trax; Orientar e auxiliar nos movimentos com os braos e ombros, a fim de restaurar a mobilidade e evitar o enrijecimento articular;
MTN

MTN
M MTN MTN

10 14 18 22

Encorajar a respirao profunda e a tosse.

8 12 16 20

INTERVENES DE ENFERMAGEM
ACESSO VENOSO CENTRAL
Avaliar e registrar as condies do local 6 12 18 - 00 da insero do cateter: dor, hipertermia, calor e edema; Monitorar o tempo de permanncia do cateter; Observar a permeabilidade do acesso venoso central; M

MTN
M

Orientar o paciente sobre como cuidar do acesso venoso central;

Fazer curativo dirio no local de insero do cateter, de acordo com a padronizao da instituio. M

INTERVENES DE ENFERMAGEM
EDEMA
Atentar para os sinais de tromboflebite: dor, calor, rubor, sinal de Homan (dor e empastamento da panturrilha aps dorsiflexo aguda dos ps); Acompanhar a evoluo do edema e notificar o mdico; Orientar e supervisionar restrio hdrica; Elevar os MMII nos casos de estase venosa; Avaliar a integridade da pele nas regies de edema, j que este diminui a irrigao tecidual, provocando alteraes locais, tais como: colorao escura da pele e ulcerao; Assegurar a mobilidade e mudana de decbito frequentes; MTN MTN

MTN 8 11 14 17 20

8 11 14 17 20

PLANO DE ALTA
Conversar com o paciente e familiares sobre suas dvidas a cerca da recuperao.
Estimular o autocuidado.

Explicar ao paciente quanto ao aumento gradual da atividade fsica assim que houver liberao do mdico, e que evite a realizao de esforos (levantar peso) durante a recuperao. Orientar a correta utilizao dos medicamentos prescritos (doses, horrios, perodo de tratamento, efeitos colaterais)

PLANO DE ALTA
Orientar o paciente sobre a importncia da visita peridica ao mdico Orientar o paciente a procura de um nutrologo/nutricionista para recomendar uma alimentao adequada durante recuperao. Orientar quanto a adeso de uma dieta rica em ferro, vitamina C, vitaminas do complexo B para facilitar o processo de cicatrizao, alm da reduo de ingesta de lipdios saturados e colesterol na dieta para a manuteno de sua sade de uma maneira geral.

PLANO DE ALTA
Orientar quanto a observao dos sinais de perigo para a infeco, e a procura imediata do servio mdico se ocorrer. Orientar quanto a realizao dos exames de controle Orientar quanto a retirada de pontos.

Orientar sobre a importncia da ingesta hdrica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
LCIO, Vincius Vital; ARAJO, Ana Paula Serra de. Assistncia de Enfermagem na Drenagem Torcica. Unopar Cientifca. Cincias Biolgicas e da Sade, Paran, p.307-313, 12 set. 2011. DRENO DE PENROSE. Disponvel em: <http://www.portaleducacao. com.br/enfermagem/artigos/30441/dreno-de-penrose>. Acesso em: 16 maio 2013. MENEZES, Aline Carrilho. Cuidados com Drenos. Disponvel em: <http:// www.ebah.com.br/content/ABAAAe1BkAL/drenos>. Acesso em: 16 maio 2013. Universidade Castelo Branco. Drenos. Disponvel em: <http://ucbweb2 .castelobranco.br/webcaf/arquivos/125413/10922/Drenos.pdf>. Acesso em: 16 maio 2013. SOBOTTA, Johannes; PUTZ, R.; PABST, R.. Sobotta - Atlas de Anatomia Humana: Volume 1 - Cabea, Pescoo e Extremidade Superior. 22 Edio Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 416 p.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DANGELO, Jos Geraldo; FATTINI, Carlo Amrico. Anatomia Humana: Sistmica e Segmentar. 3 Edio Belo Horizonte: Atheneu, 2007. 763 p. GAGLIAZZI, Maria Tereza; BELLETTI, Maristela; GONALVES, Roselane. Intervenes de Enfermagem. 1 Edio So Paulo: EPB, 2000. 89 p. BARROS, Alba Lcia Bottura Leite de; & COLS. Anamnese & Exame Fsico: Avaliao diagnstica de enfermagem na sade do adulto. 2 Edio So Paulo: Artmed, 2000. 440 p. Hospital Santa Helena. Esofagectomia. Disponvel em: <www.hshelena. com.br/index.php/alta-complexidade-esofagectomia>. Acesso em: 17 maio 2013.

Voc pode at ter medo, mas ande, caminhe, e s no pare, no pare nunca!
- Gulherme de S.