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ulna em crianas
Rockwood
A maioria das fraturas diafisrias do antebrao
de crianas no apresentam maiores desafios
e no requerem mais do que experincia com
tratamento conservador. As demais so uma
mistura de ossos tortos, pais ansiosos e
crianas hiperativas que testam os limites do
ortopedista e suas capacidades psicossociais.
Epidemiologia
Mecanismo de ao:
Queda sobre o brao estendido
Contuses diretas
Fraturas em nveis diferentes sugerem mecanismo
rotacional associado
Epidemiologia
Lembrar da deformidade plstica:
Carga aplicada lentamente ao osso tende a
entort-lo e no quebr-lo.
Lembrar da fratura de rdio isolada de crianas:
Reduo incruenta difcil principalmente na
juno metafiso-diafisria distal
Anatomia
Anatomia aplicada
Rdio:
cilndrico proximal,
triangular no tero mdio e
achatado tero distal.
Curvatura normal de 10
com pice lateral
Estilide radial lateral
Tuberosidade bicipital
anteromedial, quase 180
de diferena para o
estilide
Anatomia aplicada
Ulna:
Triangular
A ulna quase reta
Estilide ulnar quase
dorsal
Processo coronide volar
Estilide e coronide tem
quase 180 de rotao
entre um e outro
Foras deformantes
Tero proximal:
Bceps e supinador: flexo e supinao do fragmento proximal
Pronador redondo e quadrado: pronam o fragmento distal
Tero mdio:
Supinador, bceps e pronador redondo: fragmento proximal em
posio neutra
Pronador quadrado: prona o fragmento distal
Tero distal:
Braquiorradial: dorsoflexo e desvia radialmente o segmento distal
Pronador quadrado, flexores e extensores do punho e abdutores do
polegar tambm deformam.
Foras deformantes
Tero proximal
Tero mdio
Tero distal
Leses associadas
Neurolgicas:
1 10%, principalmente o nervo mediano, geralmente
neurapraxia.
Testes prticos para crianas:
PEDRA: mediano
PAPEL: radial
TESOURA: ulnar
Sinal do OK: nervo intersseo anterior, ramo do
mediano.
Risco de leso vascular, sndrome compartimental e sndrome
de Volkmann
Classificao
Descritiva:
1 osso ou 2 ossos
rea anatmica e ao muscular:
Tero distal (pronador quadrado)
Tero mdio (pronador redondo)
Tero proximal (supinador e bceps)
Trao fraturrio
Deformidade plstica
Galho verde
Completa
cominutiva
Rotao
Muito difcil de ser medida
Encurtamento
Pode ser medido, at 1 cm aceitvel
Translao
Pode ser medido, at 100% de translao remodela bem no
tero mdio e distal
Translao preocupante: menos de dois anos de crescimento
sseo e se a translao restringe o espao intersseo
Deformidade plstica
Galho verde
Raciocnio de Tratamento
Evitar consolidao viciosa da fratura
Defeito cosmtico
Perda de pronao
Perda de supinao
Perda de mobilidade (sinostose)
Raciocnio de Tratamento
Obter consolidao aceitvel respeitando os
limites de remodelamento esperados nas
crianas.
Geralmente o tratamento conservador
suficiente
Importante
Posio clssica de imobilizao:
Em supinao para fraturas proximais
Em neutro para fraturas distais e tero mdio
Detalhes anatmicos
Lembrar para onde olha a tuberosidade
bicipital do rdio proximal dependendo da
prono-supinao
Lembrar que a membrana interssea est
mais tensa em posio neutra.
Proximalmente, agem principalmente
supinadores (bceps e supinador)
Distalmente, agem principalmente pronadores
(pronador redondo e quadrado)
Tratamento cirrgico
Indicaes absolutas:
Fraturas expostas
Cotovelo flutuante
Sndrome compartimental
Falha do tratamento conservador
Abordagens cirrgicas
Abordagem de Henry e Thompson limitadas
Em caso de fios K intramedulares:
Entrada distal no rdio
Dorsal, no tubrculo de Lister (proteger tendes)
Radial, logo proximal fise (proteger ramo sensitivo do
radial)
Tratamento cirrgico
Placas:
Placas menores (1/3 de cano ou DCP 2,7)
4 corticais de cada lado so suficientes
Sntese de apenas um osso pode ser suficiente
Principal indicao para fraturas mais antigas, p. ex. que
perderam reduo tardiamente
Tambm fraturas cominutivas so melhor tratadas com
placa
Tratamento cirrgico
Fios K intramedulares:
Mtodo de primeira escolha
No elimina completamente a rotao, mas a reduz em
8x
Mtodo de Nancy:
Usa fios finos, 1,5 a 2,5 no mximo
Pr-moldados
Aps reduo do rdio, fio deve ser rodado em 180 para
reestabelecer a curvatura do rdio
Na prtica, colocando o antebrao em supinao, sob
controle fluoroscpico, roda-se o fio at obter o mximo
de distncia entre rdio e ulna
Ps-operatrio
Fios so enterrados no subcutneo
No primeiro ms, brace axilopalmar removvel
Aps o aparecimento de calo (cerca de 1 ms),
liberar progressivamente o brace.
Remoo de fios K aps consolidao (em
alguns pacientes at 6 12 meses)
Complicaes
Perda de reduo:
Em 10 25%
RX controle na 1. e 2. Semana
Impossibilidade de manter reduo a indicao mais comum de
tratamento cirrgico
Fatores de risco:
No caso de deslocamento:
Tratamento cirrgico
Nova reduo e novo gesso GERALMENTE A CONDUTA CORRETA
Cunha no gesso
Permitir desvio e aguardar remodelamento
Complicaes
Rigidez:
Principalmente perda de pronao
s vezes o resultado radiolgico excelente e h rigidez
Fibrose da membrana interssea
Contratura do ligamento intersseo
Complicaes
Refratura:
Fratura do antebrao em crianas a fratura que mais
refratura
Cerca de 6 meses ps-fratura inicial
Incidncia de 4 8% dos pacientes
85% eram inicialmente fraturas em galho verde
Geralmente no foco de fratura
Tratamento da refratura pode ser conservador
Complicaes
Consolidao viciosa
Considerar o potencial de correo com o crescimento
para indicar o tratamento
Precocemente (4 5 semanas ): osteoclasia fechada +
gesso, se impossvel, acesso mnimo, vrios furos com
broca, nova osteoclasia + gesso
Tardiamente, osteotomia + osteossntese com placas.
Fios K no podem ser usados pois o canal estar ocludo
Complicaes
Retardo de consolidao:
Quando leva mais tempo que o normal para consolidar
5,5 semanas em mdia (2 8 sem)
Calo incompleto aps 12 semanas define retardo de
consolidao, aps 6 meses define no-unio
Tratamento conservador
0,5% retardo de consolidao, 0% no-unio
Tratamento com placas
5% retardo de consolidao, 3% no-unio
Complicaes
Sinostose
5% em adultos, rara em crianas
Proporcional gravidade do trauma
Risco maior com tratamento com placas
Infeco
Geralmente aps fraturas expostas
Complicaes
Neuropraxia
Mais comum nervo mediano
Deve recuperar em at 3 meses, aps esse perodo,
investigar com ENMG
Leso do ramo sensitivo do nervo radial na pinagem
percutnea de 2%
Sndrome compartimental
Muito rara
Risco ligado mltiplas tentativa de passagem de fios a foco
fechado, lesando a musculatura...
Classificao
Em relao fise:
Fisrias:
Classificao de Salter-Harris
Rdio distal
Ulna distal
Metafisrias distais:
Impaco metafisria (torus ou buckle fracture)
Galho verde
Completa
Galeazzi peditricas:
Desvio dorsal
Desvio volar
Zonas fisrias
Geralmente Salter-Harris 1 ou 2
Desvio dorsal ou, raramente, volar
Muitas sem desvio
nico sinal no RX: edema abaixo do pronador quadrado
Opes de Tratamento
(Red. incruenta) +
tratamento conservador
Pinagem percutnea
Reduo e fixao abertas
Reduo + gesso
Geralmente suficiente
RX semanal por 3 semanas para garantir
manuteno da reduo
Aps 7 dias, novas manipulaes aumentam o risco de
leso fisria
Pinagem percutnea
Indicao controversa
Melhor indicao nas leses fisrias muito
deslocadas com neuropatia do mediano e
edema volumoso
Reduo aberta
Se fratura S-H tipo 2 irredutvel:
Peristeo interposto
Pronador quadrado interposto
Abordagem volar
Complicaes
Consolidao viciosa
Se consolidar mal, acompanhar por 1 ano, geralmente
remodela
Osteotomia de rdio distal se desvio persistente
Complicaes
Parada fisria radial:
Pelo trauma inicial
Pelo trauma da reduo (mltiplas tentativas ou aps 7
dias de leso)
Ocorre em 5% das leses fisrias
Pode causar:
Varincia ulnar positiva
Impacto ulnar, dor e clique prono-supinao
Leses da fibrocartilagem triangular
Fraturas metafisrias
Mais comuns na fase de crescimento, pela
osteoporose relativa pelo remodelamento
intenso
Impaco metafisria
Galho verde
Completa com ou sem desvio
Ateno para fraturas proximais associadas:
Rdio proximal
Monteggia
Cotovelo
Classificao
Anatmica e descritiva
Classificao pela estabilidade no feita, mas
o que determina o tratamento
30% das fraturas perdem reduo no gesso
Geralmente remodela bem
Fatores de risco para perda de reduo:
Aposio em baioneta
M tcnica de gesso
Translao de mais de 50% do dimetro do rdio
Angulao volar > 30
Fratura isolada do rdio
Fratura do rdio e da ulna no mesmo nvel
Opes de Tratamento
(reduo) + gesso
Pinagem + gesso
Reduo aberta
Impaco metafisria
Unicortical: 2 semanas
de imobilizao
Bicortical: 3 6
semanas de
imobilizao
Algum risco de perda de
reduo em crianas
muito ativas
Fraturas completas
So instveis
Fraturas no mesmo nvel de rdio e ulna so
as mais instveis, embora fraturas isoladas do
rdio comumente tambm percam a reduo
em algum grau
Reduo incruenta
Risco de deslocamento
At 30% se reduo + gesso
Em crianas > 10 anos, 75% necessitaram
remanipulao quando tratadas
conservadoramente
Resultados de vrios estudos:
Pinagem percutnea
Cada vez mais indicada como tratamento
primrio
1 ou 2 pinos + tala axilopalmar
Evitar a fise, o ramo sensitivo do radial e os
tendes extensores se possvel
Tala gessada no precisa ser moldada, bom
quando h muita leso de partes moles
Reduo aberta:
Se fratura exposta ou irredutvel (peristeo ou
pronador quadrado)
Reduo percutnea
Complicaes
Consolidao viciosa
Parada fisria (raro)
Refratura
Leso neurovascular (menos comuns nas
leses metafisrias que nas fisrias)
Galeazzi peditrico
Geralmente tratamento conservador
Mais ateno para a reduo anatmica do que
na fratura metafisria simples
Reduo da fratura radial (geralmente galho
verde)
Se Galeazzi equivalente: parada fisria ulnar em
55%
Se reduo incruenta sem sucesso, geralmente
sntese com placa volar, evitar fios de Kirschner.