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15-06-05

Risco de Transmisso Ocupacional


(Hepatites B e C e HIV)

Sinaida Teixeira Martins


Investigao e Preveno de Infeco e Eventos Adversos
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

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Risco Ocupacional

Risco: probalidade de ocorrncia de um evento no


desejado (acidente de trabalho)

Ocupacional: relacionado aos procedimentos


especficos profisso desempenhada

Risco

Incapacidade
para Nacional
trabalho
Agncia
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Acidente

Conseqncia
Danos pessoais
leso corporal
pertubao funcional
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Riscos de Doena Ocupacional


no ambiente hospitalar

Estimativa anual de acidentes com AGULHA

Lavanderia, higiene e limpeza


Auxiliares enfermagem
Enfermeira
Profissionais laboratrio
Mdico, dentista e internos

11.700 a 45.300
9.900 a 17.900
2.800 a 4.300
800 a 6.500
100 a 400

Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990


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Riscos de Doena Ocupacional


no ambiente hospitalar

Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com


prfuro-cortantes / ano em hospital EUA

Verdadeira incidncia desconhecida

Subnotificao

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Subnotificao

Subnotificao
altas taxas: 40 a 95% das exposies envolvendo

material biolgico no so notificadas.


mdia 50% subnotificao.

Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

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Subnotificao
Coutinho AP et al.SHEA/2004

Evaluation of Under-Reporting of Occupational

Exposure in an University Hospital - PHASE III


Entre as fase 1 e 2: treinamento

Entre fase 2 e 3: informao impressa


Under-reporting

Occupational exposure
31%

Phase 3

39%

34%

Phase 2

43%
49%

Phase 1
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0%

48,98%

20%

40%

60%

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Riscos de Doena Ocupacional


no ambiente hospitalar

Questes
Hospital de agudo
Hospitais de longa permanncia (PQ)
Assistncia ambulatorial (clnicas de esttica)

Assistncia domiciliar (descarte)

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Riscos de Doena Ocupacional


no ambiente hospitalar

Custos com exposies ocupacionais


exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas
profilticas ps exposio, acompanhamento, etc

Custos ps exposio
sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.
incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.

compensao por soroconverso: US$ 1300 milho.


Custo psicossocial: no estimado.
Health Canada, 2002.
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Acidentes com prfuro-cortantes

CDC: National Surveillance System for Healthcare


Workers - NaSH
236.000 acidentes percutneos / ano

75% (177.000) = prevenveis


GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000.

Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH


compensao 439 acidentes percutneos analisados (1 ano)
74% prevenveis (alterao do comportamento).
Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003

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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

Hepatite pelo vrus B


6-30 %

Hepatite pelo vrus C


1,8 % (0-7%)

HIV
0,3% percutnea
0,09% mucosa

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Guideline CDC, 2001

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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO


Hepatite pelo vrus B

Acidentes prfuro-cortantes com paciente-fonte


HBsAg e HBeAg positivos:

hepatite clnica: 22 a 31%


converso sorolgica: 37 a 62%

Acidentes prfuro-cortantes com paciente-fonte


HBsAg positivo e HBeAg negativo:

hepatite clnica: 1 a 6%
converso sorolgica: 23 a 37%

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Guideline CDC, 2001

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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

Hepatite pelo vrus C

Aps acidentes percutneos com agulhas com


lmen: 1,8% (0 a 7%)

aps exposio de mucosas: < 1%

aps acidentes com agulhas sem lmen (?)


Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)

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ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO

HIV

Aps acidentes percutneos: 0,3%

aps exposio de mucosas: 0,09%

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Guideline CDC, 2001

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Hepatite B

Em profissionais da sade

3 a 4 vezes maior populao


geral

Tipo de exposio

Categoria profissional

Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978.

Tempo de trabalho

Cirurgies 13 - 18%
Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993.

Dentistas

Perodo de incubao:
45 -180 dias

12 - 27%
CDC. MMWR, 42: maio, 1993.

Fatores de Risco

Meio ambiente
7 dias

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Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978

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Hepatite B

> 50% formas assintomticas


90 - 95% = cura (adultos)

5 - 10% = forma crnica (adultos)

CIRROSE HEPTICA
HEPATOCARCINOMA
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Hepatite B

Hepatite B por exposio ocupacional


EUA - 1.000 casos/ano
250 casos = Doena clnica
63 casos = Cronicidade
4 casos = Carcinoma Hepatocelular
17 casos = bito por cirrose
1 caso = bito por H. fulminante

CDC, 1994
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Hepatite B

1.200 casos/ano (1980)

8.700 casos/ano (1990)

1.450 casos/ano (1993)

Queda de 90% na incidncia de HBV


nos profissionais

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Profilaxia para Hepatite B


Vacina
3 doses (1 ml IM-deltide)

0,1 e 6 meses
Comprovao de viragem sorolgica aps 2
meses da 3 dose
Intervalos maiores no demandam mais doses
Doses de reforo NO so necessrias
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Vacina Hepatite B

Triagem sorolgica prvia desnecessria

Anti-HBsAG ps vacina
Contato com pacientes ou sangue

Enfermeiros

Mdicos

Flebotomistas

Dentistas

Tcnicos

Estudantes

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Profilaxia para Hepatite B


Imunoglobulina
Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com

risco (paciente em hemodilise, com cirrose, HIV+ usurios


de droga e politransfundidos)

At 72 horas aps exposio

dose 0,06 ml/Kg

Alto custo
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Profilaxia para Hepatite B


Situaes indicadas para imunoglobulina

PAS no vacinado, ou vacinao incompleta

PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)

PAS vacinado mas desconhece resposta


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Vacinao de Hepatite B
DURAO DA RESPOSTA
anti-HBs
inicial = 94%
pico de 6 meses
15 anos de follou-up = 66%
McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A
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Vacinao de Hepatite B
Aps 12 anos do esquema vacinal

Declnio em 60%

Desnecessrio reforos peridicos ou triagem

sorolgica (populao normal)

Triagem ps-vacinao indicada em PAS com

atividade assistencial e contato com sangue


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Situao do profissional
de sade exposto

Paciente Fonte HBsAg +


ou desconhecido com
risco

Paciente Fonte HBsAg


desconhecido sem
risco

Paciente Fonte HBsAg


negativo

No vacinado
ou vacinao
incompleta

01 dose de HBIG e
iniciar esquema vacinal
ou completar vacinao

Iniciar esquema vacinal


ou completar vacinao

Iniciar esquema
vacinal ou completar
vacinao

Vacinado com resposta


adequada
Anti-HBs > ou igual 10

No imunizar

No imunizar

No imunizar

Vacinado sem resposta


adequada
Anti-HBs < 10

01 dose de HBIG e
revacinar

Revacinar

Revacinar

Vacinado com resposta


no conhecida

Fazer anti-HBs* com


resposta adequada no
imunizar sem resposta
adequada : 01 dose de
HBIG e revacinar

Fazer anti-HBs com


resposta adequada no
imunizar sem resposta
adequada : revacinar

Fazer Anti-HBs
No imunizar

* Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de
HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B.
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Manual Biossegurana/MS, 2003

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Hepatite C

identificado em 1989

ANTI-HCV em 70 a
90% Hepatites NA/NB

Perodo de incubao: 6
-7 semanas

Transmisso ambiental

Guideline CDC, 1998

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Hepatite C

Prevalncia
60 a
90% usurios de
drogas e hemoflicos
20%
pacientes
em
Hemodilise
10% pacientes DST (no
usurios de drogas)
0,5 a 2% em doadores de
sangue
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Vacina ?????
Imunoglobulinas ??
Interferon ???

Guideline CDC, 1998

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Hepatite C

Infeco aguda < 25% apresentam sintomas

30 a 70% evoluem para forma crnica

CIRROSE HEPTICA
HEPATOCARCINOMA
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Hepatite C

44 pacientes com infeco aguda, sintomtica, por VHC

Ensaio clnico:
tratamento com interferon alfa-2b (5 milhes de unidades /dia SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas)

Nveis indetectveis de RNA do VHC 43 pacts


Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001

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Profilaxia para Hepatite C


A nica medida eficaz

?
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para eliminao do
risco de infeco pelo

vrus da hepatite C
prevenir a ocorrncia
do acidente
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HIV - Fatores de risco potenciais

Acidente

estgio terminal
carga viral alta
uso de drogas
antiretrovirais

tipo de Mbiolgico envolvido


leso profunda

agulha calibrosa e oca


quantidade de sangue
inoculado
dispositivo visivelmente
contaminado com sangue
e/ou ter sido utilizado em
procedimento vascular

Paciente

PAS
incio tardio da
quimioprofilaxia

Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90

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HIV

At 30 de junho de 1999 - USA


427.795 casos de AIDS
21.760 casos em PAS ( 5,1%)

Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

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Casos documentados de soroconverso HIV


por exposio ocupacional USA - 1999.

Enfermeiras
Tcnicos em venopuno
Mdico (clnico)
Tcnico de laboratrio
Tcnico cirrgico
Atendente
Limpeza
Terapeuta resp
Tcnico de dilise

Total
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23
19
06
01
02
01
01
01
01

55
Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
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Casos documentados e suspeitos de


aquisio de HIV por PAS
Pas

Casos Documentados

Casos Suspeitos

Total

EUA (CDC)*

57

138

195

Outros pases

42

43

85

Total

99

181

280

MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001


* Ann N. Do, MD. ICHE,2003
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Casos documentados e suspeitos de


Ann N. Do, MD.ICHE,2003
aquisio de HIV por PAS
35
17

138

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Profilaxia para HIV

At 02 horas ps exposio, risco em 81%

Anti-retrovirais durante 04 semanas


02 inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa
AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido
12/12 h
Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h

01 inibidor de protease
Indinavir 02 (800mg) cpsulas 08/08 h
Nelfinavir 03 (750mg) cpsulas 08/08 h

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Risco de infeco ocupacional pelo HIV, HBV e


HCV e materiais biolgicos envolvidos:
Risco de
infeco

HIV

HBV

HCV

Percutneo

0,2 - 0,5%

6 - 40%

3 - 10%

Mucosa

0,09%

No medido

No medido

No medido No medido

No medido

Pele no
ntegra
MB mais
envolvido

Sangue

Sangue

Sangue

MB
improvveis de
oferecer risco

Urina,
fezes,
saliva

Urina, fezes

Urina, fezes,
saliva

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So Paulo, 1998.
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Fonte

Tipo de exposio
Percutnea

HIV + assintomtico
carga viral baixa

HIV + sintomtico,
AIDS, ou carga viral
elevada

Densidade

Quimioprofilaxia Regime antiretroviral

+ Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP

- Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC

Membrana
mucosa ou pele Grande volume
ntegra
Pequeno volume

Reco
mendado

ZDV+ 3TC

Recomendado

ZDV+ 3TC

Percutnea

+ Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP

- Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP

Recomendado

ZDV+ 3TC

Membrana
Grande volume
mucosa ou pele
ntegra
Pequeno volume

Fonte ou sorologia
anti-HIV
Percutnea
desconhecidas
Membrana mucosa
ou pele ntegra

Em geral no se
recomenda

HIV negativo
Percutnea
Membrana mucosa
ou pele ntegra
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Em geral no se
recomenda
Manual Biossegurana/MS, 2003

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Situao Atual no Brasil


Portaria Interministerial MPAS/MS n 11 de 14 de julho

de 1995:
Programa Integrado de Assistncia ao Acidentado do Trabalho (PIAT)

Portaria Interministerial MPAS/MS n 14 de 13 de

fevereiro de 1996:
Responsabilidade

do

Ministrio

da

Previdncia

Assistncia

Social/MPAS no sentido de prover assistncia adequada ao trabalhador


acometido de doena profissional ou vtima de acidente do trabalho;

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Situao Atual no Brasil


Novo Algoritmo para o Diagnstico Sorolgico da Infeco
pelo HIV
PORTARIA N 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003
Edio Nmero 22 de 30/01/2003:

Implantar um programa que tem por objetivo o controle da

qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeco pelo


HIV;

Definir e normatizar a sub-rede de laboratrios do Programa

Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorolgicos para a

deteco de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de


Laboratrios Clnicos, em conformidade com a Portaria No 15, de
03 de janeiro de 2002;
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Situao Atual no Brasil


Manual de condutas:

Exposio ocupacional a material biolgico MS/99:

Controle de Infeces e prtica odontolgica em tempos de

Aids MS/00

Recomendaes para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes

MS/01;

Testes rpidos: consideraes gerais para seu uso com

nfase na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de


urgncia
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Situao Atual no Brasil

A quem compete a Responsabilidade de


notificar?

Laudos laboratoriais morosos

Disponibilizao de profilticos?

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Situao Atual no Brasil

DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAO:


ESTADO DE SO PAULO SINABIO- 2002
CRT/AIDS;

ESTADO DO RIO DE JANEIRO RISCO BIOLGICO


(BIO);

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DADOS DO SINABIO
Dezembro de 1999 a agosto de 2002
SINABIO - 3513 notificaes de acidentes
ocupacionais com exposio a fluidos biolgicos
124 municpios:
20% de todos os municpios do Estado (lembramos que
esses acidentes ainda no so de notificao compulsria
no Estado de So Paulo).
80%
dos
acidentes
notificados
funcionrias do sexo feminino;

ocorreram

em

Faixa etria - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20


e 29 anos;

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DADOS DO SINABIO

1742 acidentes notificados:


49,6% auxiliares de enfermagem

8,3% funcionrios da limpeza

7,0% mdicos

4,9%

tcnicos de enfermagem

3,5%

enfermeiros

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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLGICO


www.riscobiolgico.org

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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLGICO


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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLGICO


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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLGICO


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CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLGICO


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Caso documentado de soroconverso


HIV por exposio ocupacional - BRASIL

Julho de 1999 - Investigao Epidemiolgica


PAS - um auxiliar de enfermagem
14/10/1994
puno venosa
auxiliando o colega no procedimento
cateter perfurou acidentalmente o antebrao

paciente: diagnstico clnico/laboratorial de AIDS


( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)

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Caso documentado de soroconverso


HIV por exposio ocupacional - BRASIL

Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994


Resultado: negativo
nico parceiro sexual - HIV negativo

PAS - no tomou medicamento profiltico


Brasil no havia padronizao

Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

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Caso documentado de soroconverso


HIV por exposio ocupacional - BRASIL

Em novembro /1994 - PAS


febre e linfadenopatia cervical
diagnstico definitivo no havia confirmado
paciente AIDS (estgio avanado) - bito

Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

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Caso documentado de soroconverso


HIV por exposio ocupacional - BRASIL

29 de dezembro /1994 - PAS


teste HIV - resultado negativo

11 de janeiro /1995 - PAS

teste HIV - resultado positivo (ELISA)

27 de abril /1996 - PAS


Western Blot - resultado positivo
PAS: liberado de suas atividades - junho

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Caso documentado de soroconverso


HIV por exposio ocupacional - BRASIL

27 de setembro /1996 - PAS


caso foi definido como AIDS
CD4= 72
candidase oroesofageana
perda de peso importante
anemia
tosse persistente

linfadenopatia

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Caso documentado de soroconverso


HIV por exposio ocupacional - BRASIL

10 de agosto /1997 - PAS


caso foi relatado no como exposio ocupacional

Investigao do caso: agosto /1998


autores e profissionais do programa DST/AIDS
1 caso de contaminao de HIV por exposio ocupacional
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

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Comisso de Biossegurana-MS
Cmite Tcnico Nacional de Biossegurana

MS
FUNASA
SAS
ANVISA
FIOCRUZ
MT

I WorkShop de Biossegurana Braslia/12/03

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Norma tcnica, resoluo, legislao


Obrigatoriedade de notificao
Convnio com laboratrios para agilidade nos
resultados
Elaborao de Manual de Risco Ocupacional e

BIOSSEGURANA
Folders explicativos

Programa de informao gratuito


Monitoramento das instituies notificadoras
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Avaliao do nvel do anti-HBS em Profissionais de Sade


Vacinados Contra Hepatite B com seguimento
por mais de 10 anos.
(Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)

Avaliaram os nveis sricos de anti-HBs


104 PAS aps 3 doses de reforo de vacina contra hepatite B

80 PAS com anti-HBs negativo em um perodo mdio de


2,4 anos aps a vacinao primria
24 casos - no houve resposta vacinao

Nveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml)


aps 1 ms do booster em 96% dos casos
aps 10 anos da vacinao de reforo
64% PAS persistiam com nveis sricos >= 10 mIU/ml

Concluso: No recomenda a vacinao de reforo para


PAS
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Profissionais da sade e aids: um estudo diferencial


frente a ocorrncia de acidente ocupacional com
material biolgico potencialmente contaminado
(Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeiro Preto, 2001)

PAS por fora de seu trabalho expostos ao risco de


acidente
com
material
biolgico
potencialmente
contaminado

Objetivo: compreender aspectos psicolgicos implcitos


na prtica de PAS que cuidaram de pacientes
portadores do HIV/Aids questionrio
PAS que nunca haviam se acidentado
PAS passaram pela experincia de acidente ocupacional

50 PAS Unidade de Tratamento de Doenas


Infecciosas do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto - USP
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Resultados

PAS que atenderam pacientes portadores do


HIV/Aids
exercem suas atividades motivados pela necessidade de autorealizao
reconhecem as demandas biolgicas, psicolgicas e sociais
valorizam sua atuao quando so capazes de atender s
necessidades emocionais destes pacientes
valorizam tambm o papel do paciente no tratamento

PAS que nunca se acidentaram


prevaleceu a crena de que o paciente se arrepende de ter se
exposto ao HIV
aqueles que j se acidentaram esta crena no ficou bem
caracterizada
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Resultados

Todos os profissionais
acidente ocupacional acarreta complicaes na vida
pessoal
relao aos aspectos tcnicos associam a pressa
possibilidade de ocorrncia do acidente

Todos PAS esto disponveis para atender tanto as


necessidades
clnicas,
quanto
as
necessidades
emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o
que toma este atendimento diferenciado e propcio ao
vnculo que estes doentes precisam construir com a
vida

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Transmisso de uma cepa do HIV com resistncia


para um PAS ps-exposio ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) CDC

Funcionrio da limpeza de 35 anos de idade que sofreu


uma leso grave com dispositivo que estava no lixo e
vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV

O paciente fonte apresentava no momento do acidente


uma contagem de clulas CD4 igual a 69 cls/ml e CV
de 750.000 cpias/ml

Em uso de SQV e EFV, porm j havia utilizado AZT,


3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos ltimos 18 meses
Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.

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Transmisso de uma cepa do HIV com resistncia


para um PAS ps-exposio ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) CDC

Antes de completar 2 horas de ocorrncia do acidente


o PAS j havia recebido AZT e 3TC, porm aps o
conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo
paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e
NVP (Nevirapina).

O ddI no foi tolerado e o esquema seguiu apenas com


2 drogas (d4T e NVP).

O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou


resistncia a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o
PAS tinha apenas o d4T.

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DESCARTE E COLETORES

48 caixas avaliadas

outubro de 1999 (5 dias)

Fechamento adequado - 62,7% dos casos


37,5% (3740 agulhas) - reencapadas
21,6% das agulhas conectadas seringa

45% das agulhas no-conectadas seringa


35% (6533 objetos) - no eram perfurocortantes
Silva CC et al - ABIH 2000
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Programa de Atendimento de
Acidentes Ocupacional com Material
Biolgico em PAS HSP/UNIFESP

Programa:1992
3745 acidentes

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PROGRAMA DE NOTIFICAO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP

Realiza preveno e profilaxia

Pager 24 horas/dia, 7 dias/semana

Formulrio especfico - cdigo

Testes sorolgicos
funcionrios

pacientes

Indicao de profilaxia
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PROGRAMA DE NOTIFICAO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP

Perodo
junho de 1992 a dezembro de 2004
Profissionais do Hospital So Paulo (HSP)
3745 acidentes notificados
Nursing, 1994,(1): 48-50

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Exposio a sangue e secrees


origem do acidente
Mucosa
11%

Outras
1%

Percutnea
88%
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Exposio a sangue e secrees


origem do acidente

Lmina
8%

Outros
10%

Agulha
82%

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Exposio a sangue e secrees: etiologia


dos acidentes
transportando outros
reencapando
1%
4%
12%

local
imprprio
30%
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durante uso
45%

descarte
8%

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Exposio a sangue e secrees


perfil sorolgico da fonte

Anti-HIV +
18%
Anti-HCV +
9%

HBsAG+
7%
Desconhecido
66%

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Exposio a sangue e secrees: imunizao


dos profissionais em relao hepatite B

No
43%

Sim
57%
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UNIFESP

Comisso de Epidemiologia Hospitalar


Laboratrio de Retrovirologia
Universidade Federal de So Paulo
Hospital So Paulo
ANLISE DA RESISTNCIA GENOTPICA DO HIV-1 AOS ANTIRETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE
PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS
EM PROFISSIONAIS DA REA DE SADE.

Fabiane El-Far
Tese de Mestrado - 2002
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Local: Enfermaria de Doenas Infecciosas e


Parasitrias do Hospital So Paulo - Escola
Paulista de Medicina UNIFESP

Pacientes fonte
Perodo 1: abril de 2000 a 2001
Populao 1: pacientes fonte de acidente
ocupacional prfuro-cortante envolvendo
sangue
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Paciente Potencialmente Fonte

Perodo 1: setembro a novembro de 2000

Populao 1: pacientes potencialmente


fonte de acidente ocupacional

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Critrios de incluso
Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos,
internados na enfermaria do Hospital So Paulo, que atuavam como
fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biolgico, ou
j eram paciente fonte de acidente percutneo com indicao de
quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral

Critrios de excluso
Pacientes sem diagnstico definitivo para HIV ou ausncia de exame
laboratorial confirmatrio, menores de 18 anos, pacientes em coma
ou sem condies de entender o estudo e assinar o termo de
consentimento

Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente


Fonte HIV +
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Etiqueta
FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO

Data da coleta do sangue __/__/__


hora_______
Data da entrada no laboratrio __/__/__
hora_______
Nome: _______________________________
sexo: (1) masculino
RG do hospital: _________
Idade: ___ anos
(2)feminino
H quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses
virgem de tratamento: (1) sim (2) no
Se no h quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses
Quais ARV j usou:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Quais ARV esta tomando agora:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
H quanto tempo j esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses
ltimo CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___
J apresentou alguma doena oportunista associada ao HIV?
(1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8)
Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi
(11) Micobacteriose atpica (12) Infeco fngica (13) Candidose esofagiana
(14) outras __________________________________________________________________
Motivo da internao: ________________________________________________________
Grupo de risco: ______________________________________________________________

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2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem


CD4 citometria de fluxo
CV NASBA (< 80 cpias/ml)
Genotipagem extrao do DNA proviral e
anlise da regio da transcriptase e protease
Banco de dados Beta Test Universidade de
Stanford

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Ficha de Dados do Profissional da Sade:


iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o
acidente, hora, tempo at a notificao, caractersticas
do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade,
conduta.

Todos os profissionais da sade que sofreram


acidente receberam esquema expandido com 3
drogas e foram acompanhados por 6 meses.
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RESULTADOS

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371 casos de acidentes em 1 ano

194 sorologia
negativa para
HIV, HBV, HCV

40 casos
HIV

72
60
sorologia positiva fonte desconhecida

11 casos
HCV

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3 casos
HBV

45
estado imune
no definido

3 casos 3 casos
HIV + HCV HIV + HBV
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46 pacientes fonte de acidentes com sorologia


positiva para o HIV 12,3% de prevalncia
nesta populao
46 27 casos (excluso) = 19 casos para
anlise genotpica
Excluso: 6 co-infeco,
6 RN
6 pele ntegra,
4 bito
5 no consentiram = 27 casos
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Profissionais da Sade (19 casos)


Caractersticas dos Acidentes
63% sexo feminino;
29 anos em mdia;
31,5% enfermeiras;
31,5% mdicos residentes;
26% mdicos;
58% unidades de internao (37% clnicas);
31,5% centro cirrgico.

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Profissionais da Sade (19 casos)


Caractersticas dos Acidentes

47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e


42% notificaram em < 2horas;
68% auto acidente;

73% exposio a sangue e 26% fluidos


contendo sangue;
100% prfuro-cortante (68% agulhas).
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Profissionais da Sade (19 casos)


Caractersticas dos Acidentes
Todos receberam esquema expandido por 28
dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV
Todos os casos foram acompanhados por 6
meses e no houve soroconverso

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Pacientes fonte potencial de acidente


No perodo de 01 de setembro a 31 de
outubro de 2000, foram coletadas amostras
de sangue, seqenciais, de pacientes HIV
positivos internados
No eram fonte de acidente

26 pacientes
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Total de amostras para anlise genotpica


46 amostras
encaminhadas
para
genotipagem

19 amostras de
pacientes
fonte de
acidentes

27 amostras de
pacientes
potencialmetne
fonte de acidentes

1 amostra
a genotipagem
no foi possvel

1 amostra
a genotipagem
no foi possvel

18 amostras
Agncia Nacional
no total
de Vigilncia Sanitria

26 amostras
no total

= 44 analisados
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Caractersticas

Resultados

Sexo

24 homens - 20 mulheres

Idade

35,8 anos em mdia

Tempo do diagnstico
coleta
do
sangue
genotpica

do HIV at a 38 meses em mdia


para
anlise

CD4

132,5 clulas/ml em mdia

CV

547.664 cpias/ml em mdia

Pacientes expostos a algum ARV*


previamente

28 (63%)

Pacientes que no tiveram exposio


prvia aos ARV*

16 (36%)

Tempo de uso de ARV* nos 28


pacientes j expostos

4 meses em mdia

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Pacientes que apresentavam algum tipo


de resistncia aos ARV*

18 (41%) no total
2 naive
16 j expostos a ARV

Resistncia ao AZT

11 (5)

Resistncia ao 3TC

7 (3)

Resistncia ao IDV

3 (2)

Resistncia ao NFV

5 (2)

Pacientes que apresentaram resistncia


ao AZT + 3TC

4 (3)

Dos 18 pacientes com resistncia - 16 (89%) casos eram a pelo


Agncia Nacional
menos
1 das drogas propostas pelo MS
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Total de pacientes com mutaes na transcriptase reversa e na protease


levando a resistncia completa ou parcial aos anti-retrovirais

10
8
6
4
2

dd
C
A
B
C
EF
V
N
V
P
D
LV
N
FV
ID
V
SQ
V
R
TV
A
P
LP V
V/
r

3T
C
dd
I
d4
T

A
ZT

Resistncia Parcial

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Resistncia Completa

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Total de pacientes analisados no estudo com mutaes tanto na


transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistncia
aos anti-retrovirais indicados pelo Ministrio da Sade do Brasil para
quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.

12
10
8
Acidentes

Resistncia

4
2
0
AZT

3TC

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NFV

IDV

Biovir

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Dos 44 casos analisados:


Resistncia ao AZT 11 casos (25%)
Resistncia ao 3TC 7 casos (16%)
Resistncia ao NFV 5 casos (11,3%)

Resistncia ao IDV 3 casos (6,8%)

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Dos 44 casos analisados:


Nenhum paciente apresentou resistncia as 3
drogas do esquema expandido ao mesmo
tempo
4 pacientes apresentavam
associao AZT +3TC

resistncia

16 pacientes (36,3%) apresentavam resistncia


a pelo menos 1 das 4 drogas propostas
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DISCUSSO e CONCLUSES

Considerar que a prescrio da quimioprofilaxia


deve ser realizada caso a caso sempre que houver
suspeita de resistncia a algum ARV pelo paciente
fonte.

Pacientes com uso prvio de ARV, carga viral alta e


CD4 baixo devem ser considerados de risco para
resistncia aos ARV
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DISCUSSO e CONCLUSES
Considerar a prescrio de um esquema ARV com
drogas novas ou pouco utilizadas;
Somar

possibilidade

de

resistncia

caractersticas do acidente como gravidade e volume;


Consultar um especialista nestes casos se disponvel,
mas nunca retardar o incio da quimioprofilaxia.

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DISCUSSO e CONCLUSES

J existe a documentao da transmisso de


cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais.
2000 e 2001- So Francisco (EUA) - 13,2% de
resistncia primria aos IRTNN e 7,7% aos IP.
Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8

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QUAIS SERIAM AS MEDIDAS


FUTURAS CABVEIS ??????

Ter em mos uma ficha especfica


atendimento destes casos;

para o

Orientar sobre possveis eventos adversos ou


intolerncia evitar a interrupo.

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11 pacientes apresentavam
resistncia ao AZT, 7 ao
3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV;

Dos 44 casos: 4 pacientes


apresentaram resistncia ao
AZT e 3TC;
Para
18
pacientes,
o
esquema
proposto
pelo
Ministrio da Sade seria
inadequado.

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O mapeamento do perfil de sensibilidade


dos

anti-retrovirais

nestes

pacientes,

um

melhor questionamento sobre o tratamento


anti-retroviral prvio e atual do paciente fonte

envolvido

no

acidente

ocupacional

de

fundamental importncia na determinao das

diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia


aps exposio.

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Abandono de Seguimento de Acidentes com


Exposio a Fluidos Biolgicos: Anlise de Fatores de
Risco e do Impacto de dois Mtodos de Convocao.
Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo - SP

Instituto de Infectologia Emlio Ribas um hospital tercirio de 250


leitos.
1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com
exposio a fluidos biolgicos.
10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS
Avaliao dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no
ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatrio, visando estabelecer
fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente.

Avaliao do resultado de duas diferentes estratgias de convocao


de funcionrios faltosos: telefonema e envio de carta convocatria.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .

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RESULTADOS
326 acidentes ano 2000
146 (45%) abandonaram o seguimento.
No houve correlao:

abandono e o municpio de residncia do acidentado


o fato de o acidentado j ter sofrido um acidente previamente
o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x pblico)
o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital
o tempo de trabalho do funcionrio na funo atual
o tipo de acidente (percutneo x no-percutneo)
o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular
o fato de haver sangue visvel na agulha
abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida
fonte ser portadora do vrus HIV ou ter AIDS ou
portadora do vrus HBV;
abandono e o cdigo de exposio do acidente (CDC, 1998).

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RESULTADOS

Anlises em relao ao funcionrio ser previamente vacinado com


trs doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar
medicaes regularmente, ter antecedentes psiquitricos, ter sido

medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos


colaterais

aos

mesmos,

mas

nenhuma

relao

pode

ser

estabelecida.

Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .

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RESULTADOS
Acidentados: Risco de abandonar o seguimento
Sexo masculino > sexo feminino

(OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001)

Mdicos tiveram uma chance maior

(OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01)

Profissionais da rea da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento


que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008).
Pacientes com abandono 125 foram aleatoriamente convocados por
telefone, carta ou ambos.

37 retomaram o seguimento (recuperao de 30% dos faltosos).


Convocao por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a
convocao por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).

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RESULTADOS

Concluso: Novas anlise, incluindo realizao de questionrio


para pacientes faltosos, devero ser realizadas em breve para
tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do
seguimento entre profissionais acidentados.
Estratgia de convocao de faltosos dever ser mantida,
principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais
graves e/ou com exposio a fontes soropositivas para HIV, HBV ou
HCV.

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SUICDIO APS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO


COM EXPOSIO A FLUIDOS BIOLGICOS RELATO DE CASO
Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo - SP

A ocorrncia de acidentes ocupacionais est ligada a transtorno


agudo do stress, porm pouca importncia dada, em geral, a
existncia deste tipo de ocorrncia. Acidentes ocupacionais com
exposio a fluidos biolgicos podem gerar um quadro de
desequilbrio mental em pessoas com quadro psiquitrico prvio.

OBJETIVOS
Descrever um caso de suicdio de uma jovem estudante de
enfermagem aps exposio de baixo risco a material de paciente
HIV +.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .

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RELATO DE CASO
Estudante de curso de tcnico de enfermagem de 21 anos foi
atendida no PS em 01/00
41 horas aps ter sofrido exposio de pele no ntegra a secreo
piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800).
O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do
paciente fonte, tendo havido exposio de regio peri-ungueal, a
qual apresentava leses.

Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora


houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B,
desconhecia seu ttulo de Anti-HBs.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .

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RELATO DE CASO
Os exames iniciais revelaram que a funcionria tinha sorologia
positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000
(porm recebera HBIg antes da coleta do exame).
Em sua 2 consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV
e explicado que o primeiro resultado era provisrio.
paciente estava bastante tranqila.

Cerca de um ms aps a 2 consulta, fomos procurados pelo irmo


da funcionria que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00,
se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade
de So Paulo.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .

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RELATO DE CASO
Na investigao funcionria quadro de
depresso em 1999.
Aps o acidente deixou de comer, passou a
dormir mal e no conversava com os seus familiares;
falava sempre que se mataria se adquirisse o vrus
da AIDS.
No foi encontrada qualquer carta que explicasse os
motivos de seu suicdio.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002 .

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CONCLUSES
A exacerbao de quadros psiquitricos prvios pode se seguir
a situaes de intenso stress.
Desde a ocorrncia desta fatalidade, passamos a pesquisar a
existncia de antecedentes psiquitricos para todos os
funcionrios atendidos em nosso servio de acompanhamento
de funcionrios acidentados com exposio a fluidos biolgicos.
Aos pacientes que referem antecedentes psiquitricos
reforada a nossa disponibilidade em atend-los por telefone ou
pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta.
No soubemos de outros casos de suicdio em indivduos
atendidos em nosso ambulatrio.

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Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.

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Costs and Benefits of Measures to Prevent


Needlestick Injuries in a University Hospital

Injury Incidence
(per 1000 Need) %

14

Educao

12

Containers

10

Agulhas Seguras

8
6
4
2
0
1990

US$ 4,000 preveno por acidente


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1996
Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.

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concluindo....

Condutas aps Acidente com Material


Biolgico

Tranqilizar o profissional de sade

Cuidados com rea da leso


Imediatamente aps acidente, lavar o local com gua e
sabo ou solues anti-spticas
Exposio em mucosas - lavar com soro fisiolgico
No realizar a expresso do local - exposio ao Material
infectante
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concluindo....

Condutas aps Acidente com Material


Biolgico

Identificar paciente-fonte
testes de realizao rpida

Avaliao do risco do acidente

Adotar sexo seguro aps o acidente

Comunicar a chefia do Servio - para a realizao do


CAT (comunicao de acidente de trabalho)
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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

CDC - Guia para Precaues Padro

EPIs (luva, avental, mscara e culos de proteo)

Nunca reencape agulhas!!!

Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004

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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Respeite as marcaes existentes na caixa


para descarte de material prfuro-cortante

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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Nunca despreze material prfuro-cortante


em sacos de lixo

Lembre-se que a ateno ajuda a prevenir acidentes


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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Disponibilizar artigos hospitalares com


desenho seguro
Visando a segurana dos PAS
InterLink

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SSA - Clave

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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Programas de educao
Implementao: Programas de Biossegurana
Vigilncia contnua
Estudar fatores comportamentais dos PAS para
implementar educao

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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes
Informao

Com permisso
Comisso
de Epidemiologia Hospitalar
Agncia
Nacional
UNIFESP - HSP
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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Lembre-se que a ateno ajuda a prevenir acidentes


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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Lembre-se que a ateno ajuda a prevenir acidentes


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Algumas Recomendaes para


Preveno de Acidentes

Lembre-se que a ateno ajuda a prevenir acidentes


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Medidas Governamentais:
Legislaes
Nacional

Portaria n. 37 (06.12.2002)
Determinaes para empregadores e trabalhadores.
EPI fornecimento ou reposio.
Recipiente apropriado para o descarte de prfuro-cortantes:
localizao, preenchimento, etc.
Treinamento.
Vacinao - recomendao MS.
O trabalhador que utilizar objetos prfuro-cortantes deve ser
responsvel pelo seu descarte.
vedado o reencape de agulhas.
CAT.
Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria

www.anvisa.gov.br

Agradecimentos
Comisso de Epidemiologia Hospitalar HSP/UNIFESP
www.riscobiologico.org

CRT
Instituto Emlio Ribas - SP

Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria

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