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Psicoterapias nos

Transtornos do Humor
Dr. Roberto Ratzke
Clnica Heidelberg / FEPAR
GRUDA-IPq/USP

TRANSTORNOS DO HUMOR
(DSM-IVTR, 2000)
UNIPOLARES
Depresso Maior
Distimia
SOE (depresso
menor)

BIPOLARES
Transtorno bipolar
tipo I, tipo II
Ciclotimia
SOE (espectro
bipolar)

Por que o psiquiatra


deveria fazer psicoterapia ?
H aproximadamente 20 substncias

diferentes antidepressivas no mercado


brasileiro, alm de antipsicticos,
estabilizadores do humor, etc. (DEF, 2005)
Psiclogos j fazem psicoterapia (assim
como filsofos, enfermeiras, assistentes
sociais em outros pases)
H mais psiclogos que psiquiatras no
mercado.

Por que o psiquiatra


deveria fazer psicoterapia ?
O psiquiatra pode fazer um

diagnstico mais preciso que outros


profissionais.
O psiquiatra o profissional em
condies de avaliar a interao
entre fatores biolgicos, psicolgicos
e sociais nas doenas mentais

Por que o psiquiatra


deveria fazer psicoterapia ?
O psiquiatra pode fazer a

psicoeducao com maior


profundidade que outros profissionais
Um nico profissional facilita a relao
mdico-paciente
Um nico profissional diminui a
oportunidade de manipulao pelo
paciente

Por que o psiquiatra


deveria fazer psicoterapia ?
Sem o uso de componentes

psicoeducacionais ou tcnicas de
psicoterapia, no possvel o
psiquiatra convencer o paciente do
seu diagnstico e estimul-lo a usar
psicofrmacos.

PSICOTERAPIA PARA
TRANSTORNOS DE HUMOR
- Qualquer tratamento deve ser avaliado

quanto ao seu custo e benefcio (medicina


baseada em evidncia ou MBE).
- Psicoterapias eficazes com menor nmero
de sesses sero primeira escolha.
- A escolha do paciente deve ser levada em
conta.

PROBLEMAS DA MBE PARA


PSICOTERAPIAS
Alguns tratamentos foram pouco

avaliados
Resultados negativos dificilmente so
publicados
Interesses econmicos muitas vezes
determinam o que deve ser estudado
Ausncia de evidncia no o mesmo
que evidncia de ausncia

Psicoterapias para a
Depresso

PRINCIPAIS TIPOS DE
PSICOTERAPIAS
PSICODINMICAS (psicoterapias

dinmicas breves, psicanlise,


psicodrama)
PSICOTERAPIAS DESENVOLVIDAS
PARA A DEPRESSO (cognitivos,
comportamentais, interpessoais)

DINMICAS TRADICIONAIS
(TDT)
A principal: psicoanlise
As menos estudadas (heterogneas,
as mais difceis de estudar)
As mais praticadas em nosso meio
Eficcia por relatos de caso
(Gabbard, 2001)

DINMICAS BREVES (TDB)


Focais, Durao limitada, em geral 1
sesso/semana
Estudos com falhas metodolgicas
em depresso (Gabbard, 2001)
Eficazes para sintomas gerais e
funcionamento social (Leichsenring
et al, 2004)

PSICOTERAPIAS
DESENVOLVIDAS PARA A
DEPRESSO
Durao limitada (tx agudo): 8 a 16
semanas ou 12-20 sesses
Modificadas para tx de continuao
ou manuteno
Manuais de tratamento

PSICOTERAPIAS
DESENVOLVIDAS PARA A
DEPRESSO
Estudos clnicos randomizados contra
placebo, lista de espera ou terapia
de apoio
Avaliao da reposta atravs de
escalas de depresso
Permitem concomitncia do uso de
medicao antidepressiva

MODELO COGNITIVO DA
DEPRESSO
Pensamentos automticos negativos
Atitudes disfuncionais
Crenas centrais patolgicas
Trade cognitiva (si, o mundo, futuro)

Beck et al., 1979

COGNITIVAS (TC)
Modelo de Beck (Beck et al.,1979)
As mais estudadas para depresso
Fase aguda: 46 % (Depression

Guideline Panel, AHCPR, 1993), to


eficazes quanto a medicao (Thase,
2001)

COGNITIVAS (TC)
Diminuio de sintomas residuais

(Paykel et al., 1999)


Manuteno: to eficazes quanto
medicao para depresso moderada
a grave ?(Hollon et al., 2005)

COGNITIVAS (TC)
Adaptadas e estudadas para

transtornos de personalidade (Beck


et al., 1990), pacientes internados
(Wright et al., 1993) ou depresso
crnica (McCullough, 1999)

MODELO COMPORTAMENTAL
DA DEPRESSO
Extino de reforadores
Diminuio da auto-eficcia
Diminuio da resoluo de problemas
Habilidades sociais deficitrias

Thase, 2001

COMPORTAMENTAIS (TCP)
Eficcia de 55, 3 % (DGP-AHCPR, 1993)
Estudos antigos
Tcnicas heterogneas, em conjunto,
pouca evidncia para tcnicas isoladas
(Thase, 2001)
Resultados em grupo semelhantes a
individual

MODELO INTERPESSOAL DA
DEPRESSO
Luto patolgico
Disputas interpessoais
Transies de papis sociais
Dficits interpessoais

Klerman et al., 1984

INTERPESSOAIS (TIP)
52,3 % eficcia fase aguda (DGP-

AHCPR, 1993)
12-16 sesses
Menos eficazes que imipramina em
manuteno (Frank et al., 1990)

Concluso
Fase Aguda:
1a. TC,TCP ou TIP
2a. TDB
3a. TDT (com t personalidade
associado, Dubovsky & Dubovsky,
2002)

Concluso
Fase Manuteno:
1a. TC
2a. TIP
3a. TDB ou TDT

Psicoterapias para
Transtornos Bipolares

Psicoterapias para Transtorno


Bipolar
Interesse recente crescente
Tratamento adjuvante para a

manuteno com estabilizadores de


humor
Objetivos de melhorar aderncia ao
tratamento, educar pacientes sobre a
doena, lidar com estressores e
fatores de risco para novos episdios.

Psicoterapias recentemente
testadas em transtorno bipolar
Terapias Cognitivas
Terapia Focada na Famlia
Terapia Interpessoal de Ritmos
Sociais

Terapias CognitivasObjetivos
Psicoeducao
Monitorar sintomas
Reconhecimento prdromos
Aceitao da doena e tratamento
Beck & Newman, 2005
Knapp & Isolan, 2005

Terapias CognitivasObjetivos
Tcnicas para lidar com sintomas e

problemas
Diminuir trauma e estigma
Aumentar efeito protetor da famlia
Knapp & Isolan, 2005

Terapias Cognitivas
Diminuio de episdios em 12 meses

(Lam et al., 2000)


Melhor funcionamento social (Lam et al.,
2003)
Aumento aderncia s medicaes - 21
% x 48 % no aderncia (Scott et al.,
2001)
Individual x Grupos (Colom et al., 2003)
Beck & Newman, 2005

Terapia Focada na Famlia


Terapia comportamental
5 mdulos: 1) avaliao/ 2) educao /

3) treino de habilidades de
comunicao (role playing)/ 4) treino
em resoluo de problemas/ 5) trmino
9 meses, 21 sesses
Reduo da emoo expressa
Eficaz em 1 ano (Miklowitz et al., 2000)

Terapia Interpessoal de Ritmos


Sociais
Formar, preservar ligaes

interpessoais
Medio do Ritmo Social
Valoriza ritmo circadiano, ciclo sonoviglia

Terapia Interpessoal de Ritmos


Sociais
Maior estabilidade dos ritmos sociais

e dos ciclos sono/viglia (Frank et


al.,1997)
Sem diferenas nas taxas de recidiva
ou de remisso dos episdios
depressivos ou manacos aps 1 ano
de tratamento (Frank et al., 1999)

Concluso
As terapias cognitivas e focadas na

famlia apresentam bons resultados


preliminares em transtornos
bipolares.
A terapia interpessoal de ritmos
sociais, apesar de promissora, no
demonstrou resultado positivo em
transtornos bipolares