INFECO DO TRATO URINRIO

INFECO DO TRATO URINRIO

DEFINIO
Colonizao bacteriana da urina e infeco das
estruturas do aparelho urinrio, da uretra ao parenquima
renal.

multiplicacao de bacterias no tr. Urinario obtidas de

10(5) UFC/ml de urina

Cultura de urina:

10(2)leucocituria, mulher jovem, sintomas

SADI= 10(3)=cistite

10(5)= pielonefrite
Riella

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AGENTE ETIOLGICO:( bacteriano, fngico)
LOCALIZAO:
ITU Inferior: (Cistites,Uretrites, prostatites, epididimites)
ITU Superior: ( Pielonefrites)

COMPLEXIDADE:
ITU No Complicada: mulher adulta,no grvida, trato urinrio N.
ITU Complicada: localizaes diferentes da bexiga e
crianas, homens e grvidas

Hricik,Sedor,Ganz

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APRESENTAES CLNICAS:

CISTITE NO COMPLICADA
ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECO)
ITU COMPLICADA
PIELONEFRITE
ITU NA INFANCIA
ITU NO HOMEM
ITU E BACTERIRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE
BACTERIRIA ASSINTOMATICA
ABACTERIRIA SINTOMTICA OU SINDROME URETRAL
BACTERIRIA DE BAIXA CONTAGEM

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DADOS

EPIDEMIOLGICOS:

Mais comum infeco bacteriana.

7 milhes consultas/1milho em ER/100 mil internaes.
Predominio em meninOs no primeiro ano de vida.
Aps 1 ano predomnio em meninAs/ fase pr-escolar 20 x +.
Vida adulta predomnio fem. com picos incidncia ativ. sexual.
Homens: distribuio bi-modal.
1/3 mulheres pelo menos 1 episdio ITU antes dos 24 anos.
50% mulheres pelo menos 1 episdio ITU na vida.

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DADOS

EPIDEMIOLGICOS:

Relao sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relao.

diria: 9 xx mais que sem relao.
Cada episdio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito
Risco aumentado em sub-populaes especficas:
(criancas,gesta,idoso,cateter,injria CV,DM,Imunos,HIV+
e anorm. urolgicas.
Incidncia exata difcil devido no exigncia de notificao.

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DADOS

EPIDEMIOLGICOS:

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PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I.

ESCHERICHIA COLI
STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS
KLEBSIELLA sp
ENTEROBACTER sp
PROTEUS MIRABILIS

80%
10%
5%
5%
5%

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Escherichia Coli(85%)
Via ascendente
Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinrio feminino
Virulencia bacteriana
Aderencia mediada por fimbrias
(fixar a bacteria no endotelio)
+
Produo de toxinas
(hemolisinas,proteases)
Quebra barreira endotelio
Invaso tecidual
+
IBC

Fatores do hospedeiro
mecanismos defesa
lactobacilos
fluxo urinrio
alta uria
diluicao urinria
proteina Tamm-H.
antigeno grupo ABH

dificultam a invasao
tecidual por UPEC.

fatores predisponentes.
relaao sexual
uso espermicida
uso previo ATB
disfuncao tr.urinario
liiase
dim. Estrogenos
gestao
Diabete mellitus

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QUADRO CLNICO:
Depende do local do trato urinrio

CISTITE:

odinria,urgncia miccional,desconforto,odor.

PIELONEFRITE:

febre e DL ,N/V e calefrios. Idosos ausentes/inesp.

criancas: dor abdominal, irritabilidade.

S. URETRAL:

s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leuccitos= DST,TB

abscesso renal

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O QUE CONSIDERAR NA HISTRIA:

Nmero de ITUs por ano?
Tratamentos anteriores e durao. Qmpr?
Investigao realizada ?
Sintomas ginecolgicos? ltima avaliao?
Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Mltiplos?
Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas?
Uso de ATB prvio p/ ITU ou qualquer infeco?
Hospitalizaes prvias?
Patologia nefro-urolgica prvia? Litiase?

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O

QUE CONSIDERAR NA HISTRIA

Mtodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida?

Histria Materna de ITU?
Mtodos de higiene ntima? Uso de duchas,banho imerso?
Presena de DM, Imusupresso?
Instrumentao genito urinria prvia/cateter vesical?

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ATENO!!!

Cenrios clnicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam

sinalizar um processo patolgico mais complexo:

HEMATRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episdios de

ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urolgica.
SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. :
poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca.
PIRIA SEM BACTERIRIA: sugestivo de TB RENAL ou Ca.

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QUE CONSIDERAR NO EXAME FSICO:

TEMPERATURA AXILAR: > 38,5?

EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO
PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano?
EXAME GINECOLGICO - Diag. diferencial DIP.

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DIAGNSTICO:

A histria e exame fsico na maioria das vezes fornecem dados

suficientes para o diagnstico de ITU.( UptoDate 2011)

JAMA (2002) odinria + frequencia urinaria na ausencia de

irritao ou corrimento vaginal prediz o diagnstico de CISTITE
acima de 90% de probabilidade.

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EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame Qualitativo de Urina (EQU)
Urocultura com antibiograma
Hemograma
Exames de Imagem
Glicemia, creatinina
Cistoscopia e outros conforme cenrio clnico.

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CISTITE NO COMPLICADA.

Ocorre em mulheres jovens, saudveis, no gravidas. E.coli em

85% . S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus

Urocultura s necessria: suspeita de ITU compl., persistencia

dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 ms.

Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose nica?

Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.

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GUIDELINES

DA S.A.D.I. de 1999.
SMT por 3 dias deve ser o tratamento para
ITU no complicada. No entanto
SMT no deve ser a primeira escolha se a
prevalencia de resistencia regional for maior
20% quando deve-se optar por quinolonas ou
nitrofurantoina.

ENFATIZA QUE O CONHECIMENTO DA PREVALENCIA DE

RESISTENCIA LOCAL ESSENCIAL NA ESCOLHA DA TERAPIA
EMPIRICA.

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SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM

Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a 1996.

Resistencias variveis de acordo com regio geografica.Ex: 22%

oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%. 27% r. iberica.

Fatores de risco para resistncia a SMT: uso precedente 3 a 6 ms.,

recente hospitalizao, prevalencia resistncia na rea > 20%.

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QUINOLONAS:

Importante aumento da resistncia: estudo de caso/ contr. com 400

mil pts. entre 1998 e 2005 resistncia de 1 p/ 9%.(Am J Med 2008)

Vinculada as prticas de prescrio: 14%(alta) x 9%(baixa)

Preditores de resistncia? Prticas de abuso de prescrio.

UptoDate.

( Clin Inf Dis 2009)

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NITROFURANTOINA:

Sulfanilamida - 1930
Nitrofurantoina - 1953
Quinolonas
- 1960
Amoxacilina - 1970
Sulfa/Trimetoprim - 1990

O RETORNO??

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute
Uncomplicated
Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS;
Walter E. Stamm, MD

BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.

Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing
resistance.
Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R.
Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York, NY
11024, USA. jkashanian@maimonidesmed.org

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INFECO DO TRATO URINRIO.

Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women

Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

INFECO DO TRATO URINRIO

Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute
Uncomplicated
Cystitis in Women
Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS;
Walter E. Stamm, MD

BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.

Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing
resistance.
Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R.
Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York, NY
11024, USA. jkashanian@maimonidesmed.org

INFECO DO TRATO URINRIO

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INFECO DO TRATO URINRIO

BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24.

Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of
growing resistance.
Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G,
Shabsigh R

A NITROFURANTOINA DEVERIA SER

CONSIDERADA AGORA COMO PRIMEIRA
ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA ITU

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS:
NEFROLOGIA

ANLISE DO PERFIL DE RESISTNCIA E GENOTIPAGEM DA Escherichia coli NA

INFECO DO TRATO URINRIO NO COMPLICADA

HOMERO NETO DE CUNHA E AGRA

DISSERTAO DE MESTRADO
Porto Alegre 2007

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Concluiu-se

que o perfil de resistncia da E.

coli aos antibiticos mais utilizados mostrou
uma prevalncia de resistncia elevada
SMT (22%). Sugere-se que a melhor opo
para o tratamento emprico inicial para
infeco urinria no complicada deve ser
com a NITROFURANTOINA. A anlise
genotpica dos isolados revelou a
inexistncia de caractersticas especficas
entre os grupos clonais.

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CISTITE

RECORRENTE

Reinfeco: recurrncia causada por diferente cepa da

bacteria que causou a infeco original. Na prtica, quando a
nova infeco acontece mais que 2 semanas e h
documentao de urocultura N. entre os episdios.

Relapso: recorrncia causada pela mesma cepa ou dentro de

2 semanas do termino da infeco original.

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CISTITE

RECORRENTE:

comum, mesmo com trato urinrio normal

Estudo europeu mostrou taxa de recorrncia de 44%.

Mais comum com E.coli que com outras bacterias

No h evidncia que ITU recorrente causem HAS ou IRC

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CISTITE RECORRENTE FATORES DE RISCO.

Aumentada suscetibilidade a colonizao vaginal bacteriana.

Mulheres non-secretor de antigenos do grupo ABH mostram
aumentada aderncia de bacterias s cels. uroteliais
Baixa expresso do receptor da IL-8(citocina inflamatoria que
promove a migrao de neutrofilos ao uroepitelio infectado).
Fatores comportamentais: relao sexual, novo parceiro no ltimo
ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF(me) com
ITU.
Anatomia plvica: medida da distncia uretra/anus. 4,8 x 5,0.

( estudo com 213 mulheres - 100 casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.

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CISTITE

RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENO:

CONTRACEPO: orientao sobre troca de metodos.

INGESTA HIDRICA E MICO PS-COITO: controverso
SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderncia da bacteria.
PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ ps-coito/ automed .
ESTROGNIO TPICO: mulheres ps-menopausa.

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CISTITE

RECORRENTE:

CRANBERRY: interfere com a adeso da E.coli tipo P fimbriada

ao uroepitlio.

Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78 anos)

mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x no)

Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos: cranberry

x lactobacillus x no intervention: Aps 6 ms. a freqencia de
recurrncia foi 16 x 39 x 36%

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CISTITE

RECORRENTE:

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: 2 em 6 ms ou 3 em 1 ano.

Contnua: diminui a recorrncia em 95%. Tempo necessrio?

Ps coito: mais aceitavel. Trial= SMT ps= 0,3 x 3,6 pp/ano.
Auto medicao: restrita s condies de aderncia

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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Recurrent Urinary Tract Infection - No. 250, November 2010
Eq/uroc. Devem ser coletados para o diagnostico de RUTI(III-L)
Hematuria persistente + outra bacteria nao E.coli devem fazer imagem + cistoscopia(III-L)
Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar metodo(II-2B)
Qmpr. da RUTI so deveria ser instituida apos cultura N. 2 semanas pos erradicacao(III-L)
Qmpr. continua diaria com SMT, Nitro, cefalex ou quinol 6 a 12 meses 2/6ms/3/12ms(I-A)
Mulheres RUTI associado ao ato sexual podera ser dado qmpr. pos coito(I-A)
Auto tto e viavel para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada(I-B)
Estrogeno vaginal para mulheres pos-menopausa com RUTI(I-A)
Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry.(I-A)
Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao . (I-B)
Probioticos e vacinas nao podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C)
Gesta com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos ultimos 4 ms.(II-1B)

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PIELONEFRITE:

Refere-se a inflamao do trato urinario superior.

Sintomas variam de doena discreta a evoluo p/sepsis.
Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++
Terapias de curto prazo so inadequadas.
Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato.
ATB bactericida de amplo espectro e altas concentrao renal.
ATB IV+ hospital + hidratao x ATB VO 7 ou 14 dias ?

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PIELONEFRITE:

Tratamento orientado pela Urocultura.

Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias

Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias.
Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre , aps troca.
Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs
Ampicilina ou amoxacilina (?)
Hidratao e analgesia.
Investigao por imagem.?

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ITU

EM GESTANTES:

Ocorre em 7% das gestantes.

Relaxamento musculo liso e dilatao ureteral > PNA
Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade.
Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening
Terapias com dose unica so inadequadas.
Terapias por 7 dias reduzem o risco de evoluo para PNA.
Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros
PNA tratar a nivel hospitalar ATB IV gentamicina.

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ITU

EM HOMENS.

Sempre considerar como uma ITU complicada.

No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite
Avaliao prosttica necessria.
Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas.
Tratamentos em dose nica ou 3 dias so inefetivos.
Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT
Tratamentos prolongados em caso de prostatite crnica (30 ou
60 dias)

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BACTERIURIA ASSINTOMTICA:

Presena de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU.

Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria
No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria
Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol.
Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,leso de m.espinhal
institucionalizados e cateterizados.

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PERSPECTIVAS:

Abundancia de informaes sobre a E.coli causa no tr. urinario

rea de interesse: interao bactria/hospedeiro.
Os eventos biolgicos que ocorrem na invaso e expulso
bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados.
Compreenso das funes patogenicas da E.coli em sua forma
filamentosa e as bases biolgicas da persistencia bacteriana
cronica na bexiga so alvos para novas pesquisas.
Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de
bacterias resistentes aos antibiticos.

INFECO DO TRATO URINRIO

PERSPECTIVAS:

Proposta de um mecanismo alternativo para a

cistite recorrente tem um significado clinico em
dois niveis:

A urina esteril durante a infeco latente e culturas podem no

refletir o status bacteriolgico da bexiga. Assim, culturas negativas
aps ATB podem no significar a cura bacteriolgica.

As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes.

necessario redirecionar o foco de reinoculao da bacteria fecal para
o controle ou eliminao da bacteria residindo na bexiga??

INFECO DO TRATO URINRIO

OBRIGADO !

INFECO DO TRATO URINRIO

DADOS

EPIDEMIOLOGICOS:

INFECO DO TRATO URINRIO

CONDIES ASSOCIADAS A ITU COMPLICADA

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DADOS

EPIDEMIOLOGICOS:

INFECCAO DO TRATO URINARIO

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DADOS

EPIDEMIOLGICOS:

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TRATAMENTO DE CURTA X LONGA
DURAO.
TTO de 1 a 3 dias so preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela melhor
aderencia,menores custos e menores reaes adversas, tanto
com SMT como c/ quinolonas, exceto amoxacilina clavulanato.
(comprovado por meta-analise com 32 trials c/ 9605 pc.)
Dose nica com fosfomicina comparavel a 7 dias de
Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de
ciprofloxacina.

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DADOS

EPIDEMIOLGICOS:

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women

Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women

Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

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O

FUTURO?

Ingesta de carne de frango e ITU

Relao de animal de estimao e ITU
Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: reduo de 6 p/1,6
Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. reduo taxa 1 p/0,15
Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer
a relao bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de
transmisso da E.coli.

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women

Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212
Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD