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Parto Normal x Cesrea

luz das evidncias atuais

Melania Amorim
UFCG IMIP

Ao meu Pai, Joaquim


Amorim Neto, com quem
aprendi o ofcio de
parteira

Medicina Joo Pessoa, 1961

Parto Normal x Cesrea


RECOMENDAES DA OMS

Cesrea deve corresponder a no mximo 15%


dos partos (10% de baixo-risco, 20% de altorisco) => padro dos pases desenvolvidos

BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005)

Segunda taxa mais alta de cesarianas do


mundo, s suplantada pelo Chile

Discreto declnio no setor pblico nos ltimos


anos (25%), no servio privado em torno de 80%

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Taxas de cesrea em diversos pases do mundo

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Taxas de cesrea no Brasil

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FATORES ASSOCIADOS CESARIANA
Convenincia obsttrica
Falta de treinamento para situaes
inesperadas durante o parto
Falta de integrao entre os servios de prnatal e assistncia ao parto
Ao contrrio do propalado, a maioria das
mulheres preferem o parto normal (Potter,
2001; Althabe, 2004)

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O QUE DIZEM AS MULHERES
Vantagens e desvantagens (ELAC, 2004)

Parto normal: recuperao mais rpida, psparto menos doloroso

Cesariana: ausncia de dor durante o


procedimento

A cesariana s deveria ser realizada quando


no h alternativa

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PARTO NORMAL

Forma de nascimento natural e fisiolgica

Estudos evidenciam que, se a gestante fosse


jogada prpria sorte, em mais de 92% das
vezes ela teria seu filho sem problemas

Recuperao imediata

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PARTO NORMAL

Menor risco de complicaes ps-parto

Menor gravidade das complicaes ps-parto

Menor risco de infeco puerperal

Menor risco de desconforto respiratrio neonatal

Menor risco de admisso em UTI e morte neonatal

Maior facilidade para amamentao

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PARTO NORMAL
O que se alega CONTRA?

Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da me,


da famlia e do mdico)

Medo da dor, do cansao e da fadiga

Receio de tocotraumatismos e hipxia

Receio de IUE e distopias

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RISCOS DA CESREA (OMS, 2005)

97.095 partos em 120 servios da Amrica


Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, Mxico,
Nicargua, Paraguai e Peru)

Hospitais com taxas mais altas de cesrea


tiveram as maiores taxas de morbimortalidade
materna e neonatal
Villar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The
2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin
America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7

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RISCOS DA CESREA (OMS, 2005)

Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior


freqncia nos hospitais privados (51%)

Aumento at de 20% nas mortes maternas

Aumento de infeco puerperal e uso de


antibiticos

Aumento das admisses em UTI neonatal

Aumento do parto prematuro

Aumento da mortalidade neonatal

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RISCOS DA CESREA (OMS, 2005)

Os riscos se mantiveram elevados mesmo


quando foram controlados os potenciais fatores
confundidores (gestao de alto-risco)

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RISCOS DA CESREA

Artigo da Birth (setembro): risco de mortalidade


neonatal e infantil na primeira cesrea em mulheres
sem risco indicado (em torno de 6.000.000
nascimentos)

Risco de morte neonatal:

Cesrea: 1,77 por 1.000 nascimentos

Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentos

MacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean


and Vaginal Births to Women with No Indicated Risk, United States,
19982001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.

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CESREA A PEDIDO

NIH State-of-the-Science Conference, maro de


2006 (Bethesda)

Cesarean delivery on maternal request

BIRTH (setembro): nmero completo

Tendncias, riscos, benefcios e futuras


pesquisas nos EUA

Editorial

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The conceptual core of the conference was based on a
false paradigm that mothers are requesting cesareans.
For the panel to infer from patient charts and birth
certificates of cesarean sections performed for no
medical indications that it was mothers themselves
who asked for the surgical procedure is unadulterated
fraud. For 2 days the conference proceeded as if
maternal request cesareans was a validated reality.
JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006

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CESREA A PEDIDO

Listening to Mothers: menos que 1% das


mes que tiveram uma 1a. cesrea tinham
realmente solicitado sua realizao!
Childbirth Connection. New National Survey
Results from Mothers Refute Belief That
Women Are Requesting Cesarean Sections
Without Medical Reason. Press release. Marth
20, 2006.

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CESREA A PEDIDO NO BRASIL

1612 gestantes entrevistadas (1093 de servio


pblico e 519 do setor privado)

80% preferiam parto normal

Taxas reais: 31% no setor pblico e 70% no setor


privado

No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS


Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private
patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.

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CESREA EM SITUAES ESPECIAIS

Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006


(38,5%)

Primparas sem fatores de risco: 15%

Gestaes de alto-risco => ANTECIPAO DO


PARTO

VBAC

Parto plvico

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GESTAES DE ALTO-RISCO

ANTECIPAO DO PARTO no indicao


obrigatria de cesrea

Disponibilidade de mtodos para preparo cervical e


induo do parto

Ocitocina

Misoprostol

Prostaglandinas

Hialuronidase

Sonda de Foley

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GESTAES DE ALTO-RISCO
Situaes freqentes com benefcio MATERNO de
um parto transpelvino:

Cardiopatias (a maioria)

Pr-eclmpsia Eclmpsia

Diabetes mellitus

Doena tromboemblica

Sndrome HELLP

Cuidados: monitorizao da vitalidade fetal

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PARTO PLVICO

3% das gestaes a termo

Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto


normal (morte perinatal/neonatal)

Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos


significativos no follow-up com dois anos

Reavaliao em 5 anos
Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:2025.

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REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE
Concluses dos revisores

A cesariana programada, comparada com o parto


vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade
neonatal grave, s custas de incremento da morbidade
materna.

Os dados no podem ser generalizados para locais onde


no h recursos para cesrea de emergncia ou para
mtodos de assistncia ao parto diferentes dos
protocolos usados nos ECR revisados

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REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE
Concluses dos revisores

Esta reviso deve ajudar a informar na tomada de


decises INDIVIDUALIZADA em relao ao parto plvico.

Implicaes para a prtica

O nico resultado relevante foi a reduo da mortalidade


neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%)

Seriam necessrias 112 cesreas para prevenir um caso


de morte neonatal

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REVISO SISTEMTICA DA COCHRANE
Implicaes para a prtica

Uma poltica de cesariana programada para os casos de


apresentao plvica no aumenta as chances de
nascimento ceflico (o que acontece com a prtica de
VCE) e no elimina completamente os riscos associados
ao parto plvico.

With a policy of routine caesarean section for breech presentation


at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be
eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.

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Reviso sistemtica da Cochrane: cesrea programada x parto


vaginal

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Reviso sistemtica da Cochrane: cesrea programada x parto


vaginal

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ALTERNATIVAS NO PARTO PLVICO

Verso ceflica externa (reviso sistemtica da


Cochrane, 2006): reduo de 72% do risco de
parto no-ceflico e 45% do risco de cesariana

Acupuntura/moxabusto (reviso sistemtica da


Cochrane, 2006): parece benfica em reduzir
necessidade de VCE e uso de ocitocina;
necessidade de mais evidncias

Assistncia ao parto plvico (recomendaes)

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Verso ceflica externa

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Verso ceflica externa

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Moxabusto para verso ceflica: BL67

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Moxabusto para verso ceflica

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VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)

ECR no foram identificados na reviso sistemtica da


Cochrane

Evidncias de estudos OBSERVACIONAIS (nvel IIa, grau de


recomendao B) mostram que:

O risco ABSOLUTO de ruptura baixo, em torno de 0,5%,


reduzindo-se quando o intervalo interpartal > 2 anos

O risco de encefalopatia hipxico-isqumica em decorrncia


da ruptura de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.

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VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)

ECR no foram identificados na reviso sistemtica da


Cochrane

Evidncias de estudos OBSERVACIONAIS (nvel IIa, grau de


recomendao B) mostram que:

O risco ABSOLUTO de ruptura baixo, em torno de 0,5%,


reduzindo-se quando o intervalo interpartal > 2 anos

O risco de encefalopatia hipxico-isqumica em decorrncia


da ruptura de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.

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VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans)

Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres


com cesrea anterior:

20.175 com UMA cesrea x 3.970 com duas cesreas

VBAC: 75,5% com uma cesrea anterior e 74,6% com


duas cesreas

Aumento da morbidade materna no grupo com 2


cesreas (OR = 2,26), porm baixo risco ABSOLUTO.
MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal
birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1223-8

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Complicaes de 3 ou mais cesreas

Perda sangunea excessiva (7,9%)

Aderncias (46,1%)

Dificuldade de extrao fetal (5,1%)

Acretismo placentrio (1,4%)

Necessidade de histerectomia (1%)

Qualquer complicao: risco 2 vezes maior (8,7% x


4,3%) em relao a UMA cesrea anterior
NISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries.
Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.

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EM SUMA:

O parto transpelvino (vaginal) traz maiores benefcios


para o binmio mebeb

Cesariana deve ser restrita s indicaes especficas,


quando representa uma cirurgia SALVADORA

EVITAR A PRIMEIRA CESREA!

Discutir as indicaes mais freqentes e solicitar


segunda opinio (ATALLAH et al., 2004)

Permitir a chance de um ou mais VBAC