Sade mental

Letcia M. Furlanetto
Profa. Associada - Depto de Clnica Mdica
Universidade Federal de Santa Catarina
E-mail: leticiafurlanetto@yahoo.com.br

Capacitao para prescritores e

dispensadores
da PMF
Objetivo do curso:
O uso racional de psicofrmacos

Novas medicaes
(apresentaes) que sero
fornecidas pela PMF

Medicaes: dispensao Nvel I

Fluoxetina 20mg
Diazepam 10mg
Amitriptilina 25mg
Imipramina 25mg
c. Valprico 250 e 500mg
Carbamazepina 200mg
Fenobarbital 100mg
Fenitona 100mg
Ltio 300mg
Haloperidol 5mg
Clorpromazina 25 e 100mg

Dispensao: Nvel II*

Nortriptilina 25mg
Sertralina 50mg
Fluoxetina gotas
Os critrios
Lorazepam 1mg
do nvel I
Clobazam 10mg
+
Haloperidol gotas
Laudo
Fenobarbital gotas
justificando
Fenitona soluo
Ac. Valprico soluo
Vitamina B1 100 e 300 mg
* Daqui a cerca de 4 meses

Dispensao: Nvel III

Os do nvel I
+
Laudo
justificando
+
Psiquiatra ou
programas
especficos
(tabagismo)

Bupropiona 150mg
Goma nicotnica
Adesivo nicotnico
Dissulfiram
Haloperidol Decanoato

Temas, professores e dias

Nervoso: Daniel, Letcia e Sonia
1,2,3 semanas 10, 11, 17, 18, 26, 27

Psicoses e epilepsia: Ana Paula

1 semana 12, 13

Subst. potencial abuso: Andr e Daniel

2 Semana 19, 20

Emergncias: Andr e Daniel

3 Semana 24, 25

Nervoso, dores, insnia, cansao

Fenmeno
Complexo

Psicofrmacos podem ser teis SE:

Alcances, limites e cuidados
Outras medidas importantes no manejo

nervoso
Insnia, dores no corpo, esquecido
Sintomas depressivos
desnimo (tudo + pesado, cansado)
falta de interesse e prazer
Sintomas ansiosos
apreenso sem objeto (medo do futuro)
sintomas fsicos:
falta de ar, angstia no peito, palpitaes
tontura, dormncia, embrulho no estomago

Na ateno primria (N=2091)

... Fato ou artefato?
Depresso 1,7%
6,6%

1,1%

3,4%

Ansiedade
8,0%

2,3%
1,2%

1,6%
4,4%

Somatizao
9,5%

Lwe et al. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:191199.

Primria e HG x H. Psiquitrico
Primria e HG

H. Psiquitrico
Mais graves
Pior prognstico

Sintomas leves/moderados :
ansiedade + depresso + fobias +
uso/abuso de substncias + doenas fsicas

Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquitrica e sua adequao aos

hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Sade Mental no Hospital Geral. Rio
de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70.

Comorbidade a regra
Fobia
social

TEPT

PnicoDEPRESSO

TOC
TAG

Somatoforme Alimentar

Lwe., 2008; Stein , 2000.; Kessler, 1995.

T Ajustamento

T. ansiedade
T. Pnico
Ataques de pnico + ans. antecipatria

TEPT (evento traumtico)

Flashbacks, esquiva, hiperexcitabilidade

Fobia social
Medo do escrutnio (avaliao)
(comer, assinar cheques, etc.)

TOC
Obsesses e compulses

T. alimentares

Anorexia
Bulimia
Compulso alimentar peridica

T. somatoformes
T. Somatoforme doloroso
dores alm do esperado
no explicadas s por depresso

T. Conversivo
desmaios, paralisias, etc.

Hipocondria
crena de ter uma doena fsica grave

T. Somatizao
queixas fsicas em mltiplos rgos

Transtorno de ajustamento
(DSM-IV-TR)

Reao emocional a estressor ( 3m)

Em excesso ou funcional significativo
No preenche critrios para outro transt.
No simplesmente luto
No persiste por mais de 6 meses (aps
terminado o estressor)
* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders: DSM-IV-TR

Desmoralizao: Perda da fora moral

Dificuldades financeiras
Doenas fsicas
Marginalidade social

Baixa auto-estima
Irritabilidade
Ansiedade

Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

Primria e HG x H. Psiquitrico
Primria e HG

H. Psiquitrico
Mais graves
Pior prognstico

Sintomas leves/moderados :
ansiedade + depresso + fobias +
uso/abuso de substncias + doenas fsicas +
Dificuldades de ajustamento + desmoralizao
Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquitrica e sua adequao aos
hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Sade Mental no Hospital Geral. Rio
de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70.

Transtornos Mentais Comuns1

Sintomas: ansiedade e depresso

Eventos sintomas subclnicos
Alguns remitem espontaneamente
Ambulatrios gerais e primria
38%2

cerca de 50%3-6

1 Goldberg D & Huxley P. :Tavistock. London.1992.

2 Villano, 1998. Tese de Doutorado. So Paulo - UNIFESP; 1998.
3 Busnello et al. J Bras Psiquiatr. 1983;32(6):359-363.
4 Mari. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1987;22:129-38.
5 Iacoponi. Tese de doutorado. University of London. 1989.
6 Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

Nervoso?
Voc tem ou j teve problema de
nervoso?
Sim

3x Risco de ter T. mental

Sandra Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

Nervoso
Depresso (x bipolar tipo II?)

Distimia
T. Ansiedade (Pnico, Fobias, TOC, TEPT)
T. Alimentares
T. Somatoformes
T. Ajustamento

Uso de antidepressivos e/ou benzodiazepnicos

Depresso incidncia da
fsica
independente
de fatores de risco
IAM

HAS
Diabetes tipo 2
AVE
Epilepsia
Doena de Alzheimer
Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

Depresso e osteoporose

Meta-anlise com 23 estudos

2327 deprimidos X 21141 no deprimidos
Depresso X Densidade Mineral ssea
Depresso e medidas de renovao ssea

Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.

Depresso DMO
Depresso

Marcadores urinrios de
reabsoro ssea

Mulheres
Pr-menopausa
P<0,001
Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.

Depresso e mortalidade em pacientes

com doenas fsicas (HU-UFSC)

Cavanaugh e Furlanetto. Am J Psychiatry 2001;158:434-48.

Depresso e mortalidade no HG
Aps controlar para idade e gravidade fsica

Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..

Afinal....
O que depresso?

Episdio depressivo maior:

Critrios (DSM-IV-TR)

Humor deprimido
Interesse e prazer
apetite e peso
sono
energia
atividade motora

culpa exagerada
sentimentos de
desvalia
idias de morte e
suicdio

* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders: DSM-IV-TR.

T. Depressivo Maior (DSM-IV-TR)*

pelo menos 5 sintomas

Sendo 1: humor depressivo ou anedonia
na maior parte do dia
Diferencia da tristeza
quase todos os dias
durante pelo menos 2 semanas
No medicaes ou doenas fsicas
No luto (< 2meses)
?

* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders: DSM-IV-TR

Se episdio depressivo maior....

investigar
T. do humor por uso de substncias?
lcool, benzo, cinarizina, anticoncepcional

T. humor devido cond. mdica geral?

doena de tireide, menopausa, CA

T. bipolar I (mania) e II (hipomania)?

I (psicose ou agitao) e II (acelerado)

Sintomas depressivos
Como saber se so causados
por uma substncia, doena
fsica ou se so apenas
tristeza normal ???

Critrios de anormalidade
Para ser perfeitamente inteligvel,
necessrio ser inexato, e para
ser perfeitamente exato,
necessrio ser ininteligvel.
Bertrand Russell

Fletcher & Fletcher. Epidemiologia Clnica. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

O fenmeno da depresso:
Segundo Jaspers, 1933...
Sua profunda tristeza faz com
que tinjam tudo que vem em
cinza... Nos depressivos o
sentimento de insuficincia est
entre as queixas mais freqentes.

Humor depressivo x tristeza?

a caracterstica do enfermo
deprimido precisamente o no poder
reagir emocionalmente A tristeza que
pensamos ser prpria do melanclico
ele mesmo incapaz de vivenciar.

Mateos, 1994

Caracterstica central
Anedonia (den)
Anedonia (den)

Deprimido no consegue imaginar ter prazer

Resposta a recompensa em
Deprimidos ainda no medicados

N. Accumbens
controle

DM

Controle>DM

N. Caudado

Pizzagalli et al. Am J Psychiatry. 2009;166(6):702-710.

Depresso: nossa realidade (SC)?

Como percebem?
Quando buscam tratamento?

Depresso X Cultura

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Objetivo
Existem diferenas na
percepo e expresso da
depresso de acordo com a
etnia (aoriana, italiana, alem)?

Mtodo
Qualitativa1
O que depresso?
O que uma pessoa deprimida deveria fazer?

Quantitativa BDI2
Alemes mais sintomas somticos?
1- Minayo et al. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa
em Sade. 6ed. Rio de Janeiro HUCITEC-ABRASCO: 1999.
2- Furlanetto et al. J Affect Dis. 2005; 86:87-91.

Aorianos
Ribeiro de Ilha
Irritabilidade: 30%
Comunidade

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Alemes
So Pedro de Alcntara

Falta de energia: 25%

Trabalho

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Italianos
Nova Trento
Culpa: 45%
Famlia

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Diferenas na expresso?
Itens somticos = afetivos

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Concluses: etnias X depresso

SEM diferenas somticos X afetivos
Suspeitar:
Aorianos irritao - isol.
comunidade
Italianos culpa - afasta da famlia
Alemes falta energia para trabalho
Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Discusso

Ateno primria 1146 pacientes (14 paises)

Queixas somticas se consulta impessoal
Sintomas somticos como ticket de admisso
Simon et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-35.

Quarta-feira, 09 de setembro de 2009

Vtimas do tornado so
enterradas em Guaraciaba

Oeste Catarinense, setembro 2009

Sofrimento na ateno 1mria

Dificuldade
e riscos:
Medicalizar
o sofrimento
X
Deixar de ajudar porque a
tristeza compreensvel

Desastres e doenas fsicas

Finitude
Fragilidade
Falta de controle
Perdas fsicas e emocionais
Perda dos esquemas antigos
Dor, tristeza,
depresso

Retrato do Dr.
Gachet" (1890) de
Vincent Van Gogh.

Luto normal X Depresso?

Luto Normal: fases

Choque
Cerca de 14 dias, anestesia, negao

Preocupaes com o morto/morte

3 semanas a 6 meses, choro, pesadelos

Relembrana de histrias
Re-exame do passado

Resoluo
Interesse em novas atividades e pessoas
Pensamentos melhores sobre o passado
Brown & Stoudemire. Normal and pathological grief. JAMA
1983;250(3):378-382.

Luto e depresso: decises no

tratamento de crianas e adultos
Mesmo durante o perodo
inicial do luto, as pessoas
mantm a capacidade de
experimentar emoes
positivas

Shear. Am J Psychiatry. Editorial. Julho

de 2009.

Como avaliar perda de prazer

(anedonia) em quem est sem
condies de se divertir?

Anedonia: como avaliar?

no se alegrar com entes queridos
no imaginar ter prazer com sua
comida predileta
Deprimido: No consegue imaginar prazer
Cavanaugh. Depression in the medically ill. Critical issues in diagnostic
assessment. Psychosomatics 1995;36(1):48-59.

Luto Complicado:
Associado com da psiquitrica?

206 pessoas, morte de um ente querido

Luto Complicado:

Sintomas > 6 meses depois da morte

No acreditavam na morte do ente querido
Saudade*, preocupao com o morto
Imagens intrusivas do morto
* Comum no LC e no tanto na Depresso
Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.

Resultados:
Pacientes com Luto Complicado

Doena Mental veio antes da perda do ente querido

em 87% na DM e 82% no TEPT
Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.

Por que querer manter vivo?

Mulheres luto normal X complicado

Expostas a fotos e palavras
Ressonncia Magntica Funcional
Ncleo accumbens (Recompensa)

OConnor et al. Craving love? Enduring grief activates

brains reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972

Resultado
Ativao do ncleo
accumbens com palavras
que lembram o morto

Recompensa

Fissura

LC
LNo C

OConnor et al. Craving love? Enduring grief activates

brains reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972

Depresso e ansiedade:
perguntas
teis
quando comeou?

e o nimo?
tontura? corao dispara? sono?
pensamentos?
do que gostava antes?
ainda gosta?
por qu? e se...? e quando...?
e a vida?

Curso da Depresso Maior:

Estudo
d
o
NIMH
estudo longitudinal (5 anos)
431 indivduos com DM
aps 6 meses: 50% tiveram remisso
os restantes: chances de remisso
tempo de evoluo: remisso
gravidade do episdio: remisso
Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

Depresso maior: curso (N=431)

Ao longo de 12 anos, a maior parte do tempo...

Judd et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(8):691-700.

Risco para depresso

405 idosos na ateno primria
Acompanhados de 1 a 4 anos
Risco de depresso maior
histria prvia de depresso
presena de sintomas depressivos
prejuzo funcional
Lyness et al. Risks for Depression Onset in Primary Care Elderly
Patients: Potential Targets for Preventive Interventions. Am J
Psychiatry. 2009 (outubro).

Curso longitudinal da depresso

na ateno primria ?

Deprimidos na 1mria 23 anos

RDC Depresso maior
1/3 j tinham histria prvia
Tempo para recuperao - 10 meses

Recorrncia foi de 64%

Yiend, Paykel et al. Long term outcome of primary care depression.

J Affect Dis. 2009 ;118:79-86.

Depresso Maior:
Risco de Recidiva?

Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

Resumindo: depresso.
E no s tristeza ou luto

Tudo mais pesado1

Maior parte do dia, quase todos dias
Acorda duas horas mais cedo
Pior pela manh
capacidade2 para alegrar-se (comida, netos)
Indeciso e culpa excessivas
Hist. pessoal e familiar de depresso
Humor depressivo e 2anedonia

O que um caso ??

O que pode trazer benefcios?

Goldberg. The concept of case in General Practice. Soc Psychiatry
1982;17:61-65.

Depresso, ansiedade,
doenas fsicas, reao?
Ou isso ou aquilo?
Via de mo dupla
Polignica
Multifatorial

E isso e aquilo!

Depresso no uma
questo entre branco e preto,
mas sim de distinguir entre
todos os matizes de cinza.
(H. E. Himwich)

Na primria: a pessoa com Nervoso

Depresso
T ansiedade

Gentica
T alimentar
Estressores
T somatoforme
Medicaes
Outros????
Doenas fsicas
Personalidade
Fatores protetores

Qualidade de vida