Manifestaes Clnicas

Quadro Clnico
Manifestaes
Clnicas

Sndrome
de
Cushing
Quadro
Clnico
Manifestaes
Clnicas

Sndrome
de
Cushing
Quadro
Clnico
Manifestaes
Clnicas

Sndrome
de
Cushing
Quadro
Clnico
Frequncia de Sintomas e Sinais
Adap: Frequncia dos sinais e sintomas clnicos da sndrome de Cushing em cinco sries de adultos (1952-1982), totalizando
284 pacientes. (NEWELL-PRICE et al, 1998; NEWELL-PRICE et al, 2006)

Sinais/Sintomas Frequncia Sinais/Sintomas Frequncia

GERAIS CUTNEOS
OBESIDADE/GANHO DE PESO 79-97 ADELGAAMENTO DA PELE 84
FRAQUEZA 56-90 HIRSUTISMO 64-84
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA 74-90 PLETORA 78-89
FACIES CUSHINGOIDE 88-92 ESTRIAS 50-64
EDEMA 48-66 CONTUSES FCEIS 60-77
GIBOSIDADE DORSAL/SUPRACLAVICULAR 34-67 ACNE 21-82
CALVCIE FEMININA 13-51 CICATRIZAO DIMINUDA DAS FERIDAS 42
ANORMALIDADE ECG/ATEROSCLEROSE 34-89 HIPERPIGMENTAO X
Frequncia de Sintomas e Sinais
Adap: Frequncia dos sinais e sintomas clnicos da sndrome de Cushing em cinco sries de adultos (1952-1982), totalizando
284 pacientes. (NEWELL-PRICE et al, 1998; NEWELL-PRICE et al, 2006)

Sinais/Sintomas Frequncia Sinais/Sintomas Frequncia

MUSCULOESQUELTICOS METABLICOS
OSTEOPENIA/FRATURAS 48-83 TOLERNCIA ANORMAL GLICOSE 35-94
NEUROPSIQUITRICOS ANORMALIDADES LIPDICAS 39
DEPRESSO/INSTABILIDADE EMOCIONAL 40-67 POLIRIAS 30
CEFALEIA 47-58 NEFROLITASE 15
DISFUNO GONADAL ALCALOSE HIPOCALMICA 17
ALTERAES MENSTRUAIS 69-86 TROMBOFILIA X
DIMINUIO DA LIBIDO 33-100
IMPOTNCIA 85
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Anormalidade ECG/Aterosclerose
Fonte: https://classconnection.s3.amazonaws.com/413/flashcards/1118413/png/cushing_striae1334084012269.png
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Anormalidade ECG/Aterosclerose
Fonte: http://3.bp.blogspot.com/-_8V9bppZzQc/Ttmo0Cgk2rI/AAAAAAAAAWo/wRzZx15xjEc/s1600/Imagen2.png
 MANIFESTAES GERAIS
Aldosterona ativa receptores
Obesidade/Ganho de Peso MC absoro de Na e H20 e
Excreo de K e H
Fraqueza
Tem afinidade ao receptor
Hipertenso Arterial Sistmica Excesso
MC
de
Facies Cushingoide cortisol

Edema
11bHSD tipo 2
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular No metaboliza Cortisol
em Cortisona
Calvcie Feminina
ELEVAO
Anormalidade ECG/Aterosclerose DA PA
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Fonte: Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed, Foster, DW, Wilson, JD (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1996.
Anormalidade ECG/Aterosclerose
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular Fonte: http://www.med-health.net/images/10437462/image001.jpg

Calvcie Feminina
Anormalidade ECG/Aterosclerose
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Anormalidade ECG/Aterosclerose Fonte: http://moyaspina.ru/files/resize/2016/shyshka-pozv-3-500x408.jpg
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Fonte: http://thelazerroom.com/tlr/wp-content/uploads/2012/06/woman-hairloss-232x300.jpg
Anormalidade ECG/Aterosclerose
 MANIFESTAES GERAIS
Obesidade/Ganho de Peso
Fraqueza
Hipertenso Arterial Sistmica
Facies Cushingoide
Edema
Gibosidade Dorsal/Supraclavicular
Calvcie Feminina
Fonte: http://www.jle.com/e-docs/00/04/79/CD/texte_alt_jlehpg0736gr2.jpg

Anormalidade ECG/Aterosclerose
 MANIFESTAES CUTNEAS
Adelgaamento da Pele
Contuses Fceis
Cicatrizao Diminuda
Hirsutismo
Pletora
Acne
Estrias Fonte: http://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/15148/cushings_comedones4_13.jpg?sequence=6&isAllowed=y
 MANIFESTAES CUTNEAS
Adelgaamento da Pele
Contuses Fceis
Cicatrizao Diminuda
Hirsutismo
Pletora
Acne
Estrias

Fonte: http://www.tumoresdehipofisis.com/images/enfermedad_cushing/cushing_4.jpg
 MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose
Anormalidades Lipdicas
Poliria
Nefrolitase
Alcalose Hipocalmica

Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-RH-qn9fcKRo/T3NeLOBdjUI/AAAAAAAAADE/6V4Psa01Pvw/s1600/ESQ+2.jpg
 MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose
Anormalidades Lipdicas Cortisol

Poliria
Nefrolitase
Alcalose Hipocalmica

Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2013/04/insulina-glicose.jpg
 MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose
Anormalidades Lipdicas
Poliria
Nefrolitase
Alcalose Hipocalmica
 MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose
Anormalidades Lipdicas
Poliria
Nefrolitase
Alcalose Hipocalmica

Fonte: http://www.adrenaladvice.com/image-files/adrenal-fatigue-urination-2.png
 MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose Estimula
cortisol o
Anormalidades Lipdicas PTH

Poliria Em
Excesso
Nefrolitase Ativao
Osteoclstica
Alcalose Hipocalmica
Diminuem a induo
provacada pela Na expresso do gene
1,25(OH)2D3 da calbindina-D28K

Codifica as protenas
ligadoras de Clcio
 MANIFESTAES METABLICAS
Tolerncia Anormal Glicose
Anormalidades Lipdicas
Alta excreo de Potssio
Poliria nos Rins

Nefrolitase
Alcalose Hipocalmica

Fonte: http://www.adrenaladvice.com/image-files/adrenal-fatigue-urination-2.png
 Musculoesquelticas
MANIFESTAES Gonadais
Osteopenia/Fraturas
Alteraes Menstruais
Neuropsiquitricas
Diminuio do Libido
Impotncia
Depresso/Instabilidade Emocional
Cefaleia
DIAGNSTICO
 DIAGNSTICO
Demonstrar Laboratorialmente o
Excesso de Cortisol

3 Etapas
Teste Basal (ACTH)*

Diagnstico Etiolgico
Descartar uso de Glicocorticoides
CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
1. Teste de Supresso com Doses Baixas de Dexametasona

A. Teste da Supresso Noturna (Overnight) pela Dexametasona

1. Administra-se 1 mg de DMS s 23 h por via oral (VO), com dosagem do
cortisol srico (CS) na manh seguinte s 8 h.
2. Em crianas, a dose de 10 g/kg de peso.
3. Positivo se > 1,8 g/dL
 CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
1. Teste de Supresso com Doses Baixas de Dexametasona

B. Teste de supresso com 2 mg de dexametasona

1. Administra-se 0,5 mg de DMS a cada 6 h (s 9 h, 15 h, 21 h e 3 h) durante 48 h.
2. O sangue coletado para dosagem do CS srico antes e aps 24 h e 48 h (6 h
aps a ltima tomada de DMS).
3. Em crianas, a dose de 20 g/ kg/dia.
4. Positivo se > 1,8 g/dL
 EXCLUIR FALSO-POSITIVOS

1. Hipercortisolemia no resultante da sndrome de Cushing:

Obesidade*, Estresse, Alcoolismo, Doenas psiquitricas
2. (Nveis elevados da CBG (estrgenos, gravidez, tamoxifeno,
mitotano, hipertireoidismo - Resistncia aos glicocorticoides)
3. Problemas relacionados com o teste: Erros de laboratrio, Interferncia
com o ensaio.
 EXCLUIR FALSO-POSITIVOS

4. Insuficiente liberao de DMS na circulao: No ingesto ou uso

incorreto da DMS, Absoro diminuda, (insuficincia renal).
5. Frmacos que aceleram o metabolismo heptico da DMS, por
induo do CYP3A4: rifampicina, fenitona, fenobarbital, carbamazepina,
pioglitazona, primidona, rifapentina, etossuximida etc.
6. Diminuio da depurao renal da DMS: Insuficincia renal crnica.
 EXCLUIR FALSO-NEGATIVOS

7. Frmacos que prejudicam o metabolismo da DMS, por inibio do

CYP3A4 (aprepitanto, fosaprepitanto, itraconazol, ritonavir, fluoxetina, diltiazem,
cimetidina etc.)
8. Hepatopatias crnicas
9. Hipercortisolismo cclico
CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
2. Dosagem do Cortisol Livre Urinrio

1. Obtm-se a dosagem do cortisol livre urinrio (UFC) analisando-se uma

amostra urinria de 24 h, em que includa a segunda mico do dia em
que a coleta iniciada at a primeira do dia seguinte.
2. O valor de referncia do CLU varia de acordo com o kit, mas para ser
considerado positivo dever estar acima de de 4x do LSN
MODIFICAES DOS NVEIS DE UFC
1. Nveis elevados: SC, Depresso, SOP, Alcoolismo, Obesidade, Indivduos
cronicamente doentes.
2. Nveis falsamente elevados: Terapia com carbamazepina, digoxina,
fenofibrato; Reao cruzada com glicocorticoides exgenos; Frmacos que

inibem a 11b- HSD2: carbenoxolona; Ingesto excessiva de lquidos (>5l)

3. Nveis falsamente normais ou reduzidos: Erros de coleta, IRC ( TFG<
60 ml/min).
CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
3. Dosagem do Cortisol Salivar no Final da Noite (23-24h)

1. Os valores do cortisol srico e salivar espelham tal fato, sendo os nveis mais
altos de 8 s 9h da manh, e seu nadir em torno da meia-noite, na ausncia
de estresse.
2. Esse ritmo circadiano est em alterado em pacientes com SC e foi relatado
que a elevao do cortisol ao final da noite considerada como o mais
precoce e mais sensvel marcador da enfermidade.
CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
3. Dosagem do Cortisol Salivar no Final da Noite (23-24h)

3. Vantagens: ser um procedimento simples que pode ser realizado,

ambulatorialmente, evitando-se, assim, o potencial estresse da coleta de
sangue.
CONFIRMAR O HIPERCORTISOLISMO
3. Dosagem do Cortisol Salivar no Final da Noite (23-24h)

4. Desvantagens: no possibilita que se mantenham as amostras estocadas

em laboratrio para eventuais repeties do exame; os valores normais de
referncias variam de acordo com o ensaio utilizado; Levar em considerao o
ritmo circadiano (depresso, trabalhadores em esquema de turno, pacientes
criticamente enfermos).
 ACTH PLASMTICO
Na vigncia de hipercortisolismo, mede-se o ACTH plasmtico.

O ACTH rapidamente degradado por proteases plasmticas, temperatura

ambiente, o que pode resultar em valores falsamente baixos.

Esses inconvenientes so contornados utilizando-se seringas e tubos

plsticos com EDTA e mantendo-se os tubos no gelo, com imediata
centrifugao em centrfugas refrigeradas, alm da necessidade de adio de
inibidores de enzimas proteolticas.
 ACTH PLASMTICO
Somente devem ser usados ensaios que, de maneira confivel, detectem
nveis de ACTH < 10 pg/mL.

Alm disso, devem ser feitas, pelo menos, duas dosagens do ACTH
plasmtico para se evitar interpretao equivocada
Diagnstico Etiolgico
 ACTH baixo ACTH ACTH
(<5pg/ml) 5-20pg/ml) (> 20pg/ml)

SC ACTH- SC ACTH-
Teste do CRH
INDEPENDENTE DEPENDENTE

Solicitar TC de Aumento do
Abdome: Sem Resposta Solicitar RM de
ACTH
Adenoma, Sela Trcica +
Carcinoma ou Teste de Liddle 2
Hiperplasia
 Solicitar RM de
Sela Trcica +
Teste de Liddle 2

RM com Adenoma e RM negativa e

RM negativa e Liddle 2 com
Liddle 2 com Liddle 2 sem
supresso: supresso:
supresso:
Doena de ACTH Ectpico
Cushing Cateterismo do Seio
Petroso Inferior

Negativo: ACTH Positivo: Doena

Ectpico de Cushing
TRATAMENTO
 DOENA DE CUSHING

- Resseco transesfeinodal do corticotropinoma (95% cura)

- Os sinais/sintomas da SC melhoram entre 2-12 meses
- Outras Alternativas: hemi-hipofisectomia > radioterapia > Adrenalectomia Bilateral

- Terapia medicamentosa: (1) antes da cirurgia como tratamento

adjuvante, (2) aps cirurgia mal sucedida e (3) tratamento alternativo.
 DOENA DE CUSHING
- Frmacos inibidores da esteroidognese adrenal (Cetoconazol 400-
1200mg/dia) + Frmacos Neuromoduladores da Secreo de ACTH
(Cabergolina 1-3mg/semana).
 ACTH ECTPICO
- Tratamento mais eficaz: resseco cirrgica do tumor (quando
possvel)
- Uso de Frmacos inibidores da esteroidognese adrenal e Frmacos
Neuromoduladores da Secreo de ACTH.
- Adrenalectomia Bilateral (em casos refratrios)
 TUMORES SUPRARRENAIS
- Adrenalectomia Videolaparoscpica Unilateral
- Aps a retirada: 0,5 mg de dexametasona pela manh. Suspensa
quando o cortisol basal estiver acima de 6,5 g/dl.
- Tumores > 6cm: via laparoscpica tradicional.
- *Mitotano 6-12g/dia em 3-4 tomadas( IEA) para Carcinoma Adrenal Mestasttico (?) devem
repor glico e mineralocorticoide
 HIPERPLASIAS ADRENOCORTICAIS PRIMRIAS

- Frmacos inibidores da esteroidognese adrenal + Adrenalectomia

Bilateral
 REFERNCIAS
KATER, Claudio E.; COSTA-SANTOS, Marivnia. O espectro das sndromes de hipertenso esteride na infncia e adolescncia.
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 45, n. 1, p. 73-86, 2001.

LANNA, Carla MM; MONTENEGRO JR, R. M.; PAULA, F. J. A. Fisiopatologia da osteoporose induzida por glicocorticide. Arq Bras
Endocrinol Metab, v. 47, n. 1, p. 9-18, 2003.

NIEMAN, Lynnette K. Cushing's syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. European Journal of
Endocrinology, v. 173, n. 4, p. M33-M38, 2015.

VILLAR, Lucio. Endocrinologia Clnica. 5 ed. Rio de Janeiro: Ed GuanabaraKoogan, 2013