Os múltiplos sintomas

da Doença de Parkinson
e
os diferentes
medicamentos para o
seu tratamento

Tratamento da DPI no H.S. João

Tratamento da DPI no H.S. João
Alertas

Não há uma doença de Parkinson

Não há um protótipo da doença

Diagnóstico nem sempre é fácil

Tratamento da DPI no H.S. João

Doença(s) de Parkinson
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PARKINSONISMO
ACINÉSIA E BRADICINÉSIA
E pelo menos mais 1 dos seguintes:

1. RIGIDEZ

2. TREMOR DE REPOUSO (4-6 Hz)

3. ALTERAÇÃO DA POSTURA E

DOS REFLEXOS POSTURAIS

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 Sintomas não motores na D. Parkinson

Alteração do olfacto
Dores
Alterações disautonómicas:
Hipotensão ortostática
Bexiga neurogénica
Disfunção eréctil
Obstipação
Alterações psiquiatricas:
Anedonia
Apatia
Fadiga
Ansiedade
Depressão
Bradifenia
Psicose e alucinações
Alterações cognitivas:
Disfunção frontal executiva
Demência
Alterações do sono:
Fragmentação do sono
Redução do sono REM
Sonolência diurna
Acinesia / tremor nocturno
Pernas inquietas
Mov. Periódicos do sono)
(Prof. Manfredi Saginario)

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Alteração do olfacto
Primeiro sintoma da D. Parkinson

Tratamento da DPI no H.S. João

Dores
Pela rigidez, bradicinesia, nos off – responde à dopa
Osteo-articular – analgésicos, massagem, reforço muscular
Dor radicular- parestesias - gabapentina
Caímbras / distonia em off – tto dopaminérgico, toxina botulinica
Discinésias e acatisia– ajuste do tratamento dopaminérgico

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“Freezing” e instabilidade postural
Quedas

Surge ao virar, passar espaços apertados, situações

de stress, ao iniciar a marcha e chegar ao destino
Sintoma de progressão de doença
Não há terapêuticas eficazes
Ajuste da terapêutica dopaminérgica.
Fisioterapia para treino de marcha (tipo soldado),uso
de ajudas externas - objectos, pé, tiras escuras

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Doença de Parkinson
Tratamento
Medidas Gerais

Tratamento dos
sintomas motores
Medicamentoso
Cirúrgico

Tratamento dos
sintomas não
motores

Experimental:
Transplantes
Células estaminais
Factores neurotróficos
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Não há tratamento preventivo na D.Parkinson.

Não há um tratamento único

Depende:
Manifestações clínicas
Estadio da doença
Idade do doente
Comorbilidades
Tolerância
Expectativas do doente

Tratamento - Menu “à la carte”

Tratamento da DPI no H.S. João

Locais de actuação dos fámacos usados
na D. Parkinson
Agonistas
selegilina dopaminergicos
Substancia Negra
bromocriptine
Amantadine* pergolide
pramipexole
levodopa ropinirole
MAO-B
apomorphine

GABA
DA

ACh baclofeno
carbidopa
benserazide Estriato trihexiphenidilo
entacapone
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Levodopa – Madopar®, Sinemet®

Fármaco mais eficaz para os sintomas parkinsónicos

Necessita de transportador activo, inibidor da

descarboxilase (benserazide, carbidopa), para ser
absorvido no intestino e passar a BHE.

Efeitos adversos:
nauseas, hipotensão postural, arritmias, discinésias,
flutuações motoras, aumento da libido, euforia, alt. sono.

Tratamento da DPI no H.S. João

Anticolinérgicos
Eficaz essencialmente no tremor e no jovem
Artane® -Trihexifenidilo: 2-15 mg/day
Akineton® - Benzotropine: 1-8 mg/day

Efeitos adversos:
Boca seca, sedação, delirio, confusão,
alucinações, obstipação,retenção urinária.

Tratamento da DPI no H.S. João

Amantadine - Parkadina®

Discinésias, tremor, bradicinesia, rigidez

Efeitos adversos.
edema dos membros inferiores, hipotensão e
estados confusionais, alucinações

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Selegilina - Jumex®, Xilopar®

Inibe a degradação da dopamina

Efeitos adversos: insónia, alucinações.
Interacções com antidepressivos

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Inibidor da COMT- COMTAN®
Potencia a acção periférica da dopa
Deve ser usada nas flutuações motoras
Efeitos adversos: diarreia/obstipação
Associação: de Levodopa,inibidor da descarboxilase
(carbidopa) e entacapone - STALEVO®
Doentes de novo e nas flutuações motoras

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Agonistas dopaminérgicos

T1/2 Dosage
(monoterapia)

Bromocriptina (Parlodel®) 6h 7.5-30 mg/dia

Cabergoline 65+ h 2-5 mg/dia
Lisuride 2-4 h 1-5 mg/dia
Pergolide (Permax®) 12-27 h 1.5-12 mg/dia
Pramipexole (Mirapex®) 8h 1-4.5 mg/dia
Ropinirole (Requip®) 4h 3-24 mg/dia
Piribedilo (Trivastal®) 8h 50-300mg/dia
Apomorphine injectable 40 m 1-10 mg/dia

Tratamento da DPI no H.S. João

Efeitos adversos dos agonistas
dopaminérgicos

Nauseas,
Vómitos
Tonturas,
hipotensão postural
Cefaleias
Vertigens
Sonolência
Discinésias
Confusão
Quadros alucinogéneos

Fibrose pulmonar, valvular e retroperitoneal nos derivados

ergotamínicos (pergolide e carbegolina)

Tratamento da DPI no H.S. João

Apomorfina
Agonista D1/D2
(s.c., i.v., sublingual, intranasal, rectal)
Eficaz nos “off”
2-10 mg s.c.; caneta
Flutuações frequentes, não predictivas
Bomba de apomorfina s.c.

Efeitos adversos: nauseas, vomitos, hipotensão

Dispendioso.
Alternativa: Cirurgia de DBS

Tratamento da DPI no H.S. João

Complicações não motoras
Alterações psiquiatricas
Alucinações e psicose: 20 a 30%
Eliminar sedativos, narcóticos, anticolinérgicos, amantadina.
Redução ou retirar agonistas e inibidor da COMT, retirar as
formulações retard
<dose de levodopa em cada toma
associação de neurolépticos atípicos (clozapina,
quetiapina…………..)
Donezepil, rivastigmina

Tratamento da DPI no H.S. João

Complicações não motoras
Alterações psiquiatricas

Depressão primária (surge entre 25-40%)

Tratamento: psicoterapia, SSRI,
amitriptilina, ECT, estimulação
trancraneana
DBS do núcleo angulado ou do cortex
límbico

Depressão dos períodos off

Tratamento: dopa de libertação controlada
Diminuir os intervalos de dopa
Agonistas dopaminérgicos
Inibidores da COMT
Amantadina

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Fadiga

50% casos de PD - Factor mental e

Factor físico

2% dos casos – sintoma inicial de PD

Correlação com receptores

D1,severidade da DP, depressão,
alteração do sono e da medicação.

Tratamento: exercício aeróbico,

metilfenidato, amantadina.

Tratamento da DPI no H.S. João

Complicações não motoras
Problemas neuropsiquiátricos:

Alterações cognitivas
Retirar fármacos que possam dar estados confusionais
e não alterações cognitivas.
30% demência de tipo subcortical. Sem afasia. Surge
nas fases avançadas e tardias de DP.
Tratamento: rivastigmina.

Tratamento da DPI no H.S. João

Disfunção autonómica
Perda de peso – falta de aporte e excesso de gasto
energético, disfagia, anorexia, má absorção
Antiacidos, bloqueadores H2, inibidores da
bomba de protões, domperidona, refeições
pequenas e frequentes
Obstipação
alimentos com fibras, laxantes, hidratação,
exercício fisico
Problemas urinários
anticolinergicos ,oxibutinina, tolterodina, alfa
agonista, vitC
Alterações genésicas - disfunção erectil, alt.
Ejaculação e orgasmo, diminuição de secrecção
vaginal
lubrificantes, proteses penianas, injecções
intracavernosas de vasodilatadores, apomorfina,
sildenafil
Hipotensão ortóstatica
Meias de contensão elástica, hidratação,
consumo de sais, evitar grandes temperaturas e
consumo de alcool, fluodrocortisona 0.3mgx2,
midodrine – 5mgx3, desmopressina noturna
Hiper-hidrose
toxina botulinica tipo A
Sialorreia
aplicação tópica sublingual2x/dia de gotas
oftalmológicas de atropina a 1%, toxina tipo A ou
B nas parótidas, chicklets
Alterações do sono

Insónia e fragmentação do sono

(dores, caimbras, nocturia)
tto: zolpidem, amitriptilina
Pesadelos e parasónias - trazadone
Alteração do sono REM - clonazepam,gabapentina
Pernas inquietas – dar agonistas à noite.
Sonolência diurna – Modafinil, (atenção aos agonistas,
dopa)
Movimentos periódicos do sono – clonazepam
Medidas não farmacológicas

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 Reduzir
TV
Internet
Leitura

Controlar
Peso, Dieta, Tabaco, Álcool

Pelo menos 2 vezes por semana

Golf, Lida da casa, Jardinagem,

Flexibilidade articular,
Pelo menos
Ioga, 3 vezes moderada
Ex. de resistência por semana
Marcha, Jogging, Natação, Ciclismo, Aeróbica,
Remo, Tenis, Vela, Basquetebol, Equitação

McArdle et al
Pirâmide de actividade física
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 D. Parkinson avançada
Esquemas terapêuticos multiplos
Complicações motoras
Discinésias
Intolerância à medicação
Efeitos adversos da medicação

Cirurgia DBS-STN

Diminui complicações Diminui a medicação Diminui efeitos adversos e

motoras e discinésias e intolerância
a off-distonia Melhora a qualidade de
vida: física, familiar, social,
laboral
Diversos resultados
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Candidatos a cirurgia de Parkinson
doença com pelo menos 5 anos de
evolução

idade inferior a 70 anos

incapacidade apesar de esgotadas

todas as alternativas de tratamento
médico (complicações motoras)

boa resposta à levodopa

ausência de demência, depressão

severa ou alterações importantes do
comportamento

RM encefálica normal

Sem comorbilidades

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Complicações da Cirurgia ParKinson
imediatas ou a curto prazo
Mortalidade < 1%
Morbilidade – 2 a 3%
Complicações imediatas são raras:
Hemorragia intracerebral, Infecção, Deslocamento do
eléctrodo
Fracturas ou avarias do sistema de neuroestimulação
Rejeição do sistema de DBS rarissimo
Discinésias exuberantes

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Complicações da Cirurgia ParKinson
a longo prazo

Apatia
Disartria
Blefarospasmo
Instabilidade de marcha e equilíbrio

Maiores dificuldades
– Inserção profissional
– familiar e social

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Qualidade de vida

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