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ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA E
REDE DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE MENTAL.
Alexandre Kates
João Paulo Campos
Mábia Lima
Quezia Marçal
Saana Oliveira
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3 O QUE É UM TRANSTORNO MENTAL ?

“é um estado de anormalidade psíquica que causa sofrimento ou prejuízos significativos ao


indivíduo ou à sociedade”
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“É muito fácil fazer um diagnóstico


errôneo, mas muito difícil reverter
os danos que isso causa” (Allen
Frances – revisor do DSM IV)

Entrevista:
https://brasil.elpais.com/brasil/2014/09/26/sociedad
/1411730295_336861.html
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• Tendência: “transtorno” x “doença” – condições patológicas bem definidas;

• Maiores índices de incapacitação e mortalidade;

• Depressão e esquizofrenia – 40-60% maior chance de morrer prematuramente (OMS);

• 85% não tem tratamento adequado – profissionais despreparados;


9 SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA

• Estudo dos SINAIS e SINTOMAS;


• Nessessário obter:
- História completa do processo de adoecimento;
- Acurado exame de seu estado mental atual;

“o exame psiquiátrico não é apenas uma estratégia diagnóstica, mas também um encontro
terapêutico”

“o psiquiatra é antes de qualquer coisa um especialista em relações interpessoais” (Sullivan)


10 O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO

• Em psiquiatria não existem exames laboratoriais ou de imagem suficiente para o


diagnóstico.

• Exames complementares servem para confirmar ou excluir hipóteses.


11 ENTREVISTA INICIAL

• Divisão didática: História Clínica + Exame Mental

• Inicialmente deixar o paciente falar livremente – reduz ansiedade e forma o vínculo;

• Após 1º momento, papel ativo com questionamentos mais específicos para clarear
pontos importantes para o diagnóstico;
12 O QUE EU PRECISO PARA FAZER UMA BOA ENTREVISTA
EM PACIENTE COM TRANSTORNO MENTAL?
• Conhecer diferentes técnicas de variados contextos clínicos;

• Estudo teórico;

• Muito, muito TREINO;

Entrevistar
é uma HABILIDADE, adquirida e refinada com a EXPERIÊNCIA.
13 PAPEL DO VÍNCULO

• Principais tipos de vínculo:


- de autenticidade: “eu sou como você ...” – mostrar-se como um ser humano
semelhante.
- de empatia: “eu compreendo o que você sente...” – através de expressão corporal ou
afirmações empáticas “eu imagino que tenha sido muito difícil para você...”
- de conhecimento: “eu conheço seu problema” questionamentos pertinentes ou
explicações que mostram o conhecimento técnico sobre o assunto.
- Aliança terapêutica: ser afetuoso, cortês e emocionalmente sensível.
14 FASES DA ENTREVISTA

• Fase de abertura (5-10 min): apresentação formal, queixa principal (livre), levantamento
das primeiras impressões. Paciente avalia o grau de confiabilidade e o quanto revelará.
• Corpo da entrevista (30-40 min): Coleta de dados da história clínica, teste das
hipóteses levantadas, intervenções no relato e direcionamento para questões de maior
interesse. Importante o uso das técnicas de entrevista.
• Fase de fechamento (5-10 min): feedback das impressões diagnósticas e das
possibilidades terapêuticas. Postura didática.
15 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

• Atitude afável, flexível e atenta;


• Despir de qualquer forma de preconceito ou rigidez, deixando de lado os dogmatismos
teóricos.
• O diagnóstico não precisa ser ostensivamente buscado logo no início
• Tentar entender como o indivíduo que sofre se relaciona com o mundo e com as
pessoas.
16 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

1. Técnica para as perguntas:


• Perguntas abertas – estimula o paciente a falar e são pouco tendenciosas.
Focada: “Me fale como tem estado seu humor nesses últimos dias”

• Perguntas fechadas – p/ paciente prolixo ou para revisão sintomas.


“O senhor tem ouvido vozes nesses últimos dias?”
17 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

2. Técnica para as transições (mudança de tópicos):


• Transições suaves – usa o que o paciente acabou de dizer ou faz menção a uma fala anterior.
“Você disse agora há pouco que perdeu seu pai há um ano. Você acha que essa
perda influenciou o seu estado atual ? ”

• Transições acentuadas – as mudanças são mais abruptas.


“Nós falamos de como o senhor está se sentindo, agora quero que me fale
como a sua família tem reagido a essa situação”
18 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

3. Técnica para a abordagem de temas potencialmente constrangedores:


• Normalização – passar a ideia de que o comportamento é normal ou compreensível diante da situação apresentada.
“É comum algumas pessoas pensarem em se ferir quando estão muito tristes. Isso tem ocorrido com
você?”
• Expectativa de sintomas – usa-se pressupostos. Usar com cautela.
“Quais outras drogas você usa quando está bebendo?”
• Exagero de sintomas : “ Quantos litros de cachaça você bebe por dia? 3, 4?”
• Redução da culpa : investigar sintoma muito reprovável socialmente.
“Quando as pessoas te provocam você então bate nelas?”
• Linguagem familiar: “já pegou um baseado?”, “já cheirou pó?”
19 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

4. Técnica para os pacientes chorosos:


• Agir com empatia – “percebo que falar sobre seu pai lhe traz muita emoção”
• Oferecer lenço (se disponível)

5. Técnica para os pacientes psicóticos:


• Se mostrar interessado em ajuda-lo e tentar compreendê-lo, sem entrar no mérito da
veracidade dos fatos.
20 HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

QUEIXA
IDENTIFICAÇÃO HDA
PRINCIPAL

HISTÓRIA HISTÓRIA CURVA DE VIDA E


PATOLÓGICA PATOLÓGICA PERSONALIDADE
PREGRESSA FAMILIAR PRÉ-MÓRIDA
21 IDENTIFICAÇÃO

• Nome

• Idade

• Grupo étnico

• Estado civil

• Profissão

• Escolaridade

• Religião

• De onde foi encaminhado

• Naturalidade

• Procedência
22 QUEIXA PRINCIPAL

• “Ele está muito agressivo nas últimas semanas”


• “Ela não que mais sair de casa sozinha”
• “Eu não consigo dormir bem há muitos anos”
23 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA
• Registro de dados:
1- Um relato com a evolução dos sintomas desde início até momento atual;
2- Apenas a descrição do que vem ocorrendo com o paciente nas últimas
semanas e o levou à presente consulta.
24 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA

• Início dos sintomas: As vezes de difícil definição; sugere “ponto de referência”; modo
súbito ou insidioso?

• Evolução dos sintomas: Aguda ou crônica? Recorrentes ou apresentam pela primeira


vez? Frequência, intensidade de cada a duração de cada queixa?
25 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA
• Fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores do
adoecimento:
História familiar (genética) e características sociodemográfica.
Deflagração do adoecimento em indivíduos já predisposto.
Estressores crônicos que dificultam a melhora.
• Impactos dos sintomas na vida do indivíduo: O quanto o transtorno
limita e causa o sofrimento?
26 HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
• “Os sintomas são recorrentes?”
• “Houve algum tratamento prévio e como foi a adesão?”
• “Quais os psicofármacos usados, em que doses e por quanto tempo?”
• “O quanto respondeu a essas medicações e quais foram os efeitos
colaterais?”
• “Já fez psicoterapia? Por quanto tempo?
• “Em algum momento já necessitou de internação? Como estava naquela
época? E por quanto tempo permaneceu hospitalizado?
• “Já se submeteu á eletroconvulsoterapia? Se afirmativo, qual foi a indicação e
quantas sessões fez?”
• “Apresenta alguma comordidade psiquiátrica? Faz ou já fez uso de drogas
(álcool, maconhas, cocaínas, solventes).”
27 HISTÓRIA PATOLOGICA FAMILIAR

• Morbidades mais frequentemente herdadas.

• Resposta ao tratamento ao mesmos psicofarmacos usados por seus parentes mais


próximos.
28 CURVA DE VIDA E PERSONALIDADE PRÉ-MORBITA

• “Resumo da vida.”
• História pré-natal e nascimento: gestação; condições do nascimento e doenças neonatais.
• Infância e desenvolvimento: imunizações, desenvolvimento neuropsicomotor, relações sociais,
temperamento e dificuldades de aprendizado.
• Adolescências: interação entre amigos e familiares, progressão acadêmica e profissionalização.
• Idade adulta: como se lida no trabalho, sua estrutura familiar, atividades de laser, planos
futuros e condições socioeconômicas.
29 CURVA DE VIDA E PERSONALIDADE PRÉ-MORBITA

• Personalidade pré-mórbita:
Funcionamento do paciente antes do surgimento do transtorno e o quanto o
transtorno mental alterou trajetória de vida.
EXAME DO ESTADO MENTAL
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• FORMA DE APRESENTAÇÃO DA PSICOPATOLOGIA NO MOMENTO DA ENTREVISTA

- AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO, DA FORMA COMO SE COMUNICA, POSTURA, GESTOS, IDEIAS


TRANSMITIDAS, DISCURSOS, MUDANÇAS DE HUMOR, AÇÕES, REAÇÕES DO PACIENTE ETC.

• COMPLEMENTO FUNDAMENTAL DA HISTÓRIA CLÍNICA

• O EXAME DO ESTADO MENTAL É REALIZADO DURANTE TODA A ENTREVISTA


EXAME DO ESTADO MENTAL
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1- Apresentação Geral do Paciente:
• Aparência Física: Expressão facial, Cabelos, estatura, biótipo corporal, postura, cor de
pele, presença de deformidade, estado de nutrição, lesões visíveis.
32 EXAME DO ESTADO MENTAL
• Condições de Higiene: Avaliação da capacidade de cuidar de si mesmo

• Vestes: Adequação do vestuário, presença de exageros, ausência de roupas


EXAME DO ESTADO MENTAL
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• Atitude em relação ao entrevistador: Raiva, Hostilidade, Apatia

• Sentimentos despertados no entrevistador: Medo, Ameaça, Compaixão


34 EXAME DO ESTADO MENTAL
2- Avaliação da Consciência: Grau de clareza do sensório ( conhecimento de si próprio
e do ambiente externo).
• Nível de Consciência: Percepção do Grau de alerta ( Vigil, sonolento, torporoso,
comatoso).

Campo de Consciência: Percepção do Ambiente


EXAME DO ESTADO MENTAL
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3- Avaliação da orientação: Autoidentificação, Tempo e espaço.
• Orientação Autopsíquica: Capacidade do individuo em reconhecer quem é ( nome,
idade, estado civil, profissão).

• Orientação Alopsíquica: Capacidade de localização do tempo e espaço.


36 EXAME DO ESTADO MENTAL
4- Avaliação da Atenção: Capacidade de concentrar a atividade psíquica em determinado
setor da consciência.
• Hipotenacidade: Prejuízo na atenção voluntária, indivíduo não consegue focar a atenção
em determinado assunto.

• Hipertenacidade: O Indivíduo volta sua atenção excessivamente para algum ponto em


particular, como para pensamentos obsessivos.
EXAME DO ESTADO MENTAL
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• Hipovigilância: Prejuízo na atenção espontânea, sendo o indivíduo incapaz de direcionar
sua atenção a outros estímulos do ambiente.

• Hipervigilância: Tendência a distrair-se facilmente com estímulos pouco relevantes do


ambiente.
EXAME DO ESTADO MENTAL
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5- Avaliação da Memória: Capacidade de recordar, ou seja, trazer novamente à consciência
informações anteriormente adquiridas.
Capacidade de fixação: Dizer três palavras ao paciente, e pedir que ele as repita, em seguida.

Capacidade de evocação: Capacidade de relembrar as palavras ditas anteriormente, após um


período de tempo ( 10min).
39 EXAME DO ESTADO MENTAL

6- Avaliação da Afetividade: Termo que engloba o humor e o afeto, sendo estes


conceitos distintos.
• Humor: Estado emocional basal do indivíduo, ou seja, como ele se encontra na maior
parte do tempo. Em geral é o que o paciente relata sentir ( “Estou triste”, “muito
alegre”).
40 EXAME DO ESTADO MENTAL

• Afeto: Define-se pelas reações emocionais a determinado estímulo podendo estar:


- Incongruente: Não se relaciona com o que é relatado.

- Embotado: Não há a expressão de nenhuma vivência afetiva.

- Lábil: Mudança súbita do estado afetivo

- Ambivalente: Afetos opostos simultaneamente

- Pueril : Afeto Infantil


41 EXAME DO ESTADO MENTAL
7- Avaliação do Pensamento: As alterações do pensamento podem se dar em seu curso,
forma ou conteúdo.
• Conteúdo: Representa o tema que preenche o pensamento, variando conforme a
cultura de cada pessoa e suas experiências.

• Curso: Acelerado ( ideias se sucedendo rapidamente, uma após a outra), ou lentificado (


grande dilatação no tempo em que as ideias se sucedem).

• Forma: Diz respeito a forma como as ideias se concatenam( se ligam , se unem de modo
lógico e homogêneo).
- Afrouxadas: redução dos nexos associativos
- Desagregadas: Perda completa dos nexos associativos, tornando o pensamento
incoerente.
- Circunstancialidade: Dar “voltas” até chegar ao ponto essencial
42 EXAME DO ESTADO MENTAL
8- Avaliação da linguagem: Forma pela qual se exteriorizam as vivências internas, verbalmente ou
não. É por meio dela que se avaliam alterações do pensar.
• Logorréia: Aumento da produção da fala

• Mutismo: Inibição completa da fala

• Solilóquios: Pacientes que falam sozinhos

• Mussitação: Fala em baixo tom, quase inaudível ( como se falasse para si próprio)

• Palilalia: Repetição da própria fala

• Ecolalia: Repetição das frases ou fala dos outros


EXAME DO ESTADO MENTAL
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9- Avaliação do Juízo de Realidade: Capacidade de diferenciar o que é real do que
não é.
• Delírios: Representa crenças irrefutáveis, irremovíveis, psicologicamente
incompreensíveis, conteúdo impossível, e não compartilhado socialmente.
EXAME DO ESTADO MENTAL
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10- Avaliação da Sensopercepção: Capacidade de apreensão de um estímulo sensorial
e de dar a este um significado.
Ilusões: São percepções deformadas de um objeto real.

• Alucinações: São percepções não advindas de um objeto real, vivenciadas com grande
nitidez e projetadas no espaço externo.
45 EXAME DO ESTADO MENTAL
11- Avaliação da Psicomotricidade : Expressão Motora da vida psíquica.

• Estupor: Movimentos completamente inibidos.

• Furor: Movimentos que representam inquietação ou agitação

• Movimentos repetitivos e estereotipados: É um ato motor de comportamento


repetitivo que, muitas vezes, parece impulsivo e não funcional.

Flexibilidade Cérea: Manutenção de posturas aparentemente desconfortáveis por longos


períodos de tempo.
46 EXAME DO ESTADO MENTAL
12- Avaliação da Volição: É toda atividade voltada para objetos.

• Hipobúlico ou Abúlico: Desmotivação para atividades diárias ou para o trabalho.

• Hiperbúlico: Indivíduo em estado impulsivo e realizando atos motivados pelo prazer.

• Negativismo ativo: Oposição aos estímulos demandados pelo ambiente.

• Negativismo Passivo: Não corresponde aos estímulos do ambiente, sem fazer oposição voluntária

.
EXAME DO ESTADO MENTAL
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13- Avaliação da Inteligência: Capacidade de adaptar o pensamento às necessidades
momentâneas, ou ainda, capacidade de adquirir novos conhecimentos.

• Na anamnese ver : Histórico escolar, autocuidado, recursos adaptativos, realização de


cálculos simples, abstração.
48 EXAME DO ESTADO MENTAL

14- Avaliação da capacidade de insight: Quanto o sujeito tem de crítica sobre seu
estado mórbido. Tem estreita relação com a realidade e costuma estar
complementarmente ausente em psicóticos.

• Insight: Uma visão mental ou discernimento que capacita ver situações ou verdades que
estão escondidas.
CONSIDERAÇÕES
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• A entrevista psiquiátrica é o alicerce da investigação diagnóstica e do planejamento terapêutico.

• Características particulares do entrevistador às técnicas da entrevista

• Exige Prática constante


50 REDE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE MENTAL
Política de Assistência Pessoa com Transtorno Integral baseia-se em uma Rede de Atenção
Integral

Desde a Atenção Básica (Estratégia de Saúde da Família) até a alta complexidade (hospitais)

Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)

Lei 10.2016, de 2010  Reconhece e garante os direitos do cidadão portador de


doença mental no Brasil.

Desde a sua sanção, há uma tendência ao cuidado em comunidade.


Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)
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Instituída em 2011pela portaria
ministerial 3.088

É constituída:

Atenção Básica em Saúde


Atenção Psicossocial Especializada
Atenção de Urgência e Emergência
Atenção Residencial de Caráter transitório
Atenção Hospitalar
Estratégia de Desinstitucionalização
Reabilitação Psicossocial
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Reabilitar, OMS  Criar estratégias para tornar ideal o funcionamento social de um indivíduo em seu
ambiente.
Mudança de um paradigma  A maneira de entender e lidar com a pessoa com transtorno mental.

Cidadania e Autonomia
Manutenção de direitos básicos: Ir e vir e viver com dignidade, muitos deles ceifados por abusos e
erros do passado.

Autonomia: Liberdade de escolhas e de comportamento, não significa ser autossuficiente.

Os seres humanos são naturalmente interdependentes; a autonomia está relacionada à maneira de


interagir à essa rede de dependência.
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No passado, pouco importava a potencialidade social da pessoa com transtorno
mental. A convivência em família e comunidade era dificultada pela cultura da
internação.

Ressocialização

Impasses: “manchas” históricas que tendem a manter o “louco” à margem da


sociedade.

Foco da reabilitação  Promover a reinserção, fortalecer vínculos familiares e


comunitários, favorecer o acesso ao trabalho, lazer e ao exercício de direitos
civis.
O tratamento, seja o medicamentoso, seja a psicoterapia, possuem eficácia comprovada no controle dos sintomas.

O Estigma da loucura ainda está impresso no imaginário social, sendo assim um dos principais obstáculos.

A falta de entendimento e conhecimento tende a afastar as pessoas do “louco”.


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DESAFIO: UM “REMÉDIO” SOCIAL

Conhecer os transtornos mentais e experimentar a


interação com portadores destes.

MATRICIAMENTO

Ferramenta em que uma equipe especializada (matricial)


apoia uma equipe não especializada (referência)
“Matrix”  Mãe
• Educação dos profissionais de saúde
• Intervenções pedagógico-terapêuticas
• Trabalho colaborativo entre equipes de
atenção básica e saúde mental
55 MATRICIAMENTO

Equipe, técnicos em saúde mental: Psiquiatras, Psicólogos, Enfermeiros, Assistentes


sociais, Terapeutas ocupacionais, farmacêuticos.

CAPS – Centro de Atenção Psicossocial ou NASF – Núcleo de Apoio à saúde da


família.

Objetivo: Construção de um modelo integral de cuidado à pessoa com transtorno


mental.

 Facilitar o cuidado
 Ensinar o não-especialista a não temer o portador de TM

Haverá situações que extrapolam a competência da Atenção Básica


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ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Uma urgência/emergência psiquiátrica é uma urgência/emergência médica.


• Não há como dissociar a avaliação de um estado mental da avaliação física.
• Diagnósticos diferenciais
• A maneira como se aborda uma crise é determinante.
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ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Centros de atenção psicossocial:


- CAPS: Proposta de mudança no modelo assistencial.
- Especializados na clínica psicossocial, atua na promoção da saúde, prevenção de agravos,
tratamento e reabilitação.
- Adequado para atendimento às crises.
- Espaço de convivência.
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ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Centros de atenção psicossocial


- CAPS I: médico especialista em saúde mental
- CAPS II: médico psiquiatra
- CAPS III: 24h
- CAPSi: infância e adolescência
- CAPS AD: álcool e drogas
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ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Atenção hospitalar:
- Agitação, heteroagressividade e tentativa de suicídio.
- Atualmente: unidade psiquiátrica em hospital geral (UPHG), leitos integrais em hospital
geral e hospitais psiquiátricos.
- Londres, 1728
- Brasil, 1950
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ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Atenção hospitalar
- UPHG: terapêutica individualizada
- Leitos integrais: crises e tratamento de agravos clínicos.
- Hospitais psiquiátricos: grande número de internos.
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ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Meio sociocomunitário
- O cuidado vai além de atenção à crise e da remissão de sintomas.
- As ações da rede interagem com grupos comunitários, empreendimentos solidários, etc.
- Políticas de geração de renda e trabalho: lugar no mercado de trabalho e inserção social.
62 ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• Meio sociocomunitário
- Projeto de Lei do Senado 74/2014: luta contra estigmatização.
- Trabalho educativo para mudar a visão em relação ao portador.
63 CONSIDERAÇÕES FINAIS

• O médico e a psiquiatria.
- Reabilitar os enfermos deve entrar no planejamento terapêutico.
- Cuidadores no exercício da reabilitação psicossocial.