Asma

Natália Moriya Xavier da Costa

Médica Especialista em Alergia e Imunologia Clínica
Faculdade de Farmácia e Bioquímica - SOES
 Asma
• Definição: Doença inflamatória crônica das
vias aéreas caracterizada por obstrução ao
fluxo aéreo, hiperresponsividade brônquica e
episódios recorrentes de sibilância (chiados),
dispnéia (falta de ar), tosse e aperto no peito.

N.M.X.C
 Asma
Epidemiologia

• Poucos estudos epidemiológicos no Brasil

• 5% das consultas pediátricas ambulatoriais
• 16% dos atendimentos de urgência em
pediatria e 12% em adultos
• Uma das principais causas de internação
• Aumento na mortalidade nas últimas décadas
• 1993 a 1995: 60 milhões de reais (SUS)
• Custos indiretos
N.M.X.C
 Asma
Alergeno
Epitélio

IL-1
RANTES TNF-

Eosinófilo

N.M.X.C
 Produtos lipídicos:

LTC4
PGE2
Corpos lipídicos
TXB2
PAF Citocinas e
LIPOXINAS quimiocinas

Grânulos específicos

Core: core
MBP
Matriz:
ECP
EDN
EPO Weller, P.F. JACI adaptado
 Asma
Proteínas dos grânulos
• Proteína básica principal

– Papel na hiperresponsividade brônquica

– Bloqueio do receptor muscarínico M2

• Proteína catiônica eosinofílica

– Toxicidade sobre o epitélio respiratório

• Neurotoxina derivada do eosinófilo

– Elevada em secreções respiratórias na infecção por VSR

N.M.X.C
 Lesão
epitelial

Barnes, PJ , Baraniuk, JN & Belvesi, MGV Am Rev Respir Dis 1991; 144:1391-99, adaptado
 SNC

Estímulo do
parassimpático
 Permeabilidade
capilar

Histamina SP
NKA
Vasodilatação CGRP

Broncoconstrição

Arco reflexo local

Casale, TB & Baraniuk, JN in: Allergy Principles and Practice 1998, adaptado
 Asma

Fatores precipitantes da asma

• Aeroalérgenos domiciliares

– Ácaros da poeira domiciliar

– Fungos
– Epitélios de animais
– Insetos

N.M.X.C
 Asma

Fatores precipitantes da asma

• Agentes ocupacionais
• Refluxo gastro-esofageano
• Exercício
• Drogas
• Infecções

N.M.X.C
 Asma

Quadro Clínico

• Sinais e sintomas
– Tosse
– Sibilância (chiados) – fluxo aéreo por uma
via aérea estreita (broncoespasmo)
– Dispnéia (falta de ar) - cansaço
– Desconforto torácico

N.M.X.C
 Asma
Diagnóstico

• História clínica
• Exames complementares
– Teste cutâneo de leitura imediata (Prick
test)
– Dosagem de IgE específica (RAST)
– Espirometria
– Medidas de hiperresponsividade brônquica

N.M.X.C
 Asma
Diagnóstico diferencial

• Fibrose cística
• Sinusites (tosse crônica)
• Bronquite crônica
• Refluxo gastro-esofageano
• Uso de IECA (captopril, enalapril)
• Aspiração de corpo estranho
• Neoplasias e doenças infecciosas
N.M.X.C
 Asma

Tratamento

• Crise

• Intercrise

N.M.X.C
 Tratamento da crise

• Reconhecimento da gravidade da crise

• Identificação do paciente de risco

• Identificação de fatores desencadeantes

• Orientação correta do paciente

 Gravidade da crise
Leve/mod Grave Muito grave
Condições Normais Normais Cianose, sudorese,
gerais exaustão
Estado Normal Normal Agitação, confusão,
mental sonolência
Esforço Ausente Acentuado ou
respiratório ou leve Moderado
em declínio
FC(bpm) <110 >110 >140 ou bradicardia
Sibilos Ausentes com Localizados Ausentes com MV/
MV normal/ ou difusos localizados
localizados ou difusos
ou difusos
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002
 Identificação do paciente de risco
Crises mais graves e maior chance de recaída

• Visitas freqüentes a serviços de emergência ou

> 2 hospitalizações no último ano
• Necessidade de corticosteróide parenteral
• Intubação prévia
• Uso > 2 tubos de BD por mês
• Co-morbidades
• Asma lábil
• Paciente com má percepção da crise
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002
 Identificação de fatores
desencadeantes

• Radiografia de tórax

• Radiografia de seios da face

• Hemograma

• Dosagem de eletrólitos: hipocalemia por

BD, corticosteróides e xantinas
 Avaliação da gravidade

Crise leve/moderada Crise muito grave

Crise grave

2 agonista

UTI
Examinar após 20
minutos Medicação
Repetir até 3 vezes parenteral
se persistem sintomas
 Broncodilatadores

 2-agonistas de curta duração

• Preferir via inalatória (nebulização ou spray +
espaçador)
• Observar taquicardia e tremores
– Fenoterol ou salbutamol: nebulização (10 gotas
em SF com O2 6 – 8 l/min)
– Fenoterol ou salbutamol: spray com espaçador
200 mcg ( 2 jatos)
 2 Agonista
Receptor
Receptor
inativo
ativo

G GTP
GTP GDP
G GDP


Adenylyl

ciclase

Bloqueio colinérgico  Liberação de

Relaxamento do
músculo liso mediadores
de mastócitos

Adaptado de Middleton : Allergy Principles and Practice, 5ª edição, 1998

 Nervo vago

Agonista 2
2 M1

VIP / PHM / NO
Ach
SP / NKA / CGRP
Agonista 2
2
Músculo liso

Epitélio

Casale, TB & Baraniuk, JN in: Allergy Principles and Practice 5ª edição 1998, adaptado
 Brometo de Ipratrópio

• Redução do tônus colinérgico das vias aéreas

e da secreção brônquica

• Melhor ação em extremos de idade

• Crianças: 20 gotas ou 250 mcg

• Adultos: 40 gotas ou 500 mcg

• Bloqueio não seletivo de receptores M2 e M3

 SNC

Estímulo do
parassimpático
 Permeabilidade
capilar

Histamina SP
NKA
Vasodilatação CGRP

Broncoconstrição

Arco reflexo local

Casale, TB & Baraniuk, JN in: Allergy Principles and Practice 1998, adaptado
 Modulação da atividade colinérgica

Agonista 2
M1

Bloqueio M2
VIP / PHM / NO
Ach
SP / NKA / CGRP
Bloqueio M3
Músculo liso

Epitélio

Casale, TB & Baraniuk, JN in: Allergy Principles and Practice 5ª edição 1998, adaptado
 Corticosteróides
• Início de ação lento
• Ação anti-inflamatória: bloqueio da fase
tardia do processo inflamatório
• Via oral:
– Pacientes com PFE > 50% após 3 doses de 2
• Prednisona 1 mg/kg (40 – 60 mg)
• Via parenteral:
– Pacientes com obstrução muito grave
– Pacientes com PFE < 50% após 3 doses de 2
• Metil-prednisolona 40 – 60 mg
• Hidrocortisona 200 mg
 Corticosteróides
• Corticosteróide inalatório
– Tratamento da intercrise
– Uso controverso na asma aguda
• Efeitos colaterais
– Hipertensão
• Dexametasona
0,75 mg ~ 5 mg prednisona
– Intolerância a glicose
• Deflazacort
1,5 mg ~ 1 mg prednisona
 Xantinas
• Aminofilina: 4 - 6 mg/kg até máximo de 240 mg em
infusão venosa lenta (20 a 30 minutos)

• Tabagismo, hepatopatia, edema pulmonar, idade,

medicações: alteração do metabolismo

• Risco de intoxicação:
– Sintomas gastrointestinais
– Convulsões, encefalopatia
– Arritmias, hiperglicemia, hipocalemia
 2 Agonista
Receptor
Receptor
inativo
ativo
G GTP
GTP GDP
G GDP Xantinas
 Adenylyl
ciclase 

Fosfodiesterases
ATP
cAMP AMP

 inflamação

Relaxamento
musculatura lisa
Adaptado de Middleton : Allergy Principles and Practice, 5ª edição, 1998
 Adenosina

Xantinas

Receptor

 da ventilação  da fadiga do  liberação de

durante a hipóxia diafragma mediadores de
mastócitos

Adaptado de Middleton : Allergy Principles and Practice, 5ª edição, 1998

 Alta hospitalar

• Corticosteróide na alta hospitalar:

– Prednisona 1 mg/kg (40 – 60 mg) VO
– Redução lenta
• Orientações
– Nova crise
– Tratamento de intercrise
• Corticosteróide inalatório
– Checar técnica e dose
 Asma

Tratamento da intercrise

• Controle ambiental

• Tratamento farmacológico

• Imunoterapia

N.M.X.C
 Tratamento da intercrise

• Corticosteróides inalatórios
 Corticosteróides na regulação da
resposta inflamatória
• Mastócitos e basófilos
• Linfócitos
• Macrófagos e monócitos
• Eosinófilos
• Células epiteliais
• Reparo tecidual
 Corticosteróides inalatórios na asma

• Possibilidade de reduzir os brutais efeitos

colaterais dos corticosteróides orais

• Benefício para pacientes com quadros mais

leves

• Mellhora da qualidade de vida

Corticosteróides inalatórios na asma

• Tentativas iniciais com hidrocortisona e

dexametasona: catabolização lenta e elevada
absorção pulmonar

• Atualmente uso de drogas mais rapidamente

metabolizadas, com elevada afinidade pelo
receptor
 Corticosteróides inalatórios utilizados
no tratamento da asma
• Dipropionato de beclometasona

– Miflasona 200 ou 400 mcg

– Beclosol 250 mcg
– Clenil jet 250 mcg
– Clenil pulvinal 200 ou 400 mcg
– Clenil A 800 mcg/flaconete

• Propionato de fluticasona

– Flixotide 250mcg
– Seretide 50/100, 50/250, 50/500
 Corticosteróides inalatórios utilizados
no tratamento da asma

• Budesonida

– Busonid caps 200 ou 400 mcg

– Alenia 6/200
– Pulmicort  100, 200 ou 800 mcg
– Symbicort 6/200
– Miflonide 200 ou 400 mcg
– Novopulmon  200 ou 400 mcg

• Flunisolida

– Flunitec 250 mcg

 Efeitos indesejados dos
corticosteróides inalatórios
• Efeitos locais

• Efeitos sistêmicos

Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects

Passalacqua et al. 2000 Allergy 55:16-33

Sub-comitê de drogas anti-alérgicas da EAACI
 Efeitos locais

• Candidíase orofaringeana
– tratamentos de longo prazo
– evitada com uso de espaçadores de grande
volume

• Disfonia
– associada à droga ativa e não aos propelentes
– miopatia inespecífica dos músculos da laringe
 Efeitos locais

• Tosse e broncoespasmo
– efeito associado à hiperreatividade brônquica
– associados ao propelente e não à droga ativa

• Alergia de contato
– ocasional
– eczema perioral e edema de mucosa
 Efeitos sistêmicos

• Alteração do metabolismo ósseo

– maior efeito sobre os ossos trabeculados

– absorção intestinal reduzida e aumento da perda renal de Ca+
+

– aumento da atividade do PTH

– dificuldade de avaliação dos efeitos dos CEI por fatores
individuais (sexo, idade, tabagismo, etc)
 Efeitos sistêmicos
• Alteração do metabolismo ósseo

– efeitos observados no metabolismo ósseo somente

detectados por avaliação laboratorial
– efeitos sobre densidade óssea somente em estudos
de muito longo prazo (5 a 10 anos) com doses
elevadas
– exclusão de pacientes > 50 anos e no climatério =
dificuldade de mensurar o risco real
 Efeitos sistêmicos

• Inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

avaliações por cortisol matutino, ACTH, cortisol urinário de
24 horas, estimulação com ACTH, teste da metirapona e
hipoglicemia induzida por insulina:

– todos os CEI disponíveis atualmente  supressão do

eixo dose-dependente
– efeitos com doses acima de 800 g/dia em adultos e
400 g/dia em crianças
 Efeitos sistêmicos
• Efeito sobre o crescimento vertical em crianças

– inibição de todos os componentes do eixo de crescimento: GH,

ILGF, síntese de colágeno, produção de androgênios na adrenal.
– asma: efeito importante sobre o crescimento
– crescimento em surtos dificulta a interpretação de estudos de
curto prazo
– uso cuidadoso em crianças, com uso da menor dose e
monitorização da estatura
 Broncodilatadores de longa duração

Broncodilatação com duração de 12 horas

• Formoterol: dose usual de 12 mcg a cada 12 horas

– Disponível em spray e pó seco e em associações
com corticosteróides inalatórios
– Foradil , Fluir  , Symbicort 
• Salmeterol: dose usual de 50 mcg a cada 12 horas
– Disponível em spray e pó seco e em associações
com corticosteróides inalatórios
– Serevent, Seretide
 Broncodilatadores de longa duração

Broncodilatação com duração de 24 horas

• Cloridrato de bambuterol
– Bambec 1mg/ml

Crianças até 05 anos = 10 mg/dia

Adultos e crianças > 05 anos = 10 ~20 mg/dia

 Xantinas

Ação broncodilatadora com possível efeito

anti-inflamatório

– Teofilina
• Dose diária de 400 a 600 mg/dia

– Bamifilina
• Dose diária de 600 mg/dia
 Anti-leucotrienos

• Antagonistas dos receptores dos cisteinyl-

leucotrienos
• Montelucaste (Singulair) e Zafirlucaste (Accolate)
• Efeito anti-inflamatório
• Permitem redução das doses de corticosteróides
inalatórios
• Asma por exercício
• Monoterapia – contra-indicado
• Vasculite de Churg-Strauss ???
 Acil fosfolípide Alquil fosfolípide

Fosfolipase A2
citosólica

LYSO- PC ARAQUIDONATO LYSO-PAF

Acetil CoA
Acetil
5-LIPOXIGENASE CICLOXIGENASE transferase
(COX)
LEUCOTRIENOS CoA

PROSTAGLANDINAS
LTC4
PAF
LTB4 PGE1
LTD4 TXB2

LTE4 PGD2 ABBAS, adaptado

 Anti-IgE

• Anticorpo monoclonal anti-IgE

Omalizumab - Xolair 
• Aplicação parenteral
• Alto custo
• Problema em países em
desenvolvimento: papel protetor da IgE
 Asma
Alergeno
Epitélio

IL-1
RANTES TNF-

Eosinófilo

N.M.X.C
Eosinófilo ativado
por anticorpo Degranulação e
liberação de MBP
Herniação e
destacamento
da membrana

IgE

Parasito