SÃO LEOPOLDO MANDIC

MESTRADO EM PERIODONTIA
2010

Princípios de Recobrimento

Maria Alice Borges Silvério

 Recessão Gengival
Definição:

Deslocamento apical da margem gengival em relação a JCE.

Margem gengival
JCE

Wennstron, 1996
 Recessão Gengival
Etilogia:

Inflamação Gengival

Biofilme Trauma

Becker & Seymour,

1976
P
a
t
o
g
ê
n
e
s
e
I nflamação
Projeção e união das cristas do epitélio oral e juncional
Interdigitação das cristas
Perda de nutrição
Descamação Baker & Seymour,
1976
 Fatores Associados
Extensão e espessura da gengiva marginal
Interferência de freios
Espessura do osso alveolar
Posição do dente
Trauma oclusal
Procedimentos iatrogênicos
 Tipos de Recessão
Associada à fatores mecânicos
 Tipos de Recessão
Associada à lesões inflamatórias localizadas induzidas por biofilme
 Tipos de Recessão
Associada com formas generalizadas de doença periodontal
destrutiva
 E pidemiologia
Característica comum em toda população
Alta higiene oral
Perda de inserção e recessão na face vestibular
Defeito em cunha na àrea cervical de um ou mais dentes
Baixo índice de biofilme
Saúde gengival - colocar marcador

Baixa higiene oral

Retração do tecido mole
Afeta todas as superfícies dentárias
Perda óssea interproximal

Sangnes & Gjermo, 1976, Löe et al.

Serino et al. 1994
1992
 C lassificação de Miller

Classe I: recessão não ultrapassa a linha mucogengival e não há perda óssea

interproximal.

Miller, 1985
 C lassificação de Miller
Classe II: recessão ultrapassa a linha mucogengival e não há perda óssea
interproximal.

Miller, 1985
 C lassificação de Miller

Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da recessão

gengival.

Miller, 1985
 C lassificação de Miller
Classe VI: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da recessão
gengival.

Miller, 1985
I ndicações para recobrimento radicular

Necessidade estética/cosmética

Hipersensibilidade radicular

Wennström & Pini Prato, 1999

I ndicações para recobrimento radicular

Abrasões cervicais
Tratamento de lesões radiculares cariosas rasas

Wennström & Pini Prato, 1999

I ndicações para recobrimento radicular

Alteração da topografia do tecido marginal para facilitar o

controle de placa

Wennström & Pini Prato, 1999

 Tratamento
Enxertos livres de tecido gengival quando não existe
tecido queratinizado apical ou lateralmente ao defeito de recessão
Epitélio
Conjuntivo

Wennström, 1996
 Tratamento
Enxertos pediculados quando existe adequado tecido
queratinizado apical ou lateralmente ao defeito de recessão

Wennström, 1996
 Tratamento
Enxertos combinados Bilaminares: retalho pediculado
cobrindo o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

• Regeneração do periodonto de sustentação sobre a superfície radicular

Wennström, 1996
 C ritérios de Sucesso

Àrea recoberta indistinguivel das adjacentes

Reduzir a quantidade de raiz exposta
Reduzir a sensibilidade radicular
Profundidade de sondagem ≤ 3 mm
Ausência de sangramento à sondagem
Coloração dos tecidos compatível
Sucesso no pré trans e pós operatorio

Miller, 1994
 F atores de Prognóstico
Clinical and Anatomical Factors Limiting Treatment
Outcomes of Gingival Recession: A New Method to
Predetermine the Line of Root Coverage
G. Zucchelli,* T. Testori,† and M. De Sanctis‡

????????? -

Miller, 1994
 F atores de Prognóstico
2 - Nível ósseo interdental: Previsibilidade de recobrimento
Classe I TOTAL Classe II TOTAL

Classe III PARCIAL Classe IV MÍNIMO

Miller, 1985
 F atores de Prognóstico
3 - Espessura do retalho

Espessura > que 0,8 mm está associada com 100% de cobertura radicular
Aumentando 0,1 mm na espessura do retalho, ocorria uma redução 0,2 mm na recessão
Baldi et al. 1999
 F atores de Prognóstico
4 - Tensão do retalho

Quanto maior a tensão do retalho menor a redução da recessão

Pini Prato, 2000

 F atores de Prognóstico
5 - Posição da margem gengival X JCE

Quanto mais coronal o nível da margem gengival após sutura, maio

a probabilidade de completa cobertura radicular

Pini Prato, 2005

 F atores de Prognóstico
6 - Dimensão das papilas

Base Cobertura radicular resultante de

RCC não é relacionada com a
área e altura da papila interdental.
Entretanto a cobertura radicular
completa é mais frequente em
Altura locais com baixa altura de papilas
Área (biotipo tecidual espesso)

???????????
Saletta et al. 2001
 F atores de Prognóstico
7 - Tipos de descontaminação e convexidade radicular

10 pacientes
Classe I e II de Miller Bilaterais
Grupo Teste Grupo Controle

Sem diferença estatistica significante para redução de recessão e porcentagem de cobertura

radicular em 3 meses, o aplainamento radicular não é necessário, o polimento coronário
apresenta resultados clínicos similares

Pini Prato, 1999

 F atores de Prognóstico
7 - Tipo de descontaminação radicular
A redução radicular prévia à técnica cirúrgica, só por razões anatômicas(raiz proeminente,
cárie).
Presença de restaurações na raiz não impede a possibilidade de recobrimento radicular mas
esta deve ser removida antes que a raiz seja recoberta com tecido mole(Lindhe 2005).

Lindhe, 2005
 F atores de Prognóstico
8 - Tamanho das recessões

Resultados menos favoráveis em áreas com recessões de largura > 3 mm e profundidade ≥ 5

mm Holbrook & Ochsenbein 1983, Pini Prato et al. 1992 , Trombelli et al. 1995

Wennström & Zucchelli (1996), relataram que apenas 50% dos defeitos com profundidade
inicial ≥ 5 mm obtiveram completo recobrimento radicular comparado à 96% nos defeitos rasos
 F atores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE

Abrasão Erosão Abfração

JCE é o parâmetro mais usado para avaliar os resultados de recobrimento radicular

Retalho posicionado coronal e técnicas bilaminais são os procedimentos cirúrgicos mais
previsíveis para recobrimento radicular
 F atores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE
Falhas ou sucesso incompleto no recobrimento radicular pode ser atribuido à:
Erros na seleção dos casos clínicos
Erros nas medidas de referência

Erros nas medidas de referência

Mais frequente erro é a localização da JCE anatômica em dentes com recessão

900 dentes com recessão(360 pacientes)
30% JCE totalmente detectável
25% JCE parcialmente detectável
50% JCE indetectável
Em 90% dos dentes, abrasões cervicais estavam associadas a recessão do tecido mole marginal
 F atores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE

No trauma de escovação envolve toda a área cervical(esmalte e cemento radicular) com

desaparecimento da linha anatômica (JCE) que separa coroa da raiz
Na abrasão cervical aparece uma linha que separa o esmalte da dentina coronária exposta pela
abrasão, que é frequentemente confundida com a JCE anatômica
 F atores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE
Erros na seleção de casos clínicos
Condições locais nos dentes com recessão podem limitar a cobertura radicular mesmo na
ausência de perda de inserção interproximal:
A) Perda da altura da papila interdental
B) Rotação dentária
C) Extrusão dentária
D) Abrasão oclusal
 Perda da altura da papila interdental
Periodonto fino, festonado

Papilas longas, finas com formato triangular e pontas finas preenchendo o espaço
acima/abaixo do ponto de contato

Causas:
Uso incorreto dos instrumentos de higiene oral
Inflamação (Gengivite), causada pelo biofilme

Consequências:
Diminuição do potencial de avanço do retalho coronal
Redução das trocas vasculares entre os tecidos moles do recobrimento radicular e tecido
conjuntivo interdental
Inflamação (Gengivite), causada pelo biofilme
 Rotação dental

A relação entre JCE e papila interdental muda:

De um lado a JCE fica mais próxima da ponta da papila anatômica, condição semelhante a
perda da altura da papila causada por trauma
No outro lado a JCE fica mais distante

Nos procedimentos cirúrgicos de recobrimento radicular ficará uma superfície da raiz

descoberta no lado do dente com redução da altura da papila, o que é erroneamente uma
falha no procedimento de cobertura radicular
A dimensão vertical ideal da papila deverá ser tiradas com os dentes homologos
contralaterais
 Extrusão dental

A JCE está mais próxima da ponta das duas papilas interdentais, situação semelhante a
perda da altura da papila interdental, nesses casos não é possível cobrir a recessão
gengival acima da JCE anatômica e a persistência da exposição radicular não pode ser
considerada uma falha no procedimento de recobrimento radicular
A medida da dimensão ideal da papila é tirada dos dentes adjacentes homólogos não
extruidos ou dos homólogos contralaterais e reportada apicalmente para a ponta das
papilas dos dentes extruidos
 Abrasão Oclusal

Induzidas por tipos especifícos de oclusão, má oclusão ou para funções complexas

Frequentemente associada com extrusão dental progressiva, configurando a perda
bilateral da papila interdental
A recessão gengival não poderá ser completamente recoberta pelo tecido mole acima da
JCE anatômica
Método para predeterminar a linha de cobertura radicular
Linha de cobertura radicular:
É a linha na qual a margem do tecido mole será estabilizada após o processo de
cicatrização dos procedimentos cirúrgicos de cobertura radicular, quando existem
dificuldades de identificar JCE em dentes com recessão ou presença de condições
clínicas ou anatômicas.

Poderá substituir a JCE anatômica, é considerada JCE clínica .

É predeterminada calculando a dimensão vertical ideal da papila, que é a distância
projetada da linha de angulo mesial/distal e o ponto de contato(X).
Método para predeterminar a linha de cobertura radicular

Linha de cobertura radicular:

Esta medida(X) será reportada apicalmente iniciando na ponta da papila mesial e distal.
A projeção destas medidas na margem da recessão permite identificar 2 pontos que são
conectados por uma linha de cobertura radicular JCE clínica que será mais
festonada ou não de acordo com o biotipo do indivíduo e com a forma da JCE dos
dentes adjacentes
Método para predeterminar a linha de cobertura radicular

Conclusão
Avaliação dos resultados de cobertura radicular quando a referência anatômica é
perdida(JCE)
Melhorar os resultados estéticos nas recessões gengivais
Combinar o tratamento restaurador/periodontal com abrasões cervicais associadas com
recessão gengival:
Recomenda-se tratar abrasão(dentina exposta) antes da cirurgia
Restaurar a condição de coroa e cobrir a raiz
10 - Retalho colocado coronário associado ou não ao ESTC

Recobrimento Radicular

11 pacientes Grupo T Grupo C

Cl. I Miller bilateral (RCC) (RCC+ESTC)
3 mm 69% 75%

Ambos RCC e RCC+ESTC são efetivos e similares em promover recobrimento radicular em

recessão Classe I de Miller > que 3 mm, no entanto a técnica combinada deve ser preferida para
aumentar as dimensões gengivais(altura de tecido queratinizado e expessura gengival.

objetivo clínico importante

etiopatogenia de recessão

Robert Carvalho da Silva et al., J Periodontol

2004
Sem Enxerto Com enxerto
10 - Retalho colocado coronário associado ou não ao ESTC

Usar ESTC para conversão tecidual nos casos de biotipo fino e intermediário
Jung UW et al. 2008
 RCC X RCC+ESTC
67 pacientes
103 recessões > 3 mm
Classe I de Miller

Resultados similares para recobrimento radicular nos 2 procedimentos cirúrgicos

O aspecto mais importante na estabilidade longitudinal dos resultados de recobrimento
radicular não esta relacionado com o aumento da expessura gengival, mas na correção
dos hábitos de escovação para minimizar o trauma aos tecidos mole
RCC
RCC+ESTC
Quando usar o ESTC
Ausência de tecido queratinizado
Proximidade de bridas e freios
Espessura insuficiente
Lesões cervicais
 Posição do Conjuntivo
Sobre à JCE 1 mm apical à JCE

Sem diferença significante quanto ao recobrimento radicular

Diminuindo a espessura e a dimensão apico coronal do ESTC e posicionando apical à
JCE, facilita a cobertura do enxerto pelo retalho colocado coronal e melhora os
resultado estéticos

Zucchelli et al. 2003

 11 - Recobrimento do Conjuntivo
20 pacientes
25 Classe I e II de MIller

Grupo Teste Grupo Controle

(Conjuntivo Exposto 1 à 2 mm) (Conjuntivo Totalmente Coberto)

Após 12 semanas

88% % de cobertura radicular 93%

64% Aumento de tecido queratinizado 79%

1.5 ± 1.1 Completa cobertura radicular 0.9 ± 0.9

Jung S. Han
Sucesso em recobrimento radicular com aumento queratinizado nos 2 procedimentos
Maior aumento de tecido queratinizado quando o enxerto é deixado exposto
Maior quantidade de raiz coberta quando o enxerto fica totalmente coberto

Sem diferenças estatisticamente significantes

 Fumo
Controvérsia

Resultados menos favoráveis para recobrimento radicular em fumantes (Miller1987,

Trombelli & Scabbia 1997, Müller et al. 1998, Zucchelli et al. 2000)
Nenhuma diferença entre fumantes e não fumantes (Tolmie et al. 1991, Harris 1994)
O resultado para retalho colocado coronal a longo tempo é menor que o desejado
principalmente em fumantes (Cléverson O. Silva et al., J Periodontol 2007)
 E feitos da invasão do Espaço Biológico
E
s Se o BW é violado na face V ou P ou L osso alveolar fino
p reabsorção óssea recessão gengival (principalmente se os
a tecidos gengivais forem finos).

•Se o BW é violado na face V ou P ou L

ç
o osso alveolar espesso
reabsorção óssea Defeito infra-ósseo - bolsa periodontal
B (principalmente se os tecidos gengivais forem espessos).

• Dessa maneira, a violação do espaço biológico autocorrige-se, poré

i
o
l de forma imprevisível. A perda de inserção resultante vai gerar problem
ó estéticos.
g
i
c Borghetti A, 2002

o
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
Recessão Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli G,

1996
O bjetivo
O objetivo deste estudo será avaliar clinicamente o

recobrimento radicular de recessões gengivais múltiplas

bilaterais classe I e II de Miller na Maxila comparando a

técnica do retalho reposicionado coronal isoladamente

com a técnica do retalho posicionado coronal associado

ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelia.

 M ateriais e Métodos
1 Amostra:

10 pacientes de ambos os sexos da Clínica Odontológoica do Centro de Pesquisas

SLM

2 Critérios de Inclusão:
Ter entre 16 e 60 anos
não fumantes e sem usar medicamentos

Possuir recessões gengivais múltiplas envolvendo mais de um elemento, adjacentes,

bilaterais, classe I e I de Miller na maxila. A diferença de profundidade nas recessões
entre os defeitos do lado direito e esquerdo não deverá ultrapassar 3mm.

3 Critérios de Exclusão:
Defeitos de recessão associados com cárie ou restauração
Dentes com evidências de patologia pulpar
 M ateriais e Métodos
3 Protocolo do estudo:

• Exame para verificar elegibilidade;

•Terapia inicial;
•Terapia cirúrgica;
Avaliação 6 meses após.
T écnica Cirúrgica