HEMORRAGIA

PÓS-PARTO

Internato em Ginecologia e Obstetrícia

Acadêmico: Lucas Maciel de Almeida Corrêa
Preceptora: Dra. Maria da Conceição Ribeiro Simões
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Introdução
 Principal causa de morte materna;
 140.000 mortes maternas em 1 ano;
 4% dos partos vaginais; 6% operações cesarianas.
 Sérias complicações;
 Tratamento multidisciplinar.

https://pt.depositphotos.com/105723240/stock-illustration-women-pregnancy-stages.html

(REZENDE, 2016)
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Introdução
 Modificações no organismo materno;
 Antecipação à perda sanguínea;

(ZUGAIB, 2016)

https://docplayer.net/80037576-Kaarphyaabaalphaawatkel-%60dhl-ngkhl%60d-nursing-care-in-postpartum-hemorrhage.html
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Definição

“Perda de 500ml após parto vaginal e 1000ml após cesariana”

“Queda >10% do hematócrito entre admissão da gestante e o período pós-parto”.

“Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão turva, vertigem,

síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria).”

(ZUGAIB, 2016)
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Hemorragia Pós-Parto

Entre 24h e 6s
Secundária após o parto

Primeiras 24h após

Primária o parto
(ZUGAIB, 2016)
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Fatores de Risco

Principais fatores de risco relacionados à HPP:

Multiparidade
Gravidez gemelar
Polidrâmnio e macrossomia
Parto rápido ou prolongado
Anestesia geral
MgSO4
Infecção amniótica
(REZENDE, 2016)
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Diagnóstico
 Em geral, é óbvio;
 Efeitos dependem do volume sanguíneo.

Sinais e sintomas de acordo com a perda sanguínea no período pós-parto

PERDA SANGUÍNEA PRESSÃO ARTERIAL SINAIS E SINTOMAS
(mmHg)
10-15% (500 a 1.000mL) Normal Palpitações, vertigem, taquicardia
15-25% (1.000 a 1.500mL) Pouco diminuída Fraqueza, sudorese, taquicardia
25-35% (1.500 a 2.000mL) 70-80 Agitação, palidez, oligúria
35-45% (2.000 a 3.000mL) 50-70 Colapso, dispneia, anúria
(ZUGAIB, 2016)
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Tônus

Trombina T 4Ts T Trauma

Tecido
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Etiologia
O Mnemônico dos 4T’s para causas específicas de Hemorragia Pós-Parto:

4Ts Causa Específica Frequência Relativa

Tônus Atonia uterina 80%

o Deve-se inicialmente esvaziar a bexiga e realizar toque vaginal bimanual.

o Útero amolecido e pouco contraído sugere atonia como fator causal.

(REZENDE, 2016)
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Etiologia
O Mnemônico dos 4T’s para causas específicas de Hemorragia Pós-Parto:

4Ts Causa Específica Frequência Relativa

Trauma Lacerações, 15%
hematomas, inversão e
ruptura uterinas

o Descartar lacerações pelo exame minucioso do canal de parto;

o Hematomas do trato genital (pressão pélvica ou retal + dor).

(REZENDE, 2016)
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Etiologia
O Mnemônico dos 4T’s para causas específicas de Hemorragia Pós-Parto:

4Ts Causa Específica Frequência Relativa

Tecido Retenção de tecido 5%
placentário, acretismo
placentário

o Dequitação espontânea, inspeção da placenta com aparente integridade dos cotilédones,

ausência de cirurgia uterina prévia: menos provável.
o USG cavidade uterina.

(REZENDE, 2016)
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Etiologia
O Mnemônico dos 4T’s para causas específicas de Hemorragia Pós-Parto:

4Ts Causa Específica Frequência Relativa

Trombina Coagulopatias <1%

o Antecedentes pessoais ou familiares, quadro clínico.

o Síndrome HELLP, DPP, óbito fetal prolongado, sepse e embolia amniótica: situações associadas.
o Hemograma completo + fibrinogênio + tempo de protrombina + tempo de tromboplastina parcial
ativada + produtos de degradação da fibrina (PDF) + tipagem sanguínea.

(REZENDE, 2016)
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Conduta Inicial
 Chamar ajuda;
 Avaliar ABC;
 Venóclise + fluidoterapia;
 Sinais vitais;
 Exames laboratoriais;
 Transferência?
Sequência de procedimentos na conduta da
hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
 Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
https://blog.pregistry.com/uterine-massage/ Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
 Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
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Conduta

Drogas uterotônica para o controle da hemorragia pós-parto

DROGA VIA/DOSE FREQUÊNCIA COMENTÁRIOS
Ocitocina EV: 10-40 UI em 1.000mL de Contínua Evitar infusão rápida sem
solução salina ou Ringer Lactato diluição pelo risco de
hipotensão e arritmia
grave
Metilergometrina IM: 0,2mg A cada 2-4h Contra-indicada para
pacientes hipertensas
Misoprostol Via retal: 800-1.000 ug A cada 2h Pode haver febre

(ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
 Manobra de Hamilton;
 Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016) (ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
 Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0024/142197/c-peritears.pdf
(ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
 Se sangramento tiver origem na
Compressão uterina bimanual
cavidade uterina;
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
 Fragmentos placentários; lacerações
 Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
https://mediczod.ru/pt/why-is-dark-blood-going-during-menstruation-why-the-blood-is-dark.html
(ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
 Colocação de tampão (compressa
ou gaze) em toda cavidade
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
uterina;
 Excluir hemorragia secundária a
lacerações;
 Monitorar taxa de Hb e débito
urinário;
 Antibióticos de largo espectro;
 Sonda Foley ou balão de
Sengstaken-Blakemore.
hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
 Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
 21

Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
 Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-
Ligadura de artérias uterinas
governo/saude/2018/documentos/publicacoes%20atencao%20saude/hemorragia-puerperal.pdf
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
22

Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
 Feita por visão fluoroscópica; Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
 Cateterização percutânea da a.
Compressão uterina bimanual
femoral até a. hipogástrica ou
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
uterina. lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
 Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
http://payro.sejose.com/embolizacao-da-arteria-uterina Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
 Incisão mediana infra-umbilical.
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
 Laparotomia
 Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
https://medicinaonline.co/2018/04/19/laparotomia-addominale-ginecologica-anestesia-rischi-convalescenza/
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
24

Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
 Fio absorvível (cromado ou vicryl 0). misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
 Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
(ZUGAIB, 2016)
25

Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
 Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016) (ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
 Ligadura de artérias ilíacas internas
Histerectomia
(ZUGAIB, 2016) (ZUGAIB, 2016)
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Sequência de procedimentos na conduta da

Conduta hemorragia pós-parto:
Massagem do fundo do útero
Drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol)
Compressão uterina bimanual
Inspeção da vagina e do colo uterino para reparo de
lacerações
Curagem e/ou curetagem uterina
Tamponamento uterino
Embolização transarterial
Laparotomia
Hemostasia dos locais de sangramento
http://baronneti.com.br/cirurgia-de-retirada-de-utero-histerectomia/
Ligadura de artérias uterinas
Sutura de B-Lynch
Ligadura de artérias ilíacas internas
 Histerectomia
(ZUGAIB, 2016)
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Hemorragia Pós-Parto Secundária

Entre 24h e 6s
Secundária após o parto

Primeiras 24h após

Primária o parto
(ZUGAIB, 2016)
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Hemorragia Pós-Parto Secundária

 Atonia uterina secundária a fragmentos placentários e/ou infecção;

 Agentes uterotônicos e/ou antibióticos;
 Curetagem uterina;
 Conduta ativa reduz risco.

(ZUGAIB, 2016)
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Inversão Uterina

Corpo uterino invertido

Prolapsada ultrapassa o introito
vaginal.

Completa Fundo invertido ultrapassa o

orifício externo do colo uterino

Incompleta Fundo se projeta para dentro da cavidade

uterina

http://www.stepwards.com/?page_id=10743

(ZUGAIB, 2016)
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Inversão Uterina

Aguda Até 24h após o parto

Subaguda
Até 30 dias após o parto

Crônica
Mais de 30 dias após o parto

http://www.stepwards.com/?page_id=10743

(ZUGAIB, 2016)
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Inversão Uterina

Principais causas de inversão uterina:

Tração excessiva do cordão umbilical
Pressão do fundo uterino

Fatores de risco para inversão uterina:

Macrossomia
Cordão curto
Uso de ocitocina ou sulfato de magnésio
Primiparidade
Anomalias uterinas
Remoção manual da placenta
Acretismo placentário

(ZUGAIB, 2016)
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Inversão Uterina

 Administração de uterolíticos;
 Manobra de Taxe;
 Terapêutica cirúrgica.

Agentes uterotônicos.

Técnica de Hungtington
Técnica de Haultain.

http://www.stepwards.com/?page_id=10743

(ZUGAIB, 2016)
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Referências Bibliográficas

REZENDE,J. Obstetrícia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016

ZUGAIB, M. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016.