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Pediatria

Alimentação e suplementos
Relevância A/B

Slides: Ana Mafalda Matias


mafaldamatias@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2018/2019


Caso Clínico
RN de 2 semanas de vida. Gravidez vigiada, sem intercorrências, parto de termo eutócico, com IA 9/10 e PN 3700g.
A mãe de 20 anos está preocupada que o seu bebé não esteja a ter uma alimentação adequada. Faz LM exclusivo,
mas com dificuldades na pega e/ou quando pega na mama adormece passado 5 minutos. A mãe refere que sente
o seu peito “cheio e tenso” e que dói quando amamenta.
Sem outras queixas, nomeadamente vómitos, diarreias ou irritabilidade, com micções 6-8x/dia e dejeções 4-6x/dia.
Bom estado geral, com boa progressão ponderal. O peito da mãe encontrava-se ingurgitado, tenso e com fissuras
sangrantes nos mamilos.

Qual o próximo passo?

a) Iniciar leite de fórmula.


b) Observar a pega, reforçando as características de uma boa pega e orientar na resolução das fissuras.
c) Recomendar tirar leite com a bomba e tentar dar por biberão.
d) Como o RN tem uma boa progressão ponderal, manter alguma vigilância, recomendando à mãe mamadas mais
frequentes, e reavaliar em 1-2 semanas.
Índice

• Aleitamento materno
• Aleitamento artificial
• Alimentação no 1º ano de vida
• Alimentação após o 1º ano de vida
• Suplementos
Legenda
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P
Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de GESTÃO DO
ESSENCIAL
GD DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos ou livros

4
Pediatria

Aleitamento materno
Relevância A

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
Introdução

• Industrialização, II Grande Guerra Mundial


• Movimentos feministas A partir dos anos 70:
• Perda da família alargada Incidência e da prevalência do AM Retorno gradual à prática do AM,
• Indiferença dos profissionais de saúde Mortalidade infantil sobretudo nas mulher mais
• Publicidade agressiva das indústrias informadas
substitutos do leite materno

Em 2011,
Alta incidência do AM
• Taxa de inicio de AM 79%
120% • 90% das mães portuguesas iniciam AM
• Mas continuação abaixo do
• ~50% das mães desistem de dar de
desejado 100%
mamar no 1-2º mês
80%

60%

40%

20%

0%
Inicio 2 meses 4 meses 5 meses

Registo do aleitamento materno (RAM) Relatório de Jan-Dez 2013; Observatório do aleitamento materno
Introdução

“The American Academy of Pediatrics reaffirms its recommendation of exclusive breastfeeding for about 6
months, followed by continued breastfeeding as complementary foods are introduced, with continuation of
breastfeeding for 1 year or longer as mutually desired by mother and infant.”
American Academy Of Pediatrics “Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk” Pediatrics
Volume 129, Number 3, March 2012
Introdução
Exclusivo Misto
Predominante Parcial

Unicamente leite Além do leite


materno e nenhum Além do leite materno, materno, receber Se o aleitamento
outro líquido ou sólido receber outros líquidos uma fórmula infantil materno for
não lácteos, tais como acompanhado de
(exceção de gotas ou água e chás sem alimentação
xaropes de vitaminas, conteúdo energético complementar
suplementos minerais ou
fármacos)

Aleitamento Materno total


“Full Breastfeeding”
Fisiologia da amamentação
MD
Fisiologia da amamentação
MD
Fisiologia da amamentação
MD
• A mama vai-se diferenciando ao longo da gravidez, de modo a ficar apta a produzir leite
• Sob influência hormonal  reflexo neuroendócrino
Fisiologia da amamentação - Prolactina
• Estimula a produção de leite materno
• A maior parte da prolactina está no sangue cerca
de 30 minutos após a mamada

Faz com que a mama produza leite para


a mamada seguinte
Nesta mamada, o bebé toma o leite que
já está na mama
GD
amamentar durante a noite é importante
• Produzida em maior quantidade à noite
para manter a produção de leite
a amamentação pode ajudar a adiar uma nova gestação, sobretudo
• Suprime a ovulação
se a amamentação for praticada também durante a noite.
• Faz com que a mãe se sinta relaxada e
a mãe descansa bem, mesmo amamentando durante a noite.
algumas vezes sonolenta
Fisiologia da amamentação - Ocitocina
• Estimula a contração das células musculares
(mioepiteliais)
• Faz com que o leite flua através dos ductos até ao
mamilo
• Produzida mais rapidamente que a prolactina e pode
começar a atuar quando a mãe está preparada para
amamentar

GD
Reflexo da ocitocina ou reflexo de ejeção
Como ajudar o reflexo da ocitocina: Faz com que o leite que já está na mama flua para esta mamada
- Sentimentos agradáveis
- A confiança na sua capacidade de amamentar e a
convicção de que o seu leite é o melhor para o bebé • Provoca a contração do útero no pós-parto  ajuda
a reduzir as perdas de sangue, para além de acelerar
O que pode bloquear o reflexo da ocitocina: a involução uterina
- Sentimentos desagradáveis, dúvidas se a mãe tem
leite suficiente e, de um modo geral, o stress
Fisiologia da amamentação
Composição do Leite Materno:

Colostro Subida do Lactação Plena


• até D4 leite • D5-D20

Rico em proteínas, Rico em proteínas,


Imunoglobulinas e minerais minerais, micronutrientes
Baixo teor lipídico Rico em HC e lípidos

Aumento do conteúdo lipídico que vai ser importante para


o desenvolvimento e saciedade do latente

Rico em hidratos de carbono (lactose) e lípidos (colesterol e


ácidos gordos insaturados de cadeia longa - LC-PUFAs)
fundamentais para o desenvolvimento do SNC e retina
Fisiologia da amamentação
Composição do Leite Materno:

Fração emulsão Fracção suspensão Fracção solução

Principal fonte de energia Crescimento estrutural Água (cobre as necessidades do lactente!)


do leite! celular
Proteínas do soro: Imunoglobulinas (IgA –
Colesterol Proteínas com função plástica sistema imune gastrointestinal), enzimas,
Anti-oxidantes Caseína hormonas, factores de crescimento e
Ácidos gordos componentes anti-inflamatórios
LC-PUFAs Ca2+ e P+
Hidratos de carbono: proporciona 40% das
necessidades do lactente
85% lactose

Minerais: concentrações suficientes e alta


biodisponibilidade. Capacidade de absorção
do Ferro de 70%
Vantagens do Aleitamento Materno
Anticorpos, altos níveis de IgA  previne adesão na
mucosa intestinal de microorganismos

Associado a menor risco de otite média, gastroenterite,


obstipação, infeções respiratórias baixas graves, Efeito protetor sobre patologias como dermatite
enterocolite necrotizante atópica, asma, APLV, obesidade, diabetes tipos 1 e 2,
leucemia, síndrome de morte súbita

Promove uma involução uterina mais precoce,


com diminuição do risco de hemorragia pós-parto
Melhor adaptação a outros alimentos, aquando
da diversificação alimentar

Associação com redução significativa do desenvolvimento de


patologias como hipertensão, hiperlipemia, doença cardiovascular,
osteoporose e diabetes maternas e risco de cancro da mama e ovário
• Período cumulativo de amamentação
Vantagens do Aleitamento Materno

Menor incidência de depressão pós-parto Método mais barato e seguro

Efeito anticoncetivo - período mais longo de


amenorreia Maior Vinculação Mãe-Filho

Requer que todas as seguintes condições sejam cumpridas:


• Aleitamento materno praticado em regime livre, sem
intervalos noturnos
• Sem suplementos de outro leite, nem complementado com
qualquer outro tipo de comida
Vantagens do Aleitamento Materno - Resumo

Recém-Nascido Mãe
Menor risco de infeções - otite média, infeções Menor risco de patologias como hipertensão,
respiratórias baixas graves, gastroenterite, obstipação, hiperlipidemia, DCV, osteoporose e diabetes maternas
enterocolite necrotizante Menor risco de cancro da mama e ovário
Efeito protetor sobre patologias como dermatite Involução uterina mais precoce, com diminuição do
atópica, asma, APLV, obesidade, diabetes tipos 1 e 2, risco de hemorragia pós-parto
leucemia, síndrome de morte súbita do lactente
Melhor adaptação aos alimentos na diversificação Menor incidência de depressão pós-parto
alimentar, menor intolerâncias/alergias alimentar
Ganho de peso adequado e saudável Maior vinculação Mãe-Filho
Temperatura ideal Método mais barato
Efeito anticoncetivo - período mais longo de
amenorreia
Sempre fresco, sem necessidade de preparação
Contraindicações Aleitamento Materno
Temporárias
• Mãe com doenças infeciosas ativas – varicela,
herpes com lesões mamárias, Tuberculose não
tratada
• Recomeço da amamentação pode ser feito após
início da terapêutica ou desaparecimento das
lesões mamárias locais
• Medicação

Definitivas
• Mães com patologias graves, crónicas e debilitantes
e/ou necessidade de medicação nociva para o
lactente (neuroses e psicoses graves)
• Mães infetadas pelo VIH (países desenvolvidos)
• Latentes com doenças metabólicas como a
galactosémia e fenilcetonúria
Prática de Aleitamento Materno

Posicionamento:
GD
• Providenciar boa pega
• Evitar problemas mamários

Aproximação da mama por baixo do mamilo


• Mamilo posicionado para o palato do latente,
podendo estimular o reflexo de sucção
• Lábio do latente está posicionado por baixo do
mamilo de modo a colocar a língua por baixo
dos canais galactóforos
Prática de Aleitamento Materno
Boa Pega: GD
• A boca do latente apanha a maior parte da aréola e dos
tecidos que estão sob ela, incluindo os canais
galactóforos.
• Estica o tecido da mama para fora, para formar um
longo bico.
• O mamilo constitui apenas um terço do bico.
• O bebé mama na aréola e não no mamilo.
• O queixo do latente toca a mama
• A boca está bem aberta. O seu lábio inferior está virado
para fora.
• Pode-se ver mais aréola acima do que abaixo da boca do
bebé.

De acordo com a OMS e UNICEF, não é recomendado o uso


de tetinas artificiais (biberão, chupeta, mamilos de silicone)
até o aleitamento materno estar bem estabelecido.
Prática da Amamentação
• Os primeiros 15 dias de vida do bebé, até que a lactação esteja bem estabelecida, são
especialmente importantes.
• Durante este período de tempo, a mãe deverá ser ajudada nas tarefas caseiras, a fim
de poder dedicar-se plenamente ao seu bebé, e ter o apoio de profissionais de saúde
competentes e disponíveis se necessário.
• Um ambiente calmo e caloroso, uma alimentação simples e cuidada e algumas regras
elementares sobre a prática do aleitamento materno serão uma ajuda preciosa para o
seu sucesso.

A principal causa de hipogaláctia materna são erros no aleitamento:


horário e duração das mamadas impróprios, a introdução de suplementos
de leite e o mau posicionamento do bebé.

Para aumentar a produção de leite: aumentar a frequência e promover o


esvaziamento completo da mama
Prática da Amamentação
GD
01 Duração da mamada

• A maior parte dos bebés mamam 90% do que precisam em 4 minutos!


• Perceber se o latente está a obter leite da mama da mãe e não está a fazer da mama da mãe uma chupeta
• Sução é mais lenta do que com uma chupeta, o bebé enche as bochechas de leite ou, muitas vezes, ouve-se
o bebé a engolir o leite
• Deve ser alimentado quando tem fome - Regime livre
• No entanto, não se deve deixar o bebé dormir >3 horas durante o primeiro mês de vida.
• O número médio de mamadas nas primeiras semanas pós-parto são 8-12xdia

02 Modo

• Inicialmente o RN deve mamar nas duas mamas para estimular a produção máxima de leite.
• Depois aconselha-se a esvaziar completamente uma mama antes de passar para a outra, de modo a obter a
última parte do leite rica em lípidos que lhe confere saciedade e aumento ponderal.
• Realizada num ambiente calmo, numa posição confortável, evitando stress ou sentimentos desagradáveis
Prática da Amamentação
GD
03 Alimentação materna

• As mães deverão praticar uma dieta saudável e variada, evitando comer grandes quantidades de qualquer
alimento ou alimentos mais alergizantes ou que possam excitar o bebé.
• Se na família houver casos de alergia, as mães não deverão abusar do leite e dos seus derivados.
• Alguns sabores dos alimentos, condimentos e bebidas ingeridas pela mãe passam para o LM podendo ser
facilitadora da aceitação doa alimentos na DA.

04 Consumos

• Mãe deve ser aconselhada contra o uso de substâncias ilícitas como o álcool, drogas, cafeína e nicotina
• Qualquer fármaco prescrito para os latentes pode geralmente ser consumido através do leite materno sem
efeitos adversos
• Poucos fármacos estão absolutamente contraindicados: estes incluem compostos radioativos,
antimetabolitos, lítio, e certos fármacos antitiroideus
Sucesso da Amamentação
Sucesso do aleitamento materno
(boa adaptação)

Bom estado
nutricional e
desenvolvimento
Padrão das micções e
psicomotor
dejeções do latente

• Normal uma perda de peso de até 7% (10%)


do PN, com recuperação do mesmo até aos
10 dias de vida (15 dias) • Um latente bem hidratado tem cerca de 6-8
• Deve aumentar de peso de forma adequada micções diárias de urina incolor
(20-30g/dia durante os primeiros meses) • A partir dos 5-7 dias de vida, deve ter fezes
amareladas e soltas e devem ocorrer cerca
de 4x/dia
Sucesso da Amamentação
Icterícia do aleitamento materno X Icterícia do leite materno

• Consumo insuficiente de leite materno e/ou • Após a primeira semana de vida, a presença
pouco ganho ponderal na primeira semana de prolongada de níveis elevados de bilirrubina
vida pode resultar da existência de um fator
• Elevação dos níveis de bilirrubina não desconhecido no leite que aumente a
conjugada secundária a uma maior circulação absorção intestinal de bilirrubina
enterohepática da mesma

A atenção deve ser direcionada para a Diagnóstico de exclusão:


melhoria da produção e do aporte de Deve ser feito apenas se um latente tem
leite crescimento e ganho ponderal normal, sem
evidência de hemólise, infeção, atresia biliar,
ou doença metabólica

Transitória
geralmente dura cerca de 1-2 semanas
Sucesso da Amamentação

• O sucesso do aleitamento materno pode ainda ser definido pela qualidade da interação entre
mãe e o bebé, durante a mamada, pois este proporciona a oportunidade de contacto físico e
visual e a vivência da cooperação mútua entre a mãe e o bebé.
• Num aleitamento materno com sucesso, verifica-se habitualmente uma boa transferência de leite
entre a mãe e o bebé, sendo o papel do bebé particularmente importante na regulação da
quantidade de leite que ingere, na duração da mamada e na produção do leite pela mãe.
• Ao falarmos de sucesso, temos também de ter em conta o projeto materno; sob o ponto de vista
da mãe, a prática do aleitamento materno de curta duração pode ser um sucesso desde que
corresponda às suas expectativas.
• Não podemos nem devemos culpabilizar uma mãe que não quer ou não pode amamentar,
providenciando nestes casos os conselhos adequados à prática de uma alimentação com leites
artificiais. Temos, no entanto, a obrigação de informar e aconselhar todas as futuras mães quanto
à prática do aleitamento materno, nomeadamente às mães indecisas.
Sucesso da Amamentação
• Um comunicado conjunto da OMS/UNICEF contempla 10 medidas importantes para
o sucesso do aleitamento materno que deveriam ser implementadas nos serviços
de saúde vocacionados para a assistência a grávidas e recém-nascidos, definindo
objetivos e estratégias que, a serem cumpridos, confeririam a esses mesmos
serviços de saúde a categoria de «Hospital Amigo dos Bebés».

Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés

• Em Portugal existe, constituída, uma Comissão Nacional Iniciativa Hospitais Amigos


dos Bebés com sede na UNICEF.
Sucesso da Amamentação
Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés (OMS/UNICEF)

01. Ter uma política de promoção do aleitamento materno, afixada, a transmitir regularmente a toda a equipa de cuidados de saúde.
02. Dar formação à equipa de cuidados de saúde para que implemente esta política.
03. Informar todas as grávidas sobre as vantagens e a prática do aleitamento materno.
04. Ajudar as mães a iniciarem o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento.
05. Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo que tenham de ser separadas dos seus filhos temporariamente.
06. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou líquido além do leite materno, a não ser que seja segundo indicação médica.
07. Praticar o alojamento conjunto: permitir que as mães e os bebés permaneçam juntos 24 horas por dia.
08. Dar de mamar sempre que o bebé queira.
09. Não dar tetinas ou chupetas às crianças amamentadas ao peito.
10. Encorajar a criação de grupos de apoio ao aleitamento materno, encaminhando as mães para estes, após a alta do hospital ou da
maternidade.
Complicações/Dificuldades

• Nas primeiras semanas de amamentação podem surgir algumas dificuldades, principalmente para
as mães que estão a amamentar pela primeira vez

• Mamas tensas e ingurgitadas e fissuras dos mamilos são os problemas mais frequentes
Complicações/Dificuldades
Descida do leite (D2-D3):

Mamas podem ficar


Aumento do leite, da quentes, mais Leite sai com
Depois de alguns
circulação sanguínea pesadas e duras facilidade e mãe sem
dias, as mamas ficam
e de líquidos no dificuldade em
Ligeiro aumento da vazias e confortáveis
tecido mamário amamentar
Temp. corporal ≤38ºC

Mas:
Ingurgitamento mamário
• Se o leite não é retirado em quantidade suficiente, as
mamas podem ficar tensas, brilhantes e dolorosas,
podendo ser difícil retirar o leite
• A aréola fica tensa e é difícil para o bebé agarrar uma
quantidade suficiente da mama para poder sugar
• A mãe amamenta menos porque tem dor.
Complicações/Dificuldades
Ingurgitamento mamário
• A produção de leite diminui (rapidamente) porque a criança mama durante pouco tempo e de modo não
eficaz, e o leite não é retirado.
• Risco de sobreinfeção local

P Para prevenir o ingurgitamento


• As mães devem dar de mamar em horário livre
• Colocar a criança a mamar em posição correta e verificar os sinais de boa pega.

T Para tratar o ingurgitamento


• Aplicação de compressa húmidas e mornas e massagem antes das mamadas
• Retirar o leite da mama (colocando o bebé a mamar, se possível, ou com massagem manual ou bomba)
• Deve continuar a retirar com a frequência necessária para que as mamas fiquem mais confortáveis e até que o
ingurgitamento desapareça.
• Revisão da técnica da amamentação
• Aplicação de compressas húmidas e frias após a mamada ajudará a reduzir a dor
Complicações/Dificuldades
Bloqueio dos Ductos
• No mamilo abrem-se cerca de 10 a 20 canais que drenam o leite.
• Resulta da obstrução de alguns destes canais (leite espesso).
• A mama pode apresentar um nódulo/edema local, doloroso e
eritematoso. A mulher não tem febre e sente-se bem.

• Causas prováveis:
• Uso de roupas apertadas (soutien),
• Trauma local
• Posição de amamentação/má pega (latente não suga de parte
da mama)

T Para tratar o ducto bloqueado


• Adoção de diferentes posições de modo a esvaziar todas as partes da mama
• Massagem/pressão local no sentido do mamilo para ajudar a esvaziar
aquela parte da mama
• Uso de roupas largas e um soutien que apoie, mas não comprima
Complicações/Dificuldades
Mastite
• Se o ducto bloqueado não drenar o leite, ou no caso de
ingurgitamento mamário grave, o tecido mamário pode inflamar e
mesmo sobreinfectar.

Estirpes menos virulentas de Staphy. aureus


• Mama fica eritematosa, quente, com tumefação e dolorosa.
• A mulher tem febre, normalmente elevada, e sente grande mal-estar.

T Para tratar a mastite


• Esvaziamento frequente e completo das mamas – Retirar o leite manualmente
ou com bomba;
• Manter amamentação do lado não afetado - caso não haja desconforto materno
pode continuar mesmo no lado afetado
• Antibioterapia (amoxicilina + ac. clavulânico; flucloxacilina) A situação melhora, habitualmente em 1-2 dias.
Caso não seja tratada pode evoluir, embora
raramente, para abcesso mamário.
Complicações/Dificuldades
Fissuras dos mamilos
• Causa mais comum de dor nos mamilos é uma pega incorreta
• A amamentação é dolorosa, podendo levar a mãe a amamentar
durante menos tempo e/ou com menor frequência.
• O leite não é retirado com eficácia, o que poderá levar à diminuição
da produção de leite

P Para prevenir dor/fissuras nos mamilos


• Colocar a criança numa posição correta e verificar sinais de boa pega
• Não deve lavar os mamilos com sabão, devem ser lavados unicamente uma vez ao dia;
• Não deve interromper a mamada, o bebé deve deixar a mama espontaneamente; se a mãe tiver de interromper,
deve colocar um dedo, suavemente, na boca do bebé de modo a interromper a sucção.

T Para tratar os mamilos dolorosos e/ou com fissuras


• Amamentar por períodos mais curtos, iniciando a amamentação pelo mamilo não doloroso;
• Aplicação de uma gota de leite no mamilo e aréola, após o banho e após cada mamada (facilita a cicatrização)
• A mãe deve expor os mamilos ao ar e ao sol, sempre que possível, no intervalo das mamadas
Complicações/Dificuldades
Mamilos invertidos ou planos
• O tamanho dos mamilos em “repouso” não é importante, dado que o mamilo é só 1/3 da porção
da mama que o bebé deve introduzir na boca para sugar plenamente.
• O mamilo fica mais saliente nas últimas semanas de gravidez e/ou logo após o parto, pelo que não
é necessário fazer qualquer manobra ou usar qualquer método durante a gravidez.

O que é importante é que a mãe coloque o bebé ao peito A mãe pode tentar rodar o mamilo entre os dedos
logo após o nascimento (durante a primeira hora); evite o de modo a ficar mais saliente.
uso de tetinas e de chupetas, para evitar que o bebé tenha
maior dificuldade em pegar.

Se a mama está muito cheia, o mamilo fica menos


saliente, pelo que é favorável retirar uma porção de leite
antes de colocar o bebé ao peito.
Complicações/Dificuldades
Pouco leite ?
Algumas mães pensam que o seu leite é insuficiente porque:
• O bebé chora mais do que o habitual;
• Quer sugar mais frequentemente;
• Demora muito a mamar;
• Adormece a mamar.

Muitas vezes, as mães têm bastante leite, mas falta


confiança de que o seu leite é suficiente.
GD
O que fazer?
• Amamentar sempre que o bebé tenha fome (em horário livre);
• O bebé deve esvaziar uma mama até ao fim (até que ele pare espontaneamente), só depois a mãe deve
oferecer a outra; na mamada seguinte deve alternar;
• Acordar o bebé e não o deixar muito agasalhado, dado que isso favorece o adormecimento.
Complicações/Dificuldades
Pouco leite ?
Algumas mães pensam que o seu leite é insuficiente porque:
• O bebé chora mais do que o habitual;
• Quer sugar mais frequentemente;
• Demora muito a mamar;
• Adormece a mamar.

Muitas vezes, as mães têm bastante leite, mas falta


confiança de que o seu leite é suficiente.
GD
Se quer aumentar a produção de leite:
• A mãe pode amamentar com mais frequência durante alguns dias;
• Amamentar também de noite (a libertação de prolactina é superior durante a noite);
• Retirar o leite, sempre que não esteja com o bebé.

Se a criança está a aumentar de peso, está decerto a


alimentar-se em quantidade suficiente!
Bibliografia

• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor; Nelson Textbook of Pediatrics 20th


edition, 2016
• Leonor Levy, Helena Bértolo; Manual de Aleitamento Materno;
Comité Português para a UNICEF – Comissão Nacional Iniciativa
Hospitais Amigos dos Bebés; 2012
• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge; Lições de Pediatria; Imprensa da
Universidade de Coimbra; Outubro de 2017
Pediatria

Aleitamento Artificial
Relevância A

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis
• Quando não é possível a amamentação, por ausência ou insuficiência de leite materno, quando
este está contraindicado ou quando a mãe não quer amamentar, existem no mercado leites ou
fórmulas infantis.
São classificados de acordo com o grupo etário a que se destinam:
• Leite para lactentes (tipo 1) - estão indicados como suplemento ou substituto do leite materno nos
primeiros 6 meses de vida
• Leite de transição (tipo 2) - apresentam um teor de cálcio, fósforo e ferro superiores, estando apenas
recomendados a partir dos 6M e até aos 12-24M.

Leite materno Fórmula para lactentes Fórmula de transição


Energia (Kcal/100mL) 62 - 70 60 - 75 60 - 80
Proteínas (g/100mL) 0.9 - 1 1.2 - 2.04 1.62 - 3.24
HC (g/100mL) 7.1 6.1 5 - 10
Lípidos (g/100mL) 3.8 3.7 2.37 - 4.68
Cálcio (mg/100mL) 29 - 34 > 34 > 63
Ferro (mg/100mL) 0.05 - 0.1 0.34 - 1 (suplem.) 0.72 - 1.44
Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis
• Outros tipos de leite (ex: leite de vaca, leite de cabra, leites vegetais) não são adequados para lactentes (<12
meses), apresentando proporções desadequadas de proteínas, lípidos e HC ou quantidades insuficientes de
vitaminas ou minerais.
• Uma dieta relativamente calórica e com alto teor de gordura é necessária para o crescimento e neuro
desenvolvimento característico desta fase.
• Os latentes alimentados por fórmula estão sujeitos a um maior risco de obesidade na infância, podendo isto
estar relacionado com a auto-regulação dos volumes ingeridos pelos lactentes e recém-nascidos.
• Não há diferenças no desempenho cognitivo de crianças alimentadas LM vs LA

Leite materno Fórmula para lactentes Fórmula de transição


Energia (Kcal/100mL) 62 - 70 60 - 75 60 - 80
Proteínas (g/100mL) 0.9 - 1 1.2 - 2.04 1.62 - 3.24
HC (g/100mL) 7.1 6.1 5 - 10
Lípidos (g/100mL) 3.8 3.7 2.37 - 4.68
Cálcio (mg/100mL) 29 - 34 > 34 > 63
Ferro (mg/100mL) 0.05 - 0.1 0.34 - 1 (suplem.) 0.72 - 1.44
Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis

As alternativas são cada vez mais semelhantes ao


leite materno, com moléculas que de igual modo
contribuem para um adequado desenvolvimento do
SNC e olho, assim como de sistema imunitário.

O paradigma de copiar o Leite Materno


Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis
• Quando não é possível a amamentação, por ausência ou insuficiência de leite materno, quando
este está contraindicado ou quando a mãe não quer amamentar, existem no mercado leites ou
fórmulas infantis.

• Recentemente, a indústria tem vindo a verificar a existência de benefícios em adicionar


determinados nutrientes e fatores biológicos às formulas infantis de modo a mimetizar a
composição e a qualidade do leite materno

Ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa,


nucleótidos, prébióticos e próbióticos (misturas
FOS e GOS).

A maioria das fórmulas lácteas têm ferro


adicionado, recomendado pela AAP.
Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis
Tipos de Fórmulas:

Fórmulas anti-refluxo (AR)


Fórmulas saciedade
• Espessadas com amido de milho/arroz ou
01 farinha de alfarroba 02 • Contêm amido de milho, maltodextrinas e
• > quantidade de HC e < de lípidos – aumenta ácidos gordos de cadeia longa
o esvaziamento gástrico • Aumentam a saciedade no período noturno
• Recomendação: RGE com compromisso no
crescimento

Fórmulas anti-cólica
Fórmulas anti-obstipantes (AO)

03 • Ricas em lactose e magnésio que 04 • Menor quantidade de lactose


promovem a motilidade intestinal •  flatulência e cólicas
Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis
Nas crianças com risco alérgico, na ausência de leite materno, há
Tipos de Fórmulas: vantagens em utilizar fórmulas HA nos primeiros 6 meses de vida.

Fórmulas parcialmente hidrolisadas (HA):

• Péptidos com 1200-5000 Dalton Fórmulas à base de proteínas de soja:


(dimensão suficiente para induzir reação Fórmulas extensamente hidrolisadas:
alérgica em crianças previamente • Excecionalmente na APLV
sensibilizadas ) • Péptidos com <1500 Dalton (questões económicas), após os 6
• Recomendadas nos 1ºs 6m de vida em • Crianças com Alergia às Proteínas meses e teste de tolerância à soja
lactentes com alto risco de doença do Leite de Vaca (APLV) • Famílias vegetarianas
atópica (AF)

Dieta semi-elementar (fórmulas hipoalergénicas) Dieta elementar (fórmulas hipoalergénicas) Fórmulas sem lactose
• Fórmula extensamente hidrolisada, mas sem • Fonte proteica é constituída por aa livres, • Recomendadas no défice 1º de lactase e
lactose e com adição de TCM di ou tri-péptidos, sem lactose galactosémia
• APLV, síndromes de má absorção • APLV grave, intolerâncias a proteínas da • Mas por vezes usadas na diarreia
dieta, enterecolite não IgE, eczemas prolongada e síndrome pós-gastroenterite
graves, síndromes de má absorção
Aleitamento Artificial – Fórmulas Infantis
Modo de preparação:
• O cálculo de volume de leite a preparar para cada refeição rem em conta as necessidades diárias em água de um
lactente: 150ml/Kg/dia até um máximo de 1000ml/dia, a dividir pelo número total de refeições diárias.

Necessidades hídricas diárias: +/-150mL/kg/dia (determinação exata de acordo com o peso!)

Volume de LA/refeição: dividir as necessidades hídricas/nº refeições diárias

• Preparação do biberão com LA: 30mL de água para 1 medida rasa de pó


• Colocando em primeiro lugar o volume de água

• Exemplo:
• Lactente de 3 meses; P=6000g
• 150 mL x 6 kg = 900 mL/dia
• 900mL / 6 refeições = 150 mL/biberão
• 150mL / 30mL de cada medida = 5 medidas
(150 mL água + 5 medidas de leite em pó).
Bibliografia

• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor; Nelson Textbook of Pediatrics 20th


edition, 2016
• Leonor Levy, Helena Bértolo; Manual de Aleitamento Materno;
Comité Português para a UNICEF – Comissão Nacional Iniciativa
Hospitais Amigos dos Bebés; 2012
• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge; Lições de Pediatria; Imprensa da
Universidade de Coimbra; Outubro de 2017
Caso Clínico
Lactente de 2 meses.
Sem antecedentes perinatais relevantes (gravidez sem intercorrências, parto de termo eutócico).
Ao longo das últimas 2 semanas tem tido uma má progressão ponderal – apenas aumentou cerca de 15g/dia. Está
sob LM exclusivo, e a mãe refere já estar a tentar amamentar em intervalos mais curtos, mas sente “que não tem
leite suficiente”. Sem outras queixas, nomeadamente, vómitos, dejeções diarreicas, alteração do estado geral ou
das características da urina.
Ao exame objetivo com bom estado geral, corado e hidratado, FA normotensa. ACP sem alterações, abdómen mole
e depressível, não se palpam massas ou organomegalias. Períneo sem alterações, com pulsos femorais amplos e
simétricos. Peso atual de 4.300g.

Qual é o próximo passo?

a) Suplementar com leite de fórmula, com indicação para fazer 100ml a cada 4h e reavaliar daqui a 1
semana.
b) Pedir avaliação analítica, com urina tipo II e urocultura para excluir ITU.
c) Suplementar com leite de fórmula, com indicação para fazer 120 ml a cada 4h e reavaliar em 1 semana.
d) Manter LM de 2/2h pois é o que está recomendado até aos 6M de idade.
e) Iniciar diversificação alimentar de modo a melhorar a MPP.
Pediatria

Alimentação no 1º ano de vida


Diversificação Alimentar
Relevância B

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Diversificação alimentar
O que é?
• Diversificação Alimentar - processo de transição de uma alimentação láctea para a alimentação da família,
caracterizada pelo fornecimento de qualquer alimento líquido ou sólido para além do leite.

Tem como principais objetivos:


 variar as fontes de nutrientes
 aumentar a oferta de ferro
 manter um aporte calórico adequado ao peso da criança sem ter de
aumentar excessivamente o volume dos alimentos administrados
 fornecer fibras alimentares (úteis para a regularização do trânsito
intestinal)
Diversificação alimentar
Porquê?
• O leite materno satisfaz todas as necessidades do lactente de termo, durante os primeiros 4-6 meses de vida,
devendo ser mantido pelo menos até ao final do 1º ano de vida
• A partir dos 6 meses de idade o volume de leite ingerido não é suficiente para satisfazer as necessidades
energéticas, proteicas e em micronutrientes (ferro, zinco, vitaminas A e D)
• A duplicação do peso ao nascer (4-6 meses) é um bom indicador que as reservas em ferro se estão a esgotar

A diversificação alimentar permite suprir as necessidades nutricionais,


acompanhar o desenvolvimento, e transitar de uma alimentação
láctea exclusiva para a alimentação familiar.
Diversificação alimentar
Quando?
• É nesta altura que se verifica o desenvolvimento de funções necessárias para esta transição.

Maturação GI e renal: digestão, absorção e metabolização de alimentos

Maturação endocrinológica: transição de uma dieta rica em gordura (leite) para uma dieta rica em
hidratos de carbono leva a alterações hormonais (insulina, hormonas da suprarrenal) que influenciam
o próprio processo de crescimento e adaptabilidade digestiva

Neuro-desenvolvimento:
» 4 meses: - maior estabilidade do maxilar e pescoço
- padrão primitivo de sucção começa a modificar-se

» 5-8 meses: - passagem da sucção para a mastigação


- melhor controlo cefálico
- manifesta interesse pela comida dos adultos
- atenuação do reflexo de extrusão
Diversificação alimentar
Quando?
Início precoce (< 4 meses) Início tardio (> 6 meses)
Riscos potenciais: Riscos potenciais:

 Aspiração   crescimento
 Obesidade infantil  Carências nutricionais (ex: ferropenia)
 Aporte energético inadequado e  Atraso de função oro-motora
excessivo com  da carga de solutos
 Aversão à comida sólida e a novos
renais
sabores

LM exclusivo LA
DGS 6 meses 4-6 meses
OMS 6 meses
ESPGHAN 6 meses
Diversificação alimentar
• O gosto pelo doce e a aversão pelo amargo são inatos, a preferência para o salgado desenvolve-se a partir do
segundo semestre de vida, mas a tolerância ao amargo ou o ácido dos legumes e da fruta, pode implicar oferecer
mais de 10 vezes o mesmo alimento até ser aceite.
• Capacidade do lactente aceitar novos sabores, principalmente amargos ou ácidos, vai aumentando gradualmente
MAS a janela para a habituação é estreita e começa a fechar-se aos 2 anos, encerrando aos 3 anos.

Janela para habituação

Tendência a manter-se uma alimentação monótona, rica em calorias e pobre em


outros nutrientes, com todos os riscos inerentes para a saúde futura.
Diversificação alimentar
Como?
• Não existem regras fixas!
• Vários modelos!
• Importante ter em conta as características individuais do lactente, a cultura e as condições socioeconómicas da
família

Sinais de saciedade da criança:


- fecha a boca
- encosta-se para trás
- vira a face

A administração de novos alimentos, sempre por colher, deverá ser feita de forma
gradual, para se identificarem eventuais intolerâncias alimentares, oferecendo-o
repetidamente até ser aceite, sem forçar.
Diversificação alimentar
Princípios orientadores:
• Entre os 4-6 meses
• Os planos alimentares não são rígidos!

Não dar leite de vaca antes dos 12M (idealmente só após os 24-36 meses)
Não usar sal ou açúcar na confeção da comida do bebé
Não dar chocolate antes dos 12M
Não dar morango, citrinos e kiwi antes dos 12M
Não dar marisco e caracóis antes dos 24M
Não dar mel antes dos 36M

O glúten pode ser introduzido entre os 4-12M, mas evitar o consumo de


grandes quantidades de glúten durante a infância.

Introduzir um alimento de cada vez e com um intervalo de 3-5 dias


Diversificação alimentar
4-5 Meses
a) Sopa: puré de legumes
• Treino do paladar para sabores menos doces – alternativa: papa
• Ingredientes iniciais: abóbora, cenoura, batata
• No final da cozedura, já no prato, adicionar 5 – 7.5 ml de azeite em cru

• Progressivamente introduzem-se novos legumes: alface, alho, alho francês, curgete, brócolos, feijão-verde e
couve-branca, em grupos de 4-5
• Os vegetais têm baixo valor energético mas são importantes fontes de macronutrientes (exceto gorduras) e
micronutrientes (vitaminas e minerais)
• Quantidade semelhante à que fazia de leite: inicialmente 150-180mL de sopa

Beterraba
Elevado teor em
Aipo
nitratos/fitatos até aos Substitui uma das refeições de leite embora
Nabo, Nabiça
~12 meses. nos primeiros dias, se necessário, ainda
Espinafres
possa ser completada com o leite.
Diversificação alimentar
4-5 Meses
b) Papa sem glúten

Não Láctea Com glúten


Lácteas (preparadas com leite (misturas de Sem glúten
(preparadas com água) (milho, arroz ou frutos)
materno ou adaptado) cereais)

• Iniciar com papas sem glúten


• São fornecedores de hidratos de carbono, proteína vegetal, de ácidos gordos essenciais, de minerais,
vitaminas (B1 e B6) e proteínas (12 a 18 g/100 g)
• Cada refeição deve corresponder a cerca de 35-50g de farinha
• A partir do 6º mês de vida deverão ser enriquecidas em ferro
Diversificação alimentar
4-5 Meses

c) Fruta:
• Iniciar com maçã, pêra, banana
• Crua se estiver madura (ralada ou esmagada), cozida ou assada; sempre sem casca e trituradas
• Oferecer a fruta individualmente e não em puré com mistura de frutas ou sob a forma de sumo
• Complemento da refeição da sopa mas não deve constituir uma refeição

Durante o primeiro ano evitar frutos potencialmente


alergénicos ou libertadores de histamina
(frutos vermelhos, kiwi, maracujá)
Diversificação alimentar
Esquema exemplo:
GD
Manhã: Leite

Almoço: sopa legumes + fruta

Lanche: papa/leite

Jantar: Leite

Noite: Leite
Diversificação alimentar
6-7 Meses
d) Carne
• Iniciar com carne de frango, perú, pato e coelho e, posteriormente, borrego e
vitela. Não dar porco antes dos 1-2 anos. Porco só a partir dos
• Recomendado 15g/dia de carne branca limpa e sem pele ou gordura que deverá 12-15 meses
ser progressivamente aumentada até os 30g/dia (1 colher de sopa rasa depois de
triturada)

Ingestas > 4g/kg/dia entre 8-24 meses Risco de obesidade

e) Peixe:
• Começar a introduzir na sopa peixe fresco ou congelado: pescada, maruca, solha,
faneca e linguado Salmão, sardinha,
• Recomendada uma quantidade de 10g por refeição que deverá ser progressivamente carapau e bacalhau só a
aumentada até às 30g (1 colher de sopa cheia). partir dos 10-12 meses
Diversificação alimentar
6-7 meses

f) Fruta:
• Pode iniciar outras frutas como pêssego, alperce, ameixa, melão, meloa, uva, manga, papaia, abacate

Evitar o uso de boiões de fruta: contêm sacarose/outros açúcares, concentrado de sumo de limão,
farinha de arroz, entre outros ingredientes, que conferem um sabor mais apurado, podendo levar
o bebé a recusar a fruta natural.

g) Papas com glúten


• A partir dos 6 meses pode iniciar as papas com glúten (trigo, centeio, aveia e cevada)

Pode oferecer-se ao bebé pão ou bolachas (tipo bolacha Maria ou


específicas para a idade), sempre com o cuidado de vigiar
engasgamentos!
Diversificação alimentar
• Inicialmente, o bebé fará por dia apenas uma refeição de sopa com carne GD
seguida de fruta.
• Decorrido 1 mês após o início da carne, o bebé pode começar a fazer 2
refeições de sopa.

• Quando for adicionado o peixe na sopa não colocar carne


• Cerca de 3 refeições de sopa com peixe e 4 refeições de sopa com carne Manhã: Leite
por semana
Almoço: Sopa carne/peixe + fruta
• A carne e o peixe são uma fonte importante de minerais como o
zinco e o ferro; de iodo, aminoácidos e ácidos gordos polinsaturados Lanche: papa/leite
de cadeia longa (ácido araquidónico, LC-PUFAs)
Jantar: Sopa de legumes + fruta

Noite: Leite
A partir do 7º mês pode adicionar-se a carne ou peixe a açorda e a
partir dos 8/9 meses a arroz ou massa, cozidos sempre com legumes
Diversificação alimentar
7-8 meses GD

h) Iogurte:
• Pode começar a comer iogurte natural (150-200mL), sem aditivos
(açúcar, mel ou natas)
• Pode dar-se ao lanche, em alternativa ao leite ou à papa, e pode ser Manhã: Leite
misturado com fruta ou 2 bolachas trituradas
• Rico em pré/probióticos Almoço: Sopa carne/peixe +
fruta
Iogurte + fruta
Lanche: Papa/leite ou Iogurte
com bolacha ou Iogurte com
Iogurte + bolacha fruta

Jantar: Sopa de legumes +


fruta
Os “iogurtes para bebés” têm, muitas vezes, grandes
quantidades de açúcar e não trazem nenhum benefício. Noite: Leite
Diversificação alimentar
9-11 meses

i) Ovos:
• Introduzir a gema de ovo, começando por introduzi-la na sopa, em
substituição da carne e do peixe
Truque prático:
¼ de gema por semana até 1 gema por semana

• Não consumir >1 gema/refeição ou >2-3/semana


• A clara do ovo apenas deve ser introduzida mais tarde, a partir dos 11-12 meses ou mesmo próximo dos 2
anos se houver história de atopia.

Se oferecer uma gema à refeição não dar outra fonte


de proteína animal!
Diversificação alimentar
9-11 meses
~9 meses surge reflexo da mastigação Alimentos de forma menos homogénea

J) Arroz e massa
• Inicialmente na sopa de legumes e depois a partir dos 9-10 meses no prato juntamente com a carne e/ou peixe

K) Leguminosas
• Cerca dos 9-10 meses de idade pode introduzir-se as leguminosas: o feijão frade, branco ou preto, grão,
ervilha e lentilhas
• Devem ser dadas inicialmente previamente demolhadas, descascadas e em pequenas quantidades que vão
aumentando progressivamente; podem ser adicionadas à sopa ou dadas separadamente
• Importante fonte proteína vegetal, HC complexos, minerais e fibra

Num lactente a efetuar uma dieta vegetariana este


grupo é a principal fonte de proteína e a sua
introdução deverá ocorrer mais precocemente
Diversificação alimentar
Esquema exemplo:
GD
Manhã: Leite

Almoço: Sopa + carne/peixe com


massa/arroz/leguminosas + fruta

Lanche: Papa/leite ou iogurte com fruta ou


iogurte com bolacha

Jantar: Sopa + carne/peixe com


massa/arroz/leguminosas + fruta

Noite: Leite
Diversificação alimentar
12 meses
• Os alimentos devem ser dados em pequenos pedaços e separados por sabores, ou seja, a sopa, o
segundo prato e a fruta. Dieta será progressivamente semelhante à da família.

• É a partir desta altura que o leite pode ser alterado para outro adequado à idade: o leite da
família!
• Recomenda-se até aos 3 anos o consumo do leite especial crescimento ou, caso isso não seja possível,
leite de vaca gordo ou meio-gordo (não magro!)
• Pode ser introduzida na dieta o ovo inteiro
• Pode começar a introduzir-se citrinos, frutos vermelhos, kiwi, maracujá (em pequenas
quantidades por serem libertadores de histaminas)
Diversificação alimentar
Água:

• Principal regulador térmico, imprescindível à adequada realização de todas as funções vitais


• Principal constituinte do corpo humano
• Deve ser oferecida água ao lactente, várias vezes ao dia!
• Não se deve oferecer outras bebidas (chá ou sumos)

Não se recomenda a introdução da água antes do


início da diversificação alimentar!
Diversificação alimentar
Dietas especiais
Vegetarianismo - consiste numa dieta que exclui parcial ou totalmente alimentos de origem animal. Existem várias
variações da mesma:

Semi-vegetarianismo Ovolacto-vegetariana Vegan Macrobiótica

Não é uma verdadeira dieta Dieta vegetariana mais comum Considerada a dieta vegetariana Tipo de alimentação específica,
vegetariana. • baseia-se no consumo de mais radical. baseada em cereais integrais,
• Dieta sem carne bovina ou produtos de origem • Exclui qualquer alimento de vegetais, frutos, legumes e algas.
suína mas que inclui o vegetal, ovos, leite e origem vegetal, produtos que • Neste tipo de dieta há indicações
consumo de carne de aves exijam o sacrifício de animais particulares quanto à proporção
derivados;
ou peixe. (lacticínios, ovos, mel), assim dos grupos alimentares a serem
• não recomenda o consumo
• Existe a variante pesco- como os produtos testados utilizados, não sendo incluído o
vegetariana (inclui o de carne, peixe, aves e em animais.
outros produtos derivados. consumo de leite, lacticínios e
consumo de peixe) e a • Esta dieta baseia-se no ovos.
pollo-vegetariana (inclui o consumo de legumes, nozes,
consumo de carne de aves). sementes, grãos e frutos.
Diversificação alimentar
Dietas especiais

• O primeiro ano de vida é caracterizado por período de rápido crescimento e desenvolvimento e, por isso,
particularmente sensível a défices nutricionais e alimentares.

As dietas vegetarianas podem proporcionar um suporte adequado, desde que


suplementadas e constituídas pelos nutrientes e oligoelementos essenciais.

• A sua implementação e supervisão de forma regular por nutricionista e médico deve ser feita pelo pediatra
assistente e por uma equipa de nutrição pediátrica, de modo a garantir este equilíbrio e a potenciar os
benefícios destas dietas.

Deve ser sempre suplementada com vitamina B12


(exclusivo de produtos de origem animal)
Diversificação alimentar
Dietas especiais

• Dietas vegetarianas VS Dietas não vegetarianas:


• Têm baixos níveis de gorduras saturadas, colesterol e proteínas animais
• Mais hidratos de carbono complexos, fibras, magnésio, potássio, folato, vitamina C e E e fitoquímicos

• Os vegetarianos têm um IMC mais baixo, TA e colesterol mais baixo, e têm menor risco de doença
isquémica e de cancro.

A Associação Dietética Americana considera também que estas dietas podem ser benéficas
para a saúde na prevenção e tratamento de determinadas doenças (obesidade, doenças
coronárias, HTA, diabetes tipo 2).
Diversificação alimentar
Dietas especiais
• As dietas restritivas como vegan ou macrobiótica apresentam um risco elevado de carências
nutricionais
• Para além da vitamina B12, devem ser suplementadas com DHA, ferro, e zinco

Estas recomendações baseiam-se:


• Ocorrência de desnutrição energético-próteica
• Carências em vitaminas D, B12 e riboflavina e cálcio
• Compromisso estaturo-ponderal, da composição corporal e do
desenvolvimento cognitivo
Diversificação alimentar
Dietas especiais
• As várias modalidades vegetarianas podem ser nutricionalmente adequadas, desde que tenham os aportes
essenciais em proteínas, lípidos, hidratos de carbono, e oligoelementos.
1. Proteínas: Tofu, tempeh, leguminosas, ovos, lacticínios
2. DHA: sementes de linhaça, verdes de folha escura, tofu, óleo de peixe, frutos secos
3. Ferro: leguminosas, frutos secos, espinafres, cereais fortificados
4. Cálcio: couve, brócolos, soja, figos, lacticínios
5. Zinco: cereais, leguminosas, frutos secos, germe de trigo, massa integral
6. Folato: leguminosas, verdes de folha escura, cereais fortificados, pão

• As crianças que efetuem uma dieta vegetariana devem receber uma quantidade diária de cerca de 500ml de
leite (materno ou fórmula infantil) ou de lacticínios e, ainda, uma oferta pelo menos semanal de produtos
animais (peixe).
Diversificação alimentar
Dietas especiais

GD • 0-6M:
• Aleitamento materno exclusivo
• Suplementação com vitamina B12 0,4ug/dia se mãe for vegan
• Na ausência de leite materno deverá ser privilegiado o uso de uma fórmula standard ou, em alternativa,
uma fórmula com proteína de soja
• Não é necessária suplementação com vitamina B12

• Mães a efetuar dietas vegetarianas restritivas deveram garantir adequado aporte em ferro, vitamina
B12, DHA, cálcio e zinco
• Caso contrário deverão ser dados suplementos de ferro, vitamina B12 e DHA

Os leites vegetais comerciais (soja, amêndoa, arroz..)


não devem ser dados antes dos 24M!
Diversificação alimentar
Dietas especiais

GD • A partir dos 6M:


• Em alternativa ao leite materno ou fórmula láctea standard poderá ser oferecida uma fórmula infantil
com proteína de soja
• A DA apoia-se nas mesmas diretrizes preconizadas para as crianças omnívoras:
• 7-8M: Tofu e leguminosas
• Frutas ricas em vitamina C
• 11M: derivados da soja – queijo e iogurte de soja, tempeh

• O dia alimentar da criança deve ser cuidadosamente (re)avaliado de forma a assegurar a oferta de
alimentos energicamente densos e ricos em gordura e em proteínas de origem vegetal e ainda em
cálcio, ferro, zinco e cobalamina (vitamina B12)

Os leites vegetais comerciais (soja, amêndoa, arroz..)


não devem ser dados antes dos 24M!
Diversificação alimentar
E noutros países? …

• Aproximadamente aos 6 meses de vida é sugerida a introdução de alimentos semissólidos como complemento
à amamentação.
• Introdução gradual dos alimentos, com 2-3 dias de intervalo até à introdução de um novo, estando atentos
para sinais de reação alérgica como diarreia, exantema e vómitos.
• Sem conservantes ou sal.
• Todos os alimentos que possam obstruir as vias aéreas do latente devem ser evitadas até aos 4 anos.
• O mel não deve ser dado antes do 1º ano de vida pelo risco de botulismo.

• Cereais em monogrão e fortificados com ferro (como o arroz, aveia e cevada)


a) Cereais • Inicialmente misturados com leite materno, fórmula ou água e mais tarde com fruta
• Introdução sem nenhuma ordem em particular
Diversificação alimentar
E noutros países? …

• Com a introdução dos alimentos sólidos, a água deve ser adicionada à dieta do lactente.

• As crianças não necessitam de sumos! …


… mas caso sejam dados, apenas devem ser dados a partir dos 12 meses, em copo e às refeições, limitados
em quantidade (4 oz/dia ≈ 120mL/dia em crianças entre 1-3 anos) de sumo 100% natural e sem adição de
açúcares.

Redução do apetite
Diminuição do consumo de alimentos mais nutritivos incluindo leite (materno ou fórmula)
Pode causar diarreia, dermatite da fralda e aumento de peso
Diversificação alimentar
E noutros países? …

• A evicção de alimentos com elevado potencial alérgico na infância (p.e. peixe, nozes, amendoins, produtos
lácteos e ovos) já não é defendida e a sua introdução antecipada pode de facto ajudar na prevenção de
alergias alimentares.

• Uma vez que o latente consiga levar as mãos ou outros objetos à boca, os pais devem providenciar “finger
foods” de modo a estimular o latente a alimentar-se sozinho.

Baby Led Weaning (BLW)

Consiste num método alternativo de introdução de


alimentos baseado na maturação neurológica do
lactente, nas refeições em família e na posição
participativa do latente na sua alimentação. O lactente decide o que quer, quanto quer e
quando quer comer.
Diversificação alimentar
Baby Led Weaning (BLW)

• Bebé explora alimentos e texturas do seu interesse


• Alimentos com formatos/texturas que permitam pinça (imatura)
• Auto-regulação da saciedade e do apetite

Vantagens Preocupações
Motricidade fina e grosseira Risco asfixia
Controlo quantidade consumida Deficiência Fe/Zn
(intake energético) De modo a evitar o engasgamento,
Manifestação de preferências Oscilações/atraso DEP verificar que qualquer alimento
dado é fácil de engolir, mole, e
Menor taxa obesidade Oscilações progressão ponderal
cortado em pedaços pequenos.
Melhor qualidade da dieta
Impacto positivo na alimentação da família
Refeições partilhadas
Diversificação alimentar
Alergia alimentar

• O aleitamento materno exclusivo até aos 4/6 meses, e a sua manutenção durante a diversificação
alimentar são as únicas medidas efetivas na prevenção da doença alérgica
• previne ou retarda a ocorrência de dermatite atópica, de alergia às proteínas do leite de vaca e de
sibilância na primeira infância.
• Sem evidência de que o atraso na introdução de alimentos potencialmente alergénicos (p.e.
peixe, nozes, amendoins, produtos lácteos e ovos) para além dos 4 meses reduzisse o risco de
alergia, quer em lactentes da população geral como nos que tem história familiar de atopia.

A evicção de alimentos com elevado potencial alérgico na


infância já não é defendida e a sua introdução antecipada pode
de facto ajudar na prevenção de alergias alimentares.
Diversificação alimentar
Exemplos de esquemas
Diversificação alimentar
Exemplos de esquemas
Bibliografia

• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor; Nelson Textbook of Pediatrics 20th


edition, 2016
• Comissão de Nutrição da SPP; Alimentação e nutrição do lactente; Acta
Pediátrica Portuguesa Vol. 43, Nº5 Setembro/Outubro 2012
• Mary Fewtrell, Jiri Bronsky, Cristina Campoy, et al; Complementary
Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on
Nutrition; JPGN Volume 64, Number 1, January 2017
• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge; Lições de Pediatria; Imprensa da
Universidade de Coimbra; Outubro de 2017
• Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável da DGS
Alimentação Vegetariana em Idade Escolar, 2016
Pediatria

Alimentação após o 1º ano de vida

Diversificação Alimentar
Relevância B

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Alimentação após 1º ano de vida
• Alcançados os 12 meses, a criança passa a fazer uma alimentação mais parecida à da família e
com a família.

A criança vê os outros elementos a comer os alimentos


que lhe são oferecidos, diminuindo a relutância em
aceitar novos sabores, que se acentua a partir do
primeiro ano (neofobias alimentares)

A refeição deve ser um momento de prazer e convívio familiar,


pelo que a televisão deve estar desligada.
Os ecrãs distraem a criança não permitindo que esta note os
sinais de saciedade e o efeito da publicidade televisiva pode
induzir na procura de alimentos nutricionalmente
desequilibrados.
Alimentação após 1º ano de vida

• É a partir desta idade que se vai construir a base para uma alimentação saudável

Aprender a ter comportamentos alimentares saudáveis numa idade precoce


é uma medida preventiva importante devido a associação da dieta com
varias patologias crónicas, como a obesidade, diabetes e doença
cardiovascular.

• Os primeiros 1000 dias de vida são um marco importante para uma nutrição adequada e saudável que vão
promover o bem-estar. Um crescimento pós-natal acelerado em lactentes e crianças jovens é um importante
fator de risco para a obesidade.
Alimentação após 1º ano de vida
Após o 1º ano de vida …
• Crescimento
• Atividade motora
• Apetite

• Aquisição de capacidades de autoalimentação


• Uso de colher, garfo, copo…
• Aperfeiçoamento da mastigação e deglutição

Peso:
• PN 3x no 1º ano
• PN 4x no 2º ano
Comportamento alimentar errático:
• Criança distrai-se com facilidade
• Apenas consomem/gostam de uma quantidade limitada de
alimentos e ... durante um determinado período de tempo
3 refeições principais
• A rotina alimentar diária deve ser
constituída por 3 momentos chave:
Pequeno-almoço
Outros alimentos, para além do leite, na
primeira refeição da manhã:
- Pão (de mistura preferencialmente)
Pequeno-almoço - Cereais com teor médio de fibra e menor
teor de açúcar
Almoço - Fruta
Obrigatória, variada e uma das mais
importantes do dia
Jantar

Almoço e Jantar
Constituídos por sopa + prato + sobremesa
Quantidades moderadas dos alimentos
• Nas crianças pequenas deve
promover-se as refeições intermédias
3 refeições principais
• É preciso dinamizar a alimentação: apostar em novos sabores, texturas mais complexas e formas de
preparação mais arrojadas.
• O leite e a sopa devem continuar a fazer parte da realidade infantil, mas em quantidades diferentes
e com protagonismo diferente.

GD
• A sopa deve ser servida em menor quantidade, com texturas
irregulares e mais leve (sopa vs puré de legumes).
• O consumo de fruta crua e de legumes crus, em saladas, deve
abundar.
• Não substituir alimentos ou refeições por leite
• O aporte lácteo diário depois do 1º ano não deve ultrapassar
os 500 ml
• Evitar dar leite antes de ir dormir ou durante a noite
Alimentação após 1º ano de vida
Com a frase “dieta igual à da família” vêm os muitos erros alimentares…

GD Há a tendência na oferta alimentos “infantis” mais ricos em açúcar e gordura. ERRO!


Esta escolha facilitada condiciona não só a dieta no momento mas
também a as etapas alimentares seguintes.

Outros erros a evitar…


• Refrigerantes e sumos
• Bolachas e bolos
• Cereais ricos em açúcar (os cereais “infantis”)
• Alimentos demasiado processados e com excesso de sal
Alimentação de crianças e adolescentes

• Plataforma MyPlate®
• Baseada nas guidelines dietéticas americanas de 2010
• Providenciar uma representação visual dos diferentes grupos
alimentares e das suas proporções

Metade do prato deve conter vegetais e fruta, e outra metade


conter proteínas e fibras, com uma menor proporção proteica
https://www.choosemyplate.gov/
Alimentação de crianças e adolescentes
GD
• Para uma mais rápida adaptação à dieta familiar, é fundamental que todos comam o mesmo.
• O gosto pelos novos sabores treina-se!
• Oferecer, sem insistir, mesmo os alimentos anteriormente rejeitados.
• Nesta fase há que otimizar a dieta familiar: reduzir o sal adicionado, aumentar o consumo de
legumes, estabelecer horários, estimular o consumo de sopa, diminuir o consumo de
refrigerantes, molhos e comida muito processada.

É preciso:
- Criança com cadeira e talheres próprios
- Juntar a família à mesa, preferencialmente num único momento
- Evitar: televisão à hora da refeição, brincadeiras em excesso, que a
refeição seja um suplício ou um castigo.
Alimentação de crianças e adolescentes
• A modulação dos comportamentos alimentares pelos pais é um pilar importante nas escolhas
alimentares das crianças e adolescentes.

O aconselhamento dietético deve incluir orientação parental no uso da sua


GD influência de modo a tornar as escolhas mais saudáveis, atrativas e apetecíveis.

02
Encorajar a comer mais devagar
Mastigar de forma apropriada, com
01 conversas à mesa de modo a
prolongar a refeição ~15 minutos 03
Refeições regulares em família
Limitar a quantidade de comida
Estão associadas a uma melhoria da
Oferecer vegetais no início da
qualidade da dieta, por mais
refeição e tentar distração no final
oportunidades reforço parental positivo
com outra atividade
Alimentação na adolescência

• A nutrição e alimentação na adolescência pode ser um desafio.

14-18 anos 14-18 anos


1800-2400 calorias 2000-3200 calorias

Os erros alimentares são frequentes:


• Ausência do pequeno-almoço, saltar refeições
• Dietas pouco nutritivas
• Ingestão regular de fast food
• Substituição de refeições por snacks hipercalóricos
• Excesso de consumo de carne em detrimento do peixe
• Redução do aporte de leite, fruta e legumes
• Aumento das bebidas açucaradas, por vezes com cafeína
Alimentação na adolescência

• O baixo consumo de cálcio durante a adolescência pode predispor na idade adulta para
osteoporose e fraturas osteoporóticas

• Pico de massa óssea é atingido por volta dos 30 anos


• Adolescentes entre os 9-18 anos necessitam de 1300 mg de cálcio diário.
• Boas fontes consistem em leite, iogurte, sumo de laranja fortificado, queijo, rebentos de soja e tofu

• O consumo inadequado de ferro pode resultar em sintomas de fadiga e


anemia

• As necessidades de ferro aumentam durante os picos de crescimento


• As raparigas são um grupo de risco pelas perdas menstruais
• Atletas por padrões alimentares/dietas restritivas que fazem e uso inapropriado de suplementos
nutricionais e vitamínicos
Bibliografia

• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor; Nelson Textbook of Pediatrics 20th


edition, 2016
• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge; Lições de Pediatria; Imprensa da
Universidade de Coimbra; Outubro de 2017
Pediatria

Suplementação
Relevância B

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
Suplementação

• Os micronutrientes prioritários são o ácido fólico, a vitamina D e o ferro.


• Ferro e a Vitamina D são especialmente importantes no primeiro ano de vida, dado o leite materno ser
pobre nestes micronutrientes

Vitamina D
• Regulação do metabolismo fosfo-cálcico, promovendo a absorção de cálcio para uma
adequada mineralização óssea, evitando o raquitismo e a osteomalácia
• Tendo em conta que a exposição solar direta está desaconselhada durante o primeiro
ano de vida e que poucos alimentos são naturalmente ricos nesta vitamina, a sua
suplementação oral está aconselhada.

P Prevenção:
Colecalciferol: 400UI/dia de vitamina D durante o primeiro ano
Suplementação
Ferro
• Importante componente de inúmeras proteínas incluindo enzimas e hemoglobina
• Ao contrário do ferro não-hémico de origem vegetal, o ferro hémico da carne tem uma boa biodisponibilidade
sendo por isso uma boa fonte alimentar deste mineral.

A deficiência de ferro constitui a carência nutricional isolada mais


frequente a nível mundial e a principal causa de anemia na infância.

O elevado ritmo de crescimento e desenvolvimento cognitivo que ocorre nos primeiros três anos de vida, tornam
as crianças desta faixa etária particularmente sensíveis

Anemia Ferropénica Atraso de desenvolvimento psicomotor


Alterações de comportamento
Suplementação
Fatores de risco:
• Baixo peso ao nascer
• Clampagem precoce do cordão umbilical
• Género masculino
• Baixo consumo de alimentos ricos em ferro durante a DA
• Ingestão excessiva de leite vaca
• Baixo nível socioeconómico

P Prevenção:
• RN com baixo peso ao nascer (≤2.500g), 1 a 2mg/kg/dia durante os primeiros 6 meses de vida
• Prematuros com peso ao nascer ≤1.800g, 2 a 3mg/kg/dia que poderão manter durante o 1º ano de vida
• A diversificação alimentar com alimentos ricos em ferro
• Não dar leite vaca durante o 1º ano e restringir o seu consumo até máximo de 500ml/dia até aos 3 anos
Suplementação
Flúor
• Encontrado no solo, água, plantas e animais
• Fundamental na prevenção e tratamento da cárie dentária da criança e do adulto
• fortalecendo o esmalte e inibindo a atividade da placa bacteriana

Em Portugal, não esta recomendada a suplementação sistémica com flúor


mas sim a sua aplicação tópica logo após a erupção do primeiro dente.

P Prevenção:
• Escovar os dentes 2x/dia, uma das quais antes de deitar.
• Usar um dentífrico fluoretado com 1000-1500 ppm numa gaze, dedeira ou
escova macia
• A quantidade de dentífrico depende da idade da criança: desde a erupção
até aos 6 anos deve ser igual ao tamanho da unha do 5º dedo da criança e
a partir daí cerca de 1cm
Suplementação
Outros macrominerais…

• Cálcio: necessário à formação óssea, à contração muscular e aos impulsos nervosos. O excesso tem como consequência a
formação de cálculos renais. São alimentos ricos em cálcio, o leite e derivados, a sardinha e a as hortaliças verde-escuras. O
suprimento em Ca é suficiente no primeiro ano de vida dado que a base da alimentação é láctea. O leite ou o iogurte não
devem acompanhar as refeições ricas em ferro.
• Fósforo: está presente em todas as membranas celulares, integra a estrutura dos ossos e dos dentes e é componente de
algumas enzimas. São alimentos ricos em P, as carnes, as aves, os peixes, as gemas de ovos, as leguminosas e os derivados do
leite.
• Potássio: é necessário ao equilíbrio hídrico e promove os processos fisiológicos relacionados com o músculo e com o
metabolismo. São alimentos ricos em K os abacates, as bananas, as frutas cítricas e secas, as leguminosas, os vegetais e os
produtos de grão integral.
• Sódio e Cloro: é fundamental no equilíbrio hídrico e promove também os processos fisiológicos relacionados com o músculo
e com o metabolismo. No primeiro ano de vida o sal (NaCl) não deve ser acrescentado aos alimentos. Sal de cozinha,
derivados do leite, frutos do mar, temperos e a maioria dos alimentos processados, são os principais fornecedores de Na.
• Magnésio: coenzima do metabolismo proteico-energético e ativador enzimático. São alimentos ricos em Mg, as verduras, as
leguminosas, os cereais e os pães integrais, as carnes, os peixes e os ovos.
• Cobalto: a sua deficiência provoca carência de vitamina B12 e hipotiroidismo. O seu excesso associa-se a cardiomiopatia
Suplementação
Outros macrominerais…

• Zinco: necessário ao crescimento, à reprodução e aos processos de reparação tecidular. É necessário para manter a normal
concentração de vitamina A no plasma. Uma deficiência ligeira de zinco pode levar a perda do sabor, do apetite e a
desaceleração do crescimento. O seu suplemento pode ser recomendado em crianças malnutridas com GEA (não é um
problema habitual no nosso pais)
• Iodo: necessário para a biossíntese das hormonas tiroideias, e essencial para o crescimento e função cerebral. No primeiro
ano de vida, não se advoga suplementação. A deficiência de iodo é deletéria para o feto provocando atraso de
desenvolvimento no lactente. Água do mar, algas, mariscos com concha e peixes de recife são ricos em iodo, bem como os
produtos lácteos e cereais enriquecidos. A dose diária recomendada é de 90 μg/dia até aos 2 anos, de 150 μg/dia a partir dos
12 anos e de 250 μg/dia na grávida.
• Selénio: parece ser necessário à proteção cardíaca e da membrana celular. O seu suprimento alimentar é importante em
certas zonas do globo (China e Nova Zelândia). Entre nós só tem relevância clínica em crianças malnutridas ou com
alimentação parentérica total sem suplemento de selénio. A sua carência pode aumentar a suscetibilidade às infeções. São
bons fornecedores alimentares de selénio, os cereais integrais, alguns peixes (salmão e bacalhau), os ovos e alguns produtos
hortícolas como os bróculos, o alho, o repolho e a cebola.
• Chumbo: em excesso provoca neuropatia. A intoxicação pelo chumbo foi um relevante problema de saúde pública que
determinou a proibição do uso de tintas com chumbo dado que as crianças com pica comiam as tintas que revestiam os
edifícios com consequente neuropatia pelo chumbo. O diagnóstico diferencial entre anemia microcítica por intoxicação pelo
chumbo e a mais frequente anemia por deficiência de ferro deve ser tido em conta.
Suplementação
Em Resumo….
Suplemento
Vitamina D colecalciferol 1 gota (400UI/dia no 1º ano de vida)
Ferro 1 a 2mg/kg/dia nos RN com baixo peso ao nascer (≤2.500g) durante os primeiros 6 meses de
vida
2 a 3mg/kg/dia em prematuros com peso ao nascer ≤1.800g durante o 1º ano de vida
A partir dos 6m, a DA deve ser rica em ferro (carne e alimentos fortificados em ferro)
Leite de vaca em espécie apenas após os 12m de vida e em quantidade diária inferior a
500mL na primeira infância

Fluor Após a erupção do 1º dente, dentífrico fluoretado com 1000-1500 ppm numa gaze, dedeira
ou escova macia, de tamanho adequado a boca da criança.
Zinco Crianças malnutridas com GEA (não frequente em Portugal)

Exceto em situações clínicas particulares, não estão recomendados quaisquer outros suplementos, nomeadamente
polivitamínicos, mas sim uma alimentação adequada (nem para o prematuro após as 40 semanas de idade corrigida).
Bibliografia

• Kliegman, Stanton, St Geme, Schor; Nelson Textbook of Pediatrics 20th


edition, 2016
• Oliveira, Guiomar; Saraiva, Jorge; Lições de Pediatria; Imprensa da
Universidade de Coimbra; Outubro de 2017
• Comissão de Nutrição da SPP; Alimentação e nutrição do lactente;
Acta Pediátrica Portuguesa Vol. 43, Nº5 Setembro/Outubro 2012
Casos Clínicos Prova-Piloto
Versão A – pergunta 148:

Um lactente de 6 meses de idade sob aleitamento materno desde o nascimento é trazido ao seu consultório para uma
consulta de rotina. Esteve sob aleitamento materno exclusivo até há duas semanas, altura em que iniciou diversificação
alimentar com papa de cereais. A mãe pretende introduzir legumes e frutas na dieta durante o próximo mês. O lactente
encontra-se com bom estado geral e apresenta um desenvolvimento psicomotor normal. Você recomenda continuar a fazer
leite materno e introduzir alimentos sólidos.

Adicionalmente, qual dos seguintes suplementos é o mais aconselhável recomendar à mãe para que inicie ao seu filho?

(A) Ácido linoleico.

(B) Cálcio.

(C) Ferro.

(D) Vitamina C.

(E) Zinco.
Casos Clínicos Prova-Piloto
Versão A – pergunta 148:

Um lactente de 6 meses de idade sob aleitamento materno desde o nascimento é trazido ao seu consultório para uma
consulta de rotina. Esteve sob aleitamento materno exclusivo até há duas semanas, altura em que iniciou diversificação
alimentar com papa de cereais. A mãe pretende introduzir legumes e frutas na dieta durante o próximo mês. O lactente
encontra-se com bom estado geral e apresenta um desenvolvimento psicomotor normal. Você recomenda continuar a fazer
leite materno e introduzir alimentos sólidos.

Adicionalmente, qual dos seguintes suplementos é o mais aconselhável recomendar à mãe para que inicie ao seu filho?

(A) Ácido linoleico.

(B) Cálcio.

(C) Ferro.

(D) Vitamina C.

(E) Zinco.
Pediatria

Alimentação e suplementos
Relevância A/B

Slides: Ana Mafalda Matias


mafaldamatias@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2018/2019