Limpeza da Ferida

Como Fazer????
NOVOS CONCEITOS E TÉCNICAS NA
LIMPEZA DE FERIDAS
 Limpeza da Ferida

A limpeza é uma parte importante do

manejo de feridas, no entanto, ainda,
é uma área onde a prática ritualística,
prevalece, ao invés da pesquisa.

(TREVELYAN, 1996)
 Limpeza da Ferida

“Há uma tendência em se desenvolver

pesquisas sobre diferentes tipos de
coberturas que devem ser utilizadas nas
lesões, porém não se tem atribuído a
mesma importância à técnica de
limpeza”.

(MARTINS, 2000)
 Limpeza da Ferida

É o uso de fluídos (soluções) para,

suavemente, lavar e remover bactérias,
detritos, exsudatos, corpos estranhos,
resíduos de agentes tópicos e outros da
superfície da ferida

(GLIDE, 1992; BERGSTROM, BENNETT, CARLSON, 1994; TREVELYAN, 1996; TOWLER,

2001; RODEHEAVER, 2001)
 Considerações

Ao optar pela limpeza da ferida deve-se

considerar:

Custo do procedimento
Tempo de enfermagem
Conforto do paciente

(GLIDE, 1992; BERGSTROM, BENNETT, CARLSON, 1994; YOUNG, 1995;

TREVELYAN, 1996; TOWLER, 2001; RODEHEAVER, 2001)
 Considerações
Exsudato em feridas
agudas contém nutrientes e
fatores de crescimento

A limpeza de feridas
saudáveis pode prejudicar a
cicatrização

( YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996; OLIVER, 1997; TOWLER, 2001; RODEHEAVER, 2001)
 Considerações

Quanto menos a ferida for manipulada, menores

as chances de interferir com o processo de
cicatrização

Troca de curativo 1x/dia X 2x/dia

Nenhuma diferença na taxa de infecção
Redução da dor, estress e custo

(SHERIDAN et al; 1997)

 Considerações

Macrófagos estão presentes em todas as fases da

cicatrização e são sensíveis as mudanças de temperatura

Quando uma ferida é exposta, a temperatura da

superfície diminui:
40’ para retornar a temperatura original
3 horas para a atividade mitótica retornar ao normal

(DOUGHTY, 1992; YOUNG, 1995)

Técnica para Limpeza da Ferida
Utilização de Pinças
 Técnica para Limpeza da Ferida
Utilização de Pinças

Não devem ser utilizadas quando na presença de

tecido de granulação e epitelização
Só devem ser utilizadas para secar a pele
perilesional
Causam sangramento microscópico
Diminuem a sensibilidade quanto a pressão
Causam dor e desconforto ao paciente
Redistribuem os microrganismos no leito da ferida
(THOMLINSON, 1987; GLIDE, 1992; BERGSTROM, BENNETT, CARLSON, 1994; YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996; TOWLER, 2001; RODEHEAVER,
2001)
 Técnica para Limpeza da Ferida
Utilização de Mãos Enluvadas

 Maior sensibilidade

 Efetividade ?
Técnica para Limpeza da Ferida

Já em 1987, Thomlinson demonstrou que a limpeza

com algodão ou compressas não remove os
microrganismos, apenas as re-distribui. Por outro
lado, estes materiais libertam fibras e não devem
ser utilizados. Outro aspecto importante: é difícil
controlar a pressão exercida havendo o risco de
traumatizar o tecido de granulação ou de
epitelização (Trevelyan, 1996).
 Técnica para Limpeza da Ferida

Martins (2000) demonstrou que a

utilização de pinças com gazes foi a
técnica que menos diminuiu a
quantidade de bactérias no leito da
ferida, quando comparada com a
irrigação.

Martins PAE. Avaliação de três técnicas de limpeza do sítio cirúrgico infectado utilizando soro fisiológico para remoção de m icrorganismos
[dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2000.
 Técnica para Limpeza da Ferida

Por onde começar a limpar???????

Do mais limpo para o mais contaminado

Feridas limpas: começar pelo leito

Feridas contaminadas: começar pela pele

perilesional
(THOMLINSON, 1987; GLIDE, 1992; YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996; TOWLER, 2001; RODEHEAVER, 2001)
 Técnica para Limpeza da Ferida

Qual a definição de feridas limpas?

Qual a definição de feridas contaminadas?

A gaze que se utiliza para fora é a mesma para

limpar dentro da ferida?

(THOMLINSON, 1987; GLIDE, 1992; YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996; TOWLER, 2001; RODEHEAVER, 2001)
Ferida Limpa ou Contaminada?
Ferida Limpa ou Contaminada?
Como limpar essa ferida?
Como a limpeza pode auxiliar na
cicatrização desta ferida
 Técnica para limpeza de ferida
Todas as feridas crônicas são colonizadas

Em média, 1cm2 da ferida possui mais 105

microrganismos

A pele íntegra varia em sua densidade de 102

microrganismos/cm2 em áreas secas como o dorso,
até 107 em áreas úmidas, como axila e espaço
interdigital dos artelhos.

(YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996; FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000; BOWLER; DUERDEN, ARMSTRONG, 2001;TOWLER, 2001; RODEHEAVER,
2001)
Técnica para limpeza de ferida

Como saber, então, quando uma ferida

está mais limpa ou mais colonizada do
que a pele ao seu redor???????

Prática Ritualística
 Técnica para limpeza de ferida

Irrigação sob Pressão

(BERGSTROM, BENNETT, CARLSON, 1994; YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996; TOWLER, 2001; RODEHEAVER,
2001)
 Técnica para limpeza de ferida

Irrigação

A seringa e a agulha são os mais utilizados

Previne que fibras de algodão sejam
depositadas no leito da ferida
A pressão adequada está ente 4-15 (psi)
com pressão ótima de limpeza 8 psi

(MADDEN et al, 1971; RODEHEAVER, 1975; BERGSTROM, BENNETT, CARLSON, 1994; YOUNG, 1995; TREVELYAN, 1996;
OLIVER, 1997; TOWLER, 2001; RODEHEAVER, 2001)
Técnica para limpeza de ferida

Irrigação
Durante a irrigação a solução, em
contato com a ferida, segue a lei da
gravidade
Como considerar áreas mais ou
menos contaminada????????
Técnica para limpeza de ferida
Técnica para limpeza de ferida
Técnica para limpeza de ferida
Técnica para limpeza de ferida
Técnica para limpeza de ferida
Técnica para limpeza de ferida
 Técnica para limpeza de ferida

Irrigação

Pressão acima de 15 psi (libras/polegadas) introduziu

microrganismos em 100% da superfície da pele

Pressão de 15 psi introduziu microrganismos em 10-15% da

superfície da pele

(RODEHEAVER, 2001)
Técnica para limpeza de ferida
Irrigação

são necessárias as devidas precauções

ao irrigar uma ferida

(FLANAGAN, 1997; RODEHEAVER, 2001)

Técnica para limpeza de ferida

⇨ Martins (2000) constatou:

⇨ Seringa de 20 ml e agulha 25x8 (21G) – 13,5psi

⇨ Seringa de 20 ml e agulha 40x12 (18G) – 9,5psi

PRESSÃO IDEAL: <15 PSI

Técnica para limpeza de ferida

 Observar a inclinação (45 a 90 graus)

⇨ Observar a distância de 2,5 a 5,0 cm
Técnica para limpeza de ferida

Como irrigar feridas cavitárias?

Técnica para limpeza de ferida

 Utilizar catéter de aspiração/oxigênio

Técnica para limpeza de ferida

Qual a pressão quando:

 Fura-se um frasco de soro

com agulha?

 Utiliza-se outros métodos de

irrigação não estudados?

Estou limpando, lesando ou

“Gastando tempo"?
Técnica para limpeza de ferida

QUAL A PRESSÃO?
 Soluções de limpeza

Soro Fisiológico

É considerado o
líquido ideal porque é
isotónico e portanto
compatível com os
tecidos humanos.

(LAWRENCE, 1997)
 Soluções de limpeza

Água de torneira

Em algumas situações a água da

torneira pode ser utilizada sem
problemas:
 Soluções de limpeza
 Lacerações simples. Valente (2003) compararam soro fisiológico e
água e demonstraram uma eficácia semelhante em crianças. Angeras
(1992) estudou aleatoriamente 705 feridas num Serviço de Urgência
e obteve menos infecções no grupo tratado com água da torneira.

 Úlceras de perna. Moffat (1997) e muitos outros autores utilizam o

chuveiro ou um balde contendo água morna e emoliente com
resultados satisfatórios. É uma prática corrente no Reino Unido.

 Feridas cirúrgicas. As normas internacionais (CDC, 1999) referem

que os doentes podem tomar banho de chuveiro 48 horas após a
cirurgia.

 Úlceras por pressão. O National Pressure Ulcer Advisory Panel

(2000) refere que se pode usar água da torneira (chuveiro).
 Soluções de limpeza
Não há evidências que aprovem ou desaprovem uso de água para
limpeza de feridas

Não há diferença na taxa de infecção e cicatrização em feridas pós-

operatórias que foram limpas com água de chuveiro e as que não foram

Ao utilizar água da torneira deve-se salvaguardar alguns aspectos:

(FERNANDES; GRIFFITHS; URSIA, 2005)

1. A água deve ser potável

2. Deve-se primeiro deixar correr a água durante pelo menos um minuto

3. A água deve ser usada imediatamente após ser recolhida da torneira

4. Os recipientes devem ser higienizados após cada utilização

Considerações
A presença de bactérias em feridas crônicas
não, necessariamente, indica infecção ou retardo
da cicatrização (COOPER; LAWRENCE, 1996). Os
microrganismos estão presentes em todas as
feridas crônicas e baixos níveis de certas bactérias
podem atualmente estimular a cicatrização (DeHaan

et al, 1974). Bactérias produzem enzimas

proteolíticas, tais como hialuronidase, que
contribuem para o desbridamento e estimula os
neutrófilos a liberarem proteases (STONE, 1980).
 Colonização x Infecção
Colonização:

 Presença de microrganismos sem sinais ou sintomas de

infecção.
 Todas as feridas crônicas são colonizadas em vários graus.

Infecção:
 Presença de microrganismos com sinais e sintomas de doença.
 Eritema
 Edema
 Alterações nas características da drenagem
 Aumento do odor
 Febre
 Alteração do status mental
 Aumento da contagem de leucócitos
 Colonização x Infecção

 Feridas crônicas são colonizadas e nunca se espera

que sejam estéreis (CROW; THOMPSON, 2001).

 Atualmente, muitas das práticas assépticas são

complexas e não baseadas em resultados de
pesquisas. Assim, perpetua-se a disseminação de
condutas que acredita-se que reduzirão as chances de
contaminação e/ou infecção.
 Diagnóstico de Infecção
Diagnóstico Clínico

Pus (principalmente em ferida cirúrgica)

Mudança no odor ou característica do exsudato
Vermelhidão
Tumefação
Celulite
Edema
Dor na região da ferida
Calor ao redor da ferida
Exsudato inflamatório
Odor desagradável
Retardo na cicatrização
Tecido de granulação frágil
Tecido epitelial que cobre algumas partes da ferida mas não outras (bridging)
Desarranjo/colapso da ferida (breakdown)
Gardner et al. (2001); Stotts ( 2000); Crow; Thompson, (2001);
Gardner; Frantz; Doebbeling, (2000)
Prática Baseada em Evidências
 Aumento da dor e desarranjo da ferida são sinais
suficientes de infecção.
 Os sinais clássicos de infecção podem não estar
presentes em pacientes imunocompetentes.
 Dor pode ser o único sinal clássico de infecção em
feridas de pacientes imunocompetentes.
 Feridas com exposição óssea ou que podem ser
sondadas por instrumental estéreis deverão ser
avaliadas para osteomielite.
(GARDNER & FRANTZ, 2004)
Diagnóstico de Infecção
Exame Bacteriológico
Colonização
Infecção
 Objetivos do exame
bacteriológico das feridas
crônicas

AVALIAR:

 Grau de colonização
 Determinar colonização crítica
 Contribuir para o diagnóstico de infecção
 Diagnóstico Laboratorial
CULTURA QUANTITATIVA DA FERIDA

Biópsia tecidual - remoção de tecido com

bisturí ou punção biópsia com uso de
anestésico. Pressão local para evitar a
hemorragia. Resultado: UFC/g de tecido.

Aspiração com agulha - inserção de agulha

dentro do tecido p/ aspirar fluido contendo
microrganismo. Resultado: UFC/volume de
fluido.

Swab quantitativo - fricção de swab

umedecido em solução salina estéril no leito da
ferida. Resultado: UFC/placa.
UFC: Unidades Formadoras de Colônias
Diagnóstico Laboratorial
Diagnóstico de Infecção
 Swab Quantitativo - Técnica

Lavar as mãos;
Colocar luvas estéreis;
Limpar a pele ao redor c/ solução fisiológica
estéril;
Limpar a área com S.F 0,9 % estéril;
Aplicar o swab entre as bordas (mov. Z) ou rodar
o swab em uma área de 1cm2 durante 5 segundos;
Transferir para um recipiente estéril;
Enviar imediatamente p/ o laboratório
Diagnóstico de Infecção
Swab Quantitativo - Técnica
 Inflamação x Infecção
Característica Ferida Inflamada Ferida Infectada
Eritema Presença nas bordas, colo- Presente nas bordas ou em faixas
ração clara ou descoloração vermelhas ou descoloração.

Calor Na borda da lesão e tecidos Febre sistêmica (idosos?).

subjacentes.

Odor Sim. Presença de necrose, Sim. Odor específico em caso de

debridamento químico. bactérias anaeróbias.

Quantidade Mínimo, redução gradual. Moderado a alto.

de exsudato

Aspecto do Hemorrágico e serossan- Seroso e seropurulento

exsudato guíneo a seroso. a purulento

Dor Variável. Persistente e contínua.

Edema e Leve protuberância nas Pode indicar infecção, se houver

enduração bordas. calor local.
 TÉCNICA DE CURATIVO:
SEM TOQUE
(NO-TOUCH)

Krasner D, Kennedy KL. Using the no-touch technique to change a dressing.

Nursing, 24(9):50-2, 1994.
Técnica asséptica e não toque

 Técnica asséptica:
 Prevenção da transferência de microrganismos
de uma pessoa para outra, mantendo a
contagem microbiana em um mínimo.
 Técnica não toque:
 Método para trocar o curativo superficial sem
tocar diretamente a ferida ou qualquer
superfície que possa entrar em contato com a
ferida.
 Considerações

 Tradicionalmente o uso de pinças para realizar

curativo tem sido disseminado sem análise
dos possíveis benefícios.

 Pinças podem ser difíceis de manipular e pode

causar danos ao delicado tecido de
granulação.

 A técnica sem toque é um mix da técnica

estéril e limpa.
 Técnica Estéril Técnica Sem Toque
Impermeável Impermeável
2 pares de luvas de procedimento
1 par de luvas de procedimento
(remover o curativo antigo e aplicar o
(remover o curativo antigo)
novo)

1 par de luvas estéreis

(para aplicar o novo curativo)
-

1 campo estéril -
Solução salina Solução salina

1 recipiente para aparar a solução 1 recipiente para aparar a solução de

de limpeza que escorrerá da ferida limpeza que escorrerá da ferida

Gazes estéreis Gazes estéreis

 Reflexões

 E quanto ao fato dos pacientes molharem suas feridas

durante o banho? Controlamos esta prática?
 Qual a chance de um microrganismo exógeno
estabelecer interação em um ambiente já colonizado e
altamente competitivo como as feridas crônicas?
 Como explicar que não ocorre infecção em 100% dos
pacientes que ficam expostos durante horas em uma
SO com vasta aeromicrobiota?
 Reflexões

 Os produtos tópicos (papaína, ácidos graxos,

pomadas, SF, etc...) são estéreis após várias
manipulações e condições diversas de
armazenamento?
 O esparadrapo/micropore que fixa as gazes é estéril?
 Alexander demonstrou que em apenas 5 minutos
Staphylococcus epidermidis migraram por cinco
camadas de gazes úmidas, evidenciando a habilidade
dos microrganismos em se transferirem de uma local
para outro através da capilaridade.
 Profundas Divergências

 Questões em aberto
 Técnicas distintas podem ser empregadas no
mesmo paciente se ele está hospitalizado ou em
seu domicílio?
 Técnicas deveriam ser escolhidas baseadas nas
características da lesão ao invés de quem faz e do
local onde o cuidado é prestado?
 As técnicas devem ser influenciadas pelo grau de
colaboração do paciente, familiares ou
profissionais de saúde envolvidos?
 Considerações Finais

 A definição entre técnica limpa x técnica estéril

não é tão importante quanto a escolha da
intervenção apropriada para a ferida crônica.
 Pesquisas baseadas em evidência são
necessárias para definir entre essas técnicas.
 Necessário levar em consideração custos e
impacto sobre os resultados finais.
 Considerações Finais

A limpeza efetiva da ferida é essencial para a

cicatrização

Os benefícios da limpeza devem sempre ser

comparados com os possíveis prejuízos

Não utilize antissépticos para limpar feridas

(RODEHEAVER, 2001)