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FARMACOTERAPIA DA DOR
O papel do farmacêutico
DEFINIÇÕES
CONCEITO
“Experiência sensitiva e
“Experiência sensorial
emocional desagradável
emocional desagradável,
associada ou descrita em
relacionada com lesão Dois Componentes:
termos de lesão tecidual”
tecidual real ou potencial, Nocicepção e a
( Associação Internacional
ou descrita em termos reatividade emocional à
para o Estudo da Dor -
deste tipo de dano” (Pain dor
International Association
Glossary - Pain 1979,
for the Study of Pain
6:249-52)
IASP, 1994)
FATORES QUE INFLUENCIAM O
SURGIMENTO DA DOR
COMPONENTES DA DOR
Comportamento
de dor
sofrimento
dor
nocicepção
Percepção :
A interpretação consciente das
sensações
Compreensão do significado da sensação
Houaiss
REATIVIDADE EMOCIONAL À DOR
NOCICEPÇÃO
FATORES
ESTADOS OU SOCIAIS,
TRAÇOS CULTURAIS
PSICOLÓGICOS EXPERIÊNCIAS E AMBIENTAIS
PRÉVIAS
IMPACTO DA DOR
FÍSICA PSICOLÓGICA
• Habilidade funcional • Ansiedade
• Fadiga/fraqueza • Depressão
• Sono e descanso • Lazer
• Náusea • Aflição
• Apetite
• Constipação
DOR • Felicidade
• Dor
SOCIAL
TOTAL • Atenção/Cognição
• Cuidador ESPIRITUAL
• Papel • Sofrimento
• Aparência • Significado da dor
• Função afetiva/sexual • Religiosidade
Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9.
DOR – O.M.S.
PULSO
PRESSÃO
5o. SINAL
VITAL
RESPIRAÇÃO TEMPERATURA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
50 Enxaqueca
43
40 Osteoporose
40 Osteoartrite
Diabetes
30 25 Artrite reumatóide
Fibromialgia
20 16 15.7
10
2.5 2
0
Falta de energia
Sonolência
Dificuldades em
concentração
Depressão
Ansiedade
Apetite diminuído
0 10 20 30 40 50 60 70
Atividade do sistema
nervoso aferente
induzida por estímulos A dor é percebida como
nocivos, tanto exógenos um resultado da
(mecânicos, químicos, estimulação direta dos
físicos e biológicos), receptores da dor -
quanto endógenos NOCICEPTORES
(inflamação, isquemia
tecidual).
MODULAÇÃO DA DOR
REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS VIAS
DE MODULAÇÃO DA DOR
CLASSIFICAÇÃO DA DOR –
TEMPO DE DURAÇÃO
DOR AGUDA X DOR CRÔNICA
DOR AGUDA
Estímulo nocivo excessivo
DOR CRÔNICA
HIPERALGESIA ALODINIA
Aberrações da via • Maior intensidade de dor associado a um • mínimo estímulo (leve toque) - dor
fisiológica normal estímulo leve • espasmos espontâneos de dor sem
qualquer estímulo desencadeante
Dor • Mecanismo adaptativo de
sobrevivência
• Alerta para lesão tecidual
• Causa: estímulos nocivos em
Ativação receptores NMDA coluna Aumento condutância de Ca+2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs Ativação da NOs
CLASSIFICAÇÃO DA DOR –
ORIGEM
DOR NOCICEPTIVA
IASP (1994)
DOR NEUROPÁTICA
Dor que surge como uma consequência direta de uma lesão ou doença que
afeta o sistema somatosensitivo
IASP NeuPSIG (2011)
Lesão Fibromialgia
Estímulo Lesão
nociceptivo inflamatória nervosa Cefaléias
COEXISTÊNCIA DE
DOR NOCICEPTIVA E NEUROPÁTICA
Exemplos
Cervicobraquialgia e Lombociatalgia
Radiculopatia cervical, torácica e lombar
Dor oncológica
Neuropatia compressiva (ex. Síndrome do túnel do carpo)
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA DOR
DIAGNÓSTICO DA DOR
Antes de recomendar
ou prescrever
qualquer tratamento,
o farmacêutico ou o
médico devem Esta classificação é
classificar a dor do
paciente
feita, através de
perguntas
sistemáticas, usando
geralmente um
questionário
Observação Expressão
Facial
Fatores
socioculturais Reações
fisiológicas
Choro
AVALIAÇÃO DA DOR Escalas
Idade
Auto-avaliação
Questionamento
Reações
comportamentais
AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA VERBAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
(CLARO, 1993)
CLARO (1993)
(WHALEY; WONG, 1989)
WHALEY;WONG (1989)
AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA DE FACES
McGrath (1984)
AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALA DE COPOS
AVALIAÇÃO DA DOR
• COMBINAÇÃO DE ESCALAS ou ESCALA HÍBRIDA
ou ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS
• Questionário de dor MCGILL (Melzack, 1975; Stein & Mendl,
1988).
• Escala muito complexa para ser usada no atendimento
primário à saúde
Sensorial-discriminativa •Discrimina e
Motivacional-afetiva •Mensura
Cognitiva-avaliativa As diferentes dimensões da
experiência dolorosa
AVALIAÇÃO DA DOR
• ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS
– 4 grandes grupos
• Sensorial, Afetivo, Avaliativo e Miscelânea
– 20 subgrupos
• os componentes sensorial (subgrupos de 1 a 10),
• os componentes afetivo (subgrupos de 11 a 15),
• os componentes avaliativo (subgrupo 16) e
• os componentes miscelânea (subgrupos de 17 a 20)
INVENTÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA DOR McGILL
1 5 9 13 17
1-vibração 1-beliscão 1-mal 1-castigante 1-espalha
2-tremor 2-aperto localizada 2-atormenta 2-irradia
3-pulsante 3-mordida 2-dolorida 3-cruel 3-penetra
4-latejante 4-cólica 3-machucada 14 4-atravessa
5-como batida 5-esmagamento 4-doída 1-amedrontadora 18
6-como 6 5-pesada 2-apavorante 1-aperta
pancada 1-fisgada 10 3-aterrorizante 2-adormece
2 2-puxão 1-sensível 4-maldita 3-repuxa
1-pontada 3-em torção 2-esticada 5-mortal 4-espreme
2-choque 7 3-esfolante 15 5-rasga
3-tiro 1-calor 4-rachando 1-miserável 19
3 2-queimação 11 2-enlouquecedora 1-fria
1-agulhada 3-fervente 1-cansativa 16 2-gelada
2-perfurante 4-em brasa 2-exaustiva 1-chata 3-congelante
3-facada 8 12 2-que incomoda 20
4-punhalada 1-formigamento 1-enjoada 3-desgastante 1-aborrecida
5-em lança 2-coceira 2-sufocante 4-forte 2-dá náusea
4 3-ardor 5-insuportável 3-agonizante
1-fina 4-ferroada 4-pavorosa
2-cortante 5-torturante
3-estraçalha
Reabilitação bio-psico-social
ESCADA DA PRESCRIÇÃO - OMS
Dores Fortes
Dores Fortes
Dores Moderadas Prescrição feita
FARMACÊUTICO somente pelo médico
pode prescrever opióides de livre (retenção de receita):
dispensação: Atroveran® (cloridrato de
papeverina + dipirona sódica + Atropa
morfina, petidina ou
Dores fracas beladona), dextrometorfano (Trimedal meperidina
Tosse® dose de 120mg a 180mg por
dia; Ben Abraham et al, 2002), (Dolantina®,
FARMACÊUTICO
prescrever dipirona ou
loperamida (Imosec®) ou opiáceos
sob prescrição médica como Elixir
Piperosal®, Dolosal®,
acetaminofeno (paracetamol)
ou aspirina ou outros anti-
Paregórico® (extrato de Papaver Demerol®), fentanil,
somniferum). E também vitaminas B6
inflamatórios não esteroidais e B12 (Metadoxil®, Alginac®, metadona.
(AINES) sem interrupção; Citoneurin®, Rubranova®).
TRATAMENTO DA DOR
Analgésicos , AINEs
Corticosteroides
Dor Nociceptiva Opiácios
Psicotropicos
Interupção das vias
Estimulação do SNP e SNC
Anticonvulsivantes
Dor Neuropática Opiácios
Psicotropicos
Interupção das vias
Estimulação do SNP e SNC
Psicoterapia
Dor Psicogénica Psicotropicos
Psicocirurgia
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR
Dor Dor Dor
Nociceptiva Neuropática Mista
Acetaminofeno e AINHs
Tramadol e Opióides
Neuromoduladores
(Antidepressivos e
Antiepilepticos)
Galler BS. The clinical handbook of neuropathic pain. Educational program syllabus. American Academy
of Neuroloy meeting. San Diego, Califórnia, Abril 29 - Maio 6, 2000
ANALGÉSICOS
- Paracetamol
- Efeitos adversos hepáticos
- Dose teto 4 gr/dia
- (fator limitante nas formulações associado ao Tramadol ou
Codeina)
- Dipirona
- COX-3
- Efeito adverso Aplasia de medula
- Opióides
- Fracos (Codeina, Tramadol)
- Fortes (Morfina, Metadona, Oxicodona, fentanila. )
CASCATA DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
Ácido araquidônico
COX-2 Inibidores
COX-1 AINEs especificos da
(Constitutiva) (Induzivel) COX-2
X X
Estômago Doenças – alvo
Intestino Atrite
Rins Dor
Plaquetas Câncer de Cólon
D.de Alzeimer
AÇÃO PERIFÉRICA E CENTRAL DAS
PROSTAGLANDINAS E COX-2
Periféria Central
Expressão da COX-2
Liberação de acido araquidonico
COX-2 Prostaglandinas na
Prostaglandinas na periféria medula espinal
Sensibilização central
Sensibilidade do nociceptor
periférico (hiperalgesia primaria)
Sensibilidade anormal a dor
Baba H, et al. J Neurosci. 2001;21:1750-1756.
Ek M, et al. Nature. 2001;410:430-431.
Dor
AINEs
Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23)
AINES - CONTRA INDICAÇÕES
Gastrointestinal
- Duplica a cada década acima dos 55 anos
- 2 x maior no sexo masculino
- Histórico de sangramento gástrico /ulcera
- Uso anticoagulantes, corticoides
- Infecção por Helicobacter pylori
Comorbidades
- Cardiovasculares (COX-2)
- Hepáticas
- Insuficiência renal
Uso prolongado
Doses tetos
Fumantes e abuso de álcool
Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23)
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
DA DOR NEUROPÁTICA PERIFÉRICA
Primario:
DOR ZERO ?
Realidade = a 30% a 40% de redução da DOR
Secundários:
Melhora nas capacidades funcionais
Na qualidade de vida
5-HT
NA
Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD and Melzack R, eds. Textbook of
Pain, 4th ed. Churchill Livingstone: London, UK;1999,310.
ANTIDEPRESSIVOS
Farmacêutico Médico
Paciente/Família
Enfermeiro
ATENÇÃO FARMACÊUTICA
• Educação ao Paciente