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MACULOPATIA POR CLOROQUINA –

COMO ACOMPANHAR?
JUAN CARLOS COSTA - R4 CENOFT
INTRODUÇÃO

 A Cloroquina e a hidroxicloroquina
pertencem à família das quinolonas.
 São drogas com indicações clínicas
semelhantes e apresentam manifestações
também semelhantes quanto à toxicidade
retiniana, embora suas doses terapêuticas e
tóxicas são diferentes.
 Usos: malária, doenças auto-imunes (LES,
Artrite reumatoide)
INTRODUÇÃO

 Prevalência (EUA)

 Cloroquina (250 mg/dia): 10 %


 Hidroxicloroquina (400 mg /dia): 3 a 4%
 No mundo: 1 a 28% foram descritos

 Sem preferência racial ou sexual


FISIOPATOLOGIA

 A cloroquina tem afinidade por tecidos


contendo melanina, o que pode
explicar suas propriedades tóxicas no
olho. A melanina atua como um
estabilizador de radicais livres e pode se
ligar a toxinas.
 Embora liga-se potencialmente à
cloroquina e drogas retinotóxicas, não
está claro se o efeito é benéfico ou
prejudicial.
 A droga permanece nos tecidos
pigmentados por muito tempo, mesmo
após suspensão do uso.
FISIOPATOLOGIA

 Fatores associados a toxicidade da


hidroxicloroquina

 Dose diária maior que 400 mg


 Dose de manutenção superior a 6,5
mg/kg/dia
 Dose cumulativa total superior a 1000 g
 Duração do tratamento maior que 5 anos
 Evidências de insuficiência renal
 Evidências de doença hepática,
 Retinopatia ou maculopatia associadas
(degeneração macular)
 Mais de 60 anos de idade
FISIOPATOLOGIA

 Fatores associados a toxicidade da


cloroquina

 Dose de manutenção superior a 3,5


mg/kg/dia
 Duração do tratamento maior que 5 anos
 Evidências de insuficiência renal
 Evidências de doença hepática
 Obesidade
QUADRO CLÍNICO

 ALTERAÇÕES OCULARES

 Escotomas paracentrais
 Flashes
 Halos verde ou vermelho
 Ambliopia
 Diplopia
 Fotofobia
 Depósitos corneanos
 Opacidade subcapsular posterior (apenas a cloroquina)
 Irregularidades pigmentares na macula e perda do reflexo foveal
 Maculopatia em olho de boi (achado clássico)
 Pseudo-retinite pigmentar
QUADRO CLÍNICO

 ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

 Náuseas, dor abdominal e vômitos


 Erupções cutâneas, prurido e sensibilidade à luz ultravioleta
 Sintomas neurológicos, tais como vertigem, zumbido, irritabilidade, paralisia de nervos
cranianos e fraqueza muscular são raramente relatados.
QUADRO CLÍNICO

 DEPÓSITOS CORNEANOS

 Cloroquina > hidroxicloroquina


 São depósitos limitados ao epitélio basal, descritos como
pequenos pontos brancos que se tornam amarelos e em
seguida dourados ou marrons com o uso continuado da
medicação.
 Padrão de deposição: epiteliopatia punctata , radial ou
verticilata
 Redução da sensibilidade corneana (50%)
 Reversível com a suspensão da droga
QUADRO CLÍNICO

 RETINOPATIA

 Alterações precoces:
 Inicialmente pode ser completamente normal, mesmo após o
aparecimento de escotomas.
 Sinais precoces: irregularidade pigmentar na mácula (leve
pontilhado).
 RED-FREE e Ângio podem evidenciar essas alterações precoces

 Alterações tardias:
 Maculopatia em olho-de-boi
 Pseudo-retinite pigmentosa
MACULOPATIA INCIAL
MACULOPATIA TARDIA
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO

 Guideline da AAO

 Consulta oftalmológica: histórico, refração, biomicroscopia, oftalmoscopia direta e


indireta

 Exames: CAMPO VISUAL central (10-2) mais UM dos seguintes exames:


 OCT
 Autofluorescência de fundo
 Eletrorretinograma multifocal (mfERG)
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO

 Cukras et al

 OCT (Espessura retiniana) e Campimetria 10-2 (Mean Devation- MD): Esses dois
exames demonstraram alta sensibilidade e especificidade para a toxicidade retiniana
induzida pela hidroxicloroquina, semelhante ao mfERG, o qual foi utilizado como
padrão-ouro.
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO

 Exames adjuvantes

 Tela de Amsler
 Teste de visão de cores
 Retinografia simples
 Eletro-oculograma
 Retinografia fluorescente: auxilia na avaliação de alterações sutis e precoces das
alterações do epitélio pigmentar.
COMO
ACOMPANHAR? Exame oftalmológico + Campimetria 10-2 + um ou
mais dos seguintes:
1) AF
2)OCT
 Guideline AAO: 3) mfERG

Normal Anormal

Anualmente após 5 anos de TOXICIDADE SUSPEITA


tratamento:
Exame oftalmológico + Repetir campo visual 10-2
Campimetria 10-2 + um ou Realizar outros testes
mais dos seguintes: objetivos (AF, OCT)
1) AF
2)OCT
TOXICIDADE CONFIRMADA:
3) mfERG
Suspender droga
Referir ao médico assistente
Exames a cada 3 meses, depois
anualmente até estabilização ou
regressão das alterações
RETINOPATIA PRECOCE
PROGNÓSTICO

 Se suspenso precocemente: há reversibilidade


das alterações oculares como as alterações
corneanas e a perda do reflexo foveal.
 Se presença de maculopatia em olho-de-boi:
irreversível.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE
MACULOPATIA EM OLHO-DE-BOI
 DMRI
 Distrofia anular concêntrica benigna
 Distrofia areolar central da coroide
 Toxicidade por cloroquina
 Buraco macular crônico
 Distrofia de cones e bastonetes
 Doença de stargardt avançada
MEDICAÇÕES QUE CAUSAM
RETINOTOXICIDADE
 Canthaxanthine
 Chlorpromazine (Amplictil)
 Deferoxamine
 Digoxin
 Ethambutol / Rifabutin
 Isotretinoin (Roacutan)
 Sildenafil (Viagra)
 Tamoxifen
 Thioridazine (Melleril)
O QUE HÁ DE ATUAL

 Fatores de risco

 Um estudo não encontrou diferença significativa entre os pacientes afetados e não


afetados em relação a diversos fatores de risco.
 Encontrou, inclusive, que a dose acumulada de hidroxicloroquina foi significativamente
maior nos pacientes não afetados.

 Há outros fatores de risco anteriormente não relatados que desempenham um papel no


desenvolvimento da toxicidade???

Há outros fatores de risco anteriormente não relatados que desempenham um papel no


desenvolvimento da toxicidade???
O QUE HÁ DE ATUAL

 Ponto de corte para intoxicação por


hidroxicloroquina

 Não há um ponto de corte definido


para a definição do diagnóstico
(especificidade) e triagem
(sensibilidade) de paciente em uso de
hidroxicloroquina. Porém um estudo de
Cruker et al propôs uma tabela que
relaciona os pontos de corte para
pacientes afetados e não afetados:
O QUE HÁ DE ATUAL

 Ponto de corte para intoxicação


por hidroxicloroquina

 EX.: Se utilizarmos como ponto de


corte Espessura Retiniana Inferior
Interna < 305 uM.
 99% dos indivíduos serão afetados e
25 % serão não afetados
 Logo há alta sensibilidade
 Bom para triagem
O QUE HÁ DE ATUAL

 Ponto de corte para intoxicação


por hidroxicloroquina

 EX.: Se utilizarmos como ponto de


corte MD < 1,22.
 99% dos indivíduos serão afetados e
25 % serão não afetados
 Logo há alta sensibilidade
 Bom para triagem
BIBLIOGRAFIA

 Yaylali SA, Sadigov F, Erbil H, Ekinci A, Akcakaya AA. Chloroquine and hydroxychloroquine
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http://www.aao.org/publications/eyenet/201106/pearls.cfm?RenderForPrint=1&. Accessed:
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http://www.aao.org/aao/publications/eyenet/201105/retina1.cfm?RenderForPrint=1&.
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 Missner S, Kellner U. Comparison of different screening methods for
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perimetry, ophthalmoscopy, and fluorescein angiography. Graefes Arch Clin Exp
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