O efeito da medicação controladora de sintomas sobre os resultados da

marcha em pessoas com Esclerose Múltipla: UMA REVISÃO

SISTEMÁTICA

SAMARA ROSA PESSOA

Maio, 2017
 O efeito da medicação controladora de sintomas sobre os resultados da marcha
em pessoas com Esclerose Múltipla: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

 Publicação online: 04 de abril de 2017

 ISSN: 0963-8288 (print)

 Disability and Rehabilitation – An internacional,

multidisciplinary journal

 Qualis: A2 (Enfermagem) *

 2015/2016 Impact Factor : 1.919

0
 INTRODUÇÃO
 Esclerose Múltipla
◦ Etiologia
◦ Incidência: 2,3 milhões no mundo
 Mulheres, idade: 20-40 anos *
◦ Sinais e sintomas
 Distúrbios na marcha:
 velocidade reduzida
 menor comprimento da passada
Fonte: Cecati, 2010
 amplitude de movimento: tornozelo, joelho e quadril.
 Fase prolongada de apoio duplo
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 INTRODUÇÃO
Esclerose Múltipla (EM)
◦ Neurodegenerativa, crônica
◦ Fisiopatologia: auto-imune
◦ Efeitos no Sistema Nervoso Central (SNC)
 Tremores
 Tonturas
 Perturbações visuais
 Fraqueza muscular
 Espasmos musculares
 Perda de sensibilidade
 Impedimento de fala e depressão. Fonte: Nolasco, 2012
0
 INTRODUÇÃO

Esclerose Múltipla (EM)

◦ Intervenções: medicamentosa em conjunto com fisioterapia.

◦ Terapia medicamentosa:

 Drogas anti-inflamatórias (esteroides);

 medicações modificadoras da doença;

 medicações para controle dos sintomas.

0
 INTRODUÇÃO
REVISÕES ANTERIORES

◦ Jensen et al. (2014) Fampridina no tratamento

sintomático.
 sugeriu que que 25% tiveram melhora da velocidade da
marcha, porém foram resultados apenas descritivos. Não
houve avaliação crítica e nem meta-análise dos resultados.

◦ Solaris et al. (2001) Aminoprinas no tratamento

dos sintomas.
 sugeriu que 17% dos pacientes melhoraram a capacidade
0
 OBJETIVO

O objetivo desta revisão é sintetizar e

avaliar criticamente os resultados das
investigações sobre o efeito da
medicação controladora de sintomas
sobre os resultados da marcha em
pessoas com EM.

0
 MÉTODOS
PROCURA LITERÁRIA – BANCO DE DADOS

Até o final de 30 de novembro de 2016

Medline Estratégia PICO combinada com operadores
booleanos

Embase

AMED

Cochrane
(CENTRAL)

CINAHL
0
 MÉTODOS
 Palavras-chave (sinônimos incluídos no cabeçalho MeSH)
 Apenas Ensaios Clínicos Randomizados Garantir alta qualidade (nível II)
Esclerose Botox
Múltipla
Cannabis
MS
Canabinóides
Medicação
Anti-espasticidade
Farmacoterapia
Distúrbios da marcha
Fampridina Caminhada cronometrada de 25
pés
Dalfampridina
T25FW
Baclofeno Caminhada cronometrada
de 10m
Butulinium 6MWT
0
 MÉTODOS
SELEÇÃO DOS ESTUDOS

 Baseada: TÍTULO E RESUMO

Pelo primeiro autor (KB)

 Critérios de inclusão e exclusão: aplicados pelos dois autores –

KB, PM
 INTERVENÇÃO requerida: medicação para controle dos
sintomas – prescrita para tratar um sintoma ASSOCIADO a EM.
 RESULTADOS tinham que incluir medida objetiva de marcha.
 TODOS os textos em inglês (disponíveis em texto completo)
 Participantes com 18 anos ou +
0
 MÉTODOS
SELEÇÃO DOS ESTUDOS

 ESTUDOS EXCLUÍDOS:
◦ Com foco em medicamentos modificadores da
doença (reduzir o número e/ou gravidade de
recaídas) em vez do controle dos sintomas.

◦ Se uma medida específica de marcha não pudesse

ser extraída de uma ferramenta de avaliação
funcional.
1
 MÉTODOS
EXTRAÇÃO DE DADOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE

 Estudos
incluídos
TODOS ECRs.

Escala PEDro
Avaliar a
QUALIDADE
1 do estudo.
 MÉTODOS
EXTRAÇÃO DE DADOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Dados do
Medidas de
ESTUDO PARTICIPANTES
Desfecho da
Marcha
Desenho do
estudo
Idade
Fármaco Intervanção

Quantidade Sexo
administrada
Intervalo de
Fármaco de Confiança
comparação Tipo e duração da
EM
Duração do
tratamento
Diferenças de
Escores EDSS grupo
Momento das
avaliações
1
 ANÁLISE DE DADOS
MEDIDAS OBJETIVAS DE MARCHA – EXTRAÍDAS E
AGRUPADAS POR TIPO DE MEDICAÇÃO

 VALORES DE REFERÊNCIA – pós tratamento e dentro das

diferenças de grupo.

INTERVALOS DE CONFIANÇA média e 95% - calculados pré

e pós tratamento.

DESVIO PADRÃO – para as pontuações de mudança média.

1
 ANÁLISE DE DADOS
DADOS COM OS MESMOS
PARÂMETROS DE MEDIÇÃO E
MESMO TIPO DE MEDICAÇÃO

UTILIZADA A META-
ANÁLISE
Review Manager 5.3
(RevMan)
Dados não apropriados para
inclusão na meta-análise:
- Se houvessem informações
insuficientes para calcular a
média e o desvio padrão de
mudança;
- OU se houvesse menos de 03
1 artigos disponíveis para análise
de um tipo de medicação.
 RESULTADOS

1
 RESULTADOS
SELEÇÃO DE ESTUDOS

249 ESTUDOS

CRITÉRIOS
DE
DE
ELEGIBILID
ELEGIBILID
ADE

REMOÇÃO
DE
DE
DUPLICAD
OS

13 ARTIGOS
SELECIONA
148
1 ESTUDOS DOS
 RESULTADOS
QUALIDADE DO ESTUDO

 Vantagens metodológicas:
◦ Cegueira dos pacientes e terapeutas;
◦ Baixo atrito e provisão de comparações estatísticas
para resultados-chave.
Qualidade dos estudos consistentemente alta
◦ Refletido pelo ESCORE PEDro
 Mais baixo – 7/10
 Escore médio – 8,6/10

1
 RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO

 13 ESTUDOS
◦ 09 Grupo paralelo Duração do
◦ 04 Crossover tratamento:
Variou de 03
 13 ESTUDOS dias a 15
semanas.
◦ 08 Investigaram a fampridina
◦ 04 Exploraram os canabinóides
◦ 01 Avaliou o baclofeno

1
 RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DOS PARTICIPANTES

Número de participantes: 10 – 630 / Com total de 2564.

 Idade média: 51,8 anos.

◦ Maioria: sexo feminino

◦ Média de duração da EM: 13,2 anos.

Escore EDSS médio: 5,8. / Variando de 4,7 a 6,4.

1
 RESULTADOS
RESULTADOS DA MARCHA

Velocidade da
marcha
• T25FW (8 dos 13)
07 estudos – incluíram como resultados primários
06 estudos – incluíram como resultados secundários
Resistência à
marcha
• 6MWT Proporção de pessoas que melhoraram a
Análise da
marcha em medicação
marcha – 3D
(ESTEIRA X
INSTRUMENTAD Aqueles que melhoraram em placebo
•A)
Cinética
• Cinemática
• Espaçotemporal
2
 SÍNTESE DE DADOS
VELOCIDADE DA MARCHA - FAMPRIDINA

 05 ESTUDOS COMPARÁVEIS

 Duas dosagens (05mg e 10mg)

 Grupos de intervenção categorizados:

◦ TWR (Resposta de Caminhada Respondedor)

2 ◦ TWNR (Resposta de Caminhada Não-Respondedor)

 SÍNTESE DE DADOS
VELOCIDADE DA MARCHA - FAMPRIDINA

 03 estudos não incluídos na metaanálise – dados insuficientes.

 Goodman et al. (2009): proporção de TWR no grupo fampridina (35%) e placebo
(8%). (p<0,0001)
 Goodman et al. (2010): proporção de TWR no grupo controle (42,9%) e placebo
(9,3%). (p<0,0001)
 Goodman et al. (2009 e 2010): houve aumento médio da velocidade de
caminhada de 14% nos pacientes em uso de fampridina comparado a 2% com os
placebos. (p<0,0001)
 Shwid et al. (1997): TWR melhorou em 9 de 10 pacientes (em uso de fampridina)
comparada com placebo. (p<0,02)

2
 Zorner et al. (2016): velocidade da marcha melhorou 9% em pacientes em uso
 SÍNTESE DE DADOS
VELOCIDADE DA MARCHA - CANABIÓIDES

 04 ESTUDOS INVESTIGADOS
 Houve insuficiência de dados para realizar a análise combinada – foram
DESCRITIVAMENTE revisados.
 Corey-Bloom et al. (2012): velocidade da marcha na tarefa T25FW foi mais lenta no
grupo Cannabis comparado ao placebo. Diferença média = 0,37 m/s. Não significativa.
(p<0,2)
 Novotna et al. (2011): para a medicação nabiximoles o grupo na medida pelo tempo
de caminhada de 10 metros (-0,13s) em comparação ao placebo (+3,22s). Não
significativa. (p=0,069)
 Collin et al. (2003): no efeito do Sativex na marcha com teste de caminhada de 10
metros. População em Análise de Intenção de Tratar (ITT). Alteração média na velocidade
maior no grupo Sativex comparada ao placebo. Não significativa estatisticamente.
2
(p=0,624).
 SÍNTESE DE DADOS
VELOCIDADE DA MARCHA - BACLOFENO

 APENAS 01 ESTUDO

◦ Velocidade da marcha auto selecionada do

participante na esteira: relatado como resultado
secundário antes e após o tratamento.

◦ Nenhuma diferença significativa no ritmo

 0,34 m/s (pré) a 0,33 m/s (pós).

2
 SÍNTESE DE DADOS
RESISTÊNCIA DA MARCHA - FAMPRIDINA

 02 ESTUDOS

 Yapundich et al. (2015): Teste de caminhada de 6MWT. Efeito

de duas dosagens (5mg e 10mg). Encontraram aumento da
distância de caminhada em TODOS os grupos (+12.71 m,
+23.41m, +39.20m). Apenas no grupo de 10mg alcançou
significância. (p=0,014)

 Zorner et al. (2016): distância a pé aumentou

significativamente para todos os participantes tratados com
doses de 10mg de fampridina comparados aos placebos
2
(melhora de 4%). (p<0,0001).
 SÍNTESE DE DADOS
PARÂMETROS ESPAÇOTEMPORAL, CINEMÁTICOS E CINÉTICOS DA MARCHA

 01 ESTUDO

 Zorner et al. (2016): Análise da marcha TRIDIMENSIONAL –

efeito da fampridina.

◦ Diferença significativa encontrada: amplitude do

movimento do joelho – favorecendo a fampridina.
(p<0,0001).

2
 DISCUSSÃO
 Os resultados confirmam que a fampridina melhora
a velocidade de caminhada, no entanto, esta pode ser
apenas um subconjunto de pessoas que respondem à
medicação.
 Canabinóides medicação também pode melhorar a
velocidade da marcha, no entanto, existem achados
inconsistentes entre os estudos disponíveis.
 Não houve evidência de que o baclofeno tenha sido
eficaz na melhoria da velocidade de marcha, no
entanto, este foi baseado em apenas um artigo
2
disponível.
 DISCUSSÃO
 Verificou-se que a fampridina tem um efeito positivo
na resistência à marcha, embora apenas 10 mg de
dosagem.
 A qualidade geral dos estudos foi relativamente
alta, aumentando a confiança nos resultados do estudo.
 A meta-análise ilustrou uma grande
heterogeneidade no efeito de fampridina estudos,
que vão desde um efeito negativo -0,15 para um
grande efeito de 0,99.
 Logo, não podem ser fornecidas recomendações desta revisão
relativamente à dose diária de fampridina, nem a duração global do
tratamento para a melhoria da velocidade da marcha.
2
 DISCUSSÃO
 Embora a fampridina melhore a velocidade da
marcha, ela SÓ o faz em indivíduos selecionados. No
futuro, seria benéfico identificar as características
dos participantes que melhoram a resposta à
fampridina.
 Constataram-se resultados inconsistentes em
ensaios com canabinóides. Só foi encontrado
melhora no grupo Tetrahydrocannabinol (THC) em
vez da intervenção do extrato de Cannabis.
 Curiosamente, os estudos de cannabis utilizaram muitos
métodos diferentes de ingestão, incluindo tabagismo [21],
2 cápsulas orais [12] e spray oromucoso.
 DISCUSSÃO
 Os resultados sugerem que o baclofeno não
aumentou a velocidade de marcha, uma vez
que é um fármaco prescrito primariamente para
reduzir a espasticidade.

 Quanto à resistência à marcha, dois estudos de

alta qualidade descobriram que melhorias
significativas no 6MWT foram alcançados com o
tratamento com 10mg de fampridina, em
comparação com 5mg dose e placebo.
3
 DISCUSSÃO
 Atualmente, o único estudo que investigou o efeito da
fampridina sobre esses parâmetros de dados cinemáticos
e cinéticos de marcha, só foi capaz de encontrar melhorias
significativas na amplitude de movimento do joelho.

A qualidade da marcha é de grande importância, pois o

consumo de energia e a estética da marcha são
preocupações comuns de indivíduos com EM. Avaliações
adicionais em futuros estudos também devem se
concentrar no efeito da medicação sobre o gasto de
energia e sobre a marcha durante um período mais longo.

3
 LIMITAÇÕES
 Apenas ECR publicados em inglês identificados pelas estratégias de busca;

O potencial viés de publicação não foi avaliado e pode resultar em uma superestimação
da eficácia;

Para cada medicação específica havia poucos artigos disponíveis para revisão, com
quatro dos oito estudos usando fampridina provenientes da mesma equipe de pesquisa;

Os resultados relativamente à cannabis e ao baclofeno foram particularmente difíceis de

concluir, uma vez que não havia dados suficientes para concluir uma meta-análise;

A avaliação da qualidade dos trabalhos também foi limitada através da utilização da

escala PEDro;

A revisão considerou apenas os resultados objetivos da marcha devido a critérios de

inclusão estritos, portanto, ignorando os dados subjetivos;

3
 CONCLUSÕES
 O efeito da medicação controladora de sintomas sobre os resultados da marcha
em adultos com EM é variado.

 Esta revisão indica que a fampridina pode aumentar a velocidade da marcha,

mas apenas na proporção de pessoas que respondem à medicação, que é menos
da metade.

 Houve achados inconsistentes sobre o efeito dos medicamentos canabinóides na

velocidade da marcha.

 Não foi encontrada nenhuma evidência para apoiar o uso de baclofeno como
uma droga para melhorar a velocidade da marcha.

 Concluiu-se que são necessárias mais pesquisas para avaliar a eficácia

combinada da medicação e outras modalidades (por exemplo, terapia com
exercícios) sobre a marcha.
3
 OBRIGADA!