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Infertilidade

Alguns conceitos.
Fertilidade –a capacidade de iniciar a gravidez,
mantê-la e ter filho. Este conceito está ligado a 1
outro :fecundidade/ fecundabilidade –
probabilidade /susceptibilidade de conceber por
cd mês de exposição, estima-se em 20-25%.
Com base nisso: 50% de casais c/ fecundidade
normal deveriam conceber em 3 meses.
75% em 6 meses e ►95% em 13 meses.
Infertilidade –incapacidade/ dificuldade do casal
conceber dentro de 1 ano.
Infertilidade, cont
• Infertilidade 1ªria –um casal que nunca
concebeu.
Infertilidade 2ªria –casal que já concebeu
antes.
o Esterilidade –impossibilidade do casal
conseguir gravidez (afecta a 1-2% de casais).
Prevalência de infertilidade varia entre 7 e 28%,
e depende da idade de mulher. A raça ou grupo
étnico não tem influência.
Incidência de infertilidade 1ªria –está ↑ a
medida em que se adia a procriação.
Em alguns casos os casais voluntaria/ adiam a
Infertilidade, cont
procriação para criar melhores condições de
vida, e a seguir pdm –ter dificuldades
relacionadas c/ declínio da fertilidade devido a
idade.
Causas de infertilidade. Há 3 grandes
categorias de factores q influenciam a
fertilidade.
 Factores masculinos: infertilid nas relações
anteriores; história médica/cirúrgica (dças na
infância,ITS,trauma). Álcool ,cigarros e
marijuana; ocupação em temperaturas altas,
saunas,radiações ou disfunção sexual
contribuem em ≈ 25 a 40%.
Infertilidade, cont
 Factores femininos: duração de infertilid,
história menstrual, fertilidade nas relações
prévias; freqª de coito, dças ginecológicas.
História médica/ cirúrgica, testes já realizados e
medicação feita p infertilidade. Isto pd se
resumir em factores ováricos e factores
tubares .
Outras dças que pdm estar associadas: –
endometriose, factores uterinos, factores
cervicais, factores imunológicos e infertilidade
idiopática.
O sucesso do tttº de infertilidade depende de
vários factores :-causa de infertilid; idade da
Infertilidade, cont
mulher, duração da infertilid e modalidade do tttº.
As tecnologias de reprodução assistida :ICSI
(intracitoplâsmica injecção de esperma), PGD
(diagnóstico genético pre-implantação), que
melhoram bastante a FIV , transferência de
embriões e taxa de gravidez, aumentam as
possibilidades de casais obterem filhos.
Avaliação diagnóstica. A história clínica e o
exame físico pdm indicar o algoritmo dos
exames endocrinológicos/ radiológicos a
solicitar: -riscos de testes invasivos ou não
invasivos, custos e probalidade de achados
Infertilidade, cont
significativos p/ a decisão do casal.
Avaliação d factores: 0vulação, espermograma,
reserva ovárica, depende dos exames feitos.
Necessidade de HSG / Laparoscopia.
O q o casal sabe sobre a infertilidade?.
 História de ambos –médica/ cirúrgica, e
características do ciclo menstrual, molíminas.
 Tv ou rectal –p/ despiste de nodularidade no
ligamento útero-sagrado (endometrioses) qd há
dismenorreia forte. Acanthose nigricans está
relacionada c/ resistência a glicose.
Infertilidade, cont
• a) Factores femininos. A disfunção ovulátoria
é responsável por 20-27% da infertilid ou seja
40% das ♀s inférteis; inclui anovulação,oligo-
ovulação e defeitos da fase luteínica.
A história deve incluir –menarca, duração do
ciclo,( idade a 1ª relação sexual), presença de
molímina premenstrual (tensão mamária,
distensão hipogástrica,dismenorreia). Ciclos
regulares ocorrem a intervalos de 21 a 35 dias.
Dças sistémicas-hipertiroidismo/hipotiroidismo
(estariam associados a alterações do
metabolismo de androgénios e estrogénios e
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anomalias na secreção de gonadotropinas.
Estas entidades estariam tbm associadas a
diminuição da líbido).
Hirsutismo,galactorreia,obesidade, exercícios
físicos extenuantes, perda excessiva de peso
e afrontamentos indicam possíveis distúrbios
endócrinos ou ovulatórias.
o Na altura da 1ª ovulação a ♀ tem apenas 500
000 oócitos, enqt q ao nascimento tinha 1-2
milhões de oócitos. A ♀ ovula apenas ≈500
oócitos drt a vida reprodutiva. Os restantes
sofrem atrésia e↓da qualidad d fase folicular c/
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aumento de anomalias cromossómicas nos
oócitos a partir dos 30 anos de idade.
A medida q a reserva ovárica diminui,a
capacidade d resposta às gonadotropinas ↓,
necessitando de elevadas quantid de FSH para
fazer crescer e amadurecer folículos.
Avaliação de reserva ovárica –p/ ♀s ≥ 35 anos:
pesquisar FSH e estradiol (nos dias 2-4 início
do ciclo) fase folicular; 1 leve↑ dos valores (15
a 20 mIU/ml FSH),precede disfunção ovulatória
e indica mau prognóstico p/ futura fertilid. O
teste de inibina-B ainda não está validado.
Confirmação de ovulação –progesterona
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sérica pesquisada a meio da fase luteínica (3ª
semn do ciclo); -níveis d progesterona ≥ 3ng/ml
são consistentes c/ ovulação.
Ecografia –dectectar o desenvolvtº folicular,
maturação, rotura folicular(desaparecimento ou
mudança no ø folicular) e líquido no FSD, pd
indicar ovulação.
Teste urinária de LH ou teste Lab de LH –
ovulação ocorre 24-36 hrs após início da onda
LH, e depois de 10-12 hrs do pico de LH. O kit
LH é usado p/ programar o coito ou
inseminação artificial.
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BE –endométrio secretor confirma a ovulação qd
feita quase no fim da fase luiteínica (24º-26º
dia, 2-3 dias antes da menstruação), assegura
a maturação adequada do endométrio.
Suspeita-se defeito da fase luteínica qd BE
mostra atraso de ≥3 dias ao padrão esperado
de maturação endometrial. Porém, a melhor
forma de documentar ovulação é gravidez.
Nos casos de oligomen/ amenorreia, ciclos mt
irregulares –pedir FSH, estradiol,prolactina e
TSH ; isso ajuda a idenficar a causa da
disfunção ovulatória. O teste de progesterona
dá informação
Infertilidade,cont
da presença ou ausência da produção de
estrogênio pelo ovário.
O hipotiroidismo e os seguintes medicamentos :
-metoclopramida, ranitidina, metildopa,
reserpina e as benzodiazepinas produzem a
galactorreia.
FACTORES PÉLVICOS : -anomalias uterinas:
defeitos congénitos, exposição a DES, miomas
submucosos/cornuais, sinéquias intrauterinas
(sínd de Asherman), pólipos endometriais.
Factores tubares e pélvicos adjacentes: oclusão
tubar –história de infecção pélvica (DIP),
apendicite, uso de DIU, endometriose, aborto
Infertilidade,cont
séptico,deterioração de dismenorreia,
dispareunia.
EXAMES –achados de útero fixo = aderências,
útero miomatoso ou massa anexial.
Ecografia -pd suplementar a observação
bimanual, ou revelar hidrosalpinge, leomiomas,
quisto do óvario incluíndo endometrioma.
HSG ,dá imagem do contorno da cavidade
uterina e evidências de permeabilidade tubar.
Tem a sensibilidade de 65% e especificidade
de 85%. Pd revelar malformações congénitas
do útero, miomas submucosos, sínd Asherman,
pólipos endometriais e oclusão proximal ou
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distal. Medicar c/ Doxiciclina pouco antes e
depois da HSG: -riscos de peritonite. HSG é
contraindicada na presença de massa anexial,
história de alergia ao iodo/contraste.
Histerosonografia –através de instilação
transcervical de soro fisiológico p/ cavidade
uterina e proceder a ecografia vaginal, tem a
mesma sensibilidade e especificidade q HSG.
Histerosapingo-sonografia –instilando
contraste sonopaco drt a ecografia,é + usada
na Europa p/ mesmos efeitos q HSG.
Laparoscopia –c/ cromotubação é exame de
ouro p/ despiste de oclusão tubar,aglutinação
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fimbrial, aderências pélvicas,aspectos tubares e
endometrioses.
FACTOR CERVICAL –história de Pap test
anormal, hemorragia pós-coito, história de
crioterapia, conização ou teste de Simms-
Huhner apontam a causa cervical. O valor da
cultura do exsudato cervical é controverso, e o
papel da infecção c/ Chlamydia ou Ureaplasma
não é universal/ aceite.
Tttº de factor ♀ -p anovulação, o sucesso
depende da idade da ♀ e da etiologia da
anovulação. Em geral os esquemas prevêm:
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Clomifeno e/ gonadotropinas → FIV. Para insufª
prematura ovárica –usar dadora de oócitos ou
embriões.
Clomifeno, é útil p/ 90-95% de ♀s c/ anovulação
crónica c/ reserva ovárica normal e <35 anos,s/
patologia endócrina (hiperprolactinémia,
hipotiroidismo).
Tb pd se usar p/ ♀s c/ oligomenorreia,amenorreia
ou PCO, mas c/FSH normal.
ACÇÃO –clomifeno bloqueia o feedback do
estradiol (acção antiestrogénica)no hipotálamo
e hipófise,levando ao ↑da freqª de impulsos de
GnRH e ↑da secreção de FSH e LH.
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Resultado : -½ delas ovulam c/ 50mg; + 25% c/
100mg. A dose pd ir até 200mg/ dia.
Aproximada/ 90% da gravidezes induzidas c/
clomifeno ocorrem entre 4 e 6 ciclos ovulatórios
. Eco /teste hormonal é 1 opção p/ controlo do
desenvolvimtº folicular.
Side effects –afrontamentos, labilidad emocional
ou depressão,sensação de inchaço, alterações
visuais e hiperestimulação. Não usar clomif >12
ciclos: risco de Ca do ovário, não provado.
Incidª de gêmeos é 8%, triplets ou + ≈ 1%.
Estratégª adjuvantes –estender administração
clomifen p/ 14 dias. –combinar clomifen c/ hCG
Infertilidade,cont
na dose 5000 a 10 000mUI im, no 12ºdia do
ciclo ,qd o ø do folículo ≥20mm, p/ desencadear
a ovulação. –Combinar clomifen +
dexametasona 0,5mg/dia em ♀s c/ níveis de
sulfato de dehidroepiandrosterona >2µg/ml.
Combinar clomifen + c/ hormona d substituição a
tiróide, p/ ♀s c/ níveis de triiodotironina abaixo
de 80ng/ml.
-Combinar clomifen + gonadotropina em doses
reduzidas necessárias p/ indução de ovulação.
-Combinar clomifen + bromocriptina mesmo em
♀s c/ níveis normais de prolactina.
Infertilidade,cont
Indução c/ gonadotropinas –hMG (humegon) é
FSH e LH, administrada sc/im.
 rFSH (gonal-F ou Follistim) im,p/ ♀s c/ ↑níveis
LH endógeno,mas precisa LH exógena p/
completar maturação e desencadear ovulação .
 Humegon ou rFSH inicia no 2º ou 3ºdia do ciclo
e continua até 14º dia. No 7ºdia pd se avaliar
níveis de estradiol* ou iniciar ecografias p/
monitorar o folículo,qd atinge ø 18 a 22mm ou
estradiol 500 a 2000pg/ml,administrar hCG
5000 a 10 000 UI p/ desencadear a ovulação, q
ocorre ≈36hrs depois.(programar inseminação
Infertilidade,cont
ou coito p/ 24 a 48hrs depois.
Indicação -♀s c/ amenorreia hipotalámica, PCO,
infertilidade inexplicável, endometriose inicial
ou FIV. Com perseverança 45-90% atingem a
gravidez em 3-4 ciclos.
HIPOTIROIDISMO –cursa c/ TSH elevado,e
provoca a secreção de prolactina q por sua vez
inibe a secreção de GnRH, resultando na
oligomenor /amenorreia.
 Se prolactina ↑, mas TSH normal,despistar
uso de psicotropos,metoclopramida,ranitidina,
metildopa,reserpina. Galactorreia –pedir TAC
ou MRI p/ despistar prolactinoma ou outros
Infertilidade, cont
tumores do SNC. Tttº de hiperprolactinémia:
-agonistas de dopamina –bromocriptina; ou
dostinex 0,5mg. Bromocriptina está indicada p/
tttº inicial em ♀s c/ hiperprolact e anovulação,
oligo-anovulação ou insufª da fase luteínica.
Side effects –hipotensão ortostática, náusea,
diarreia, vómitos, fadiga,malestar, cefaleia ou
rinorreia.
Cabergolina (dostinex) não é agonista de
dopamina, -é administrada 2x/sem. Em geral
estes medicamt devem ser interrompidos qd
confirmada a gravidez; mas bromocriptina pd
Infertildade, cont
se continuar em pacientes c/ macroadenoma p/
minimizar o s/ crescimento drt a gravidez.
Factores tubar e peritoneal –a adesiolise por
laparotomia / laparoscópica e excisão de
endometriose (laparoscopia), ↑ a taxa de
gravidez. Reanastomose está indicada qd o
residual comprimento da trompa for adequado
e em ♀ jovem.
Resecção tubar c/ hidrosalpinge melhora
resultados de FIV. Miomectomia é p/ casos em
q o mioma distorse a cavidade uterina, casos
de abortos repetidos ou falha de implantação.
Infertilidade, cont
Drilling ovárico é similar a resecção ovárica em
cunha por estar associada a inibição ovárica
temporária da produção de androgénios e
retomar da ovulação.
Factor cervical –o tttº empírico c/ doxiciclina,
inseminação artificial (malformação cervical ou
cirurgia cervical prévia) pd resultar gravidezes
em 20-30% das mulheres por ciclo em cd 3 1ºs
ciclos.
Infertilidade inexplicável –clomid com/sem
inseminação intrauterina por 4 ciclos; depois
hMG por 3ciclos, se sem sucesso oferecer FIV.