DRC – Doença Renal

Crônica

Jonathan Silvério dos Santos Silva

Enf. Esp. Em Nefrologia – HRPA
Prof./Preceptor - FIC
 Rins

 Eliminar produtos do metabolismo;

 Manter constante o volume extra celular;
 Manter a concentração: Eletrólitos;
Acidez;
Pressão osmótica;
Pressão arterial

 Produzir EPO e Vit. D forma ativa

 Rins vs DRC

 Rins – capacidade funcional >necessário;

 Adaptação dos néfrons remanescentes;

FUNÇÃO RENAL

Taxa FGN

Função Tubular
 Mecanismos de Adaptação

Hipertrofia renal

Tamanho e peso dos Rins

glomérulo e túbulos

Córtex em relação à medula

 Mecanismos de Adaptação

 Hipertrofia Renal

 taxa de perfusão e filtração;

 fluxo sanguíneo renal;

( resistência vascular da arteríola Af e Ef)

 pressão hidráulica do capilar glomer.
 Mecanismos de Adaptação

 Hipertrofia Renal

Fluxo plasmático +
Pressão capilar glomerular

Taxa de filtração

Sobrecarga hemodin.  agressão  perda néfrons

 Doença Renal Crônica - DRC

Lesão renal e perda progressiva e

irreversível das funções glomerular,

endócrina e tubular dos rins.

SBN 2013
 DRC -
Epidemiologia
 Problema de saúde pública;

 120.000 pacientes em diálise (SBN);

 10% pacientes novos/ano;

 Elevados gastos com TRS;

 2,0 milhões brasileiros com DRC.

 si
Doença Renal Crônica no Brasil
DRC - Classificação

J. Bras. Nefrol. 2011,33(1):93-108

DRC - Classificação
 DRC - Classificação

 Fase de função renal normal/sem lesão:

• Hipertensos;

• Diabéticos;

• Parentes de diabéticos, hipertensos, renais

crônicos;
• Transplantados
 DRC - Classificação

 Fase de função renal normal

• Fases iniciais da lesão renal;

• Filtração glomerular acima de 90

ml/min/1,73 m2
 DRC - Classificação

 Fase de insuficiência renal leve:

 Ureia e creatinina normais

 Sem sinais ou sintomas de IR

 Rins controlam o meio interno

 F. glom. entre 60 e 89 ml/min/1,73 m2

 DRC - Classificação

 Fase de insuficiência renal moderada:

 Sinais e sintomas de uremia (discretos);

 Sinais e sintomas da doença de base;

 Aumento da uréia / creatinina;

 F. glom. entre 30 e 59 ml/min/1,73 m2

 DRC - Classificação

 Fase de insuficiência renal severa:

 Sinais e sintomas de uremia (severos);

 anemia, HAS, edema, náuseas,

 F. glom. entre 15 e 29 ml/min/1,73 m2

 DRC - Classificação

 Fase de insuficiência renal terminal:

 Sintomatologia intensa;

 F. glom. Inferior a 15 ml/min/1,73 m2;

 Terapias de substituição
DRC – Avaliação da Função Renal

 Estimativa da Filtração Glomerular

 Mensurar a função renal;

 Prediz riscos de complicações;

 Ajustar drogas (prevenir toxicidade).

 Grupos de Risco para DRC

 Hipertensão Arterial;
Elevado  Diabetes Mellitus;
 História familiar de DRC;

 ITU de repetição;
 Litíase;
Médio  Enfermidades sistêmicas
 Crianças < 5 anos;
 Adultos > 60 anos;
 Gestantes
 Diagnóstico da Doença
Renal
Diagnóstico 1987 1997 2005

Glomerulonefrite Crônica 36,5% 27,5% 13,0%

N.T.I.C. / P.N.C. 16,5% 11,0% 9,0%
Nefroesclerose 10,8% 16,8% 27,1%
Diabetes Mellitus 8,1% 13,0% 22,3%
D. Renal Policística 6,7% 3,0% 5,4%
Nefropatia Lúpica 4,7% 1,3% 2,1%
Outros 1,7% 4,6% 12,1%
Indeterminado 15,0% 22,8% 9,0%
Sabbaga E. Sec. Saúde SP, Romão Jr JE,
1987 1997 2004
DRC – Avaliação da Função Renal

 Dosagem de creatinina sérica

 Uso limitado na avaliação da FG

idade, sexo,raça

Fatore superfície corporal,dieta,

s drogas e métodos de análise
DRC – Avaliação da Função Renal

 Medidas utilizando urina de 24h

 Menos confiável que as equações

Erros na coleta;
Variações na excreção de creat.
Fatore Amputados;
s Extremo de idade e tamanho
corporal
DRC – Avaliação da Função Renal

 Creatinina sérica ajustada por equações:

 Equações ajustam variações que
interferem na produção de creatinina
Adultos : Equação de Cockcroft-Gault
Equação simplificada do MDRD

Crianças: Fórmula do Schwartz

Equação de Counahan-Berratt
DRC – Avaliação da Função Renal

 Idosos

 Estimativa da FG + outro marcador DRC

FG associado ao processo de
envelhecimento do organismo
DRC – Proteinúria
 DRC – Proteinúria

 Pesquisa em Fita Reagente: +  quantificar

 Proteinúria ur. 24 hs  padrão ouro

 Prot/Albuminúria em amostra isolada 

corrigida pela creatinina urinária

 Proteinúria: –  quantificar albuminúria

DRC – Sedimento Urinário
Sinais e Sintomas
Dist. Hidroeletrolítico e Ácido Básico

 Volume circulante
 Está aumentado (  Na + H2O)

 Edema,HAS ( ingesta de Na)

 ICC

*  Ingesta H2O  hiponatremia

Dist. Hidroeletrolítico e Ácido Básico

 Potássio

 Hipocalemia - Diuréticos, tubulopatias

 Hipercalemia – Piora da nefropatia;

oligúria;
Drogas retentoras de K;
Ingesta excessiva
Dist. Hidroeletrolítico e Ácido Básico

 Acidose

 Instalação gradual;
 Sintomas pouco freqüente
Dist. Hidroeletrolítico e Ácido Básico

 Cálcio
 Hipercalcemia : Anorexia, vômitos
dor abdm., constipação

 Hipocalcemia: Tetania,
Dist. Hidroeletrolítico e Ácido Básico

 Fósforo
 Hipofosfatemia: Anorexia, fraqueza
distúrbios neurológicos

 Hiperfosfatemia: Prurido,
calcificações extra óssea
 Distúrbios Gastrointestinais

 Hálito urêmico
 Náuseas, vômitos
 Anorexia;
 Sangramento GI;
 Úlcera péptica.
 Distúrbios Dermatológicos

 Palidez;

 Prurido;

 Escoriações;

 Alterações ungueais
 Distúrbios Neurológicos

 Alteração do sono

 Cefaléia;

 Irritabilidade;

 Coma
Distúrbios Cardiovasculares

 Hipertensão arterial

 Insuficiência cardíaca;

 Coronariopatia;

 Pericardite
Distúrbios Hematológicos

 Anemia;

 Sangramento
 Síndrome Urêmica
Neurológica Central
• Sonolência, coma
• Diver. ativ. cognitiva
• Perda memória
•Tremores, miolomas
•Convulsão
• desorientação, confusão
• Apnéia do sono
Cardiovascular
• Aterosclerose acelerada
• Miocardiopatia
• Pericardite
Hematológica
• Anemia
• Quimiotaxia neutrofílica
• Alt. função linfócitos
• Diátesis hemorrágica
• Disfunção plaquetária
Neurológica Periférica
• Neuropatia sensomotora
• Disestesias
• Soluço
• Pernas inquietas
• Fadiga muscular
Oftámica
• Calcificações conjuntival
• Calcificações corneal
Endocrinológica
• Hiperparatireoidismo secundário
• Intolerância aos carbohidratos
• Resistência insulínica
• Dislipemias
• Metab. tirocino periférico alterado
• Atrofia testicular
• Disfunção ovariana
• Amenorréia, dismenorréia
Pulmonar
• Edema pulmonar
• Pneumonite
• Pleurite fibrinosa
Gastrintestinal
• Anorexia, náuseas e vômitos
Dermatológica • Estomatite, gengivite
• Prurido
• Parotidite
• Calcificação distrófica
• Gastrite, duodenite, úlcera pética
• Alt. pigmentação
• Cabelo seco, quebradiço
 DOENÇA RENAL CRÔNICA

 COMPLICAÇÕES

 Desnutrição

 Anemia
 Alterações
metabolismo Ca/P
 Acidose
 Infecção
DOENÇA RENAL CRÔNICA

 COMORBIDADES

Cardiopatia

Vasculopatia

Neuropatia

Retinopatia
 DOENÇA RENAL CRÔNICA

 QUALIDADE DE VIDA

 Capacidade física e profissional

 Percepção da saúde

 Energia e vitalidade

 Interações sociais

Saúde Mental
 Morbidade - Mortalidade

 Risco morte, evento CV, hospitalização

n=1.120.295, 1996 a 2000, 2.8 anos

Taxa Óbito (por 100 pac.ano) Taxa Evento CV (por 100 pac.ano) Taxa Hospitalização (por 100 pac.ano)
ajustado por idade ajustado por idade ajustado por idade
16 36,6 40 36,6 160 144,61
14 35 140
21,8
12 30 120
10 25 21,8 100 86,75

8 20 80
6 11,29 15 11,29 60 45,26
4 10 40 17,22
3,65 13,54
5 2,11 20
2 2,11
3,65

0 0 0
> 60 45 - 59 30 - 44 15 - 29 > 60 45 - 59 30 - 44 15 - 29 < > 60 45 - 59 30 - 44 15 - 29 <
< 15 15 15
TFG estimada MDRD (mL/min/1.73 m2) TFG estimada MDRD (mL/min/1.73 m2) TFG estimada MDRD (mL/min/1.73 m2)

N Engl J Med. 2004;351:1296

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

 Paciente/ familiar

 Clínico/Nefrologista

 Enfermeiro

 Nutricionista

 Assistente Social

 Psicólogo
PLANO MULTIDISCIPLINAR

 Retardar a progressão da IRC

 Prevenir complicações

 Modificar comorbidades

 Preparar para TRS

J. Bras. Nefrol. 2011,33(1):93-108
 Diretrizes para DRC
Tratament
o
Diagnóstico da IRC

Retardar Prevenir Modificar Preparo

Progressã Complicações Comorbidades para
o TRS
Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação

Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS

Contr.Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso

Restr. Protéica? Acidose Retinopatia Início da

TRS
PLANO MULTIDISCIPLINAR

 RETARDAR PROGRESSÃO

- Controle da Glicemia

- Controle Pressão Arterial

- Reduzir o risco de agudização

- Restrição de ingesta proteíca

- Tabagismo
 RETARDAR PROGRESSÃO

 Controle da glicemia
- Hiperglicemia fator de risco independente para
nefropatia
- Níveis de hemoglobina glicosilada se correlacionam
com perda da função renal
- Manter níveis de hemoglobina glicosilada  7 %

- Controle da glicemia reduz a progressão da DRC

 RETARDAR PROGRESSÃO

 Controle Pressão Arterial

- Níveis  a 130/80 mmHg para HAS e DM ou DRC
- Restrição dietética de Na 2 – 4 g/d
(Na corporal total e expansão do volume extracelular)
- Uso de diuréticos (natriurese)
Tiazídicos- natriurese pouco efetiva em pacientes
com
creatinina > 2 mg/dl ou clear. < 30 ml/min
 oferta de Na no néfron distal (sítio de ação droga)
Alça - reduz Na e VEC mesmo com clear < 30 ml/min
inibe reabsorção de Na na porção medular ascendente
da alça de Henle (reabsorção de 25 – 30 % do Na
filtrado).
 RETARDAR PROGRESSÃO

 Controle Pressão Arterial

- Uso de inibidor da enzima de conversão da
angiotensina (ECA) ou bloquedores de receptores
da angiotensina II(ATII)  a pressão
intraglomerular
 proteinúria.

* São mais efetivos que outros antihipertensivos em

prevenir a progressão da DRC.
 RETARDAR PROGRESSÃO

 Reduzir o risco de agudização

- Hipovolemia é a principal causa de agudização
- Cuidado com uso de drogas nefrotóxicas ou
que alterem a microcirculação renal
- Diagnóstico precoce de obstrução do fluxo
urinário
- Diagnóstico precoce da ITU
- Preparo adequado para realização de exames
contrastados (hidratação com solução salina
+ N-acetilcisteína
 RETARDAR PROGRESSÃO

 Restrição de ingesta proteíca

- Dietas hipoproteícas  a geração de escórias
nitrogenadas e íons orgânicos que levam a
distúrbios clínicos e metabólicos características
da uremia.
- Retardam a progressão da DRC
- Retardam o início da TRS
 RETARDAR PROGRESSÃO

 Tabagismo
- Fator de risco para mortalidade CV
- Parar de fumar retarda progressão em DM
- Fumo associado a proteinúria mais grave
- Cessar tabagismo deve ser meta de pacientes
com DRC
 PLANO MULTIDISCIPLINAR

 PREVENIR COMPLICAÇÕES
- Desnutrição
- Anemia
- Osteodistrofia
- Alterações eletrólitos/acidose
- Infecção
PREVENIR COMPLICAÇÕES

 Desnutrição
- Síntese proteíca, metabolismo energético
energético perda de massa corporal e >
necessidade de aminoácidos e nitrogênio
- Redução da ingesta proteíca diária
- > risco para desnutrição
- KDOQI ingesta proteíca 0,8 – 1,0 kg/dia
ingesta calórica 30 – 35 Kcal/kg/dia
* Nutricionista
 PREVENIR COMPLICAÇÕES
 Anemia
- Redução de produção de EPO ( massa de células
tubulares renais funcionantes)
- Fadiga,  da capacidade de realizar
exercícios físicos,  da imunidade
-  sobrecarga cardíaca pela anemia
pode levar
a HV e cardiomiopatia   risco de óbito por
insuf. cardíaca e dça cardíaca isquêmica
- Correção anemia limita progressão DRC 
mortalid.
- Hb alvo 11– 12 g/dl , ferritina > 100 ng/dl
- EPO se hb < 10 g/dl
 PREVENIR COMPLICAÇÕES
 Distúrbio do Metabolismo Mineral e Ósseo
- Alterações do metabolismo de Ca e P são precoces
- Alterações do PTH e distúrbio mineral estão
associados a doença cardiovascular e mortalidade
- Dosar Ca, P, PTH para pacientes com clear < 60
-  P  calcificação vascular
- Restrição dietética de P, uso de quelantes
- Pacientes com clear < 60 podem apresentar Ca
(suplementar Caco3e/ou vitamina D se sintomas de
Ca ou se PTH )
 PREVENIR COMPLICAÇÕES

 Alterações eletrólitos/acidose
- Hipercalemia – Ingestão de alimentos ricos em K
Oligúria
Traumas, convulsões, hemólise,
QT
Medicações que dificultam
eliminação K
- Acidose metabólica – Bicarbonato de Sódio (preserva
massa muscular e não desenvolve doença óssea)
 PREVENIR COMPLICAÇÕES

 Infecção

- É a 2a. causa de óbito em pacientes com

DRC
- Vacinação contra influenza, pneumococo
- Vacinação contra hepatite B
PLANO MULTIDISCIPLINAR

 Modificar Comorbidades

 Preparar para Terapia de Substituição

MODIFICAR COMORBIDADES

 ESPECIALIDADES
- Cardiopatia
- Vasculopatia
- Neuropatia
- Retinopatia
- Dislipidemia
PREPARAR PARA TRS

 TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO

- Apresentar modalidades
- Escolha modalidade
- Acesso para diálise
- Transplante renal
EDUCAÇÃO CONTINUADA

 Programa de Educação:

- Rins e suas funções

- DRC/medicações/aderência

- Terapia Renal
Substitutiva
 ENCAMINHAMENTO
TARDIO vs PRECOCE
  Risco mortalidade
 Maiores taxas de hospitalizações
 Complicações
Escolha da modalidade dialítica
 Sem acesso para a diálise
 Transplante pré emptivo
 Impacto negativo na qualidade de vida
NDT 1996- 11: 2417-2420
POSTGRAD MED J 2001- 77: 586-588
J INTER MED 2001 – 250: 154-159
JN 2003 – 16(6):862-869
ARTIF ORGANS – 28 (11):1043-1049
NDT 2004 – 19: 1808 – 1814
 Reconhecer paciente DRC

 Morbidade e Mortalidade

Atendimento Multidisciplinar
Atuação do Enfermeiro no
Tratamento e Prevenção
da Doença Renal Crônica
 Enfermeiro

 Conhecimento de DRC/TRS

 Habilidade de ensino

 Raciocínio clínico

 Promover e estimular auto-cuidado

 Responsabilidade do cliente
 Consulta de Enfermagem

 Histórico

 Referência

 Conhecimento prévio

 Condição sócio-econômico cultural

 Moradia

 Estrutura familiar
 Consulta de Enfermagem

 Anamnese/exame físico

 Exames laboratoriais

 Diagnósticos de enfermagem - SAE

Resolução COFEN 272/2002
 Consulta de Enfermagem

 Medicação
 
Monitoração/Orientação

 EPO/Insulina
 Armazenamento
 Preparo
 Administração
 Consulta de Enfermagem

Vacinação:
 Encaminhar/Monitorar
 HBV, Influenza, Pneumococo

Acesso para diálise:

 FAV - Cuidados/exercício
 Tenckhoff – Cuidados/curativo
 Consulta de Enfermagem

 Orientações:
 Realização de exames
 Consultas

 Encaminhamentos
 Nutrição, S. Social, Psicologia

 Urgências
Programa de Educação DRC
 Programa de Educação

 Instrumento da equipe multidisciplinar

 Melhora o auto-cuidado

 Melhora aderência

 Escolha da modalidade dialítica

 Diálise peritoneal – 1a. opção

 Diminui complicações
Am J Mang Care 2002;3:S122-S135
JASN 2002; 13: 1279-1287
AJKD 2005; 46 (6):1088-1098
AJKD 1997; 29 (40): 533-540
KI 2005;68:1777-1783
 Programa de Educação

 Envolver paciente/cuidador

 Ambiente tranquilo

 Técnica de ensino individualizado

 Linguagem acessível

 O que o paciente quer saber

Programa de Educação

 Recursos: Audiovisual
Folhetos

Palestra
s

 Monitoração:
Agenda*

 Disponibilidade da
equipe
 Programa de Educação

 Considerar:

 Memorização mais lenta

 Atenção reduzida

 Diversificar a forma de informação

 Estímulo
Programa de Educação

 Rim e suas funções

 DRC - Complicações
 Medicamentos/Exames
 Atendimento ambulatorial
 Aderência
 Dúvidas
 Programa de Educação

 Diabetes
 Hipo/hiperglicemia
 Controle
 Complicações
 Insulina
 Exercício físico
 Cuidados com os pés
 Cuidado com os pés

Lavar com água

e sabão Hidratar

Secar bem entre Examinar

os dedos diariamente
Programa de Educação

 Hipertensão Arterial

 Hiper/Hipotensão

 Medicação
 Dieta
 Complicações
 Exercício Físico
 Programa de Educação

Resultados

Positivos - Comemorar

ESTIMULAR

Negativos – Identificar falhas

 Programa de Educação

 Terapia Renal Substitutiva

 Apresentar modalidades
 Interação pacientes em
diálise
 Escolha modalidade
 Acesso para diálise
 Transplante renal
 Programa de Educação

 Terapia Renal Substitutiva

 Momento difícil

 Medo

 Escolha

 Corpo

 Vida
 Seleção da

modalidade dialítica
Terapia Renal Substitutiva - Brasil

n=120.000
n= 65.121
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HD DP
Seleção da Modalidade Dialítica

 Referência

 Conhecimento prévio

 Condição sócio-econômico cultural

 Moradia

 Estrutura familiar
Seleção da Modalidade Dialítica
 Referência

 Tratamento Conservador

 Hemodiálise

 DPI

 Transplante

 Encaminhamento tardio?
Seleção da Modalidade Dialítica

 Conhecimento prévio

 O que realmente sabe

 Quem informou

 Conhece os métodos?
 Seleção da Modalidade Dialítica

 Condições sócio – econômico cultural

 Não é fator limitante

 S. Social Comunidade

 Treinamento Associações
Seleção da Modalidade Dialítica

 Moradia

 Fator limitante para DP

 Critérios  Visita domiciliar

 Serviço Social  Reformas

Seleção da Modalidade Dialítica

 Estrutura familiar

 Doença crônica – tratamento crônico

 Envolver familiares – pontos positivos

 Estimular

 Psicólogo
Hemodiálise

 Circulação extracorpórea

 Membrana artificial

 Remove toxinas e líquido

 3 vezes por semana / 4h

 Clínicas especializadas
 Hemodiálise

 Acesso Vascular

C  Fístula artériovenosa
U
I
 Cateter
D

O
 Hemodiálise

Benefícios Limitações
Realizado por profissionais aptos Comparecer a unidade 3 x/sem

Seguro e eficiente Terapia intermitente

Contato social Limitação para passeios, viagens

Dias livres Maior perda de sangue

Monitorado pela equipe semanal/e Maior risco para infecções virais

Diálise Peritoneal

 Membrana natural - Peritônio

 Remove toxinas e líquidos

 4 trocas/dia ou noturna

 Domiciliar
 Diálise Peritoneal

 Cateter Peritoneal

 Cuidados de higiene diários

 Fixação do cateter

 Troca do vestuário (blusa, camisa)

 Identificar infecção
 Diálise Peritoneal
 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
(CAPD)

-
 Diálise Peritoneal
 Diálise Peritoneal Automatizada
 Diálise Peritoneal

Benefícios Limitações
Flexibilidade de horários Diálise todos os dias

Mais estável > Responsabilidade

Preserva fç renal residual Risco infecção

Passeios, viagens Ganho de peso

< Deslocamento p/ clínica Espaço no domicílio

Atividades profissionais e sociais Cuidador