Transtornos do espectro

obsessivo- compulsivo

mestre marcia cecilia ceribino

 Objetivos

●
Apresentar descrição clínica e
epidemiologia do transtorno de
acumulação

●
Apresentar descrição clínica e
epidemiologia dos transtornos de
escoriação e tricotilomania
 Transtorno obsessivo-compulsivo e
Transtornos Relacionados
• Capítulo novo junta transtornos que, no DSM-4, eram classificados como
transtornos de ansiedade (TOC), transtornos somatoformes (transtornos dismórfico
corporal), e transtornos de impulso SOE (tricotilomania).

• Unificados pela presença de obsessões e/ou rituais compulsivos

• O transtorno de acumulação – por muito tempo considerado um subtipo de TOC –

agora apresenta diagnóstico próprio
– Características únicas, padrões de sintomas, e resposta a tratamentos

• O transtorno dismórfico corporal foi transferido do capítulo de transtornos

somatoformes, devido a sua semelhança com o TOC

•
 O transtorno de acumulação
• Alguns anos atrás, apareceu no zeitgeist um conjunto de
pacientes que acumulava objetos compulsivamente, temendo
jogar fora algo que, imaginavam, poderiam precisar com urgência

• O transtorno de acumulação representa uma dificuldade

persistente de descartar ou se desfazer de posses

• Como pudemos ver na matéria, o acúmulo faz com que seja

praticamente impossível utilizar os cômodos da habitação
de acordo com seu uso normal

•
 300.3 Transtorno de
acumulação (DSM-5)
A)Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de
pertences, independentemente do seu valor real.

B)Esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de

guardar os itens e ao sofrimento associado a descartá-los.

C)A dificuldade de descartar os pertences resulta na

acumulação de itens que congestionam e obstruem as áreas
em uso e compromete substancialmente o uso pretendido. Se
as áreas de estar não estão obstruídas, é somente devido a
intervenções de outras pessoas (p. ex., membros da família,
funcionários de limpeza, autoridades).
 300.3 Transtorno de
acumulação (DSM-5)

D)A acumulação causa sofrimento significativo ou prejuízo no

funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo (incluindo a manutenção de um
ambiente seguro para si e para os outros).

E)A acumulação não é devida a outra condição médica (p. ex., lesão
cerebral, doença cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).

F) A acumulação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro

transtorno mental (p. ex., obsessões no transtorno obsessivo-
compulsivo, energia reduzida no transtorno depressivo maior, delírios
na esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, déficits cognitivos no
transtorno neuro cognitivo maior, interesses restritos no transtorno
do espectro autista).
 Especificadores
• Com aquisição excessiva: Se a dificuldade de descartar os
pertences está acompanhada pela aquisição excessiva de itens que
não são necessários ou para os quais não existe espaço disponível.
– ~80-90% dos indivíduos

– A forma mais frequente de aquisição são as compras excessivas,

seguidas pela aquisição de itens gratuitos (p. ex., panfletos, itens
descartados por outros)

– As pessoas com transtorno de acumulação geralmente experimentam

sofrimento se não conseguem ou são impedidas de adquirir itens.
Macro-estrutura dos critérios:
Critério A
• O desejo de reter objetos de valor sentimental ou financeiro é
comum; no TA, a dificuldade de descartar ou se desfazer de
pertences parece ser guiada pelo medo de perder algo
importante

• A formulação “descartar ou se desfazer de” procura clarificar

que a dificuldade não se limita a jogar coisas fora, mas inclui
doar, reciclar, ou vender o pertence

• A segunda cláusula, “independentemente do seu valor real”,

distingue essa definição do sintoma de acumulação no
transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva do DSM-
IV
Macro-estrutura dos critérios:
Critério B
• A obstrução resulta da acumulação proposital e da relutância
em descartar pertences, porque esses tem significado
sentimental, são potencialmente úteis, ou tem valor estético
intrínseco

• A natureza do vínculo emocional aos pertences se reflete nas

reações do indivíduo à possibilidade de “se livrar” do pertence
(ansiedade ou uma sensação de “luto” em relação à perda)

• Há tendência a se atribuir qualidades humanas aos pertences

Macro-estrutura dos critérios:
Critério C
• A obstrução faz com que o espaço torne-se
inutilizável, inseguro, ou insalubre

• Esse critério enfatiza as áreas de estar da casa ou do

espaço de trabalho, ao invés de se focar em locais de
armazenamento, como sótãos, porões, ou garagens

• Em alguns casos, os familiares mantém a área

relativamente organizada; em tais casos, o indivíduo
ainda pode receber o diagnóstico se houver sofrimento
ou outro tipo de perturbação gerada pelo
comportamento
Macro-estrutura dos critérios:
Critério D
• O paciente acumulador experimenta grande sofrimento
devido, principalmente, às consequências do
comportamento, e não aos pensamentos ou
comportamentos em si

• O funcionamento está alterado em vários domínios:

– As pessoas não conseguem usar normalmente os espaços da
casa
– Eletrodomésticos podem não estar funcionais
– Serviços, como água e luz, podem estar desligados
– Ameaça à saúde coletiva (risco de incêndio, infestações, etc.)
 Macro-estrutura dos critérios:
Critério E (Diagnóstico
diferencial)
• Pacientes com lesões
ventromediais anteriores podem
apresentar comportamentos de
acumulação

• Pacientes com síndrome de Prader-Wili (doença

genética associada com baixa estatura, hiperfagia,
insaciabilidade, e comportamento de busca de
alimentos) podem acumular alimentos
 Diferenças
fenomenológicas
Início
entre TA e lesão Acumulação orgânica
Normalmente súbita, após dano Insidiosa. Normalmente inicia-
encefálico.
Pode ser insidiosa, se for
secundária a um processo
demencial
Itens acumulados Qualquer item, incluindo
alimento
Processos cognitivos e Acumulação aparentemente
motivações para a acumulação sem processos cognitivos e
emocionais identificáveis
Transtorno de acumulação
se na infância e adolescência,
com longo histórico antes de se
tornar problemática
Qualquer item, ainda que
acumulação de
alimentos
podres seja incomum
(a)Déficits de processamento
de informações: tomada de
decisões, categorização,
organização, dificuldades de
memória
(b)Vínculo emocional aos
pertences
(c) Evitação
comportamental
(d)Crenças disfuncionais sobre
os pertences

Matix-Cols, D.; Pertusa, A.; Snowdon, J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: A
practice-firendly review. J Clin Psychol, 67, pp. 467-476, 2011
 Diferenças
fenomenológicas
entre TA e lesão Acumulação orgânica Transtorno de acumulação
Natureza do Geralmente indiscriminada Geralmente seletiva (itens
comportamento de adquirido de acordo com
aquisição valor percebido)

Utilidade do Indivíduo apresenta pouco Itens são acumulados por

comportamento de ou nenhum interesse nos razões práticas ou
acumulação itens acumulados emocionais específicas

Capacidade de descartar Variável Incapacidade de descartar

os itens acumulados pertences é uma
característica central do
TA
Impacto nas condições de Alto Relativamente baixo
vida e auto-negligência

Matix-Cols, D.; Pertusa, A.; Snowdon, J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: A
practice-firendly review. J Clin Psychol, 67, pp. 467-476, 2011
 Macro-estrutura dos critérios:
Critério F (Diagnóstico
diferencial)
• TOC: Quando há acumulação associada a obsessões ou compulsões
(principalmente típicas), diagnostica-se TOC
– “Os sentimentos de incompletude (p. ex., perder a identidade ou ter de
documentar e preservar todas as experiências de vida) são os sintomas
mais frequentes de TOC associados a essa forma de acumulação” (DSM-
5)

– “A acumulação de objetos também pode ser resultado de rituais onerosos

de esquiva persistente (p. ex., não descartar objetos para evitar rituais
intermináveis de lavagem e verificação)” (DSM-5)

– “Os indivíduos que acumulam no contexto do TOC também têm mais

probabilidade de acumular itens bizarros, como lixo, fezes, urina, unhas,
cabelo, fraldas usadas ou comida estragada” (DSM-5)

• “Quando a acumulação grave aparece concomitantemente a outros

sintomas típicos de TOC, mas é considerada independente desses
sintomas, ambos devem ser diagnosticados” (DSM-5)
 Desenvolvimento e curso
• Os sintomas de acumulação podem
emergir inicialmente em torno dos 11
aos 15 anos de idade, começam a
interferir no funcionamento diário do
indivíduo na metade da década dos 20
anos e causam prejuízo clinicamente
significativo por volta da metade da
década dos 30 anos

• A maioria dos pacientes tem 50 anos

 Bases neurais do TA

• Estudos com lesão orgânica

sugerem áreas que poderiam estar
alteradas em pacientes com TA

• Estudos de neuroimagem pequenos,

com pouco controle
– Implicam regiões dos córtices pré-frontais
ventromedial e cingulado, e do córtex
temporal medial
 Aspectos psicobiológicos
• Estudos com lesão orgânica sugerem áreas que
poderiam estar alteradas em pacientes com TA
– Pacientes com lesão nos córtices pré-frontal
ventromedial e temporal medial apresentam
comportamento de acumulação

• Estudos de neuroimagem pequenos, com pouco

controle
– Implicam regiões dos córtices pré-frontais
ventromedial e cingulado, e do córtex temporal
medial
• Estudos neuropsicológicos reportam desempenho reduzido em tarefas de
atenção, memória, planejamento, e tomada de decisões, mas ainda há pouca
replicação
 Crenças disfuncionais no TA
• Necessidade de manter o controle sobre os pertences: o indivíduo
sente-se incomodado quando outras pessoas mexem nos pertences
– Pode estar associado ao valor de “sinal de segurança” do pertence

(se os outros podem tocar ou mexer nos pertences, esses podem

não mais sinalizar segurança, mas sim incerteza)

• Responsabilidade sobre os pertences: Senso de dever em estar

preparado para necessidades futuras; responsabilidade em prevenir
‘danos’ ao pertence

• Necessidade de perfeição: Crença de que é possível alcançar um

estado de perfeição (p. ex., não jogar fora o jornal porque assume que
seria capaz de ler e lembrar de tudo o que está escrito), associada à
crença de que, se o ato não é realizado, o indivíduo “falhou”.

Frost, R. O; Hartl, T. L. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther, 34, pp.
341-350, 1996
Tricotilomania
 Características gerais
• Impulso de arrancar os próprios pelos ou cabelos de algum local do
corpo, incluindo escalpo, sobrancelhas, e braços

• Resulta em perda de pelos, sofrimento, e prejuízo social significativo

• Pode produzir consequências sociais severas; assim, os indivíduos

podem tentar encobrir seu comportamento de maneiras extremas

• Até recentemente, assumia-se que esse comportamento (assim como a

escoriação) servia para aliviar o estresse ou a tensão; entretanto, um
número substancial de indivíduos não parece evidenciar alívio de
tensão
 No CID-10: F63.3 Tricotilomania

• Categoria F63: Transtornos dos hábitos e dos impulsos

• Transtorno caracterizado por uma perda visível dos cabelos,

causada por uma impossibilidade repetida de resistir ao
impulso de se arrancar os cabelos. O arrancamento dos
cabelos é precedido em geral de uma sensação crescente de
tensão e seguido de uma sensação de alívio ou de gratificação.
Não se fará este diagnóstico quando o sujeito apresenta uma
afecção inflamatória pré- existente do couro cabeludo, ou
quando ele prática o arrancamento dos cabelos em resposta a
delírios ou a alucinações.
 No DSM-5: 312.39 Tricotilomania
(Transtorno de Arrancar o Cabelo)

A)Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de

arrancar o cabelo.

B)O ato de arrancar cabelo causa sofrimento clinicamente significativo

ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
C)Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda
de cabelo.

D)O ato de arrancar cabelo ou a perda de cabelo não se deve a

outra condição médica (p. ex., uma condição dermatológica).

E)O ato de arrancar cabelo não é mais bem explicado pelos sintomas
de outro transtorno mental (p. ex., tentativas de melhorar um defeito
ou falha percebidos na aparência, no transtorno dismórfico
corporal).
 Macro-estruturados critérios
diagnósticos
• A tricotilomania está associada a
sofrimento subjetivo intenso, assim
como com prejuízos sociais e
ocupacionais

• Costuma causar embaraço considerável; os

indivíduos com o transtornos podem tentar
evitar arrancar os pelos na frente dos outros,
ou evitar situações nas quais as
consequências do comportamento podem
ser percebidas (p. ex., nadar, intimidade
sexual), ou tentar camuflar a região
danificada

• Pode haver dano irreversível ao crescimento

e à qualidade dos pelos ou cabelos

• A tricofagia pode levar à formação de

tricobezoares, com anemia, dores Sandman, Vol. 3
abdominais, hematemese, náusea, e
vômitos
 Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:

• “A tricotilomania não deve ser diagnosticada quando a remoção do pelo é realizada

unicamente por razões estéticas” (DSM-5)

• Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados: “Os indivíduos

com TOC e preocupações com simetria podem arrancar o cabelo como parte de seus rituais
de simetria, e os com transtorno dismórfico corporal podem remover pelos do corpo que
percebem como feios, assimétricos ou anormais” (DSM-5)

• Transtornos do neurodesenvolvimento: Nos transtornos do neurodesenvolvimento, arrancar

o cabelo pode satisfazer a definição de estereotipias. Os tiques raramente levam a arrancar o
cabelo.

• Psicoses: “Os indivíduos com um transtorno psicótico podem remover o cabelo em resposta a
um delírio ou alucinação. A tricotilomania não é diagnosticada em tais casos.” (DSM-5)

• Transtornos relacionados a substâncias. Os sintomas de arrancar o cabelo podem ser

exacerbados por certas estimulantes, porém é menos provável que as substâncias sejam a
causa primária de arrancar o cabelo persistentemente.
 Aspectos comportamentais
• Rapp et al. (1999): estudo de caso com paciente com 19
anos com tricotilomania

• Análise funcional sugeriu que os comportamentos de

arrancar os cabelos são mantidos por reforçamento
automático ou estimulação sensorial, e não por
reforçadores sociais

• O reforçamento negativo (por redução de tensão) não

parece explicar a manutenção do comportamento de
arrancar e manipular os cabelos
Transtorno de escoriação
 Características gerais
• Transtorno caracterizado por skin-picking
(“beliscar”) recorrente e compulsivo, levando
a lesões da pele
– Dificuldades grandes de tradução!

• Existem similaridades clínicas significativas

entre o skin-picking e a tricotilomania, e os
critérios são bastante similares
 No CID-10: L98.1
Dermatite
factícia
• Categoria L80-L99: Outras afecções da pele e do tecido subcutâneo

• Lesões auto-inoculadas da pele, que variam muito em sua morfologia e

distribuição. As lesões estão em locais de fácil acesso às mãos do
paciente. Lesões individuais são frequentemente bizarras com contornos
irregulares. Os métodos usados para ferir a pele incluem escoriações
profundas com instrumento penetrante, escarificação com faca, aplicação
de cáusticos químicos e queimadura, algumas vezes com cigarro. Bandas
elásticas podem ser usadas para produzir edema.
– Inclui: Escoriação neurótica
 No DSM-5: 698.4 Transtorno de
escoriação (Skin-Picking)
A) Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões.

B)Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a

pele.

C)O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.

D)O ato de beliscar a pele não se deve aos efeitos fisiológicos de uma
substância ou a outra condição médica.

E)O ato de beliscar a pele não é mais bem explicado pelos sintomas de
outro transtorno mental
 Macro-estruturados critérios
diagnósticos: Critério A
• Todo mundo mexe na pele, p. ex. para retirar irregularidades,
eliminar acne ou cravos

• O critério exige que essas alterações sejam recorrentes e resultem

em lesão, o que reflete a frequência e intensidade do
comportamento de skin-picking

• A face é o alvo mais comum, mas áreas como mãos, dedos, braços
e pernas também são comuns

• Os indivíduos com o transtorno reportam múltiplas regiões-alvo e

usam diferentes instrumentos (p. ex., unhas, facas, tesouras, pinças)
 Macro-estruturados critérios
diagnósticos: Critério B
• Exige-se que o indivíduo tenha buscado
parar ou diminuir o comportamento,
refletindo o impulso intenso subjacente ao
comportamento

• Pesquisa cognitiva experimental sugere que

pacientes com o transtorno tem
dificuldades de inibir atos motores que
tenham sido iniciados
 Macro-estruturados critérios
diagnósticos: Critério C
• Os indivíduos passam um intervalo considerável de tempo
executando o comportamento; alguns relatam ocupar
várias horas por dia

• A quantidade de tempo gasta pode afetar atividades

ocupacionais, educacionais, ou sociais

• O comportamento leva a problemas com auto-estima e

dificuldades nas relações pessoais

• Complicações médicas: “danos ao tecido, cicatrizes e infecção

e podem ser ameaçadoras à vida” (DSM-5)
 Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:
Critério D (Diagnóstico diferencial)

• O uso de estimulantes pode levar a comportamentos

de escoriação, e deve ser descartado

• Diversas condições dermatológicas (incluindo

escabiose, dermatite atópica, e psoríase) podem levar
a coçar e arrancar; no entanto, “o transtorno de
escoriação pode ser precipitado ou exacerbado por
uma condição dermatológica subjacente” (DSM-5)
 Macro-estrutura dos critérios diagnósticos:
Critério E (Diagnóstico diferencial)

• O transtorno de escoriação é muitas vezes diagnosticado como TOC ou transtorno dismórfico

corporal
– No TOC, o indivíduo reporta obsessões, o que normalmente não aparece no skin-picking
– Indivíduos com transtorno dismórfico corporal mexem na pele para tentar melhorar a aparência

• Psicoses: “O comportamento de beliscar a pele pode ocorrer em resposta a um delírio (i.e.,

parasitose) ou alucinação tátil (i.e., formigamento) em um transtorno psicótico. Em tais casos, o
transtorno de escoriação não deve ser diagnosticado.” (DSM-5)

• Transtornos do neurodesenvolvimento: “Embora o transtorno do movimento estereotipado

possa ser caracterizado pelo comportamento repetitivo de automutilação, seu início é em
período precoce do desenvolvimento.” (DSM-5)

• “O transtorno de escoriação não é diagnosticado se o beliscar da pele é principalmente

atribuído à intenção de ferir-se que é característica da automutilação não suicida”
 Desenvolvimento e curso
• “Embora indivíduos de várias idades possam apresentar
transtorno de escoriação, beliscar a pele tem seu início
mais frequentemente durante a adolescência, em geral
coincidindo ou logo após o início da puberdade” (DSM-5)
– O transtorno com frequência começa com uma condição
dermatológica, como acne.

• Os locais onde o indivíduo belisca a pele podem variar

com o tempo. O curso em geral é crônico, com algumas
remissões e recidivas se não tratado