EXPLOSÃO EM CALDEIRA

DA EXXON

CHIA BAK KHIANG

ASST. EXECUTIVE ENGINEER
OSD, MOM
EXPLOSÃO EM CALDEIRA
DA EXXON

Tradução: GEDSON MEIRA

RLAM - MI- PM
ABRANGÊNCIA DESTE TIPO DE ACIDENTE

“ Acidentes deste tipo (EXPLOSÃO DE

CÂMARAS DE COMBUSTÃO EM
OPERAÇÕES DE ACENDIMENTO) tem se
mostrado bastante freqüentes na nossa
indústria. Por exemplo, a RLAM já registrou
este tipo de acidente na GV-4 (1984, com
destruição total da mesma), B-631 (1989) e B-
3201 (1998), felizmente sem vítimas. Em
outros locais da Petrobras já ocorreram
acidentes fatais.” (Gedson Meira)
DADOS GERAIS DA CALDEIRA
A caldeira envolvida no acidente era uma
caldeira aquatubular com economizador e
superaquecedor. A superfície total de
aquecimento era de 2203 pés quadrados,
pressão de projeto 12000 Kpa e produzia 160
Ton. de vapor / hora .
Os queimadores possuíam um sistema de
bicos que permitia a queima de 8 diferentes
tipos de combustível.
A caldeira estava protegida por 2 PSVs no
tambor de vapor e 1 PSV no superaquecedor.
VISTA GERAL DA CALDEIRA
SISTEMA DE CONTROLE

Sistema de Controle da Caldeira

Controle da Monitoração de
operação de condições
válvulas e críticas para a
atuadores operação segura
da caldeira
 DESCRIÇÃO SIMPLIFICADA DO
SISTEMA DE QUEIMA DE GÁS (por
Gedson Meira)
A linha de gás possuía 2 válvulas de trip (XVs) em série,
cada uma com um by-pass. Havia ainda um Vent
automatizado que abria sob comando do intertravamento,
em caso de trip. Os by-passes das XVs deveriam estar
TRAVADOS FECHADOS, e com um selo. As XVs estavam
conectadas a um sistema de detecção de falha de chama
( Provavelmente através de fotocélulas ). O uso do By-pass
das XVs somente poderia ser utilizado com autorização
expressa formal superior.
A linha de gás possuía também uma estação de controle
com uma FCV com válvulas de bloqueio a montante e
jusante e uma válvula de by-pass para queima normal
(vamos chamá-la de FCV “A”) e uma FCV de diâmetro
menor “em paralelo” para operação de acendimento
Status das válvulas durante operação normal de
acendimento
INTRODUÇÃO
Na noite de 09 de Dezembro de 2000, as 02:30,
3 pessoas estavam tentando dar partida (re-
start) na caldeira quando ocorreu uma
explosão dentro da câmara de combustão da
caldeira.
As 3 pessoas ficaram gravemente feridas, com
mais de 50% da área de corpo queimados por
queimaduras de segundo grau.
Duas destas pessoas subseqüentemente
morreram no hospital:
• 1 Operador de 23 anos de idade.
• 1 Operadora de 21 anos de idade.
FOTOS DA CALDEIRA APÓS A
EXPLOSÃO
FOTOS DA CALDEIRA APÓS A
EXPLOSÃO
FOTOS DA CALDEIRA APÓS A
EXPLOSÃO
FOTOS DA CALDEIRA APÓS A
EXPLOSÃO
FOTOS DA CALDEIRA APÓS A
EXPLOSÃO
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
A caldeira estava operando queimando GLP.
Uma ordem noturna foi dada para acender os
queimadores de Diesel na caldeira.
As 3 pessoas acidentadas tentaram acender
o queimador de diesel a partir das 00:30.
Eles fizeram diversas tentativas, mas não
obtiveram sucesso.
As 2:20, eles tentaram acender novamente os
queimadores de diesel. Entretanto, a caldeira
sofreu um trip e apagou.
Na tentativa de reacendimento da caldeira
com GLP, a explosão ocorreu.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS
A caldeira estava em fase de
comissionamento no momento do acidente.
Procedimentos escritos estavam disponíveis
para partida a frio e a quente de caldeiras.
Investigações revelaram que a equipe de
partida encontrou dificuldades para o
acendimento da caldeira com GLP algum
tempo antes. Para superar o problema, eles
improvisaram um método de partida com um
by-passs manual.
Este método de by-pass não era o mesmo
constante nos procedimentos operacionais.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS
O método de by-pass foi usado pela equipe
de partida como uma mediada temporária, e
eles pararam de usa-lo quando uma solução
definitiva para o problema foi encontrada.
Este método foi utilizado apenas pela equipe
de partida e nenhum operador foi instruído
para utiliza-los.
Investigações mostraram que operadores
estavam presentes quando este método de
partida foi usado. Na realidade , este método
foi utilizado em diversas ocasiões
subsequentes pelos operadores de processo.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS
Sistema Interno de Gerenciamento de Segurança
Corporativa
Investigações revelaram que o S.M.S. não estava
efetivamente implementado na planta antes do
acidente.
• Não houve aprovação formal pelo Gerenciamento de
Mudanças para o uso do método de by-pass
temporário.
•O método de by-pass temporário requeria a abertura
das 2 válvulas de by-pass das XVs. Neste caso, não
havia controle de falha para o caso de apagamento de
chama. Procedimentos estabeleciam que deveria haver
aprovação formal da gerência para permitir a remoção
do selo das válvulas de by-pass.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS
Sistema Interno de Gerenciamento de Segurança
Corporativa
• Foi recomendado fazer revisão de segurança pré-
partida para a caldeira (Pre-Startup Safety Review ) .
Entretanto, durante a investigação não foi encontrado
nenhum documento que evidenciasse que esta revisão
tivesse sido feita.
• Foi descoberto que as válvulas de by-pass das XVs
não possuíam nenhum selo de segurança quando a
equipe de partida implementou o método de partida
com by-pass. Não se descobriu porque não havia selo
de segurança nestas válvulas de by-pass.
OBSERVAÇÕES E DESCOBERTAS
Treinamento e Experiência
Foi ministrado a todos operadores 8 meses de um
programa de orientação e treinamento. Isto incluía
treinamento em SMS.
Os 2 operadores mortos eram operadores de processo,
porém não eram operadores certificados para
operação de caldeiras. O supervisor ferido que
sobreviveu era certificado como operador de caldeira
de 1a classe.
O supervisor ferido alegou que tinha medo do método
de by-pass e admitiu que o mesmo estava sendo
usado em 9 de Dezembro. Ele também sentia que o
treinamento dado a ele era insuficiente para operar a
caldeira.
DESCOBERTAS NO LOCAL DO ACIDENTE

• Investigações no local confirmaram que as 2 válvulas

de by-pass das XVs estavam 50% abertas. Isto
confirma que o método de by-pass foi utilizado para
reestartar a caldeira.
•Registros de dados confirmam que a válvula principal
de controle de GLP (FCV “A”) estava 66% aberta no
momento imediatamente anterior à explosão.
• As válvulas de bloqueio a jusante e a montante da
válvula principal de controle de GLP (FCV “A”)
estavam 100% abertas.
• Houve portanto um alinhamento que permitiu a
entrada de grande quantidade de GLP para a câmara
de combustão, resultando na explosão da caldeira.
Status of valves after accident
 Linha de gás combustível após o acidente
2nd bypass valve
1st bypass valve 50% open 2nd Trip valve
1st Trip valve
50% open 100% close
100% closed

Control valve
66% open
Block valve
100% open

Block valve
Block valve
100% open
100% open
 CAUSAS DO ACIDENTE
• Uso de um método temporário de by-pass para
reestartar uma caldeira após o seu trip.
• As 2 válvulas de by-pass das válvulas de trip (XVs)
estavam abertas, sem que as 2 válvulas de bloqueio
da válvula de controle principal (FCV “A”) de GLP
tivessem sido fechadas.
• Não cumprimento de requisitos e procedimentos
internos de SMS da companhia:
- Uso de um método não autorizado de by-pass
- Remoção do selo de segurança das válvulas de
by-pass.
CONCLUSION

Air (Oxygen) LPG

FIRE
TRIANGLE

Hot Furnace Wall

LIÇÕES APRENDIDAS
• Todas pessoas envolvidas na operação de
caldeiras devem seguir procedimentos
operacionais seguros.
• Autorização formal deve ser obtida antes de
introduzir modificações no sistema da caldeira ou
nos seus procedimentos.
• Deve-se assegurar que todo pessoal envolvido
na operação receba adequado treinamento e
supervisão.
• Deve-se assegurar documentação apropriada.
AÇÕES TOMADAS

A empresa foi instruída para levar a cabo uma

inspeção do remanescente da caldeira e executar
os trabalhos de recuperação de forma a assegurar
condições seguras de operação.
A empresa também reviu seu sistema e
recertificou-o.
Eles também revisaram e auditaram seu sistema
interno de SMS para identificar e corrigir fraquezas
e lacunas.
Não negligencie a operação de
suas caldeiras apenas porque
elas operam automaticamente.

OBRIGADO