QUANDO E COMO

iniciar a Insulinoterapia
QUANDO ?
Paradigmas do Tratamento
na Diabetes Tipo 2
RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA E FACTORES DE
RISCO NA DM TIPO 2 - SPD

metformina
 MAIS Tratar doença metabólica logo que identificada Estilo de vida
INTERVENÇÃO Abordagem global do doente PEDRA
(Intervenção não farmacológica e farmacológica) ANGULAR
do tratamento
MAIS Optimização:
PRECOCE peso, perímetro abdominal, factores de risco Farmacologia
Metformina
Outros
OBJECTIVO: prevenir/adiar a DM2

Tratar o indivíduo com diabetes

Tratar o indivíduo com Diabesidade (maioria)
Monoterapia /Metformina/outros
Escolha de associações precoces
INSULINA
NATEGLINIDA Mais eficaz
SULFONILUREIA Menos caro
GLITAZONA Sem
INIB DPP4 efeitos adversos
 A PRINCIPAL
EVIDÊNCIA
É O DOENTE
E O QUE DE FACTO
NECESSITA
 Tratar o doente
Quais os mecanismos fisiopatológicos
subjacentes e mais importantes em cada fase
da evolução da sua diabetes

INSULINORRESISTÊNCIA
Peso e Perímetro abdominal
EFEITO INCRETINA REDUZIDO
PRODUÇÃO HEPÁTICA
EXCESSIVA DE GLICOSE

INSULINOCARÊNCIA
Diminuição ou perda
da função anabólica
 INSULINOCARÊNCIA
Diminuição ou perda
da função anabólica

ABSOLUTA OU RELATIVA TEMPORÁRIA OU DEFINITIVA

FALÊNCIA DA CÉLULA β
OU
GLUCOTOXICIDADE

DIMINUIÇÂO TOTAL OU
PARCIAL DA RESPOSTA AOS ADO
POSSIBILIDADE OU NÃO
DE RECUPERAÇÃO
APÓS PERÍODO DE EUGLICÉMIA
(esquema curto de insulinoterapia)

INTERPRETAÇÃO DOS VALORES

DO PEPTÍDEO C
PROVA TERAPÊUTICA
 NECESSIDADE DE INSULINOTERAPIA
(SITUAÇÕES ESPECIAIS)
Intercorrências
gravidez

DEFINITIVA
DM2
INSULINOTRATADA OU INSULINODEPENDENTE
COMO ?
É temporária?
É definitiva?
ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DA DM TIPO 2 (SPD/O7)
A GPP deve ser o foco do AVG para pessoas com níveis de HbA1c entre 6.5%-8%

>6.5% >10%

Foco AVG : GPP 8% Foco AVG : GJJ

GPP = glicemia pós-prandial

GJJ = Glicemia em jejum
AVG = Autovigilância glicémica
 RECOMENDAÇÕES PARA O AUTOCONTROLO DA DIABETES TIPO 2

Fundamental
implementar
Autovigilância GPP

Com 2h. pp : < 140 mg/dl

Em jejum < 110 mg/dl…
RECOMENDAÇÕES PARA O AUTOCONTROLO DA DIABETES TIPO 2

Reforçar as alterações do estilo de vida em cada consulta.

HbA1c 3/3 meses até < 7%

Depois pelo menos 6/6 meses.

A insulina tem como principal vantagem
• A sua eficácia (na redução da HbA1c)

Desvantagens
• Via injectável
• Hipoglicemia
• Aumento de peso
• Insulino-resistência psicológica
As insulinas de duração curta ou os análogos de acção rápida têm como principal
vantagem
• a sua eficácia

Desvantagem
• a necessidade de terapêutica injectável antes das refeições.
 INSULINOTERAPIA NA DM – AS INDICAÇÕES CLÍNICAS CLÁSSICAS

• Descompensação aguda da D.M. tipo 2

• Intercorrências médicas e cirúrgicas

• Gravidez
 INSULINOTERAPIA NA DM – AS INDICAÇÕES CLÍNICAS CLÁSSICAS

FALÊNCIA NA OBTENÇÃO DAS METAS TERAPÊUTICAS

• Falência secundária aos ADO.
- Verdadeira
- «Falsa»
Glucotoxicidade
Hiperglicemia marcada sintomática
Neoglicogénese nocturna excessiva

Como?
• Terapêutica combinada; progressiva..
EVOLUÇÃO DO CONSUMO DE INSULINA POR HABITANTE (000)

IMS, 2006
 ANÁLOGOS DE INSULINA

AVANÇOS NO PERFIL FISIOLÓGICO DAS INSULINAS

• A farmacocinética dos análogos permite reduzir a variabilidade do seu perfil entre os
diversos pacientes e no próprio paciente

• Análogos lentos – insulina basal sem picos de acção e duração estável «em planalto»
• Análogos rápidos – Início de acção rápido e pico de acção e duração de acordo com o
período pós-prandial
 ANÁLOGOS DE INSULINA

Maior previsibilidade das suas acções

Permitem melhorar o controlo com menor risco de hipoglicemia
Permitem adaptar melhor as doses de insulina

= MELHOR QUALIDADE DE VIDA

 ANÁLOGOS DE INSULINA

AVANÇOS NO PERFIL FISIOLÓGICO DAS INSULINAS

• A farmacocinética dos análogos permite reduzir a variabilidade do seu perfil entre os
diversos pacientes e no próprio paciente
• Permitem melhorar o controlo com menor risco de hipoglicemia

Rolla A R., Realistic Approaches to Improve Glycemic Control in Type 2 Diabetes, Medscape D. & E Oct 2005
ANÁLOGO LENTO: INSULINA GLARGINA : LANTUS®

Lantus é propriedade da Sanofi-Aventis

 TERAPÊUTICA INSULÍNICA NA DM TIPO 2

Com a terapêutica oral e o mais precocemente:

• Iniciar insulina basal
• Manter a terapêutica oral na mesma dose
(ponderar reduzir ou suspender SU)
• INICIAR administração de insulina à noite (10 U)
- Humulin® NPH, insulatard® ou insuman® basal (ao deitar)
- Lantus® (ao deitar ou a qualquer hora)

Humulin NPH é propriedade da Eli Lilly, Insulatard é propriedade da NovoNordisk; Insuman Basal e Lantus são propriedade da Sanofi-Aventis.
Sim
 INSULINA BASAL ISOLADA

• Incapacidade, por si só, de tratar a hiperglicemia pós-prandial

e a variabilidade glicémica em geral

• Pouco eficaz a longo prazo.

 INSULINOTERAPIA NA DM TIPO 2 – ESQUEMA GERAL

• Iniciar com NPH ( ou análogo lento) ao deitar ( ou ao acordar em situações pontuais )

10 U ou 0,2U/Kg. Aumentar dose até GLICEMIA JEJUM 70 – 120

• Se HbA1c > objectivo após 3 meses e GLICEMIA JEJUM OK: iniciar 2ª injecção: NPH ou
mistura ao pequeno almoço

• Se HbA1c > objectivo após 3 meses e GLICEMIAS PP elevadas: iniciar insulina rápida
às refeições necessárias ou misturas às duas ou três refeições principais suspendendo
então a NPH.
 ARGUMENTOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE MISTURAS DE HUMALOG
OU ASPARTO

• Fornecer insulina basal e prandial pré-misturada em cada injecção num tratamento

eficaz e simples de utilizar. Insulinas bifásicas

• Proporcionar as vantagens fisiológicas de análogo de acção rápida

• Fornecer formulações (Humalog Mix25 ® com 25% de Humalog e Humalog Mix50®

com 50% de Humalog) ou Novomix® 30 com 30%) de Asparto, à medida das
necessidades da prática clínica em função do rácio de insulina prandial/basal

Humalog Mix25 e Humalog Mix50 são propriedade da Eli Lilly, Novomix30 é propriedade da NovoNordisk;
 ANÁLOGOS DE PRÉ-MISTURA

• Insulina Lispro 25/75 = NPL / Lispro (25% - 75%)

• Humalog Mix25®

• Insulina Lispro 50/50 = NPL / Lispro (50% - 50%)

• Humalog Mix50®

• Insulina Asparto 30/70 = NPA/ Asparto (70% - 30%)

Humalog Mix25 e Humalog Mix50 são propriedade da Eli

Lilly
 INICIAR INSULINOTERAPIA NA DM TIPO 2

Esquemas simples, propostos por Hirsch:

• Insulina basal (intermédia ou análogos de acção longa): 10UI, ao deitar; ou

• Insulina bifásica pré-misturada (25, 30 ou 50): 10UI, antes do jantar; ou

• Insulina bifásica pré-misturada (25, 30 ou 50): 10UI antes do pequeno almoço e 10UI

antes do jantar.

Hirsch HIB et al. A real-world approach to insulin therapy in primary care practice. Clinical Diabetes 2005;
23:78-86 ( adap: M. Ruas)
 COMO INTRODUZIR A INSULINA PRANDIAL?

1. Insulinoterapia prandial

Manter ADO e juntar às 3 refeições insulina de acção curta ou análogo rápido

Ou:

2. Insulinoterapia convencional optimizada

Iniciar pré-misturas de insulina bifásica.

Ou:

3. Insulinoterapia intensiva

Manter NPH ou análogo lento + insulina de acção curta ou análogo rápido às Refeições
 QUAL O INTERESSE DAS INSULINAS EM PRÉ-MISTURAS?

A favor

• Mais simples para o médico e doente; apropriadas quando compatíveis com hábitos
alimentares e exercício
• Simples de administrar em injecção única

• Podem constituir uma alternativa para o início da insulinoterapia quando existem

dificuldades de aprendizagem na insulinoterapia intensiva
 QUAL O INTERESSE DAS INSULINAS EM PRÉ-MISTURAS?

Contra
• Dificuldade em alcançar os objectivos em doentes com hábitos alimentares e
actividade física variáveis ou com insulino-deficiência avançada
• Doses fixas de insulina rápida
 ESQUEMAS DE INSULINA EM PRÉ-MISTURA MAIS UTILIZADOS DE ACORDO
COM SITUAÇÃO CLÍNICA

• Insulina em pré-mistura (25 ou 30%) BID – (pequeno almoço e jantar)

• Insulina em pré-mistura (25 ou 30%) TID (3 refeições principais)

• Insulina em pré-mistura – pequeno almoço e jantar + insulina acção curta ao almoço

• Insulina em pré-mistura – pequeno almoço + análogo rápido ao jantar e intermédia

ao deitar

BID = duas administrações dia; TID = 3 admistrações dia

 FACTOS A CONSIDERAR NO INÍCIO DA INSULINOTERAPIA

• A simplicidade é um factor importante no início da insulinoterapia

• Quanto maiores forem as necessidades em insulina maior a necessidade em insulina

prandial
• Ensino da autovigilância glicémica e do autocontrolo é fundamental

•É necessária disponibilidade para o acompanhamento inicial

Médico

Enfermeiro

Nutricionista
 ESQUEMA DE INSULINA E DOENTE

OBJECTIVOS OBJECTIVOS
INDIVIDUALIZADOS INDIVIDUALIZADOS
 CONCLUSÕES

• O INÍCIO DA INSULINOTERAPIA TEM QUE SER ATEMPADO

• OS OBJECTIVOS GLICÉMICOS DEVEM INCLUIR A GLICEMIA PÓS-PRANDIAL E AS

EXCURSÕES GLICÉMICAS
• OS ANÁLOGOS DA INSULINA TÊM UM PERFIL MAIS PRÓXIMO DO FISIOLÓGICO

• PODEM SER UTILIZADAS UMA VARIEDADE DE ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

• DEVEM-SE ADAPTAR OS ESQUEMAS DE INSULINA AO DOENTE E AO SEU ESTILO DE

VIDA