Diretriz AHA

Prevenção Primária -
2019
Parte 4 – Joselaine

Fatores que Afetam o

Risco Cardiovascular
Recomendações para adultos com
sobrepeso e obesidade
 1. Em indivíduos com sobrepeso e obesidade, a perda de peso é recomendada
para melhorar o perfil do fator de risco DCV.

 2. Aconselhamento e intervenções abrangentes no estilo de vida, incluindo

restrição de excesso de calorias são recomendados para alcançar e manter a
perda de peso em adultos com sobrepeso e obesidade

 3. O índice de massa corporal (IMC) é recomendado anualmente ou mais

freqüentemente para identificar adultos com sobrepeso e obesidade para
perda de peso

 4. É razoável medir a circunferência da cintura para identificar aqueles com

maior risco cardiometabólico
Recomendações /Orientações
 - Perda de peso clinicamente significativa (≥5% do peso inicial) está associada
à melhora moderada da PA, colesterol de lipoproteína de baixa densidade
(LDL-C), triglicérides e glicose entre indivíduos sobrepeso / obesidade (S4.1-
1). A perda de peso reduz ou atrasa o desenvolvimento do DM2 em pessoas
com obesidade.

 - Perda de peso de 5% a 10% do peso inicial, conseguido através de

intervenções abrangentes no estilo de vida, mostrou melhorar a PA, atrasar o
início do DM2, melhorar o controle glicêmico no DM2 e melhorar o perfil
lipídico

 - As medidas usadas para estimar a gordura corporal e quantificar os riscos à

saúde associados incluem IMC, cintura circunferência, relação cintura-quadril,
bioimpedância e absorciometria por raios X de dupla energia (DXA)

 - A adiposidade central, capturada pela circunferência da cintura, tem sido

associada Risco ASCVD e pode ser perdido quando o IMC é usado como a única
medida de obesidade
Recomendações para adultos com
diabetes mellitus tipo 2
 - Para todos os adultos com DM2, um plano nutricional personalizado com foco em
padrão alimentar é recomendado para melhorar o controle glicêmico, alcançar o peso
perda, se necessário, e melhorar outros fatores de risco ASCVD

 - Adultos com DM2 devem realizar pelo menos 150 minutos por semana de intensidade
de atividade física ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa para
melhorar o controle glicêmico, alcançar a perda de peso, se necessário, e melhorar
outros Fatores de risco para ASCVD

 - Para adultos com DM2, é razoável iniciar a metformina como primeira linha terapia
junto com terapias de estilo de vida no momento do diagnóstico para melhorar controle
glicêmico e reduzir o risco de ASCVD.

 - Para adultos com DM2 e fatores de risco adicionais para ASCVD que necessitem de
abaixando a terapia apesar das modificações iniciais do estilo de vida e metformina,
pode ser razoável iniciar um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT-2) ou
um agonista do receptor do peptídeo-1 tipo glucagon (GLP-1R) para melhorar a glicemia
controlar e reduzir o risco de DCV.
Recomendações /Orientações
 - A qualidade da ingestão de carboidratos é especialmente importante para o controle
do DM2 e o foco ser colocado na ingestão de grãos integrais ricos em fibras e evitar
carboidratos refinados (S4.2-19). Além disso, o consumo de carne vermelha mostrou
aumentar o risco de DM2 e diminuir ingestão de carne vermelha pode melhorar o
controle glicêmico (S4.2-20, S4.2-21).

 -A perda de peso é essencial componente de tratamento para o DM2, e as

recomendações dietéticas devem ser ajustadas para perda de peso significativa, se
necessário. Estabelecer um plano nutricional adequado requer tempo e esforço e é
melhor realizado com a ajuda de um nutricionista registrado ou um diabético.

 - O início de um programa de exercícios para pacientes com DM2 demonstrou melhorar

o controle glicêmico, combinação de treinamento aeróbico e de resistência melhora
ainda mais o controle glicêmico e facilita a perda de peso do que qualquer tipo de
exercício sozinho. A melhor forma de promover a atividade física em indivíduos com
DM2 ainda não está clara. Para mais velhos e/ou indivíduos com outras comorbidades,
um simples programa de caminhada pode ser ideal, enquanto que para indivíduos mais
saudáveis, uma variedade de atividades deve ser incentivada. Além de um exercício
estruturado programa, um aumento geral da atividade física ao longo do dia (por
exemplo, subir escadas, caminhar ou andar de bicicleta para o trabalho, evitando
períodos prolongados de sessão) deve ser encorajado.
 - A metformina diminui a produção de glicose hepática e aumenta a
sensibilidade periférica à insulina, levando a uma redução na hiperglicemia
em adultos com DM2. Em um sub-estudo do UKPDS (Reino Unido Estudo de
Diabetes Prospectivo), a metformina, em comparação com a terapia
convencional apenas modificações), resultou em uma redução de 32% na
diabetes microvascular e macrovascular desfechos relacionados, uma redução
de 39% no IM e uma redução de 36% na taxa de mortalidade por todas as
causas.

 - Uma revisão sistemática e meta-análise realizada em 2016, de terapias de

redução de glicose para T2DM apoiou o uso metformina como terapia de
primeira linha para o DM2 devido aos seus efeitos benéficos na HbA1c, peso e
melhores resultados do ASCVD.
 - No entanto, uma revisão sistemática separada não encontrou evidências de
eventos reduzidos de DCV ou DCV mortes com metformina . A metformina
tem um risco pequeno de acidose láctica e deve ser usada com cautela em
pacientes com DRC.

 - Várias classes de medicamentos demonstraram reduzir efetivamente a

glicose no sangue, mas podem ou não afeta o risco de ASCVD. Entretanto, 2
classes de medicamentos redutores de glicose recentemente demonstrou
reduzir os eventos de DCV em adultos com DM2 e alto risco de ASCVD. SGLT-2
os inibidores atuam no túbulo proximal para aumentar a excreção urinária de
glicose e sódio, levando a uma redução de HbA1c, peso corporal e PA.

 - Os agonistas do GLP-1R aumentam a insulina e produção de glucagon no

fígado, aumentar a captação de glicose no músculo e tecido adiposo, e
diminuir produção de glicose hepática. Verificou-se que três agonistas do
GLP-1R reduzem significativamente o risco de ASCVD em adultos com DM2 que
estão em alto risco de ASCVD

 - Ao contrário de uma redução da insuficiência cardíaca com inibidores do

SGLT-2, o benefício dos agonistas do GLP-1R tem sido uma redução de
eventos ASCVD.
Recomendações para adultos com
colesterol alto
- Em adultos com risco intermediário:
https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/ACCAHA2013-pt.htm
(≥7,5% a <20% de risco ASCVD a 10 anos), a estatina terapia reduz o risco de ASCVD, e no
contexto de uma discussão de risco, se um decisão é feita para a terapia com estatina,
uma estatina de intensidade moderada deve ser recomendado.

 - Nos doentes com risco intermédio (≥7,5% a <20% com 10 anos de risco para ASCVD),
os níveis de LDL-C deve ser reduzida em 30% ou mais, e para uma redução ideal do
risco de ASCVD, especialmente em pacientes de alto risco (≥ 20% de risco de 10 anos
de ASCVD), os níveis devem ser reduzida em 50% ou mais.

 - Em adultos com 40 a 75 anos de idade com diabetes, independentemente da

estimativa de 10 anos Risco de ASCVD, terapia com estatina de intensidade moderada
é indicada (S4.3-11-S4.3-19).

 - Em doentes com 20 a 75 anos de idade com um nível de LDL-C de 190 mg / dL (≥4.9

mmol / L) ou superior, recomenda-se terapia com estatina máxima tolerada.
 - Em adultos com diabetes mellitus que apresentam múltiplos fatores de risco
ASCVD, é razoável prescrever terapia com estatina de alta intensidade com o
objetivo de reduzir Níveis de LDL-C em 50% ou mais.

 - Em adultos de risco intermediário (≥7,5% a <20% de risco de 10 anos com

ASCVD), os factores de aumento favorecem a iniciação ou intensificação da
terapêutica com estatina.

 - Em doentes com risco limítrofe (5% a <7,5% de 10 anos de risco para ASCVD),
em discussão, a presença de fatores que aumentam o risco pode justificar o
início terapia com estatina de intensidade moderada
Recomedações / Orientações
 - Para jovens adultos (20 a 39 anos de idade), a prioridade ser dada para
estimar o risco ao longo da vida e promover um estilo de vida saudável.
Apenas em pacientes selecionados com LDL-C moderadamente alto (≥160
mg / dL) ou aqueles com LDL-C muito alto (≥190 mg / dL) é a terapia
medicamentosa indicada.
 - Em adultos com 40 a 75 anos de idade, o risco de 10 anos de ASCVD deve
guiar as considerações terapêuticas. Quanto maior o risco estimado, maior a
probabilidade de o paciente se beneficiar do tratamento com estatina. 
 - Para pacientes> 75 anos idade, avaliação do estado de risco e discussão do
risco do paciente clínico são necessários para decidir se continuar ou iniciar o
tratamento com estatina.
 - A ocorrência de um primeiro evento ASCVD em pacientes com 40 a 75 anos
de idade com diabetes está associada com maior morbidade e mortalidade em
comparação com aqueles sem diabetes.
Intensificadores de risco em pacientes
diabéticos
• Longa duração (≥10 anos para T2DM (S4.3-61) ou ≥20 anos para tipo 1 diabetes
mellitus
• Albuminúria ≥ 30 mcg albumina / mg creatinina
• TFGe <60 mL / min / 1,73 m 2
• Retinopatia
• Neuropatia
• ITB <0,9
Parte 4.4 – André

Adultos com Aumento da Pressão

Arterial ou hipertensão
 RECOMENDAÇÕES

I A Em adultos com pressão arterial elevada (PA) ou hipertensão, incluindo os que

necessitam de medicações anti-hipertensivas, intervenções não farmacológicas são
recomendado para reduzir PA. Esses incluem:
• perda de peso
• um padrão alimentar saudável para o coração
• redução de sódio
• suplementação dietética de potássio
• aumento da atividade física com um programa de exercícios
• álcool limitado
I A/C Em adultos com um risco estimado de 10 anos para ASCVD * de 10% ou mais e
PA sistólica (PAS) média de 130 mmHg ou superior ou PA diastólica média
(PAD) de 80 mmHg ou superior, recomenda-se o uso de medicamentos para baixar a PA
para prevenção primária de DCV
I B/C Em adultos com hipertensão confirmada e um risco de 10 anos de evento ASCVD de 10%
ou superior, recomenda-se um alvo PA inferior a 130/80 mmHg
I B/C Em adultos com hipertensão e doença renal crônica, o tratamento para um objetivo da PA
de menos de 130/80 mmHg é recomendado
I B/C Em adultos com DM2 e hipertensão, tratamento medicamentoso
anti-hipertensivo deve ser iniciado a uma PA de 130/80 mm Hg
ou superior, com uma meta de tratamento de menos de 130/80
mmHg
I C Em adultos com um risco estimado de 10 anos de ASCVD <10% e uma
PAS de 140 mmHg ou superior ou PAD de 90 mmHg ou superior,
iniciação e uso de medicamentos hipotensores são recomendados
I B/C Em adultos com hipertensão confirmada sem marcadores adicionais
de aumento do risco de ASCVD, um alvo de PA inferior a 130/80
mmHg pode ser razoável
 Nos Estados Unidos, a hipertensão é responsável por mais mortes por ASCVD
do que qualquer outro fator de risco modificável para ASCVD. A prevalência
de hipertensão (definida como pressão arterial sistólica [PAS] ≥130 mmHg ou
pressão arterial diastólica [PAD] ≥ 80 mmHg) entre adultos norte-americanos
é de 46%; é maior nos negros do que nos brancos, Asiáticos e hispano-
americanos; e aumenta drasticamente com o aumento da idade.
 Em uma meta-análise de 61 estudos prospectivos, observou-se associação log-
linear entre os níveis de PAS 115 a 180 de mmHg e PAD 75 a 105 mmHg e risco
de ASCVD. Nessa análise, 20 mmHg maior PAS e 10 mmHg mais elevados de
PAD foram associados com uma duplicação do risco de morte por acidente
vascular cerebral, doença cardíaca ou outra doença vascular.
 Um risco aumentado de ASCVD associado a maior PAS e PAD foi relatado em
um amplo espectro etário, de 30 a 80 anos de idade. Embora o risco relativo
de incidência de DCV associada a maior PAS e PAD é menor em idades mais
avançadas, o aumento relacionado ao risco absoluto é maior em idosos (≥65
anos), dado o maior risco absoluto de DCV em idade mais avançada.
 As intervenções não farmacológicas são eficazes na redução da PA e podem
ser suficientes para prevenir hipertensão arterial e atingir a meta de pressão
arterial em alguns indivíduos com hipertensão, e são o manejo daqueles com
medicação anti-hipertensiva .
 Além disso, a combinação recomendada de intervenções não farmacológicas
demonstraram aumentar o impacto na redução da PA. A intervenção não
farmacológica é a terapia preferida para adultos com PA elevada e uma
terapêutica de primeira linha adequada para adultos com hipertensão de fase
1, com uma estimativa de Risco ASCVD <10%.
 A adesão e o impacto da terapia não farmacológica devem ser avaliados
dentro de 3 a 6 meses.
Limiares e recomendações da PA para
tratamento
Melhores Intervenções Não-Farmacológicas Provadas
para Prevenção e Tratamento de Hipertensão
Intervenção Não farmacológica Objetivo Impacto Aproximado na PAS
Perda de peso / gordura corporal Melhor objetivo é o peso corporal -5 mm Hg (Normotenso)
ideal, mas visar pelo menos uma -2/3 mm Hg (Hipertenso)
redução de 1 kg em peso corporal
para a maioria dos adultos que
estão com sobrepeso.
Esperar cerca de 1 mm Hg para
cada redução de 1 kg em peso
corporal.

Dieta Saudável / Dieta DASH Consumir uma dieta rica em -11 mm Hg

padronizada frutas, vegetais inteiros grãos e -3 mm Hg
baixo teor de gordura lacticínios,
com reduzido conteúdo de
saturado e gordura total.

Reduzida ingestão de sódio O objetivo ideal é <1500 mg / d, -5/6 mm Hg

mas visar pelo menos 1000 mg /d -2/3 mm Hg
na redução na maioria adultos.
Intervenção Não farmacológica Objetivo Impacto Aproximado na PAS

Melhorada ingestão de potássio Visar em 3500–5000 mg / d -4/5 mm Hg

preferencialmente em consumo de -2 mm Hg
um dieta rica em potássio.
Aeróbico • 90–150 min / sem -5/8 mm Hg
• 65% a 75% frequência cardíaca -2/4 mm Hg
reserva
Resistência dinâmica • 90–150 min / sem -4 mm Hg
• 50% a 80% 1 rep maximum -2 mm Hg
• 6 exercícios, 3 séries / exercício;
10 repetições / série
Resistência isométrica • 4 × 2 min (aperto de mão), 1 -5 mm Hg
min descanso entre exercícios, 30% -4 mm Hg
a 40% de contração voluntária
máxima, 3 sessões por sem
• 8 a 10 semanas
Moderação Moderação em ingestão de álcool. -4 mm Hg
em álcool Em indivíduos que bebam álcool, -3 mm Hg
ingestão reduzir álcool para:
• Homens: ≤2 bebidas diárias
• Mulheres: ≤1 bebidas diárias
Tratamento do Uso do Tabaco
RECOMENDAÇÕES
I A Todos os adultos devem ser avaliados em todas as consultas de saúde para uso de
tabaco e seu status de uso do tabaco registrado como um sinal vital para facilitar a
cessação do tabagismo
I A Para alcançar a abstinência do tabaco, todos os adultos que usam tabaco devem
estar firmemente aconselhado a sair
I A Em adultos que usam tabaco, uma combinação de intervenções comportamentais
mais
a farmacoterapia é recomendada para maximizar as taxas de abandono
I B Em adultos que usam tabaco, a abstinência do tabaco é recomendada para reduzir
Risco de ASCVD
IIa B Para facilitar a cessação do tabagismo, é razoável dedicar pessoal treinado para
tratamento do tabaco em todos os sistemas de saúde
III:Prejuí B Todos os adultos e adolescentes devem evitar a exposição ao fumo passivo para
zo reduzir o risco de ASCVD
 O uso do tabaco é a principal causa evitável de doença, incapacidade e morte
nos Estados Unidos.
 Fumar e tabaco sem fumaça (por exemplo, o uso de tabaco de mascar)
aumentam o risco de mortalidade por todas as causas e é uma causa de
ASCVD.
 O fumo passivo é uma causa de ASCVD e acidente vascular cerebral, e quase
um terço das mortes por doença coronariana são atribuíveis ao tabagismo e à
exposição ao fumo passivo. Até baixos níveis de tabagismo aumentam os
riscos de infarto agudo do miocárdio; assim, reduzir o número de cigarros por
dia não elimina totalmente o risco. Healthy People 2020 recomenda que o
tratamento de cessação em cuidados clínicos as configurações devem ser
expandidas, com acesso a tratamento comprovado de cessação fornecido a
todos os usuários de tabaco.
 Sistemas eletrônicos de entrega de nicotina (ENDS), frequentemente
chamados de e-cigarros, são uma nova classe de tabaco produto que emite
aerossol contendo partículas finas e ultrafinas, nicotina e gases tóxicos que
podem aumentar o risco de doenças cardiovasculares e pulmonares.
 Arritmias e hipertensão com o uso de e-cigarros também tem sido relatado. O
uso crônico está associado a aumentos persistentes na estresse oxidativo e
estimulação simpática em indivíduos jovens e saudáveis.
Recomendações com Tratamento Farmacológico
 Patch (adesivo): 21 mg / 14 mg ou 7 mg - Dose inicial: 21 mg para> 10 CPD; 14 mg para <10
CPD
 Irritação local possível; evitar com doença de pele; pode remover para dormir se
necessário
 Chiclete/ Pastilha: 2 mg ou 4 mg Dose inicial: 4 mg se o primeiro uso de tabaco for ≤ 30 min
depois de acordar; 2 mg se primeiro tabaco o uso é> 30 min após acordar; máximo de 20
pastilhas ou 24 pedaços de goma / d.
 Soluços / dispepsia possíveis; evitar alimentos ou bebidas 15 min antes e depois de usar
 Spray nasal: 10 mg / mL - Dose inicial: 1-2 doses / h (1 dose = 2 pulverizações); máximo de 40
doses / d
 Irritação local possível; evitar com distúrbios nasais ou reativas das vias aéreas
 Inalador oral 10, 10 mg cartucho - Dose inicial: Inalar por 20 min / cartucho a cada 1-2 h; no
máximo 6-16 cartuchos / d; afunilar mais de 3-6 meses
 Tosse possível; evitar com reativo distúrbios das vias aéreas
 Bupropiona: 150 mg uma vez ao dia (am) por 3 dias; depois, 150 mg duas vezes ao dia; pode
utilizar em combinação com NRT
 Evitar com histórico / risco de convulsões, transtornos alimentares, inibidores da MAO, ou
Inibidor do CYP 2D6
 Vareniclina (Chantix): 0,5 mg ou 1 mg - 0,5 mg uma vez ao dia (am) por 3 dias; então 0,5 mg
duas vezes ao dia por 4 d; depois 1 mg duas vezes por dia pacote seguido de continuação
pacote) para 3-6 meses
 Náusea comum; tome com comida. Dosagem renal necessária. Interações medicamentosas
muito limitadas; quase exclusivo depuração renal.
Recomendações quanto ao uso de AAS
RECOMENDAÇÕES
IIb A Uma dose baixa de aspirina (75-100 mg por dia) pode ser
considerada para prevenção da ASCVD entre adultos selecionados de
40 a 70 anos de idade de maior risco de ASCVD, mas não no aumento
do risco de sangramento

III:Preju B A aspirina em baixas doses (75-100 mg por via oral por dia) não deve
ízo ser administrada de rotina para a prevenção primária de ASCVD
entre adultos> 70 anos de idade

III:Preju C A aspirina em baixas doses (75-100 mg por dia, por via oral) não deve
ízo ser administrada prevenção primária de ASCVD entre adultos de
qualquer idade que estão em risco de sangramento
 Durante décadas, a aspirina foi amplamente administrada para a prevenção
da ASCVD. Ao inibir irreversivelmente as plaquetas a aspirina reduz o risco de
aterotrombose, mas também aumenta o risco de sangramento,
particularmente no trato gastrointestinal.
 A aspirina está bem estabelecida para prevenção secundária de ASCVD e é
amplamente recomendado para essa indicação. No entanto, na prevenção
primária, o uso de aspirina é mais controverso. Porque pessoas sem ASCVD
anterior são inerentemente menos propensas a ter no futuro eventos ASCVD
do que aqueles com histórico anterior, sendo mais difícil para os médicos e
pacientes equilibrarem benefícios e malefícios da aspirina profilática para
prevenção primária.
 Essa incerteza é refletida diretrizes internacionais, em que, por exemplo, a
aspirina não é recomendada nas diretrizes europeias para prevenção primária
de ASCVD, mas é recomendada em diretrizes anteriores dos EUA para
prevenção para adultos que têm risco elevado de ASCVD com base nos fatores
de risco tradicionais. Para além desta controvérsia, são realizados mais
recentemente ensaios de prevenção primária que, em contraste com ensaios
clínicos, mostraram um benefício global menor da aspirina profilática ao lado
da co-administração de tratamentos preventivos contemporâneos da ASCVD,
como na terapia de hipertensão baseada em evidência e terapia de
colesterol.
Considerações sobre custo e valor

 Valor em cuidados de saúde pode ser definido como os benefícios de saúde

incrementais de uma terapia ou procedimento em relação ao seu custos
líquidos de longo prazo. A consideração de custo e valor no suporte ao
processo de desenvolvimento de diretrizes principais objetivos, incluindo:
 1) aumentar o valor geral na prestação de cuidados cardiovasculares
 2) envolver profissionais de saúde nas decisões de cuidado desafiadoras que
devem ser tomadas para aumentar o valor do sistema de saúde dos EUA.
 A integração de avaliações de valor em nossas diretrizes nacionais envolve
metodologias e inerentes desafios, incluindo:
 1) variabilidade nos custos em diferentes contextos de saúde
 2) variabilidade nos custos e benefícios em diferentes subgrupos de pacientes
 3) variabilidade ao longo do tempo
 4) variabilidade em quem suporta do resultado de saúde (ou seja, tipicamente
o paciente individual) versus quem suporta o ônus do custo (por exemplo,
muitas vezes se espalhar para além do indivíduo para terceiros pagadores,
contribuintes)
 5) uma inadequada base de literatura sobre a qual se pode fazer uma
avaliação sólida, baseada em evidências, de certas terapias específicas
Conclusão
A maioria dos eventos ASCVD é evitável através de prevenção primordial (ou seja, a
prevenção do desenvolvimento do fator de risco ) e controle de fatores de risco
cardiovasculares tradicionais.
 Evitar o tabaco é criticamente importante para a prevenção da ASCVD, e todos os
adultos devem se esforçar para se envolver em atividades físicas na maioria dos
dias da semana e aderir a um padrão alimentar saudável para ajudar a reduzir o
risco futuro de ASCVD
 Uma dieta rica em frutas, legumes e grãos integrais é essencial. Peixes, legumes e
aves são as fontes preferidas de proteína. Minimizar o consumo de gorduras trans ,
adição de açúcares (incluindo açúcar-adoçado bebidas), carnes vermelhas, sódio e
gorduras saturadas também é importante.
 Os médicos devem trabalhar em parceria com os pacientes para avaliar sua
prontidão para melhorias sustentadas no estilo de vida, identificar mudar, e
incentivá-los a tentar atingir metas mensuráveis e continuar a monitorar seu
progresso. Finalmente, determinantes sociais do risco de ASCVD - e seu impacto
na capacidade do paciente de prevenir ou tratar fatores de risco - deve ser levado
em conta.
 Os médicos precisam considerar a alfabetização em saúde dos pacientes e níveis
de educação e avaliar a motivação dos pacientes para melhorar seus hábitos de
vida.
 O objetivo do clínico é combinar a intensidade dos esforços preventivos com o
risco absoluto de um indivíduo para um futuro evento ASCVD e com a
disposição e capacidade do indivíduo de implementar ações preventivas
estratégicas. A estimativa de risco é imperfeita e baseada em médias de
grupo que são então aplicadas a pacientes. O clínico deve equilibrar a
compreensão do risco estimado de ASCVD de um paciente com potencial
benefícios e risco adverso da terapia farmacológica no contexto de uma
discussão de riscos.

 Esta diretriz de prevenção primária se esforça para fornecer aos médicos as

informações necessárias para ajudar os pacientes reduzem o risco de ASCVD e
os incentivam a fazer mudanças mais saudáveis quando necessário