Grupo de Estudos da tica na Educao em Sade

Aspectos ticos do Final de Vida

Prof. Maria Elizabeth Urtiaga

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Morte
... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente. E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sbios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a ser derrotada, fomos possudos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. .. a morte no algo que nos espera no fim. companheira silenciosa que fala com voz branda, sem querer nos aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando sabedoria de viver. Quem no pensa e no reflete sobre a morte, acaba por esquecer da vida. Morre antes, sem perceber"
Ruben Alves
Prefcio: A morte como conselheira. In: Cassorla RMS, coordenador. Da morte: estudos brasileiros. Campinas: Papirus 1991:11-5.

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Aspectos ticos do Final de Vida

O Paciente Terminal
Existe um determinado momento na evoluo de uma doena que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente no mais salvvel, ou seja, est em processo de morte inevitvel. Este conceito no abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma funo orgnica atingida, mesmo tratando-se de um rgo nobre. Refere-se quele momento em que as medidas teraputicas no aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer.

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O Paciente Terminal
O tratamento, neste caso, torna-se ftil ou pressupe sofrimento. Neste momento, a morte no mais vista como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrrio, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trar alvio ao sofrimento.

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A Biotica emerge no contexto cientfico como uma reflexo sobre tudo o que interfira no respeito qualidade e dignidade da vida, representando o resgate da tica, da condio plena de cidadania e do respeito s diferenas.

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Biotica nada mais dos que os deveres do ser humano para com o outro ser humano e de todos para com a humanidade.
Andr Comte-Sponville

Bom dia, angstia ! So Paulo: Martins Fontes, 1997:61.

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Biotica a reflexo sobre a adequao ou inadequao de aes envolvidas com a vida.

Competncia Cientfica Conhecimento Tecnologia Tcnica

Competncia Humanista Sabedoria Confiana tica

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Princpios da Biotica

Alguns autores no distinguem estes dois princpios, mas h diferena em fazer o bem e evitar fazer o mal

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Biotica e Terminalidade

Evitar submeter o paciente a intervenes cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefcio eventualmente conseguido.

Evitar intervenes que determinem desrespeito dignidade do paciente como pessoa.

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Biotica e Terminalidade

O princpio da autonomia, frente ao paciente terminal, est secundariamente situado em relao beneficncia e no-maleficncia. Estes pacientes apresentam algumas peculiaridades em relao aplicao deste princpio. Alguns estudos demonstraram que no mximo 23% desses pacientes, devido ao grave comprometimento de sua doena, apresentam condies de sensrio adequadas para realizar a opo.

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Biotica e Terminalidade

O exerccio do princpio da autonomia na situao do paciente terminal, em razo da dificuldade e abrangncia de tal deciso, mesmo para aqueles que no estejam emocionalmente envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa deciso deve ser unilateral, muito pelo contrrio, ela deve ser consensual da equipe e da famlia.

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Biotica e Terminalidade

O princpio da justia deve ser levado em conta na deciso final, embora no deva prevalecer sobre os princpios da beneficncia, da nomaleficncia e da autonomia. Se consenso que um paciente, mesmo em estado crtico, ser beneficiado com um determinado tipo de medicao, a despeito de que o produto esteja escasso no hospital, preservam-se os princpios da beneficncia e da autonomia sobre os da justia. Se o paciente est na fase de morte inevitvel, e so oferecidos cuidados desproporcionais, estaremos utilizando recursos que poderiam ser aplicados em outros pacientes.

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Hierarquizao e Aplicao dos Princpios da Biotica na Evoluo de uma Doena.

Doena
Vida Salvvel
Preservao da vida Alvio do Sofrimento Beneficncia No-Maleficncia

(beneficncia, no-maleficncia, autonomia e justia)

Morte Inevitvel
Alvio do Sofrimento
Inverso de Expectativas

Preservao da vida No-Maleficncia Beneficncia

Autonomia Justia

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Psicodinmica do Paciente Terminal

Os pacientes ou seus familiares normalmente passam pelos mesmos estgios quando recebem uma m notcia. Estes estgios foram classificados por Kbler-Ross para pacientes que estavam morrendo.
Os estgios so os seguintes:

Choque inicial Negao e isolamento Raiva

Barganha Depresso Aceitao

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Psicodinmica do Paciente Terminal

O primeiro dos perodos identificados por Kbler Ross no processo de morte a negao, quando o paciente se recusa a aceitar que tem uma condio fatal. Depois se seguem a raiva, a negociao, a depresso e a aceitao de que a morte inevitvel. Os perodos, advertiu Kbler Ross, no se sucedem de forma ordenada e excludente, mas podem misturar-se, em particular durante o da negociao, quando o paciente pensa que caso se submeta a um determinado tratamento, ou se fizer dieta ou exerccio, talvez possa reverter sua condio. O reconhecimento de que a negociao no possvel com a morte, freqentemente leva quarta fase, que a depresso. A etapa final a aceitao, quando a pessoa reconhece sua mortalidade e a proximidade do fim.

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Psicodinmica do Paciente Terminal

A compreenso deste processo pode auxiliar o profissional de sade a entender estes sentimentos e a auxiliar estas pessoas de uma forma mais adequada a esta situao de crise. Muitas pessoas abordam as situaes de crise apenas pelo seu lado ameaador, pelo risco envolvido. Porm, desde os antigos chineses, a palavra crise tambm comporta uma interpretao de oportunidade, de uma chance de crescimento. Desta forma, uma m notcia pode ser tambm ser geradora de crescimento, pessoal ou familiar, s vezes associado a muito sofrimento, mas que pode ser suportado desde que entendido e elaborado adequadamente.

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Psicodinmica do Paciente Terminal

O sentimento de esperana tambm pode estar presente, paralelamente, a partir do estgio da "Raiva". Os profissionais de sade podem auxiliar os pacientes e familiares a associar a esperana, com base na realidade, a todos os demais estgios.

Kbler Ross E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes, 1992:274.

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Morte

Morte Tranqila
Morte tranqila aquela em que a dor e o sofrimento so minimizados por paliao adequados, na qual os pacientes no so abandonados ou negligenciados, e na qual os cuidados com aqueles que no vo sobreviver so avaliados to importantes como aqueles que so dispensados a quem ir sobreviver.
Hastings Ctr Report,26:6,1996 Francisconi/2000

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Distansia

"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento".

Dicionrio Aurlio

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Distansia

Distansia significa prolongamento exagerado da morte de um paciente. O termo tambm pode ser empregado como sinnimo de tratamento intil. Trata-se da atitude mdica que, visando salvar a vida do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta no se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinao teraputica", nos Estados Unidos de "futilidade mdica" (medical futility). Em termos mais populares a questo seria colocada da seguinte forma: at que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando no h mais esperana de reverter o quadro?
Lo Pessini Distansia : at quando investir sem agredir- Revista Biotica vol. 1 n. 2 1993.

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Caso Clnico
Em 1973, Dax Cowart, 25 anos, foi vtima de queimaduras severas causadas por exploso de gs butano. Levado Unidade de Queimados do Hospital Parkland, Dallas, foi diagnosticado como tendo queimaduras graves em 65% da superfcie corporal. Suas mos e face sofreram queimaduras de terceiro grau e seus olhos foram severamente lesados. Foi institudo tratamento em UTI. Depois de um perodo inicial em que sua sobrevivncia estava sob risco, estabilizou, mas sobreveio a amputao de vrios dedos e a remoo de seu olho direito. Durante a maior parte do 232 dias de hospitalizao em Parkland e nas poucas semanas em que esteve no Instituto de Reabilitao e Pesquisa do Texas, em Houston, e tambm em sua estada subseqente por seis meses na seo mdica da Universidade do Texas. Dax, repetidamente, insistiu que o tratamento deveria ser interrompido, pedindo para que o deixassem morrer. Em que pese sua demanda, os tratamentos para as queimaduras foram continuados, enxertos de pele foram realizados, e nutrio e lquidos foram mantidos. Dax teve alta totalmente cego, com um mnimo uso de suas mos, com vrias cicatrizes e dependente de outros em suas necessidades pessoais.

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Conscincia

Estes que a esto, Atravancando o meu caminho, Eles passaro, ... eu passarinho
Mrio Quintana

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Eutansia

uma morte serena, sem sofrimento. Oposto de distansia. Prtica pela qual se busca abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente reconhecidamente incurvel. Na Holanda, em torno de um sexto das mortes anuais decorrente de eutansia.

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Eutansia
A eutansia considerada, na maior parte dos pases, como uma conduta no aceita, e at mesmo condenada na atividade mdica, do ponto de vista tico, moral e legal. Entre seus riscos, citam-se pelo menos trs: .

Possibilidade de erro. Possibilidade de abuso. Corroso da relao mdico x paciente.

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Eutansia
No sentido de minimizar ou atenuar as conseqncias deste ato, distinguemse, em funo do tipo de atitude tomada, duas modalidades de eutansia:

Ativa:

que seria provocar a morte rpida, atravs de uma ao deliberada, como, por exemplo, uma injeo intravenosa de potssio.

Passiva: que seria deixar morrer atravs da suspenso de uma medida vital, e

que levaria o paciente ao bito em um espao de tempo varivel. Ambas as medidas, filosoficamente, tm o mesmo significado.

Jeferson Piva Anlise de Possveis Condutas Frente ao Paciente Terminal Revista Biotica v.1 n.2. 1993.

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Ortotansia
Seguindo a seqncia da aplicao dos princpios ticos, to logo seja definido que o paciente no mais salvvel, nossos esforos devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo". Essa postura est muito distante da promoo do bito, como proposto pela eutansia que, luz dos conhecimentos atuais, no se enquadra nem no princpio da beneficncia nem no da no-maleficncia.

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Ortotansia
Uma das recomendaes dos consensos sugere que, uma vez tomada a deciso de suspenso de suporte de vida em paciente terminal, a ateno da equipe deve ser dirigida no sentido de aliviar-lhe o sofrimento e o da sua famlia, bem como assegurar-lhe uma morte mais digna. A equipe tem a obrigao de continuar com os cuidados de higiene e conforto, e com o tratamento para a dor e o sofrimento. Para tanto, analgsicos e ansiolticos podem ser usados, ainda que, como para-efeito, possam determinar depresso da funo crdio-respiratria e, indiretamente, apressar a morte do paciente.
Jeferson Piva - Anlise de Possveis Condutas Frente ao Paciente Terminal Revista Biotica v.1 n.2. 1993.

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Modos de Morrer em UTI

No Resposta a Reanimao Plena Deciso de No Reanimar- ONR No Implantao de Medidas de Suporte de Vida Retirada de Medidas de Suporte de Vida Morte Enceflica

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Modos de Morrer em UTI No Resposta a Reanimao Plena

Morte que sobrevm mesmo com um manejo agressivo em Unidade de Terapia Intensiva incluindo tentativas de reanimao plena

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Modos de Morrer em UTI Deciso de No Reanimar - ONR

Tambm denominada de ordem de no reanimao (do-not-ressucitate order - DNR). uma deciso prvia a ocorrncia de uma parada crdio-respiratria, devidamente discutida com toda a equipe, o paciente ou familiares, no sentido de no implantar as medidas de reanimao.

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Modos de Morrer em UTI

No Implantao de Medidas de Suporte de Vida
Deciso de no implantar medidas de suporte de vida, que seriam medicamente apropriadas e potencialmente benficas, pelo entendimento de que o paciente morrer sem a teraputica em questo. As medidas propostas so consideradas fteis, por no alterarem o prognstico do paciente.

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Modos de Morrer em UTI Retirada de Medidas de Suporte de Vida

Retirada de medidas teraputicas com a finalidade explcita de no substituir por um tratamento alternativo equivalente. Est claro que o paciente ir morrer no seguimento da alterao do processo teraputico. Esta retirada est moralmente e tecnicamente justificada apenas quando as medidas forem consideradas fteis.

Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM. A national survey of end-of-life care for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1163-1167.

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Modos de Morrer em UTI Morte Enceflica

A morte enceflica ser caracterizada atravs da realizao de exames clnicos e complementares durante intervalos de tempo variveis, prprios para determinadas faixas etrias. Os dados clnicos e complementares observados quando da caracterizao da morte enceflica devero ser registrados no termo de declarao de morte enceflica. As instituies hospitalares podero fazer acrscimos ao presente termo, que devero ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdio, sendo vedada a supresso de qualquer de seus itens. A morte enceflica dever ser conseqncia de processo irreversvel e de causa conhecida. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de morte enceflica so: coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supraespinal e apnia.

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Modos de Morrer em UTI Morte Enceflica

Os intervalos mnimos entre as duas avaliaes clnicas necessrias para a caracterizao da morte enceflica sero definidos por faixa etria, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas; b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas; c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas; d) acima de 2 anos - 6 horas. Os exames complementares a serem observados para constatao de morte enceflica devero demonstrar de forma inequvoca: a) ausncia de atividade eltrica cerebral ou, b) ausncia de atividade metablica cerebral ou, c) ausncia de perfuso sangnea cerebral.

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Modos de Morrer em UTI Morte Enceflica

O termo de Declarao de Morte Enceflica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnstico da morte enceflica devero ser arquivados no prprio pronturio do paciente. Constatada e documentada a morte enceflica, dever o Diretor-Clnico da instituio hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsveis legais do paciente, se houver, e Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado.

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Consenso da Equipe de Sade

Certeza do diagnstico Certeza do prognstico Conduta standard Legalidade da conduta proposta Desejo do paciente/representante Parecer da equipe Expectativa da comunidade

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Avaliao da tica do Final de Vida: Um Estudo Qualitativo entre Profissionais de Sade e Familiares de Pacientes de uma UTI Geral

O trabalho permitiu concluir que os mdicos da UTI investigada agem em prol da beneficncia e da nomaleficncia com os pacientes em cuidado intensivo, permanecendo uma lacuna na relao com os familiares. Esta uma questo que necessita ser discutida, pois pode auxiliar o mdico na tomada de decises que mobilizam sentimentos ambivalentes, como os que ocorrem no cotidiano do ambiente das UTIs quando nos referimos aos cuidados do final de vida.
SILVA, A.T.; ADOLFO, B.;LEITE, C.; NAVA, C.; JUNGES, K. T; URTIAGA, M. Universidade Federal de Pelotas

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Dignidade

Esta vida uma estranha hospedaria, De onde se parte quase sempre s tontas, Pois nunca as nossas malas esto prontas, E a nossa conta nunca est em dia.
Mrio Quintana

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