Cardiologia

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

ARRITMIAS CARDACAS II 2007

Murilo Gurios Bittencourt

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Ritmo Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico
    

Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Freqncia entre 60 e 100 bpm P entre +30 e +90

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Taquicardia Sinusal


Fisiolgica


Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes

Farmacolgica
 

Atropina, Adrenalina, F agonistas Caf, Fumo, lcool

Patolgica


Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficincia Cardaca

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Taquicardia Sinusal
Diagnstico Clnico
   

Palpitaes, no ocorrem falhas Associada causa desencadeante Incio e trmino no abruptos Exame fsico  Taquicardia  B1 com intensidade constante

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Taquicardia Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico  Freqncia acima de 100 spm  Ritmo regular  Enlace A/V

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Bradicardia Sinusal


Fisiolgica  Atletas  Qualquer pessoa durante o sono Farmacolgica  Digital  Morfina  F bloqueadores Patolgica  Estimulao vagal pelo vmito  Hipotireoidismo  Hipotermia  Fase aguda do IAM inferior

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Bradicardia Sinusal
Diagnstico Clnico
 

Geralmente assintomtica Quando acentuada pode causar tonturas e sncope Exame fsico  Bradicardia  A FC aumenta com o exerccio (flexes no leito)

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Bradicardia Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico  Freqncia cardaca abaixo de 60 spm  Ritmo regular  Enlace A/V

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Arritmia Sinusal


Variao entre dois batimentos acima de 0,12 sec. Geralmente tem relao com a respirao


Arritmia sinusal respiratria  Comum em crianas  No necessita tratamento

Mais raramente pode no ter relao com a respirao



Pode ser manifestao de Doena Degenerativa do N Sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

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Arritmia Sinusal Respiratria

 

   

Assintomtica Variao da FC com a respirao  Acelera-se na Inspirao  Diminui na Expirao Na apnia a FC fica regular Comum em crianas No patolgica No necessita tratamento

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Extrassstoles


Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestaes clnicas
 

Assintomticas Palpitaes, falhas, soco no peito Sstole prematura geralmente sem onda de pulso Pausa prolongada ps extrassstole, seguida por B1 de intensidade maior

Exame fsico


A origem das extrassstoles s pode ser identificada pelo ECG

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Extrassstole Atrial

Diagnstico Eletrocardiogrfico  Ritmo irregular  Onda P de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado


As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a anlise deve ser feita na mesma derivao)

O complexo QRS geralmente normal

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Extrassstole Atrial
 

Comum em pessoas normais Desencadeada por tenso emocional, caf, fumo lcool Eventualmente pode iniciar
  

Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando:  Causar desconforto importante  Desencadear arritmias mais srias

Tratamento
 

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Extrassstole Juncional ou Nodal

Diagnstico Eletrocardiogrfico  Ritmo irregular  Onda P:  Geralmente ocorre despolarizao atrial retrgrada, portanto temos onda P negativa em D2 , D3 , aVF  Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS, dependendo do local de origem da extrasssstole no n AV  Pode estar ausente  O complexo QRS geralmente normal

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Extrassstole Juncional ou Nodal

 

Bem menos comum que a extrasstole atrial Desencadeada por tenso emocional, caf, fumo lcool Eventualmente pode iniciar
  

Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando:  Causarem desconforto importante  Desencadearem arritmias mais srias

Tratamento
 

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Extrassstole Ventricular
um batimento precoce que se origina nos ventrculos comum em pessoas normais e no tem mau prognstico Quando ocorre como manifestao de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte sbita Nas sndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilao ventricular Quando associada a medicamentos ex. intoxicao digitlica pode levar a um ritmo letal

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Extrassstole Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico  Ritmo irregular  Onda P sinusal geralmente est oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassstole  O complexo QRS
  

Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

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Extrassstole Ventricular

Extrasstole Ventricular Monomrfica

Extrasstole Ventricular Polimrfica

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Extrassstole Ventricular

A onda P que antecede cada QRS alargado no prematura, portanto, no uma extrassstole atrial com conduo aberrante, alm disto, o intervalo PR mais curto que o dos batimentos sinusais conduzidos. Estes complexos largos so extrasssstoles ventriculares tardias, to tardias que tem uma onda P que os antecede. Uma extrassstole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta pela extrassstole, ou uma onda P aps a extrassstole,produzida por conduo retrgrada

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Perodo Refratrio

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Extrasstole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia Ventricular

  

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV o mesmo da TV

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Extrasstole Ventricular em Salva

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Tratamento da Extrassistolia Ventricular



Pessoas normais


No necessitam tratamaneto


Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
  

Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

 

Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias


Tratar arritmias sintomticas



Amiodarona ?

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Tratamento da Extrassistolia Ventricular



Pessoas normais


No necessitam tratamaneto


Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
  

Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

 

Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias


Tratar arritmias sintomticas



Amiodarona ?

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Tratamento da Extrassistolia Ventricular



Pessoas normais


No necessitam tratamaneto


Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
  

Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

 

Lidocana Difenilhidantoina IV ?100mg IV de 5 em 5 min at a supresso da arritmia (DM 1,gr)A

Miocardiopatias


Tratar arritmias sintomticas



Amiodarona ?

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Tratamento da Extrassistolia Ventricular



Pessoas normais


No necessitam tratamaneto


Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
  

Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos

 

Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias


Tratar arritmias sintomticas



Amiodarona ?

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Taquicardia Supraventricular


Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxsticas O mecanismo a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com conduo AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias freqente em pacientes com Sndrome de Wolff Parkinson White

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Sndrome de Wolff Parkinson White



Vias anmalas de conduo AV (Feixes de Kent)  PR curto  Onda Delta Pacientes assintomticos Crises de TPSV

S. de Wolff Parkinson White Observar PR curto e onda Delta

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Wolff Parkinson White

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Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardacas

Reentrada
A B

HEINISCH, RH

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Taquicardia Supraventricular
  

Assintomticos no intervalo das crises Crises abruptas, durao varivel Exame fsico  FC alta, acima de 160 bpm.  B1 com fonese constante  Ritmo regular Repercusses dependem da FC e do miocrdio  Isquemia cardaca  Infarto do Miocrdio  Edema agudo de pulmo

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Taquicardia Supraventricular

Diagnstico Eletrocardiogrfico  FC entre 160 e 240 bpm  Ritmo regular  QRS geralmente normal  Onda P  Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente da P sinusal  Taquicardia juncional  Ausncia de Onda P  Onda P negativa em D2 D3 aVF

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL ADENOSINA 6MG EV BOLUS ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV BAIXO DBITO VERAPAMIL 5 A 10MG EV CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA 100J

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Massagem de seio carotdeo* Imerso da face em gua gelada Provocar o vmito

*AUSCULTAR AS CARTIDAS ANTES DA MASSAGEM

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Taquicardia Paroxstica Supraventricular

D1

D1

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

Sintomas leves Ausncia de Pr-excitao PrSintomas moderados Ausncia de Pr-excitao Pr-

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Sintomas severos ou PrPr-excitao

No necessita tratamento

ESCOLHA DO PACIENTE 0

Ablao com cateter

Sem sucesso
Ablao com cateter

Sem sucesso Medicamentos

Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99

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Ablao com Cateter

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Fibrilao Atrial
 

muito comum Etiologia  Valvopatia mitral  H.A.  Cardiopatia isqumica  Tireotoxicose  Pode ocorrer em pessoas normais Os trios despolarizam-se 400 a 700 vzes/minuto, como conseqncias:  Perda da contrao atrial (DC 20%)  Formao de trombos atriais embolias sistmicas e pulmonares

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Fibrilao Atrial
Diagnstico clnico  Por uma complicao  Descompensao de uma ICC  Embolias  Palpitaes  Assintomtico Exame fsico  Ritmo cardaco irregular  FC varivel  Dficit de pulso (depende da FC)  Desaparece a onda A do pulso venoso

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Fibrilao Atrial

Diagnstico Eletrocardiogrfico  Ausncia da onda P  Presena de onda f (geralmente em V1 )  Espaos R-R variveis  QRS normal

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Fibrilao Atrial

v1

(ondas F)

v1

Trombo no Apndice Atrial

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Trombo de 5mm no apndice atrial esquerdo em um paciente com fibrilao atrial.

Trombos deste tamanho podem ocluir a artria cerebral mdia resultando em um AVC com importante sequela. Podem ser detectados apenas pelo ecocardiograma transesofgico e no pelo transtorcico.

N Engl J Med 1969;281:555

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Caractersticas da Fibrilao Atrial

DETECO INICIAL

PAROXSTICA Resoluo expontnea (geralmente < de 24 horas)

PERSISTENTE (Sem resoluo expontnea)

PERMANENTE*

*CARDIOVERSO MAL CARDIOVERSO SUCEDIDA OU NO REALIZADA

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Princpios do Tratamento da Fibrilao Atrial



Arritmia embolgena


O uso contnuo de anticoagulantes obrigatrio

A reverso da arritmia pode deslocar um trombo



S tentar reverso aps anticoagular por 40 dias

Nas primeiras horas (24-48) de instalao da arritmia o risco embolgeno pequeno



Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular previamente

Na dvida se FA aguda p CONSIDER-LA CRNICA

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Tratamento da Fibrilao Atrial

FIBRILAO ATRIAL FA AGUDA (< DE 48 H ) TRATAR CAUSAS REVERSVEIS FA CRNICA (" DE 48 H )

PACIENTE INSTVEL CARDIOVERSO SINCRONIZADA 100J

PACIENTE ESTVEL

AMIODARONA EV

ANTICOAGULANTE WARFARIN MANTER RNI 2,0 A 3,O

CONTROLAR A FC AMIODARONA DIGOXINA BETABLOQUEADOR DILTIAZEM

FA

SINUSAL

FA

FA CRNICA

DOENA ESTRUTURAL ? NO ALTA SEM MEDICAO SIM

? CARDIOVERSO SINCRONIZADA APS 4 SEM DE ? ANTICOAGULANTE

RITMO SINUSAL

ANTIARRTMICOS ANTICOAGULANTE?

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Fibrilao Atrial

D2

D2

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Taquicardia Ventricular
Conceito  a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqncia acima de 100 bpm. Geralmente est associada a cardiopatias graves Manifestaes clnicas  A repercusso ir depender da disfuno miocrdica pr existente e da freqncia ventricular  Pode levar a Fibrilao VEntricular Exame fsico  FC ao redor de 160 spm  Ritmo regular ou discretamente irregular

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Taquicardia Ventricular

Diagnstico Eletrocardiogrfico
  

FC: 100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P :

 

Com FC alta no so vistas Quando presentes no tem relao com o QRS

QRS: tem a mesma morfologia das extrassstoles ventriculares

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Tratamento da Taquicardia Ventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR

PACIENTE INSTVEL

PACIENTE ESTVEL

CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA 200J / 300J / 360J

AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS OU LIDOCANA 1,MG/KG IV EM BOLUS

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Fibrilao Ventricular

FV fina


FV grosseira

A atividade contrtil cessa e o corao apenas tremula O dbito cardaco zero, no h pulso, nem batimento cardaco PARADA CARDACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T

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Tratamento da Fibrilao Ventricular

 

O tratamento a desfibrilao eltrica A sobrevida depende da precocidade da desfibrilao Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente) H necessidade da disseminao de desfibriladores automticos que possam ser operados pr leigos

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Desfibriladores Externos Automticos

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Desfibriladores Externos Automticos

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Desfibrilao a Bordo de Aeronaves

Page, RL et al Circulation. 1998; 97: 1429-30. 1998 1429-