Insuficincia Respiratria

Ft. Hebert Walmor de Souza Santiago

Insuficincia Respiratria Aguda

IR Aguda a sbita incapacidade de o sistema respiratrio desempenhar sua principal funo, a troca gasosa.
Transferncia de O2 para o alvolo Transporte de O2 para o tecido (dbito cardaco) Remoo de gs carbnico (CO2) do sangue para o alvolo com conseqente eliminao desse gs.

Insuficincia Respiratria
IMPORTANTE A IRa se refere ao consumo tecidual de O2, logo alteraes na capacidade de transportar O2 dos pulmes s clulas como anemia grave, intoxicaes por monxido de carbono ou choques podem levar Ira mesmo com pulmes normais.

Classificao
Dificuldade de oxigenar = IRa Tipo I y Dificuldade de ventilar = IRa Tipo II
y

Tipo I
Hipoxemia y Alterao na relao V/Q
y

Efeito Shunt (fibrose, liquido, secreo, infeces) = Baixa relao V/Q Shunt completo V/Q= 0

>FR (hiperventila) / Volume minuto elevado y Com ou sem hipercapnia

y

Tipo II (Hipoventilao) (Hipoventilao)

Hipercapnia Cai a PaO2 (Hipoxemia) e sobe muito a PaCO2 y Causas so diminuio da FR, ou diminuio do VT ou aumento do Espao Morto. Doenas restritivas sseas, neuromusculares, bulbares, parenquimatosas y Em estados hipermetablicos possvel aumentar a capacidade respiratria em at 15 vezes sem fadiga, no entanto quando h algum mecanismo que impea, inicia-se a hipercapnia.
y y

Fisiopatologia
Hipoxemia

Baixas da FiO2 Grandes altitudes / Incndios Alterao V/Q Causa mais freqente de hipoxemia. Alguma alterao V/Q existe em indivduos hgidos. Nesse desequilbrio existe uma relao no coincidente da ventilao com a perfuso.

Fisiopatologia
Hipoxemia

Alteraes da relao V/Q

Shunt / Hipoventilao alveolar
x V/Q prximo de 0 (Pneumonia, SARA, EAP, DPOC, Asma, Atelectasias, Embolia, ICC, quase afogamento)

Efeito espao morto / V/Q muito acima de 1

x Embolia Pulmonar (efeito shunt por vasodilatao no territrio no obstrudo) x Choque circulatrio x Destruio dos septos alveolares (enfisema) x Hiperdistenso alveolar (PEEPi)

Fisiopatologia
Hipoxemia

Shunt direito-esquerdo

Alterao da difuso pulmonar Congesto / doenas intersticiais fibrosantes. y Extra pulmonar (anemia, diminuio do dbito)
y

Fisiopatologia
Hipoventilao

SNC
Apneia do sono central Drogas depressoras Hipotiroidismo Alcalose metablica Infarto, hemorragia, mielite, neoplasia

Fisiopatologia
Hipoventilao

Diminuio ou Perda do drive

TCE Hipertenso craniana com herniao Paralisia bulbar progressiva (ELA) Poliomielite Bulbar Leso expansiva cerebelar ou de tronco

Fisiopatologia
Hipoventilao

Leso Medular Alta (TRM C2 C3) y Neuropatia perifrica do Frnico Guillain Barr y Doenas neuromusculares
y

Miastenia Gravis Paralisia Peridica hiper ou hipocalmica Poliomiosite Distrofia Muscular

Fisiopatologia
Hipoventilao

Obstruo de Vias areas

Corpo estranho Edema de glote Macroaspirao (hemoptise macia / contedo gstrico) Traqueomalcea / Laringomalcea Infecco submandibular Tumores Apnia do sono obstrutiva

Fisiopatologia
Hipoventilao

Fadiga muscular respiratria / Excesso de secreo e broncoespasmo que aumentam o espao morto fisiolgico.
Crise asmtica grave DPOC exacerbado Pneumonia grave EAP TEP SDRA

Fisiopatologia
Hipoventilao

Doenas da parede torcica e da pleura

Toracoplastia Fibrotrax Cifoescoliose Espondilite Anquilosante Obesidade

Gradiente A- a (Alvolo arterial)O2 AP(A-a)O2 = {FiO2 (PB 47) (PaCO2/R) PaO2}

FiO2 = Frao inspirada de O2 PB = Presso Baromtrica Normal (em BH 680mmHg, O2 = 21%) 47 = Presso do vapor de gua nas vias areas R = Quociente respiratrio estimado em 0,8. Em casos de FiO2 superiores a 0,6 pode-se eliminar a correo pelo R.

Usualmente sempre se calcula utilizando o mximo de FiO2 e tambm o fator de correo R.

Gradiente A- a (Alvolo arterial)O2 ADiferena de O2 do A para a, quanto maior a diferena menor a troca.
Normogradiente = 100mmHg Aumentado = IR tipo I Normogradiente ou abaixo = IR tipo II

Diagnstico
Histria Clnica y Sintomas y Doenas de base y Medicaes com atuao no Sist. Resp. e/ou SNC

Diagnstico
Achados clnicos y Dispnia y Taquipnia y Alterao nvel de conscincia (irritabilidade, agressividade ou cefalia, sonolncia coma e morte) y Taquicardia compensar hipoxemia (elevao do dbito, vasodilatao arterial difusa seguida de depresso miocrdica, bradicardia, choques, arritmias, parada)

Diagnstico
Achados clnicos y Cianose (IRa avanada) / Sudorese y Tremor y Sudorese fria y Vasodilatao cutnea y Narcose (edema generalisado com da Co2)

Diagnstico
Exame fsico direcionado
O exame fsico do trax deve ser detalhado

Percusso e ausculta y Padro respiratrio y Tiragem y Musculatura acessria y Movimento paradoxal, do abdmen
y

Diagnstico
A presena na inspirao de assincronia toracoabdominal, com expanso do trax e retrao simultnea das pores superiores da parede abdominal, significa fadiga diafragmtica e risco de apnia eminente, sendo indicao para instalao de ventilao mecnica.

Diagnstico
Oximetria de Pulso
y

Avalia rapidamente presena de hipoxemia.

Diagnstico
Gasometria Arterial
PaO2 < 60mmHg ou PaCo2 >50mmHg

Confirma a presena de IR y Identifica a relao P(A-a)O2 y Revela distrbios cido base y Revela Hipercapnia y Permite calcular Shunt
y

Diagnstico
P(A-a)O2 = {FiO2 (PB 47) PaCO2/R} PaO2 Os valores so vlidos para indivduos respirando em ar ambiente ao nvel do mar. H autores que determinam que o clculo s confivel quando realizado a FiO2 de 21%. y Valores confiveis de gases arteriais somente so confiveis quando colhidos pelo menos 20 minutos depois de procedimentos fisioterpicos inalatrios ou mudana da FiO2. y DPOCs crnicos podem apresentar valores alterados mesmo na estabilidade clnica.
y

Diagnstico
y

Hipoxemia + >V/Q
Oferecer O2 suplementar, se a PaO2 sobe consideravelmente porque a relao de ventilao do paciente est inadequada. Em casos de shunt verdadeiro o paciente no responsivo a suplementao de O2 = Tipo II

Hipoxemia + Normogradiente = Tipo II y Hipercapnia + >V/Q = Tipo I y Hipercapnia + Normogradiente = Tipo II

y

Diagnstico
Valor referencial de PaO2 PaO2 = [96,2 (0,4 x idade em anos)] Estimativa de P(A-a)O2 P(A-a)O2 = [(idade em anos/4) + 4]

Gradao da IR PaO2/FiO2

Diagnstico
RX Trax (PA e Perfil) y Infiltrados difusos ou localizados como nos casos de pneumonia, atelectasia, EPA e DIP.
Unilateral IAM, Aspirao, Derrame pleural Bilateral EPA, Hemorragia, PNM
y

RX normal sugere investigao de DPOC agudizada, asma, tromboembolismo pulmonar (fatores de risco como imobilismo, PO, neoplasia), shunt direita-esquerda, pneumotorax. Outros como ECG

Hiperinsuflao / DPOC

Hiperinsuflao pulmo E aps aspirao de corpo estranho

Pneumotrax

PNM lobo mdio / Condensado

Condensao Pulmo E

Derrame pleural

Congesto Pulmonar / EAP

Congesto Pulmonar / SDRA

Condensao Bilateral / PNM

Condensao Bilateral + Hidropneumotrax

Interveno
Objetivos
Manter adequada a oxigenao e ventilao y Tratar a causa primria (IR pode ter causa mista)
y

Interveno
Manter prvias as vias areas y Evitar a aspirao (DL com protruso mandibular) y Cnula orofarngea (quando se espera retorno rpido da conscincia) y Entubao (casos de VM) y Cricotireoidotomia ou Traqueostomia (obstruo acima das cordas vocais e retirada de corpos estranhos)

Cnula Orofargea

Interveno
Oxignioterapia
y

Ofertar oxignio para todo IR tipo I:

Corrigir hipoxemia com a menor FiO2 possvel. Diminuir os efeitos da hipoxemia e a carga de trabalho do sistema cardiorespiratrio. Sat >91% PaO2 65 a 70 mmHg

Interveno
IMPORTANTE Cuidados na aplicao de O2 para DPOC e retentores crnicos de CO2. A elevada oferta de O2 poder cursar com o aumento do CO2 e levar a narcose. O CR bulbar estimulado pela CO2, nos pct DPOC devido a hipercapnia crnica o CR sensvel a oferta de O2.

Interveno
y

VNI ou VM para IR tipo II

A oxignioterapia pode melhorar de forma significativa a PaO2 mas no far a lavagem necessria de Co2 do organismo. H, inclusive, relatos de que, em pacientes com doenas neuromusculares, particularmente distrofias musculares, o uso do oxignio possa agravar a reteno de gs carbnico, desencadeando quadros de narcose por gs carbnico e bito.

Interveno
Suporte Ventilatrio Com o insucesso da Oxigenioterapia deve-se tentar antes da IOT a VNI.
y

O uso do CPAP pode levar a melhoras dramticas da oxigenao devido a efeitos fisiolgicos variados, tais como a expanso alveolar, o combate s microatelectasias e o aumento da capacidade residual, funcional. Est indicado apenas em pacientes sem comprometimento importante do nvel da conscincia. OBIPAP tm se mostrado bastante teis no manuseio de pacientes com IR do tipo II. Atualmente, so indicados, inclusive, para a manuteno de pacientes que necessitam de suporte ventilatrio domiciliar, crnico, tais como os portadores de molstias neuromusculares. Dentro do contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de estabilizao respiratria com Bipap podem ser efetuadas antes da entubao traqueal, em pacientes conscientes.

Referncia Bibliogrfica
PDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficincia respiratria. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 205-213, abr./dez. 2003. y Pneumologia
y

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