Residência Cirurgia

Cardiovascular
RES. Isaac Guimarães

ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

 Insuficiência Renal no pós
operatório de cirurgia cardíaca

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 Epidemiologia da IRA
► Ocorre em 5% dos pacientes internados
► 10-30% dos pacientes de Terapia Intensiva
► 1-5% dos pacientes submetidos a Cirurgia
Cardíaca
► Mortalidade da IRA dialítica no pós op
cirurgia cardíaca: média de 50-60%

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Classificação da Insuficiência renal

Pré-renal

Renal

Pós-renal

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 IRA Pré-renal

Resposta funcional do rim normal à

hipoperfusão

► Hemorragia intra e pós operatória

► Hemoconcentração
► Uso de drogas vasopressoras
► SBDC

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 IRA Renal

Geralmente associado à necrose tubular aguda

NTA

Fase inicial Manutenção Recuperação

↓FG; C/U ↓↓FG; ↑C/U; estab Poliúria, N: C/U

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IRA Pós-renal

Obstrutiva

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 Diagnóstico
► Nivel das escorias
► RFG
► Débito urinário
► Alterações ácido-base

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 Caracterização da IRA

Pré-renal Renal Pós-renal

Má perfusão Isquemia Obstrução

U/C:> 20:1 U/C:< 20:1 U/C:> 20:1
uNa: <20 uNa: >20 uNa: variável
FeNa: < 1 FeNa: > 1 FeNa: Variável
uOsm: > 500 uOsm: 250-300 uOsm: < 400

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 Fatores de risco para
desenvolvimento de IRA

Pré-operatórios Trans-operatórios Pós-operatórios

Idade avançada CEC prolongado Desidratação

Baixa fração de ejeção IR pré-existente SBDC
IR pré-existente CRM + TValvar Nefrotoxicidade

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Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006

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Glenn M. Chertow, MD, MPH; J. Michael Lazarus, MD; Cindy L. Christiansen, PhD;
E. Francis Cook, ScD; Karl E. Hammermeister, MD; Frederick Grover, MD; Jennifer Daley, MD
Preoperative Renal Risk Stratification Circulation. 1997;95:878-884

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Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade

N: 2.884; 7,9% desenvolveu IRA, 0,7%

nescessitou HD, Mortalidade de 28% dos
pacientes que nescessitaram HD e 1,8% dos
sem HD.

Colon PJ et al. Acute renal failure following

cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant, May.
14(5): 1158-62, 1999

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Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade
N: 42.773 pacientes. Em pacientes no pós
operatório de cirurgia cardíaca que
desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi
de 54% para os submetidos a CRM e 63,7% nas
trocas valvares. A IRA esta independentemente
associada a mortalidade no pós op de cirurgia
cardíaca

Chertow GM et al. Independent association between acute renal

Failure and mortality following cardíac surgery. Am J med, Apr
104(4): 343-8, 1998.

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 Principal fator determinante para
perfusão renal é a PAM

Principais variáveis independentemente associadas

a IRA dialítica são:

Creatinina prévia Tempo de CEC Hipotensão

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 Tratamento da IRA
► Manuseio pré-dialítico

► Terapia substitutiva

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 Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006

Identification of High-Risk Patients

In patients who undergo cardiac surgery, identifying patients who
are at high risk for ARF is critically important.
The important risk factors and scoring systems that can be used
for this identification purpose have been discussed above.

Optimization of Renal Perfusion and Avoidance of Nephrotoxins

Factors that alter renal blood flow and lead to prerenal azotemia should be identified
and corrected. Treatment of volume depletion and congestive heart failure before cardiac
surgery will increase cardiac output and renal perfusion. Perioperative hydration and the use
of hemodynamic monitoring and inotropic agents to optimize cardiac output may be necessary.
It is unknown whether intraoperative optimization of bypass flow, perfusion pressure, and oxygen
delivery would affect the subsequent development of AKI, although conceptually this would seem
to be a reasonable goal. Medications such as NSAID and other nephrotoxic agents should
be discontinued. Whether ACEI and ARB should be discontinued before surgery is not known and is
a source of some debate. If radiographic contrast is needed, then newer isosmolar
contrast agents may be less toxic . In stable patients, cardiac surgery should be postponed
in patients with contrast-induced ARF.
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 Manuseio pré-dialítico
BALANÇO HÍDRICO
-controle de perdas e ganho diário
- pesar diariamente
- reposição volêmica nos hipovolêmicos
- restrição hídrica e de sódio nos pacientes edemaciados
EQUILÍBIO ÁCIDO-BASICO E HIDROELETROLÍTICO
- evitar sobrecarga de água e sódio
- corrigir acidose
- corrigir hipercalemia
- restrição de P e Mg
DROGAS
- evitar drogas nefrotóxicas
- Ajuste de doses para função renal
- Não usar AINES
NUTRIÇÃO
- restrição do aporte protéico < 0,6 g/kg/dia ?????
- aporte calórico > 40 kcal/kg/dia
REDUZIR RISCOS DE INFECÇÃO
- retirar sv nos oligoanúricos
- rigorosa assepsia dos cateteres
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 Diuréticos

► Mehta et al : JAMA 2002; 288:2547-53: Diurético em

pacientes com IRA piora prognóstico.
► Cantarovich et al :Am J kidney Dis 2004; 44:402-9: não há
benefício de diurético na IRA instalada com relação a
necessidade de HD ou mortalidade.
► Uchino et al : Crit Care Med 2004; 32: 1669-77: uso de
diurético não implicou em piora de prognóstico
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 Diuréticos

Usar apenas em pacientes normo

ou hipervolêmicos para avaliar
resposta???

Porém não promove regressão do

quadro:
Nephrol Dial Transplant, Dec;
12(12): 2592-6, 1997

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 Terapia substitutiva
► Hemodiálise

► Diálise peritoneal

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 Quando indicar HD
Urgências dialíticas

Hipervolemia refratária
IRA + Sepse
Anúria
Uremia: Ureia > 200

Nunca retarde o tratamento!!!

tratamento

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Por que a IRA piora prognóstico?
► Depressão da imunidade.
► Inflamação sistêmica
► Hipercatabolismo com desnutrição
► Aumenta tempo de ventilação mecânica

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 Cuidadados com o paciente em IRA
dialítica
Manter estabilidade hemodinâmica, usando a menor quantidade
de DVA e pelo menor tempo possível

Controle rigoroso do balanço hídrico e nitrogenado

Manutenção do aporte calórico em razão do hipercatabolismo

Atenção aos processos infecciosos

Não expor o paciente a drogas nefrotóxicas

Controle rigoroso dos distúrbios hidroeletrolíticos

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 Conclusão
► Complicação grave
► Alta mortalidade hospitalar e a longo prazo
► Identificar-se os pacientes de maior risco
► Instituir medidas preventivas
► Nunca retardar o tratamento dialítico

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