RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

EXAME RESULTADO + REFEÊNCIA + CLASSIFICAÇÃO SITUAÇÃO

Colesterol total [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

HDL-c [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

LDL-c [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Colesterol Não-HDL [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Triglicerídeos [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

PCR-ultrassensível [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

TMAO [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Ácido Metilmalômico [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Glicemia de jejum [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Hemoglobina glicada (%) [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Hemoglobina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Hematócrito [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

VCM [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

HCM [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

CHCM [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

RDW(%) [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

N. Bastonetes/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

N. Segmentados/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Neutrófilos Totais/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Eosinófilos/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Basófilos/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Monócitos/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Linfócitos/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Linfócitos Atípicos/mm 3
[ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Proteínas Totais [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Albumina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Globulina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Ferritina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Proteína Transportadora de [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆
Retinol

Transferrina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Ferro sérico [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

AST [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

ALT [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Gama GT [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Fosfatase alcalina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

ICA [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Ureia [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Creatinina [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

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CLÍNICA DE DOR DA UNEB - CLINDOR
 RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS
EXAME RESULTADO + REFEÊNCIA + CLASSIFICAÇÃO SITUAÇÃO

TSH [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

T3 [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

T4 livre [ ] OK [ ]⬇ [ ]⬆

Sumário de Urina

Parasitológico de fezes

OUTROS EXAMES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DA ANÁLISE LABORATORIAL

RESULTADOS DE EXAMES DE IMAGEM

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CLÍNICA DE DOR DA UNEB - CLINDOR
 EXAME FÍSICO

[ ] BEG [ ] REG [ ] MEG

[ ] Fácies [ ] Cianose (lábios e língua) [ ] Icterícia (pele, esclera, mucosa oral)

REGIÃO ALTERAÇÃO ACHADOS

Cabelo [ ] Sim [ ] Não

Crânio [ ] Sim [ ] Não

Olhos [ ] Sim [ ] Não

Nariz [ ] Sim [ ] Não

Boca
(Língua [dorso, face inferior, frênulo], gengivas, [ ] Sim [ ] Não
dentes, próteses, tonsilas, palato, mucosas)

SISTEMA LINFÁTICO
(Palpar Linfonodos: Pré-auriculares, retro-
auriculares, occipitais, submandibulares, [ ] Sim [ ] Não
submentuais, cervicais anterioires, cervicais
posteriores e supraclaviculares)

SISTEMA RESPIRATÓRIO [ ] Sim [ ] Não

Inspeção e Ausculta

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspeção (petéquias, cor de extremidades, [ ] Sim [ ] Não
lesões de pele, sinal de Godet, varizes),
Ausculta

Tórax (manchas, proeminências ósseas,

[ ] Sim [ ] Não
pinçamento)

Abdome
Inspeção(Formato, Lesões, Estrias,
Cicatrizes, Circulação venosa colateral),
[ ] Sim [ ] Não
Ausculta (RHA+/- aumentados/diminuídos,
Percussão e Palpação (superficial e
profunda)

MMSS (inspeção e pinçamento) [ ] Sim [ ] Não

MMII (inspeção e pinçamento) [ ] Sim [ ] Não

Unhas [ ] Sim [ ] Não

SISTEMA NERVOSO (MEEM, inervação) [ ] Sim [ ] Não

SISTEMA DIGESTÓRIO
(disfagia [alimento], odinofagia, dispepsia,
epigastralgia, regurgitação, náuseas, [ ] Sim [ ] Não
vômitos[horário e caracteísticas], dor
abdominal [local e características])

Escala de Bristol [ ] Sim [ ] Não

Cor das fezes [ ] Sim [ ] Não

Ritmo Intestinal [ ] Sim [ ] Não

SISTEMA URINÁRIO [ ] Sim [ ] Não

Escala de urina [ ] Sim [ ] Não

Ritmo urinário [ ] Sim [ ] Não

SISTEMA ESQUELÉTICO (ossos e

[ ] Sim [ ] Não
articulações)

SISTEMA MIOESQUELÉTICO [ ] Sim [ ] Não

OUTRAS OBSERVAÇÕES

Fonte: Adaptado de APOSTILA DE PROPEDÊUTICA , FMUSP

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CLÍNICA DE DOR DA UNEB - CLINDOR
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
PROJETO DE ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR COM ATUAÇÃO NA UNEB - SALVADOR

Data: 06 / 05 / 2021
CLÍNICA DE DOR DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – CLINDOR
Nº

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
FIGULIN: [ ] Intensivo (acima de 34) [ ] Semi-intensivo (29 a 34) [ ] Alta dependência (22 a 28) [ ]
Intermediário (18 a 21)
[ ] Mínimo (12 a 17)
PRECAUÇÃO
PRECAUÇÃO: [ ] Padrão [ ] Contato [ ] Gotículas [ ] Aerossóis [ ] Reverso
Obs:_____________________________________________
DISPOSITIVOS INVASIVOS

[ ] Cânula traqueal__________________________ [ ] Dispositivos ortopédicos______________________ [ ]

Drenos_____________________
Outros:__________________________________________________________________________________________________________
______________________
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

A. REGULAÇÃO NEUROLÓGICA GLASGOW_______________________

RASS__________________________
1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: [ ] Vigil [ ] Agitado [ ] Sonolento [ ] Obnubilado [ ] Torpor [ ] Comatoso [
] Não se aplica
2. ORIENTAÇÃO: [ ] Orientado [ ] Desorientado [ ] Alo [ ] Auto [ ] Não mensurável
Obs:_______________________________
3. SEDAÇÃO: [ ] Combativo [ ] Muito agitado [ ] Agitado [ ] Inquieto [ ] Calmo [ ] Sedado → [ ] Leve
[ ] Moderado
[ ] Profundo [ ] Não se aplica
4. PUPILAS: [ ] Preservado → [ ] Anisocórica ___>___ [ ] Midriáticas ___ [ ] Mióticas ___ [ ] Não
reagentes à luz
5. ABERTURA DOS OLHOS: [ ] Espontânea → [ ] Ao comando verbal [ ] À dor [ ] Sem resposta à luz

B. OXIGENAÇÃO
1. VENTILAÇÃO: [ ] Espontânea → [ ] Ar [ ] O2 _________Fi______L/min [ ] VM → [ ] Invasiva [ ] VNI:
Modo________________
PEEP: _______ Fi O2 Vt/P:____________

2. PADRÃO RESPIRATÓRIO: [ ] Eupnéia [ ] Taquipnéia [ ] Bradipnéia [ ] Dispnéia

Outro______________________________________

3. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ____-____ 4. TOSSE: [ ] Ausente [ ] Seca [ ] Produtiva [ ] Não

mensurável

5. REFLEXO DA TOSSE: [ ] Sim [ ] Eficaz [ ] Ineficaz [ ] Não se aplica

C. REGULAÇÃO CARDIOVASCULAR
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1. FREQUÊNCIA CARDÍACA: Δ____-____
CLÍNICA DE DOR DA UNEB - CLINDOR
Obs:____________________________________________________________________________________________
D. NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃONUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO

1. DIETA: [ ] Oral → Aceitação [ ] Boa [ ] Regular [ ] Ruim Obs:_________________________ [ ] Enteral

_______mL/h
[ ] Parenteral________mL/h [ ] Zero

2. DEGLUTIÇÃO: [ ] Preservada [ ] Alterada → [ ] Disfagia [ ] Engasgos [ ] Estase alimentar

bucal_____________ [ ] Não se apli.

3. ABDOME: [ ] Sem alteração [ ] Alterado → [ ] Distendido [ ] Tenso [ ] Massa palpável Ruído gástrico
______-______

4. VÔMITO: [ ] Não [ ] Sim 5. NÁUSEAS: [ ] Não [ ] Sim 6. RESTRIÇÃO HÍDRICA: [ ] Não [ ] Sim
_______mL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

DIAGNÓSTICO MÉDICO INICIAL:

1. QUEIXA PRINCIPAL:

2. INÍCIO DA QUEIXA:

3. EVOLUÇÃO DO PROBLEMA/MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS:

DISPOSITIVOS INSTALADOS EM OUTRAS INSTITUIÇÕES (tipo, local, conservação)

[ ] Não se aplica

INFORMAÇÕES OBTIDAS POR MEIO DE: [ ] Cliente [ ] Prontuário [ ] Familiar/Acompanhante____________

[ ] Outro__________
HISTÓRIA DE SAÚDE
A. HISTÓRIA DE SAÚDE E ESCALAS
1. COMORBIDADES/HÁBITOS: [ ] Diabetes [ ] Hipertensão [ ] Neoplasias [ ] Tabagista [ ] Etilista
Outros______________________
2. ALERGIAS: [ ] Não [ ] Sim Tipo:
3. Cirurgias e hospitalizações anteriores: [ ] Não [ ] Sim Tipo:
4. DOENÇAS NA FAMÍLIA: [ ] Não [ ] Sim Tipo:
5. ANTITROMBÓTICOS EM USO [ ] Não [ ] Sim Tipo:
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D O 1 Diabetes Mellitus [ ] Não [ ] Sim Tipo___ 12 Síndrome [ ] Não [ ] Sim
EN Tipo
ÇA
S
2 Hipertensão Arterial Sistêmica [ ] Não [ ] Sim 13 Obesidade [ ] Não [ ] Sim
Tipo
3 Neoplasias [ ] Não [ ] Sim 14 Dislipidemia [ ] Não [ ]
Sim
4 Acidente Vascular Encefálico [ ] Não [ ] Sim 15 Doença Infectocontagiosa [ ]
Não [ ] Sim Tipo

5 Doença Renal Crônica [ ] Não [ ] Sim 16 Doença Hematológica [ ]

Não
[ ] Sim Tipo

6 Doenças Respiratórias [ ] Não [ ] Sim 17 Alergia [ ] Não Sim Tipo

7 Uso de Álcool [ ] Não [ ] Sim (tempo e quantidade) 18 Outras

8 Uso de tabaco [ ] Não [ ] Sim (tempo e quantidade)

9 Uso de outras drogas ilícitas [ ] Não [ ] Sim (tempo e

quantidade)

10 Doença Mental [ ] Não [ ] Sim Tipo

11 Doenças Cardíacas [ ] Não [ ] Sim Tipo

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

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CLÍNICA DE DOR DA UNEB - CLINDOR
 ESCALA TAMPA PARA CINESIOFOBIA
ESCALA TAMPA PARA CINESIOFOBIA
Aqui estão algumas das coisas que outros pacientes nos contaram sobre sua dor. Para
cada afirmativa, por favor, indique um numero de 1 a 4, caso você concorde ou discorde
da afirmativa. Primeiro você vai pensar se concorda ou discorda e depois, se totalmente
ou parcialmente.
Discordo Discordo Concordo Concordo
totalmente parcialmente parcialmente totalmente

1. Eu tenho medo que eu possa me machucar se eu 1 2 3 4

fizer exercícios.

2. Se eu tentasse superar esse medo, minha dor

aumentaria. 1 2 3 4

3. Meu corpo está me dizendo que algo muito errado

esta acontecendo comigo. 1 2 3 4

4. Minha dor provavelmente seria aliviada se eu fizesse 1 2 3 4

exercício.

5. As pessoas não estão levando minha condição

médica a serio. 1 2 3 4

6. Minha lesão colocou o meu corpo em risco para o

resto da minha vida. 1 2 3 4

7. A dor sempre significa que eu machuquei meu corpo. 1 2 3 4

8. Só porque alguma coisa piora minha dor, não

significa que é perigoso. 1 2 3 4

9. Eu tenho medo que eu possa me machucar

acidentalmente. 1 2 3 4

10. Simplesmente sendo cuidadoso para não fazer

nenhum movimento desnecessário e a atitude mais
segura que eu posso tomar para prevenir a piora da 1 2 3 4
minha dor.

11. Eu não teria tanta dor se algo potencialmente

perigoso não estivesse acontecendo no meu corpo. 1 2 3 4

12. Embora minha condição seja dolorosa, eu estaria

melhor se estivesse ativo fisicamente. 1 2 3 4

13. A dor me avisa quando parar o exercício para que 1 2 3 4

eu não me machuque.

14. Não é realmente seguro para uma pessoa com 1 2 3 4

minha condição ser ativo fisicamente.

15. Eu não posso fazer todas as coisas que as pessoas

normais fazem, porque para mim e muito fácil me
machucar. 1 2 3 4

16. Embora algo esteja me causando muita dor, eu não 1 2 3 4

acho que seja, de fato, perigoso.

17. Ninguém deveria fazer exercícios, quando está com

dor. 1 2 3 4

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 EXAME DA INGESTA
TEMPO DE REFEIÇÃO MASTIGAÇÃO: [ ] Normal Dificuldade para deglutir? JÁ FEZ TN?
[ ]Lenta [ ]Rápida [ ]Sim [ ]Não

APETITE [ ]Normal [ ]Aumentado INGESTÃO DE NaCl [ ]Normal [ ]Aumentada INGESTÃO HÍDRICA

[ ]Diminuído [ ]Diminuí. ml

RECORDATÓRIO 24h
LOCAL: HORA:

LOCAL: HORA:

LOCAL: HORA:

LOCAL: HORA:

LOCAL: HORA:

LOCAL: HORA:

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 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

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 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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 EVOLUÇÃO DE FISIOTERAPIA

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 EVOLUÇÃO DE MEDICINA

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 EVOLUÇÃO DE NUTRIÇÃO

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