Caso Clnico - Pediatria

11/07/11 Ana Cristino Dbora Loureno Ins Almeida Joana Rebelo

Identificao M.G.N.L. , sexo masculino, 3 anos, natural e residente em Valadares (Gaia) Fonte de informao Pai e me Motivo de internamento Pielonefrite Aguda

Enquadramento
3 anos, sexo Internado neste masculino, com hospital h cerca de antecedentes de 1 ano por episdio refluxo vsicode pielonefrite ureteral de grau V aguda direita, seguido no CHP

Servio de Urgncia
02/07/2011 21h Poliaquiria e disria, sem febre Secrees purulentas na glande EAD Combur assptico Leuccitos ++ Semeada hemocultura Alta Aconselhada vigilncia Cefuroxima 30mg/Kg/dia, com indicao para iniciar se febre

Servio de Urgncia
03/07/2011 Febre com cerca de 20h de evoluo (Tmx- 40,6C), cedendo ao paracetamol/ibuprofeno 4/4h Agravamento da sintomatologia urinria (nega hematria) Mantm edema e eritema da glande com exsudado purulento

Regressa aproximadamente 24 horas depois

Histria Mdica Passada

Antecedentes Neonatais
Gravidez vigiada Diagnstico pr-natal de dilatao do bacinete do rim direito Parto por cesariana s 31 + 1 sem, devido a descolamento prematuro da placenta

Internamentos
Internamento na unidade de cuidados intensivos neonatais Dois internamentos por pielonefrite aguda (2008 e 2010) com isolamento de E. Coli

Caracterizao do Estado de Sade

Evoluo Estaturo-Ponderal
1 dia

1 ms

6 meses

12 meses

2 anos

3 anos

Em Abril

Comprimento (cm) Peso (g) Permetro ceflico (cm)

44 1860 33,2

44 2190 33,2

61,3 7425 43,5

74 111180 50

86

90

97,5

13555 14500 16500 50,8 51,5

Caracterizao do Estado de Sade

Refluxo vesico-ureteral grau V
Seguido no CHP em consulta de Nefrologia Peditrica Refluxo diagnosticado em 2008 Realizou antibioterapia profiltica at h cerca de 6 meses (SMXTMP, nitrofurantona, cefaclor) Vrios episdios de pielonefrite aguda, dois deles condicionando internamento Eco renal 11/02/2011
Rim D - 7,7cm e diminuio de espessura do parnquima; sem ectasias pielo caliciais Rim E- 8,8cm, normal

DMSA 30/05/2011
Rim D - dimenses diminudas e irregularidades no contorno cortical Rim E - normal

MAG3:Rim D 36% Rim E 34%

Caracterizao do Estado de Sade

PNV Hbitos Medicamentosos Alimentao Sono
Actualizado + Prevenar

Sem hbitos medicamentosos Diversificada, com consumo regular de fruta e vegetais Cerca de 5 refeies dirias Sem alteraes

Histria Familiar
Parentesco Me Pai Av materno Av paterno Idade 36 anos 35 anos 70 anos 68 anos Patologias em vida Saudvel Litase renal AVC DM 2, com retinopatia diabtica Neoplasia da mama Litase renal

Av paterno

69 anos

Histria Psico-Social
Habitao
Habitao urbana, de construo recente, com saneamento bsico, gua canalizada e electricidade Tem quarto prprio Habita apenas com os pais

Ambiente
Ambos os pais foram fumadores durante a gravidez. Actualmente apenas a me mantm hbitos tabgicos (2-3 cigarros/dia) No fuma dentro da habitao Tem um animal de estimao - gato

Escolaridade
A frequentar o infantrio , desde o 1,5 anos com boa integrao e estabelecimento de relaes inter-pessoais

Exame Objectivo
Razovel estado geral Pele e mucosas coradas e hidratadas Sem exantemas ou petquias Eupneico, sem sinais de SDR a ar ambiente Boa perfuso perifrica Sinais menngeos ausentes
Frequncia respiratria 25 cpm IMC 14,3 Kg/cm2

Sinais Vitais
Temperatura Axilar 39,1C (Ibuprofeno h 30 minutos) Frequncia cardaca 158 bpm

Parmetros Antropomtricos
Peso 14 Kg (P 15 50)

Altura - 99,5 cm (P1550)

Exame objectivo
Otoscopia Ouvido direito cermen abundante Ouvido esquerdo sem alteraes Orofaringe Sem alteraes Sistema Respiratrio Sem deformidades ou assimetrias Movimentos respiratrios bilaterais e simtricos Sem utilizao de msculos acessrios ou tiragem AP: murmrio vesicular presente e simtrico em todos os campos pulmonares, sem rudos adventcios

Exame Objectivo
Sistema Crdio-vascular Pulsos perifricos amplos e simtricos AC: S1 e S2 presentes e rtmicos, sem sopros ou outros rudos acessrios Abdmen Mole, depressvel, indolor palpao superficial e profunda Sem organomegalias ou massas palpveis Sistema Gnito-urinrio Exame perineal ligeiro edema e rubor da glande, com presena de exsudado purulento

Resumo
Criana de 3 anos, com antecendentes de RVU grau V direita, com episdios prvios de pielonefrite Recorreu ao SU a 3/7 por quadro de agravamento progressivo de polaquiria, disria e febre (T. mx. 40,6C) Ao EO apresentava edema, eritema e secrees purulentas na glande Combur assptico com leuc ++

Lista de problemas
1. Refluxo vesico-ureteral de grau V
1.1 Pielonefrite Aguda

2. Balanite 3. Tabagismo passivo 4. Prematuridade

Plano
EAD
Hemograma Ionograma Funo Renal PCR Microbiologia (urocultura, hemocultura) Ecografia Reno-vesical

Internamento
Antibioterapia Cefuroxima + Gentamicina Fluidoterapia Anti-pirtico (paracetamol em SOS)

Exames auxiliares de diagnstico

Dados Analticos Hemoglobina Leuccitos Neutrfilos Linfcitos Plaquetas PCR Ureia Creatinina Na+ K+ 11,8 g/dL 23830 /L 19087 /L (80,1%) 2978 /L 364000 /L 24,48 mg/dL 33 mg/dL 0,4 mg/dL 137 mEq/L 3,7 mEq/L Urocultura > 10 5 UFC/ mL Proteus mirabilis (sensvel a Cefuroxima e gentamicina) Estril Hemocultura

Exames auxiliares de diagnstico

Ecografia renovesical 7/7/2011 Rim D ligeiramente menor que o E: Reduo da espessura parenquimatosa e espessamento da parede do bacinete direitos Parece corresponder ao padro inferior em contexto de duplicidade/bifdez, sugerindo pielite e sequelas de refluxo

Diagnsticos
Pielonefrite aguda por Proteus mirabilis

Balanite

Refluxo VesicoUretral V

Graus de refluxo vesico-ureteral

Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V

Refluxo para ureter no dilatado

Refluxo para o ureter, pelve renal e clices renais sem dilatao

Dilatao leve a moderada do ureter, pelve renal e clices ureterais

Dilatao moderada do ureter, pelve renal, clices renais deformados

Dilatao severa do ureter, pelve renal e refluxo intraparenquim atoso

Evoluo no internamento

Febril at ao D2 de internamento

Alta ao 5 dia de internamento, com melhoria do quadro

Sem intercorrncias

Plano da alta
Domiclio Completar 10 dias de cefuroxima Continuar seguimento na CE de Nefrologia peditrica CHP Incentivar mices completas e frequentes (2/2 h ou 3/3 h) Reforo hdrico Incentivar ao abandono da fralda (que usa para dormir) Encorajar hbitos higinicos genitais