PSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO

FACTORES HUMANOS na Preveno dos Riscos Profissionais

Um panorama da tomada em considerao dos factores humanos na preveno dos riscos profissionais. Um histrico, condensado, da concepo dos factores humanos na origem dos acidentes de trabalho
esclarecendo-se algumas abordagens metodolgicas da anlise

cientfica da segurana no trabalho, referente aos factores humanos. Fontes principais: Monteau & Pham, 1987; Cuny, 1985

Vamos ver como o ergonomista e o psiclogo compreendem a noo de risco e de gesto de riscos.  Como visualizam o lugar e o papel do homem nos sistemas de produo.  como os analisam, em particular, sob o ngulo do erro humano


Quatro etapas da tomada em considerao dos factores humanos na compreenso e na gesto dos riscos no trabalho, que so:

1- a concepo unicausal do acidente;  2- a concepo multicausal do acidente;  3- a dimenso sistmica de explicao do acidente e;  4- as abordagens da confiabilidade ou da fiabilidade.


No final do Sc. XIX, em pleno maquinismo industrial, dominava-se mal os riscos gerados pelos novos modos de produo. As causas directas de numerosos acidentes so facilmente atribuveis
aos procedimentos tcnicos pouco fiveis, s mquinas sem proteco, s tcnicas mal dominadas.

As causas tcnicas predominam.

Suas relaes causais e temporais com o acidente so quase

sempre evidentes.


Ao mesmo tempo, as correntes cientficas, bastante deterministas da poca, reforam a pesquisa da relao de causa e efeito.

Alm disso, a Organizao Cientfica do Trabalho, (anlises exterioristas) faz emergir uma dicotomia homem X mquina, que leva a uma classificao dos acidentes segundo duas classes de factores:
factores tcnicos e factores humanos.


De facto, parece que certos acidentes s podem ser explicados por factores tcnicos.

Ao mesmo tempo, com as cincias humanas interessando-se pelo homem no trabalho enquanto objecto de anlise, surge > uma corrente de pesquisa sobre a origem dos acidentes, (mdicos e psiclogos), que busca evidenciar o papel dos factores fisiolgicos e psicolgicos nessa gnese.

Toda uma corrente de pesquisa, de 1900 a 1950, vai chegar noo de predisposio para os acidentes, que pode ser simplificada em duas grandes noes e representada em duas grandes etapas. A 1 etapa consistiu em pesquisar e mostrar estatisticamente que um pequeno nmero de indivduos sofria a maioria dos acidentes.
Certos trabalhos evidenciam a existncia de grupos de

pluri-acidentados. Pesquisou-se o papel de variveis individuais, tais quais a idade, o sexo, a fatigabilidade, a inteligncia, a personalidade, a atitude em relao ao risco, a famosa correr riscos ou arriscar-se (prise de risque).

Mas se esses factores podem ter um papel, no podem ser considerados, em si, como factores preponderantes. Alm disso, certas anlises demonstraram que esses grupos, aparentemente pluriacidentados, se renovam constantemente.
Alis, uma pessoa pode atravessar perodos durante os

quais podem estar presentes certos factores situacionais, que podem ser geradores de acidentes.


J no se trataria, ento, de factores individuais ou pessoais, mas, de determinantes ligados ao contexto familiar, profissional ou social, o que orientou os trabalhos em direco pesquisa dos factores psicossociais na insegurana do trabalho.

Como a concepo tecnicista do acidente, uma viso unicamente centrada sobre o homem na causalidade dos acidentes,
reducionista da realidade e, sobretudo, s conseguiu, frequentemente, acusar as vtimas, em

vez de renovar a gesto de riscos.



Pode-se, entretanto, entender que ela permitiu introduzir, na preveno, medidas de formao, de informao, s vezes de designao, que so actualmente parte das ferramentas de gesto da segurana e da sade no trabalho. As crticas endereadas concepo unicausal de acidente conseguiram uma mudana do ponto de vista, atravs do aparecimento de concepes multicausais de acidente.

Com efeito, depois dos anos cinquenta, imps-se a ideia de que o acidente um evento nascido da interao entre o operador e todos os outros componentes da situao de trabalho.
Para certos autores (Heinrich 1950), pode-se descrever

uma sequncia lgica que, partindo da hereditariedade e do meio, passando pela inadequao pessoal e chegando, por um acto perigoso, ao acidente e leso.
Para outros (Raymond 1952) , a conjuno do factor

tcnico e do factor humano necessria para que haja o acidente, muito frequentemente consequncia do gesto nefasto da vtima.
Mas, esta concepo deixa completamente de lado os

outros elementos da situao de trabalho (o ambiente tcnico e social em particular).

precisamente para considerar esses aspectos que outros autores, (Escola Inglesa de Psicanlise - Tavistoc Clinic + seguidores do socilogo Moreno) consideram que o grupo de trabalho, enquanto uma entidade psicossocial, um parmetro importante da situao. Associa-se:
a segurana coeso do grupo, ou ao seu equilbrio

sociomtrico e, inversamente, os riscos ausncia de coeso do grupo ou ausncia de um lder reconhecido



exemplo: Jenkins 1948, sobre as esquadrilhas de avies americanos.

Esse desenvolvimento das concepes multicausais permitiu o desenvolvimento de hipteses (em particular com relao aos factores humanos e aos factores psicossociais), de conceitos e de mtodos determinantes para o desenvolvimento ulterior das pesquisas. Esses elementos determinantes podem ser resumidos dentro de uma concepo global de acidentes, que sublinha:
a multicausalidade, multiplicidade de factores; as relaes dinmicas entre factores e no mais

somente um determinismo causal mecnico; e, sobretudo, a necessidade de analisar o trabalho habitual para compreender o acidente (pontual).

A apreenso multicausal do acidente foi a base sobre a qual uma nova concepo pde ser edificada, uma concepo sistmica do acidente. Por volta de 1960, seguindo os trabalhos do Instituto Tavistoc e aqueles realizados no interior da CECA (Comunidade do Carvo e do Ao), e em particular aqueles de Faverge, a empresa considerada como um sistema scio-tcnico com finalidades e organizada em elementos interdependentes. O acidente ento considerado como um sintoma de disfuncionamento do sistema e no mais como um fenmeno social, isolado, circunscrito.

A investigao deixa de se centrar apenas no acidente, alargando-se ao conjunto do funcionamento do sistema. Nesse contexto, instala-se a Ergonomia dos Sistemas, incentivada por Faverge,
em oposio Ergonomia Clssica (do posto de

trabalho), e apoiando-se sobre uma teoria da confiabilidade dos sistemas.



dentro desse quadro que Faverge desenvolve os primeiros elementos de uma anlise sistmica do trabalho e do acidente como a consequncia da recuperao de um incidente.

A ltima corrente a da confiabilidade, que se desenvolveu desde os anos oitenta, sob a dupla influncia
da evoluo tecnolgica e da evoluo da maneira com que as cincias humanas

abordaram o problema do acidente.



Essa evoluo tecnolgica caracteriza-se pela automatizao e informatizao, mas, tambm, pela preeminncia das tarefas de controle, de vigilncia, de manuteno. A complexidade dos sistemas aumentou,
com aumento do nmero de interaces, com aumento do grau de dependncia de um elemento

em relao a outro.

Ao mesmo tempo, e paradoxalmente, os sistemas de segurana em si mesmos (os sistemas destinados proteco contra falhas conhecidas) so tambm pontos falhos dos sistemas complexos. Esta sobrecarga de barreiras defensivas torna os sistemas
no somente frgeis, mas, tambm, de compreenso mais e mais difcil; e ento, dificilmente controlveis por aqueles que so

encarregados


de geri-los, de conduzi-los e de mant-los.

Com efeito, no perodo normal, o sistema pode, no melhor dos casos, ser gerido de modo automtico.

Mas, certas disfunes, se exigem uma interveno humana e, sobretudo, se so raras, vo encontrar um operador que perdeu a sua percia.
Um operador pouco informados sobre os desenvolvimentos

anteriores e que deve, alm disso, tomar uma deciso dentro da incerteza e sobre uma contrainte temporal: todas as condies esto reunidas para aumentar o aparecimento de um erro humano.

Esta evoluo foi a origem de uma corrente de pesquisa dita da confiabilidade e, mais especificamente, orientada para a confiabilidade humana.  O sistema de produo (ou de trabalho, ou de servio) concebido como um conjunto de elementos em interaco e entre esses elementos, o homem uma componente entre outras.


Assim, ao mesmo tempo em que se tenta

avaliar a confiabilidade dos componentes tcnicos,

procura-se, tambm, avaliar a confiabilidade do operador humano,



esperando assim aumentar a confiabilidade global do sistema. Essa corrente deu origem a numerosos trabalhos sobre a confiabilidade humana, o erro humano.
Trabalhos fertilizados pelo desenvolvimento, em

paralelo, das concepes do funcionamento humano nos sistemas de trabalho.



interessante aqui lembrar sucintamente as etapas da evoluo daquilo que se pode chamar das teorias explicativas do erro.

A 1 corrente, claramente identificvel na sua utilizao pela ergonomia, decorreu da teoria das comunicaes de Shannon e Weaver (1949) aplicada ao homem, concebido como um sistema de tratamento de informaes.  Nesse quadro, as capacidades limitadas de tratamento e informao do homem (capacidades limitadas de deteco, de transmisso, de estocagem) permitem explicar os erros como o resultado de uma falta de recursos.


Se h um erro porque: - os rudos de fundo (quer dizer, as informaes no pertinentes aco em curso) perturbam a percepo do sinal;  - o afluxo de informaes saturou o canal de transmisso e que certas informaes no puderam ser tratadas;  - uma informao concorrente impediu o tratamento da informao principal.
 

Essa corrente deu lugar,

ao nascimento do conceito de carga mental e aos mtodos e avaliao dessa carga.

Esses mtodos podem ser considerados como as ferramentas de anlise e de avaliao dos erros, em particular numa poca onde as tarefas de superviso de sistemas dinmicos complexos se multiplicaram.
Pode-se considerar, para simplificar, que cabem aqui as

concepes que explicam o erro por uma baixa de vigilncia, ou pelo stresse, por uma alterao das capacidades funcionais, ou de modo mais geral, por um desequilbrio entre a exigncia da tarefa e os recursos para efectua-la.

2 corrente - foi inspirada pelos trabalhos sobre a resoluo de problemas (Newell e Simon 60-70),
dentro de uma concepo segundo a qual as etapas de raciocnio levando

resoluo de um problema so formalizveis sob a forma do algoritmo ptimo.

O erro ser pesquisado, ento, como uma falha numa etapa dos raciocnios levando soluo.
A importncia dessa abordagem de se interessar no funcionamento

humano sob o seu aspecto de raciocnio e j no apenas no seu aspecto reativo-passivo.

Esses trabalhos influenciaram fortemente certas concepes recentes. Os seus limites so:
no considera o aspecto significativo das informaes tratadas. subestima que nas situaes quotidianas de resoluo de problemas: se a soluo conhecida, o que se utiliza so os automatismos e no os

raciocnios; se a soluo no conhecida, o que se usa so, de preferncia, as heursticas (mtodo de ensino que procura que o aluno atinja os conhecimentos ou a soluo para os problemas por esforo prprio).

3 corrente, - proposta tambm pelos psiclogos, consiste em considerar as informaes que ns temos na memria, no necessariamente como uma correspondncia da realidade, mas, como uma representao mental, um objecto interiorizado, um modelo. Alm disso, essa representao mental na memria, ou esse schema que vai guiar a aco. O erro agora interpretvel como um distanciamento, ou antes, como uma distoro, uma deformao entre a representao mental e a realidade que ela busca representar.

- O que importa sublinhar nessa concepo o paradoxo aparente que consiste em permitir s vezes respostas rpidas, solues ajustadas, por vezes automatizadas e, ao mesmo tempo, e pelas mesmas razes, ser origem de disfuncionamento. - V-se, ento, que o erro no mais um defeito, um disfuncionamento, porque sua manifestao testemunha de um processo de adaptao. 4 - Por volta dos anos oitenta Jens Rasmusssen, retomando as concepes dos psiclogos, esquematiza as funes de tomada de informao e de deciso, levando em conta a natureza mais ou menos automatizada do raciocnio.

   

Ele distingue trs nveis: - do mais automatizado, representado pelas actividades sensrio-motoras (skills), - s mais controladas cognitivamente, baseadas nos conhecimentos; e; - passando por um nvel intermedirio, controlado por regras. A importncia desse esquematizao :
sublinhar as diferentes fases e nveis do funcionamento, fornecer um quadro de anlise, de classificao e de

explicao do erro segundo o nvel de tratamento em que ele apareceu.

Esta arquitectura cognitiva contm, igualmente, os aspectos representao evocados acima.

uma sntese das diferentes concepes apresentadas acima.

foi e continua sendo utilizada na anlise dos erros de

conduo dos esquemas complexos.

Enfim, uma concepo recente, que Mazeau evocou (Amalberti 1996), elaborada por ocasio de trabalho sobre a conduo de sistemas arriscados, consiste em considerar que o modo de funcionamento no qual o operador humano tem mais facilidade, um modo antecipativo: > o operador humano, para evitar de estar em situao de surpresa, verifica constantemente, mais ou menos explicitamente, as hipteses, controla as esperas.

Essa actividade de controle dos resultados esperados, por vezes de controle da actividade em si, funciona em vrios nveis.
situao de resoluo de problemas, por exemplo. Por vezes, tambm controles permitindo que, na vigncia dos erros, esses possam ser recuperados.
Ao nvel dos controles automticos da aco. Ao nvel dos controles colocados sobre a representao na

 

Neste modelo, no nvel dos mecanismos de controle cognitivo que preciso buscar a compreenso das condies de aparecimento do erro: pouco controle menos custoso e mais rpido mas, leva a agir em situao de incerteza (arriscar-se). muito controle custoso e, sobretudo, retarda a aco.

Essa concepo pe em evidncia que os mecanismos cognitivos so potentes mecanismos de ajustamento, mas, que esses mesmos processos, funcionais, bem adaptados, podem tambm ser origem de disfuncionamentos, de erros.
Aqui, o erro no mais o resultado de um mecanismo que falha, mas, ele indica um limite de adaptao ao ambiente em que se manifesta; por isso mesmo, o funcionamento alcanado.
O erro faz, ento, parte, nesse caso, dos mecanismos de adaptao.

Aps haver visto sucintamente essa evoluo da considerao dos factores e de suas concepes de erro que, durante os ltimos decnios estiveram no centro, eu proponho a vocs que visualizem, sempre sob o ngulo dos factores humanos, a noo da gesto de riscos.




Abordemos agora a noo de risco.

Lembraremos um ergonomista, Franois Daniellou, para quem (1993), uma primeira abordagem possvel dos riscos de considerar o homem como uma vtima de um fluxo de perigo e de procurar descrever e explicar os factores de risco.
Tenta-se categorizar os riscos (fsicos, qumicos, elctricos....). E tenta-se diminui-lhes a frequncia, ou interpor barreiras.

Nesse caso, a gesto de riscos vai consistir em fazer uma percia para detect-los e desenvolver aco tcnica ou prescritiva para evit-los.

A 2 abordagem - ver o homem como um actor das interaces que constituem a organizao do trabalho.
Trata-se de uma viso que privilegia a compreenso do

trabalho real, o conhecimento da actividade e que deve levar em considerao a complexidade dos factores que determinam a maneira com que a actividade realizada e as consequncias em matria de sade e segurana. O facto de considerar o homem como actor vai mudar o ponto de vista a adoptar na gesto de riscos, em particular, isso vai colocar em evidncia o papel do conhecimento das actividades (sob diferentes formas: modos operatrios, estratgias, etc).

Aqui as disfunes e em particular o acidente, no podem ser o resultado directo apenas dos factores tcnicos anteriores, e sua compreenso exige um conhecimento da actividade do homem no sistema. O conhecimento da actividade torna-se, ento, um dos elementos da compreenso e da gesto de riscos.

3 - O risco pode, ainda, ser visto de duas maneiras distintas

(Amalberti, 1996): do ponto de vista externo, ele pode ser avaliado pelas consequncias da realizao de uma dada falha; e do ponto de vista interno, isto , do ponto de vista do operador humano, pode ser avaliado em termos subjectivos da qualidade de controle da situao de trabalho e da adequao entre saber fazer e exigncias do trabalho.
O risco objectivo, ou externo, corresponde noo habitual de risco de

acidente desenvolvida pelos usurios dos modelos probabilsticos de anlises de risco. Ele exprime o risco objectivo da falha observada, observvel, ou objectivamente previsvel. Ele classicamente o resultado probabilstico do produto: probabilidade de falha X gravidade das consequncias ...

necessrio acrescentar a possibilidade de modulao da probabilidade de

recuperao. Ele objectivvel, mensurvel ... mas, sua mensurao exterior maneira com que funciona o operador.

O risco interno corresponde, ao contrrio, ao risco subjectivo, prprio a cada indivduo, que pode ser decomposto em:  - risco de no dispor do saber fazer, que corresponderia ao objectivo visado;

esse risco avalivel antes da aco; ele antecipvel;

- risco de no saber gerir os recursos no momento da execuo, de perder o controle da aco.

Esse risco emerge no momento da execuo e difcil de antecipar. Ele s

gervel no momento da aco.

Do ponto de vista da preveno dos riscos profissionais, as tcnicas de preveno dos riscos externos impedem a produo de falhas ou reduzem suas consequncias.
Limiares de tolerncia so definidos para riscos menores, negligenciveis. Os riscos no aceitveis so controlados, impedidos ou desenvolvem-se

proteces contra as suas consequncias. Isto tanto verdade para os riscos de acidentes quanto para os riscos para a sade.

As tcnicas de preveno de riscos internos, prprias aos operadores, controlam um nvel de risco aceitvel para um desempenho aceitvel. O risco no mais aceitvel se escapa ao controle do operador,
quando um operador considera, por antecipao, ou por

observao, que no mais capaz de anular o risco por uma aco que ele conhece. Nesse caso, j no a frequncia objectiva que conta, mas a salincia dos incidentes na memria do operador, que se torna ento um elemento determinante da estratgia de preveno.


Para concluir, vejamos muito esquematicamente o modelo de gesto de riscos de Rasmussen

(apresentado na revista Safety Science - Rasmussen 1997).

Este modelo interessante, porque no se limita ao nvel cognitivo, como aqueles que acabmos de ver.
Ao contrrio, ele tenta, dentro de sua abordagem recente,

modelar a gesto do risco ao nvel macroscpico do sistema considerado. s vezes ao nvel da sociedade como um todo.
Segundo Rasmussen, a anlise de vrias catstrofes (Bhopal,

Zeebrugge ou Tchernobyl, por exemplo) evidencia que: os eventos no resultam da combinao aleatria de eventos independentes, mas de um desvio (drive) sistemtico do comportamento global do sistema em direco ao acidente, sob a influncia de uma presso, de uma contrainte, em favor da relao custo X eficcia, dentro de um contexto (ambiente) fortemente competitivo.

Rasmussen considera fundamental a interaco das consequncias das decises tomadas pelos diferentes actores do sistema, no seu contexto habitual de trabalho,
cada um dos actores tendo fortes chances de sofrer a mesma

exigncia da tenso ligada competitividade.

Tomando o exemplo do acidente do ferry boat, em Zeebrugge,

ele mostra que cada actor / decisor do sistema (nessa circunstncia cada pessoa do navio, mas tambm os responsveis pelas decises anteriores ao acidente), procurou, localmente, pelo seu subsistema, pois, em diferentes momentos, e em plos de deciso diferentes, cada actor procurou optimizar essa relao custo X eficcia, preparando por consequncia o estgio de disfuncionamento grave. completa do estado do sistema e que cada um julga o acerto de suas decises considerando que as defesas, as paradas a serem feitas pelos outros efetivamente o so.

Ele considera que ningum pode ter uma representao

Ele acredita na hiptese da existncia, dentro de um sistema, de um afastamento (drive) natural das actividades na direo dos limites aceitveis de desempenho.  E acrescenta que o comportamento humano determinado, ao mesmo tempo, por seus objectivos e pelas contraintes que lhe so impostas para que a performance seja aceitvel.

Os limites de desempenho pertencem a vrios domnios: limites de carga de

trabalho aceitveis (pelos operadores), limites de custos, riscos de falha, etc

Dentro dos sistemas bem concebidos e seguros, as maiores precaues so tomadas para definir claramente esses limites. Essa a estratgia de construo de barreiras, de defesas.
Um dos problemas que quando essas defesas so construdas, a violao

local de uma dessas defesas no tem sempre efeito imediato e visvel.

Nessas situaes, os limites do comportamento seguro, de um actor particular, dependem das violaes possveis de outros actores.

O que pode explicar que as prprias defesas degenerem, se deteriorem com o tempo, sobretudo quando existe presso para aumentar a eficcia e diminuir o custo.  Ento, uma variao habitual do comportamento de um dos actores, mesmo se esta variao aceitvel dentro do sistema nominal, pode levar a um disfuncionamento grave no previsvel.


Dessa concepo, Rasmussen deduz que a gesto do risco deve ser considerada como uma funo de controle focalizada sobre a manuteno de um processo perigoso, dado no interior de limites assegurando a segurana.  Isto implica:


pelos diferentes actores e, em particular, a possibilidade para os diferentes actores do sistema de serem treinados na sua gesto um sistema de comunicao que leve em considerao essas exigncias.

uma identificao precisa desses limites, um esforo para tornar visveis esses limites, perceptveis, identificveis

 

Enfim, para dar um embrio de resposta questo de saber se possvel gerir cientificamente os riscos, Neboit pensa que, se a compreenso, a modelizao da dinmica de construo da segurana (dinamique de scurisation) dos sistemas pode ser um objecto de pesquisa, a gesto de riscos depende mais de decises polticas de aceitao ou de recusa, da superao de alguns dos limites evocados por Rasmussen, limites de carga de trabalho, limites de ataques sade e limites de produtividade. E para ilustrar isso, deixa para meditao exemplo do colector de cerejas: At onde se deve ir para colher a cereja sem risco de cair da escada?