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Intoxicaes agudas

Luis Almeida Docente voluntrio de Teraputica Geral e Farmacologia Clnica Faculdade de Medicina do Porto 2005/2006

Contedo
Consideraes gerais Abordagem teraputica
1. 2. 3. 4. 1. Definio 2. Contexto

Utilizao de antdotos

Medidas prioritrias Diagnstico Preveno da absoro Aumento da excreo

1. Definio 2. Antdotos, suas indicaes e posologia

Consideraes gerais 1. Definio


Definio de Intoxicao Aguda, OMS:

Intoxication is a condition that follows the administration of a psychoactive substance and results in disturbances in the level of consciousness, cognition, perception, judgment, affect, or behavior, or other psychophysiological functions and responses. The disturbances are related to the acute pharmacological effects of, and learned responses to, the substance and resolve with time, with complete recovery, except where tissue damage or other complications have arisen.
http://www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/print.html

Consideraes gerais 1. Definio


Intoxicao aguda:
Perturbaes biolgicas abruptas causadas por substncia capaz de causar danos Danos podem colocar vida em risco ou causar sequelas persistentes. Perturbaes so geralmente proporcionais quantidade de txico.

Consideraes gerais 2. Contexto


Estamos envolvidos por milhares de potenciais txicos Intoxicao aidental, suicdio, homicdio,

Consideraes gerais 2. Contexto


Cdigos ICD-10 (OMS) para os diferentes contextos de intoxicao/envenenamento (em reviso)
Contexto Suicdio Homicdio Txico Frmacos
X40-X44 X60-X64 X85

lcool
X45 X65

Gases/ vapores
X47 X67 X88

Outros slidos/ lquidos


X46,X48-X49 X66,X68-X69 X86-X87,X89-X90

No intencional

Indeterminado
Interveno legal Terrorismo

Y10-Y14

Y15

Y17
Y35.2 *U01.7

Y16,Y18-Y19

*U01.6

Consideraes gerais 2. Contexto


Causas de morte por intoxicao aguda nos EUA, 2002
Contexto Txico % Fr- lcool Gases/ Outros sl./ macos vapores lquidos

%
No intencional Suicdio Homicdio Indeterminado Interveno legal Terrorismo 13% 66% 21%

89%
16,394 3,884 43 3,197 nd nd

2%
355 26 nd 25 nd nd

8%
640 1,419 15 71 0 0

1%
161 157 5 43 nd 0

Abordagem teraputica 1. Medidas prioritrias


A intoxicao aguda uma emergncia mdica comum. Medidas prioritrias perante o doente intoxicado: 1.a Manter a via area permevel 1.b Assegurar ventilao e oxigenao eficaz 1.c Manter circulao adequada 2. Administrao de antdoto 3. Descontaminao gastrintestinal 4. Remoo activa do txico

Abordagem teraputica 2. Diagnstico


Histria clnica e exame fsico:
Identificao do txico

Exames laboratoriais:
Sangue: Glicmia, ureia, creatinina; ionograma e gap aninico; osmolaridade e gap osmolar; testes de funo heptica Urina: cristalria, hemoglobinria e mioglobinria ECG (Exames toxicolgicos)

Abordagem teraputica 2. Diagnstico


Sndromes txicos mais comuns: Anticolinrgico:
Sinais e sintomas: mdriase, taquicardia, vasodilatao, hipertermia, secura da pele e mucosas, reteno urinria; confuso, agitao, psicose, mioclonias, tremor, alucinaes, convulses, coma Causas mais comuns: Antihistamnicos, antiparkinsnicos, antipsicticos, antiespasmdicos, atropina, antidepressivos, relaxantes musculares, cogumelos, plantas

Abordagem teraputica 2. Diagnstico


Sndromes txicos mais comuns: Colinrgico:
Sinais e sintomas: bradicardia, diaforese, miose, sialorreia, lacrimao, vmitos, incontinncia urinria e fecal, depresso do SNC, convulses Causas mais comuns:
Inibidores das colinesterases: Organosfosforados (insecticidas): paratio, malatio, mevinfos, diclorvos, pentio Carbamatos (insecticidas): mexacarbato e oxamil (elevada toxicidade); proxur e carbaril (moderada actividade) Agonistas dos receptores colinrgicos: cogumelos (muscarnicos), betanecol

Abordagem teraputica 2. Diagnstico


Sndromes txicos mais comuns: Simpaticomimtico:
Sinais e sintomas: hiperreflexia, delrio, parania, convulses, coma; midrase, rubor, piloereco, sudorese, febre; taquicardia, hipertenso, arritmias, enfarte do miocrdio, hemorragia cerebral, colapso circulatrio; nuseas, vmitos, diarreia, rabdomilise, coagulopatia Causas mais comuns: Anfetaminas e derivados, cocana, metilenodioxianfetamina (MDA), derivados da MDA (ecstasy), MDA de inalao (crack, ice), teofilina, efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina

Abordagem teraputica 2. Diagnstico


Sndromes txicos mais comuns: Sedativos, opiceos e etanol:
Sinais e sintomas: bradicardia, hipotenso, miose, hipotermia, depresso respiratria, coma Causas mais comuns: barbitricos, benzodiazepinas, opiceos, clonidina, etanol

Abordagem teraputica 3. Preveno da absoro do txico


Intoxicao por via digestiva:
Induo do vmito Lavagem gstrica Catarse Carvo activado Outros agentes adsorventes

Induo do vmito: Xarope de ipeca


Indicaes: na primeira hora aps a ingesto do txico; remoo de txicos no adsorvidos pelo carvo activado (ferro, ltio, potssio); remoo de comprimidos de libertao controlada ou pedaos de cogumelos, por ex. Contra-indicaes: doente com alterao da conscincia ou convulses; ingesto de frmacos pro-convulsivos (antidepressivos, cocana); ingesto de agentes corrosivos; ingesto de petrleo ou derivados (prefervel lavagem gstrica ou carvo activado) Efeitos adversos: vmitos persistentes (podem atrasar o uso de carvo activado ou de antdotos orais); gastrite hemorrgica; sonolncia (20%); diarreia (25%) Tcnica: 1) 30 mL no adulto e 10-15 mL na criana; 2) aps 10-15 min, ingerir 2-3 copos de gua; 3) se vmito no ocorre aps 20 minutos, repetir toda a operao; 4) se novamente no provocar o vmito, fazer lavagem gstrica

Lavagem gstrica:

Indicaes: remoo de txicos slidos, lquidos e venenos. Contra-indicaes: em doente com alteraes da conscincia ou convulses deve ser efectuada com precauo (entubao endotraqueal prvia); comprimidos intactos implicam provocar o vmito e s depois a lavagem gstrica; ingesto de corrosivos tem indicao para endoscopia digestiva precoce Efeitos adversos: perfurao do esfago ou estmago; epistxis por trauma; entubao traqueal inadvertida; vmitos e aspirao pulmonar Tcnica: 1) posicionar em decbito lateral esquerdo; se alterao da conscincia, proteger a via area com entubao traqueal; 2) introduzir o tubo at ao estmago e esvaziar o contedo, no esquecendo a possibilidade de colheita para anlises toxicolgicas (a sonda aconselhada de 12-13 mm, 36-40F, necessria para a remoo de comprimidos); 3) iniciar lavagem com administrao de carvo activado, 1 g/kg; 4) fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiolgico e remover por gravidade ou suco activa; repetir at perfazer 2 L ou no haver remoo de material txico.

Catarse: Sorbitol a 70%


Indicaes: acelerao do trnsito intestinal e eliminao do complexo txico-carvo; acelerao da eliminao de txicos no absorvidos Contra-indicaes: obstruo intestinal; no usar catrticos com sdio ou magnsio em doentes com insuficincia renal ou reteno hdrica Efeitos adversos: perda hdrica excessiva, hipernatremia e hiperosmolaridade; hipermagnesemia, se se administrar catrticos com Mg a doentes com insuficincia renal Tcnica: 1) administrar 1-2 mL/kg de sorbitol a 70%; 2) repetir metade da dose se aps 4-6 h no h trnsito intestinal

Carvo activado: (antdoto universal: so poucos os txicos


que no so adsorvidos pelo carvo activado: alcalinos, cianeto, etanol e outros lcoois, ferro, ltio e potssio) Indicaes: eficaz na maior parte das intoxicaes orais; antdoto no tratamento da toxicidade do c. acetilsaliclico, oxalato, atropina, barbitricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitona, fenol, paracetamol e antidepressivos tricclicos; eficcia aumenta se previamente se induzir o vmito (xarope de ipeca) ou se fizer lavagem gstrica; eficcia de uso em doses mltiplas comprovada (sobretudo na intoxicao por digitlicos, fenobarbital, paracetamol, salicilatos e teofilina); doses repetidas particularmente teis no caso de txicos com ciclo enteroheptico Contra-indicaes: leo ou obstruo intestinal; ingesto de cidos minerais, lcalis custicos ou derivados de petrleo Efeitos adversos: vmito, obstipao, distenso gstrica Tcnica: 1) dose inicial: administrar 1-2 g/kg; 2) doses seguintes: 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas

Outros agentes adsorventes:


Colestiramina: Organoclorados (insecticidas) de alta toxicidade: Aldrin, Dieldrin, Endrin, Endosulfan Organoclorados de mdia toxicidade: Lindano, Kepone, Mirex, Toxafem Organoclorados de baixa toxicidade: Ethylan, Hexaclorobenzeno, Methoxyclor Demulcentes (clara de ovo, leite): Metais pesados Bicarbonato de sdio: Ferro Terra de Fuller (silicato de alumnio e magnsio): Paraquat (herbicida) Resina permutadora de ies (K+/Ca++) (via oral: 15 g em sorbitol a 70%; via rectal: 30 g, em metilcelulose a 0,5%): Potssio

Abordagem teraputica 3. Preveno da absoro do txico


Intoxicao por via tpica ou inalatria:
Pele e olhos (alguns txicos so bem absorvidos por estas vias: p.ex., pesticidas, hidrocarbonetos e cianeto) Vias areas

Pele:
Muitos txicos so absorvidos atravs da pele; remover as roupas e lavar com gua abundante; usar champ ou sabo nas substncias oleosas Agentes com neutralizantes especficos

Txico
- cido fluordrico
- cido oxlico - fsforo (branco)

Neutralizante
sulfato de magnsio ou gluconato de clcio gluconato de clcio sulfato de cobre 1%

Olhos:
Lavar com gua tpida e aplicar colrio de anestsico local Se se trata de um cido ou base, verificar pH e continuar a irrigar se o pH anormal No instilar qualquer substncia neutralizante Todo o doente deve ser observado por Oftalmologista

Vias areas (gases e fumos txicos):


Remover o doente do local e administrar O2 humidificado Observar sinais de edema das vias areas superiores que rapidamente pode evoluir para obstruo total entubao endotraqueal precoce Pode surgir edema pulmonar, horas aps a intoxicao (observar pelo menos 6 horas)

Abordagem teraputica 4. Aumento da excreo do txico


Diurese forada Dilise gastrintestinal Terapia extracorporal Hemodilise Hemoperfuso Dilise peritoneal Hemofiltrao Plasmaferese

Diurese forada
Furosemida e manitol so os frmacos mais vezes utilizados para obteno de uma diurese forada Indicaes: txicos com volume de distribuio baixa e taxa de ligao s protenas baixa Alterao do pH urinrio para facilitar excreo: Diurese alcalina: barbitricos, primidona, salicilados, ltio (?), isoniazida (?) Diurese neutra: brometos, ltio (?), isoniazida (?) Diurese cida: fenciclidina (?), anfetaminas (?) Efeitos adversos: envolve administrao de grandes quantidades de volume cido ou alcalino e pode provocar edema pulmonar, hipo ou hipercaliemia, alcalemia, complicaes do cateterismo venoso central, etc Precauo: Qualquer destas tcnicas no deve ser prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita idealmente em UCI.

Tcnica da diurese alcalina forada:


100 mL de bicarbonato de sdio 1 M, em perfuso contnua durante 3 horas, e 500 mL de soluo glicosada a 5% + 10 mEq de KCl na 1 hora 500 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% (soro fisiolgico) + 10 mEq KCl na 2 hora 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 3 hora Repetir este ciclo enquanto for necessrio; adicionar um bolus de 20 mEq de bicarbonato de sdio se o pH urinrio for inferior a 7.5; suspender apenas o bicarbonato de sdio se surgir alcalose metablica grave; controlar a calimia; monitorizar pH srico e urinrio e o ionograma srico.

Tcnica da diurese neutra forada:


500 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% + 10 mEq KCl na 1 hora 500 mL de soluo glicosada a 5% + 10 mEq de KCl na 2 hora 500 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% + 10 mEq KCl na 3 hora 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 4 hora Repetir este ciclo enquanto for necessrio; controlar a calimia e a resposta diurtica.

Tcnica da diurese cida forada:


est fora de uso clnico 500 mg a 1000 mg de cido ascrbico em cada litro de soluo de cloreto de sdio a 0,9% Monitorizar pH srico e urinrio e o ionograma srico.

Dilise gastrintestinal
Administrao de doses repetidas de carvo activado Indicado quando houver recirculao enteroheptica ou secreo para o estmago; o intestino deve ser mantido preenchido continuamente pela carvo activado. (Mais detalhes: ver atrs)

Teraputica extracorporal
Hemodilise Hemoperfuso Hemofiltrao (uso raro) Plasmaferese (uso raro) Dilise peritoneal (uso raro) So mtodos de desintoxicao invasiva Necessidade de cmara extracorporal onde o sangue circule e necessidade de uso concomitante de anticoagulantes

Hemodilise
Condies para recurso a hemodilise: Deteriorao clnica apesar de teraputica intensiva; intoxicao severa com hipoventilao, hipotenso ou hipotermia; diminuio da excreo por insuf. heptica, cardaca ou renal; desenvolvimento de coma ou outras complicaes graves; ingesto de dose potencialmente letal; toxina metabolizvel em substcia ainda mais txica (metanol, etilenoglicol); intoxicao por drogas de toxicidade retardada Indicaes: Hemodilise imediata: intoxicao por etilenoglicol e metanol + acidose ou sintomas visuais De acordo com situao clnica: salicilados, ltio, barbitricos de longa durao de aco (hemoperfuso prefervel), teofilina (hemoperfuso prefervel)

Hemoperfuso
No essencial uma dilise contra um adsorvente; em que os filtros so descartveis e as bombas e monitores so os mesmos da dilise Consiste no contacto directo com um sistema formado por partculas adsorventes (carvo activado, resinas permutadoras de ies ou resinas macroporosas no inicas) envolvidas por uma membrana em que o sangue circula com fluxo laminar de 100-300 mL/min e necessita de heparina Indicaes: Eficaz na remoo de txicos lipossolveis ou com alta taxa de ligao a protenas: salicilatos, teofilina, barbitricos de longa durao Uso controverso na intoxicao por paracetamol, amitriptilina e paraquat com nveis inferiores a 0,3 g/mL

Dilise peritoneal
Utilizao rara, porque o fluxo est limitado ao fluxo mesentrico e no pode ser regulado externamente

Hemofiltrao
Potencialmente com vantagem sobre hemodilise intermitente mas utilizao limitada devido ao risco de complicaes

Plasmaferese
Utilizao rara: intoxicaes por tiroxina, digitoxina, cisplatina, clorato sdico

Abordagem teraputica 4. Aumento da excreo do txico


Critrios clnicos para uso destas tcnicas: Intoxicao clinicamente grave (coma profundo, insuficincia respiratria, etc.) presente ou previsvel, por substncia txica com capacidade de leso orgnica (metanol ou etilenoglicol) ou funcional com risco de vida (teofilina, etc.) Reduo da capacidade de depurao espontnea do txico (insuficincia heptica ou renal) Estado prvio de sade (cardiopatia, pneumopatia) e idade Intoxicao irresolvel (risco de sequelas ou mortalidade) ou de muito lenta resoluo com o tratamento de suporte geral, as medidas para diminuir a absoro do txico ou o uso de antdotos (ltio)

Concentrao plasmtica como orientadora da tcnida de depurao Txico Concent. plasmtica Tipo diurese Concent. plasmtica Tipo depurao artificial

Barbitrico longa durao aco


Barbitrico mdia durao aco Salicilados Ltio Carbamazepina Teofilina Meprobamato

75 g/mL

Forada alcalina

100 g/mL
50 g/mL

hemodilise ou hemoperfuso
hemoperfuso hemoperfuso hemodilise ou hemoperfuso hemoperfuso hemoperfuso ou hemodilise hemoperfuso

500 g/mL 1,5 mmol/L

Alcalina Forada neutra

800 g/mL 2,5 mmol/L 60 g/mL 60 g/mL 100 g/mL

Concentrao plasmtica como orientadora da tcnida de depurao Txico Metaqualona Brmio 500 g/mL Forada neutra Concent. plasmtica Tipo diurese Concent. plasmtica 40 g/mL 1000 g/mL Tipo depurao artificial hemoperfuso hemodilise

Paraquat
Isopropanol

0,1 g/mL

Forada neutra

0,1 g/mL
100 mg/dL

hemodilise ou hemoperfuso(?)
hemodilise

Etilenoglicol
Metanol Amanitinas 1 ng/mL Forada neutra

50 mg/dL
50 mg/dL 1 ng/mL

hemodilise
hemodilise temodilise ou hemoperfuso(?)

Utilizao de antdotos 1. Definio


Substncia que se utiliza para anular ou diminuir os efeitos de um txico no organismo, por neutralizao deste (quelao, reaces antignio/anticorpo) ou antagonizao farmacolgica. Disponveis apenas para uma parte dos potenciais txicos

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


N-acetilcistena
Intoxicao pelo paracetamol; possvel utilidade nas intoxicaes pelo clorofrmio e tetracloreto de carbono Via intravenosa: Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de soluo glicosada a 5%, durante 15 minutos Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de soluo glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de soluo glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes Via oral: Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70 mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou at paracetamol <200 g/mL

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Anticorpos antidigitlicos
Nas arritmias crticas e/ou hipercalcemias devidas a intoxicao por glicosdeos cardiotnicos (digixona, digitoxina) Inactivao do glicosdeo por formao de um complexo com os anticorpos especficos; a reverso dos sinais de intoxicao inicia-se dentro de 30 minutos e completa-se dentro de 3 horas 38 mg de anticorpos especficos neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Atropina
Antagonista dos receptores muscarnicos da acetilcolina Indicado na intoxicao por organofosforados ou carbamatos, e na correco da bradicardia induzida por medicamentos (p.ex., digitlicos, bloqueadores beta, organofosforados, carbamatos) Intoxicao por organofosforados e carbamatos: Adultos: 1-5 mg, i.m. ou, preferivelmente, i.v. Crianas: 0,05 mg/kg, i.m. ou, preferivelmente, i.v. Bradicardia induzida por medicamentos: Adultos: 0,5-1 mg, i.v., at mximo de 3 mg Crianas: 0,01-0,05 mg/kg, i.v., at mximo de 0,5 mg ou 0,3 mg/m2

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Azul de metileno (cloreto de metiltionina)
Tratamento da meta-hemoglobinemia com hipoxemia sintomtica (dispneia, confuso, precordialgia) ou valores de meta-hemoglobina >25-30% Transforma a meta-hemoglobina em hemoglobina 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de soluo a 1%), via i.v. lenta, durante alguns minutos. Repetir 1 hora depois, se necessrio

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Benzilpenicilina (Penicilina G)
Tratamento precoce de intoxicao por Amanita phalloides e outros cogumelos que contenham amatoxinas Proteco parcial da leso heptica causada pelas amatoxinas; a benzilpenicilina une-se ao GABA que se acumula por diminuio da sua depurao heptica (o aumento dos nveis plasmticos do GABA explicaria a inbio dos neurnios) 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Bicarbonato de sdio
Indicado: Acidose metablica grave causada pelo metanol, etilenoglicol ou salicilados Intoxicao por fenobarbital, salicilados e outros cidos fracos, para aumentar a sua excreo urinria (alcalinizao) Intoxicao por antidepressivos cclicos e antiarrtmicos tipo Ia ou Ic, de modo a prevenir a sua cardiotoxicidade Como componente dos lquidos de lavagem gstrica na ingesto excessiva de ferro, para formao de quelatos insolveis

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Bicarbonato de sdio
Acidemia metablica:
0,5-1 mEq/kg, via i.v., em blus; repetir, se necessrio, at pH plasmtico 7.2. Nas intoxicaes por salicilados, metanol e etilenoglicol, elevar o pH at 7.4-7.5

Alcalinizao urinria:
100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de soluo glicosada a 5%, no regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com frequncia e ajustar velocidade de administrao de modo a mater pH urinrio entre 6-7 Como a hipocaliemia e a depleo de fluido impedem a efectiva alcalinizao da urina, juntar 30 mEq de KCl (30 mL de soluo injectvel KCL a 7,5%) a cada litro de soluo a injectar, a menos que haja insuficincia renal

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Bicarbonato de sdio
Intoxicao por antidepressivos tricclicos ou cardiotnicos: 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em blus; repetir, se necessrio, at pH plasmtico 7.45-7.50. Crianas <2 anos: soluo a 4,2% por via i.v. lenta, at mximo 8 mEq/kg/dia (ultrapassar esta dose originaria hiponatrmia, diminuio da presso LCR e risco de hemorragia cerebral) Complexao do ferro no estmago: Soluo a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a quantidade necessria em soluo de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gstrica

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Biperideno
Intoxicaes por butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, fenotiazinas, metoclopramida e tioxantenos: Efeito anticolinrgico perifrico 2 mg por via i.m. ou i.v. lenta. Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, at ao mximo de 8 mg/dia

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Carvo activado
Antdoto inespecfico, de largo espectro Adsorve os txicos na sua fina rede de poros presentes nas partculas do carvo activado, impedindo a absoro Processo de adsoro rpido (at 90% no 1 minuto, in vitro); excretado nas fezes, sem metabolizao Antdoto na intoxicao por aspirina, cido oxlico, atropina, barbitricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitona, fenol, paracetamol, propantelina e antidepressivos tricclicos No adsorve cianetos e pouco eficaz na intoxicao por etanol, etilenoglicol, metanol, sulfato ferroso, lcalis custicos e cidos minerais

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Carvo activado
Dose inicial: 1-2 g/kg Doses seguintes: 0,5-1 g/kg, 4-4 horas Se a quantidade de txico ingerido conhecida: administrar uma dose de carvo activado ~10 vezes superior do txico, em peso Com a 2 ou 3 dose (nunca em todas as doses), pode administrar-se uma pequena quantidade de catrtico Pode tambm administrar-se continuamente por sonda nasogstrica, na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Desferroxamina
Intoxicao aguda e crnica pelo ferro; sobrecarga crnica de alumnio (neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumnio >60 ng/mL em doentes em hemodilise crnica) Intoxicao aguda pelo ferro:
Via i.m.: dose 1000 mg, seguida de 2 doses de 500 mg a intervalos de 4 h; dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg, a intervalos de 4 a 12 h. Na criana, pode administrar-se, em alternativa, dose inicial de 20 mg/kg ou 300 mg/m2, em intervalos de 4 h ou 90 mg/kg em intervalos de 8 h Via i.v. contnua (prefervel sempre que se disponha de bombas perfusoras): dose de 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um mximo de 6-8 g/dia.

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Desferroxamina
Intoxicao aguda e crnica pelo ferro; sobrecarga crnica de alumnio Intoxicao crnica pelo ferro: Ferritina 1000-2000 ng/mL: 25 mg/kg/dia, via perfuso i.v. Ferritina 2000-3000 ng/mL: 55 mg/kg/dia, via perfuso i.v. Intoxicao crnica pelo alumnio: 5 mg/semana, em perfuso i.v. lenta ao longo dos ltimos 60 minutos de uma sesso de hemodilise

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Dimercaprol (BAL)
Agente quelante; os grupos sulfidrilo do dimercaprol formam complexos com o txico, que so excretados pela urina Intoxicao pelo arsnico (excepto arsina = ineficaz), mercrio (excepto monoalquilderivados), chumbo (excepto alquilderivados), ouro, e outros metais pesados (antimnio, bismuto, crmio, cobre, nquel, tungstnio, zinco) Intoxicao pelo arsnio, mercrio e ouro: 3 mg/kg via i.m. profunda, de 4-4 h, durante 2 dias. Depois, de 12-12 h, durante 7-10 dias ou at recuperao

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


Dimercaprol (BAL)
Intoxicao pelo chumbo (teraputica conjunta com o edetato de clcio e sdio): Encefalopatia aguda sintomtica ou concentrao de chumbo >100 g/dL: 4-5 mg/kg, via i.m. profunda, de 44 h, 5 dias Sem encefalopatia sintomtica ou chumbo >70 g/dL: 3 mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5 dias Pode suspender-se a administrao se chumbo <50 g/dL ao fim de 3 dias

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


EDTA (edetato de clcio e sdio; versenato de clcio e sdio)
Forma complexos com quase todos os ies metlicos polivalentes e tambm com muitos monovalentes; complexo EDTA-metal excretado na urina Intoxicao pelo chumbo (na encefalopatia, com administrao concomitante ou prvia de dimercaprol), magnsio, ferro, zinco, crmio, nquel; possivelmente, vandio, radioistopos pesados e produtos resultantes de ciso nuclear Ineficaz nas intoxicaes pelo mercrio, ouro e arsnico

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


EDTA (edetato de clcio e sdio; versenato de clcio e sdio)
Intoxicao pelo chumbo: Administrao: Via perfuso i.v. lenta (geralmente prefervel): 2-4 mg diludos em 1000 mL de soluo glicosada a 5% ou soluo de cloreto de sdio a 0,9% Via i.m. (prefervel na criana, pois administrao i.v. tem-se associado a casos fatais neste grupo etrio): para evitar dor no local de injeco, adicionar 1 ml de soluo injectvel de cloridrato de lidocana a 1% ou de cloridrato de procana a 1%, por cada 1 mL de soluo injectvel de antdoto

Utilizao de antdotos 2. Antdotos e suas indicaes


EDTA (edetato de clcio e sdio; versenato de clcio e sdio)
Intoxicao pelo chumbo: Posologia:
Com encefalopatia ou nvel sanguneo >1 g/mL: iniciar o tratamento com dimercaprol; depois, 1500 mg/m2/dia (~30 mg/kg), repartidos em 6 administraes (4-4 h), via i.m. profunda ou perfuso i.v. contnua, durante 5 dias Sintomtica mas sem encefalopatia ou com nvel sanguneo 0,5-1 g/mL: 1000 mg/m2/dia (~20 mg/kg), repartidos em 6 administraes (4-4 h), via i.m. profunda ou perfuso i.v. contnua, durante 5 dias Reavaliar concentrao do chumbo ao fim dos 5 dias para determinar se h necessidade de continuar

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Etanol
Intoxicao aguda pelo metanol, etilenoglicol e dietilenoglicol Funciona como substrato competitivo preferencial da desidrogenase lctica, diminuindo a formao de metabolitos txicos de outros lcoois (metanol cido frmico; etilenoglicol e dietilenoglicol cidos gliclico e oxlico) Via oral (a partir de uma soluo a 20% de etanol):
Dose de carga: 800 mg/kg Dose manuteno: 80-130 mg/kg/h

Via intravenosa:
Dose de carga: 600 mg/kg, em perfuso durante 30-60 minutos Dose manuteno: 100 mg/kg/h

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Fisostigmina, salicilato
Inibidor da acetilcolinesterase; Indicado nas intoxicaes graves por substncias anticolinrgicas (p.ex., antihistamnicos, alguns antiemticos, alguns antiparkinsonianos e fenotiazinas) Administrado por via i.v. lenta, i.m. ou s.c. Adultos: Dose inicial: 0,5-2 mg; pode ser repetida de 20-20 min at obter resposta ou efeitos colinrgicos adversos Dose manuteno: obtido o efeito pretendido, pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min Criana (s quando em perigo de vida): Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos de 5-10 min at obter resposta ou dose total de 2 mg Dose manuteno: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2

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Fitomenadiona (Vitamina K1)
Cofactor essencial sntese heptica de vrios factores da coagulao (II, VII, IX e X); Indicado nas intoxicaes por anticoagulantes derivados da cumarina e indandiona (presentes em raticidas, p.ex.) Adultos: 10-20 mg, i.v. lenta; repetir 3 horas mais tarde, se necessrio. No administrar mais de 40 mg/dia Crianas: <1 ano: 1 mg i.v.; doses posteriores, se necessrias, ajustadas de acordo com factores da coagulao >1 ano: 5-10 mg, i.v.

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Flumazenil
Inibio competitiva dos receptores das benzodiazepinas Tratamento da intoxicao pelas benzodiazepinas Posologia: Dose inicial: 0,3 mg, via i.v.; pode repetir-se at dose mxima total de 2 mg, se no se obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos Nas situaes em que o estado de sonolncia volta a instalar-se pode-se recorrer perfuso i.v. em soluo glicosada a 5% ou de cloreto de sdio a 0,9%, administrando 0,1 mg a 0,4 mg/h

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Folinato
Indicado no tratamento da intoxicao pelos antagonistas do cido flico (metotrexato, pirimetamina e trimetoprim) Administrar por via i.v. (ou i.m.), 30 mg de 6-6 h no 1 dia, e 15 mg 6-6 h nos dois dias seguintes

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Glicagina (glucagon)
Estimula a formao de AMPc, iniciando uma cascata de eventos celulares que culmina no aumento da glicemia Indicada na intoxicao por bloqueadores beta, alguns bloqueadores da entrada do clcio e na hipoglicemia grave Posologia: Intoxicao por bloqueadores beta: adultos: 5-10 mg, via i.v.; esta dose deve ser repetida ou seguida de perfuso i.v. de 2-10 mg/h; crianas: 0,03-0,01 mg/kg at mximo de 1 mg, 20-20 min, via i.m., i.v., s.c.

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Gluconato de clcio
Indicado nas intoxicaes por: bloqueadores dos canais de clcio (diltiazem, verapamil, nifedipina, etc.); derivados do flor e magnsio (se usado por via oral) Posologia: Via i.v.: 0,2 mL/kg (numa concentrao at 10%), at um mximo de 10 mL (1 g), durante 5-10 minutos, com controlo ECG Via oral (adultos): 10 g em 250 mL de gua. Dose oral precipita derivados de flor e magnsio a nvel intestinal

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Hidroxicobalamina
Intoxicaes agudas pelo cido ciandrico e produtos cianognicos Objectivo: reverter a inibio da citocromoxidase, reactivando esta enzima mitocondrial por depleo intracelular do cianeto. Isto pode ser conseguido por: 1) quelao (sais de cobalto ou hidroxicobalamina); 2) deslocao do equilbrio para o compartimento extracelular, pela formao de cianometahemoglobina (geradores de meta-hemoglobina: nitrito de amilo, nitrito de sdio); ou 3) formao de tiocianato (tiossulfato de sdio). O processo que utiliza a hidroxicobalamina parece ser o mais eficaz.

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Hidroxicobalamina
Administrao: perfuso i.v. em 25-30 minutos; se necessrio, esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes, em perfuso i.v. mais lenta (30 min-2 h) Posologia: Adultos: 5 g Crianas: 70 mg/kg

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Labetalol
Bloqueador adrenrgico alfa e beta Indicado nas situaes de crise hipertensiva que acompanham certas intoxicaes (p.e.x, cocana) Via i.v. lenta (>2 min) na dose de 20 mg (adulto); repetir 10-10 min, at mximo de 300 mg

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Metadoxina
Intoxicao etlica aguda Acelera o metabolismo e eliminao do etanol 600-900 mg/dia, via i.m. ou i.v.

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Naloxona
Intoxicao por opiceos; possvel eficcia (ainda no comprovada) na reverso do coma e depresso respiratria associada a intoxicao por clonidina, benzodiazepinas e etanol Antagonista dos opiceos: bloqueia os receptores mi, capa e sigma Via i.m., i.v. (prefervel na emergncia) directa ou perfuso, e s.c.; possvel administrao por via endotraqueal Posologia: Adultos: 0,4-2 mg, i.v.; se necessrio, repetir a interval de 23 min, at dose total de 10 mg Crianas: 0,1 mg/kg, i.v. (ou, na impossibilidade desta via, i.m., s.c. ou endotraqueal). Criana com >5 anos ou >20 kg: pode usar-se dose 2 mg. Estas doses podem ser repetidas, se necessrio

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Nitroprussiato de sdio
Vasodilatador perifrico Reverso imediata da hipertenso grave por intoxicao com IMAO e espasmos arteriais perifricos causados por produtos com ergotamina Posologia: 0,3-1 g/kg/min, por perfuso i.v.; se necessrio, dose pode ser aumentada progressivamente at mximo de 10 g/kg/min

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Oximas (obidoxima e pralidoxima)
Reactivao das colinesterases recentemente inactivadas por organosfosforados Intoxicaes por pesticidas e gases neurotxicos anticolinestersicos organosfosforados (gases de guerra) Obidoxima: 250 mg, perfuso i.v. (5-10 minutos); repetir 1 ou 2 vezes, se necessrio, a intervalos de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/dia Metilsulfato de pralidoxima: 400 mg, perfuso i.v. lenta; se necessrio, 200 mg cerca de 30 min depois; se 6-12 h depois persistirem sintomas de intoxicao: administrar 200 mg. Dose mxima: 2g/dia

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Penicilamina
Intoxicaes por metais pesados, isoladamente: cobre, mercrio, ouro e ferro; adjuvante de outros antdotos (EDTA e dimercaprol): chumbo Actua por quelao, formando complexos solveis rapidamente excretados na urina Posologia: Adultos: 25-40 mg/kg/dia, repartida em 4 administraes Crianas: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2; no mximo, 1 g/dia

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Piridoxina (vitamina B6)
Convulses e/ou coma por intoxicao por isoniazida, cicloserina ou metil-hidrazina (resultante da hidrlise das girometrinas, toxinas presentes nos cogumelos Gyromitra); possvel utilidade na intoxicao pelo etilenoglicol ou levodopa Posologia: Intoxicao pela isoniazida: 1 g de piridoxina por cada 1 g de isoniazida, via i.v.; se quantidade de isoniazida for desconhecida: 4-5 g. Repetir, se necessrio Intoxicao pela metil-hidrazina: 25 mg/kg, i.v., ou 1/3 i.m. e 2/3 i.v.. Repetir, se necessrio Intoxicao pela cicloserina: 300 mg/dia

Bibliografia recomendada
Texto obrigatrio:
Afonso Esteves. Intoxicaes agudas. In Teraputica Medicamentosa e suas Bases Farmacolgicas, 4 edio, 2001; Porto Editora, pp1082-1094

Textos de apoio:
Manual de Antdotos, 2 edio, Edio da ARS Norte, Porto, 2002 Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 edio, Part XVI, pp 2577-2593

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